Download - Casee dr. Alwii.doc
BAB I
STATUS PENDERITA NEUROLOGI
1.1 IDENTIFIKASI PASIENNama
: Ny. MNUmur
: 67 tahun
Jenis Kelamin
: PerempuanAlamat
: Jalan Sepakat Jaya 2 Kelurahan Gumawang Kecamatan Belitang
Kabupaten Ogan Komering Ulu TimurAgama
: Islam
Tanggal MRS
: 24 Juni 2015
No. RM/Register: 899635/RI150167121.2 ANAMNESIS (Alloanamnesis, 24 Juni 2015 Pukul 20.30 WIB)
Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena sukar berjalan yang disebabkan kelemahan pada sisi tubuh sebelah kanan yang terjadi tiba-tiba. 2 hari sebelum masuk rumah sakit, saat penderita istirahat tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada sisi tubuh sebelah kanan tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan penderita tidak merasa sakit kepala dan mual, tanpa disertai kejang, tanpa disertai gangguan rasa pada sisi tubuh yang lemah. Kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja menggunakan tangan kanan. Penderita masih dapat mengungkapkan isi pikirannya secara lisan, tulisan, dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang lain yang diungkapkan secara lisan, tulisan, dan isyarat. Saat bicara mulut penderita tidak mengot dan bicaranya pelo.Riwayat hipertensi ada tapi tidak rutin minum obat. Riwayat diabetes melitus sejak kurang lebih sepuluh tahun yang lalu ada dan minum obat Metformin secara rutin. Riwayat stroke kurang lebih enam bulan yang lalu di sebelah kiri dan pasien dapat berjalan pascastroke. Riwayat sakit jantung disangkal.Penyakit ini, diderita untuk kedua kalinya. Pertama kali terjadi kelemahan pada lengan kiri dan tungkai kiri kurang lebih enam bulan yang lalu dan yang kedua sekarang. Pemeriksaan CT-Scan kepala sebelumnya tidak ada. 1.3 PEMERIKSAANStatus Internus (Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 Juni 2015 pukul 20:50 WIB)Kesadaran: GCS = 15 (E4M6V5)
Tekanan Darah: 170/80 mmHg
Nadi: 84 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.Suhu Badan: 36,5 C
Pernapasan: 22 kali/menitBerat Badan: 45 kgTinggi Badan: 150 cmIMT: 20 kg/m2Jantung: HR = 84 kali/menit, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru: Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen: Datar, cubitan kulit perut kembali cepat, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal.
Anggota Gerak: Akral hangat, CRT < 2 detik, tidak ada edemaGenitalia: Tidak diperiksaStatus Psikiatrikus
Sikap: kooperatifEkspresi Muka: ada
Perhatian: adaKontak Psikik: ada
Status NeurologikusKEPALABentuk: normosefaliDeformitas: tidak ada
Ukuran: normalFraktur: tidak ada
Simetris: simetrisNyeri Fraktur: tidak ada
Hematom: tidak adaPembuluh Darah: tidak ada pelebaran
Tumor: tidak adaPulsasi: tidak ada kelainan
LEHERSikap: lurusDeformitas: tidak ada
Torticolis: tidak adaTumor: tidak ada
Kaku Kuduk: tidak adaPembuluh Darah: tidak ada kelainan
SYARAF-SYARAF OTAK
Nervus OlfaktoriusKananKiri
PenciumanTidak ada kelainanTidak ada kelainan
AnosmiaTidak adaTidak ada
HyposmiaTidak adaTidak ada
ParosmiaTidak adaTidak ada
Nervus OpticusKananKiri
Visus1/601/60
Campus visiVODVOS
AnopsiaTidak adaTidak ada
HemianopsiaTidak adaTidak ada
Fundus oculiTidak diperiksaTidak diperiksa
Papil edemaTidak diperiksaTidak diperiksa
Papil atrofiTidak diperiksaTidak diperiksa
Perdarahan retinaTidak diperiksaTidak diperiksa
Nn. Occulomotorius, Trochlearis dan Abducens
KananKiri
DiplopiaTidak adaTidak ada
Celah mataSimetrisSimetris
PtosisTidak adaTidak ada
Sikap Bola Mata
StrabismusTidak adaTidak ada
ExopthalmusTidak adaTidak ada
EnopthalmusTidak adaTidak ada
Deviation ConjugaeTidak adaTidak ada
Gerakan Bola MataKe segala arah
Ke segala arah
Pupil
BentukBulatBulat
Diameter 3 mm 3 mm
Isokor/AnisokorIsokorIsokor
Midriasis/MiosisTidak adaTidak ada
Refleks cahaya
LangsungAdaAda
AkomodasiAdaAda
Nervus TrigeminusKananKiri
Motorik
MenggigitNormalNormal
TrismusTidak adaTidak ada
Buka rahang bawahNormal
Sensorik
DahiNormalNormal
PipiNormalNormal
DaguNormalNormal
Nervus FacialisKananKiri
Motorik
Mengerutkan DahiSimetrisSimetris
Menutup MataLagopthalmus (-)Lagopthalmus (-)
Menunjukkan GigiTidak ada kelainanTidak ada kelainan
Lipatan NasolabialisBaik Baik
Bentuk Muka
IstirahatSimetris
Berbicara/BersiulSimetris
Sensorik
2/3 Depan LidahTidak dilakukan
Otonom
SalivasiTidak ada kelainan
LakrimasiTidak ada kelainan
Chovsteks SignTidak diperiksa
Nervus Statoacusticus
Nervus CochlearisKananKiri
Suara BisikanNormalNormal
Detik ArlojiNormalNormal
Tes WeberTidak dilakukanTidak dilakukan
Tes RinneTidak dilakukanTidak dilakukan
Nervus Vestibularis
NistagmusTidak ada
VertigoTidak ada
Nervus Glossopharingeus Nervus Vagus
Arcus PharingeusKiri lebih rendah dari kanan
UvulaTertarik ke kanan
Gangguan MenelanAda
Suara Serak/SengauAda
Denyut JantungNormal
Refleks
MuntahNegatif
BatukPositif
OkulokardiakTidak dilakukan
Sinus KarotikusTidak dilakukan
Sensorik
1/3 Belakang LidahTidak dilakukan
Nervus AccessoriusKananKiri
Mengangkat bahuBisaBisa
Memutar kepalaTidak ada hambatanTidak ada hambatan
Nervus Hipoglossus
Mengulur lidahTidak ada deviasi
FasikulasiTidak ada
Atrofi papilTidak ada
DisartriaAda
MOTORIK
LenganKananKiri
GerakanKurangKurang
Kekuatan33
TonusMenurunMeningkat
Refleks fisiologis
BicepsMenurunMeningkat
TricepsMenurunMeningkat
RadiusMenurunMeningkat
UlnaMenurunMeningkat
Refleks patologis
Hoffman TromnerTidak adaTidak ada
LeriTidak dilakukan
MeyerTidak dilakukan
TungkaiKananKiri
GerakanKurangKurang
Kekuatan33
TonusMenurunMeningkat
Klonus
PahaTidak adaTidak ada
KakiTidak adaTidak ada
Refleks fisiologis
KPRMenurunMeningkat
APRMenurunMeningkat
Refleks patologis
BabinskyAdaAda
ChaddockAdaAda
OppenheimAdaAda
GordonTidak adaTidak ada
SchaefferAdaAda
RossolimoAdaAda
Mendel BechterewAdaAda
Refleks kulit perut
AtasTidak dilakukan
TengahTidak dilakukan
BawahTidak dilakukan
Refleks cremasterTidak dilakukan
SENSORIK
Tidak ada gangguan rasa pada sisi tubuh yang lemah
FUNGSI VEGETATIF
MiksiTidak ada kelainan
DefekasiTidak ada kelainan
KOLUMNA VERTEBRALIS
KifosisTidak ada
LordosisTidak ada
GibbusTidak ada
DeformitasTidak ada
TumorTidak ada
MeningokelTidak ada
HematomTidak ada
Nyeri ketokTidak ada
GEJALA RANGSANG MENINGEAL
KananKiri
Kaku kuduk Tidak ada
KernigTidak adaTidak ada
LasequeTidak adaTidak ada
Brudzinsky
Neck Tidak ada
Cheek Tidak ada
Simfisis Tidak ada
Leg ITidak adaTidak ada
Leg IITidak adaTidak ada
GAIT DAN KESEIMBANGAN
GaitKeseimbangan dan koordinasi
Ataxia: Tidak ada kelainanRomberg: Belum dapat dinilai
Hemiplegi: Tidak adaDysmetri: Belum dapat dinilai
Scissor: Belum dapat dinilaiJari-jari: Belum dapat dinilai
Propultion: Belum dapat dinilaiJari-hidung: Belum dapat dinilai
Histeric: Belum dapat dinilaiTumit-tumit: Belum dapat dinilai
Limping: Belum dapat dinilaiTrunk Ataxia: Belum dapat dinilai
Steppage: Belum dapat dinilaiLimb Ataxia: Belum dapat dinilai
Astasi-abasia: Belum dapat dinilai
GERAKAN ABNORMAL
TremorTidak ada
ChoreaTidak ada
AtetosisTidak ada
BallismusTidak ada
DystoniTidak ada
MyocloniTidak ada
FUNGSI LUHUR
Afasia motorikTidak ada
Afasia sensorikTidak ada
ApraksiaTidak ada
AgrafiaTidak ada
AlexiaTidak ada
Afasia nominalTidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANGHasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 24 Juni 2015
Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hematologi Hemoglobin
Eritrosit
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Hitung Jenis Leukosit
Basofil
Eosinofil
Neutrofil
Limfosit
Monosit
Faal Hemostasis
PT+INR
Waktu protrombin (PT)
Kontrol
Pasien
INR
APTT
Kontrol
Pasien
Fibrinogen
Kontrol
Pasien
D-dimer Kimia Klinik
Hati
AST/SGOT
ALT/SGPTMetabolisme Karbohidrat
Glukosa sewaktu
Hb-A1c
Lemak
Kolesterol total
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida
Ginjal
Ureum
Asam urat
Kreatinin
Elektrolit
Kalsium (Ca)
Phospor
Magnesium (Mg)
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl) 10,6
3,61
5,2
29
217
0
1
61
32
6
14,20
13,8
1,08
33,9
33,3
284
444
0,66
19
9
231
7,2
230
43
281
151
36
6,60
0,9
8,2
4,2
1,64
147
3,8
11311,7-16,1
4,2-4,87
4,5-11,0
38-44
150-450
0-1
1-6
26-40
2-8
12-18
27-42
180 mg/dl) pada stroke akut dengan titrasi insulin (AHA/ASA, Class I, Level of evidence C). Hipoglikemia berat ( 3cm pada fossa posterior
- Letak lobar dan kortikal dengan tanda-tanda peninggian TIK akut dan ancaman herniasi otak
- Perdarahan serebellum
- Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebellum
- GCS >7Rehabilitasi untuk stroke :
a. Direkomendasikan untuk memulai rehabilitasi dini setelah kondisi medis stabil (AHA/ASA, Class III, Level of evidence C)
b. Setelah keluar dari unit stroke, direkomendasikan untuk melanjutkan rehabilitasi dengan berobat jalan selama tahun pertama setelah stroke (AHA/ASA, Class II, Level of evidence A)
c. Direkomendasikan untuk meningkatkan durasi dan intensitas rehabilitasi (AHA/ASA, Class II, Level of evidence B)Edukasi:Bertujuan melakukan pencegahan sekunder (serangan ulang stroke) dengan memberikan konseling kepada penderita dan keluarganya, diantaranya:
a. Pengaturan diet dengan mengkonsumsi makanan rendah lemak jenuh dan kolesterol, tinggi serat, tinggi protein, mengandung antioksidan
b. Istirahat yang teratur dan tidur yang cukup
c. Mengendalikan stress dengan berpikir positif bertujuan respon relaksasi yang menurunkan denyut jantung dan tekanan darah
d. Pengendalian faktor-faktor resiko yang telah diketahui dengan obat-obat yang telah diberikan selama dirawat dan rutin kontrol berobat pasca dirawat
e. Memodifikasi gaya hidup (olahraga, tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, penurunan berat badan pada obesitas)
f. Melanjutkan fisioterapi dengan berobat jalan Prognosis Ad vitam: tergantung berat stroke dan komplikasi yang timbul
Ad fungtionam: penilaian dengan parameter:
- Activity Daily Living (The Barthel Index)6:
- NIH Stroke Scale (NIHSS)3
Nilai NIHSS adalah antara 0 42. Terdiri dari dari 11 komponen, bila motorik lengan serta kaki kanan dan kiri dituliskan dalam satu nomer dan dipisahkannya dengan penambahan nomer a dan b, tetapi akan menjadi 13 komponen apabila masing masing motorik lengan dan tungkai kanan dan kiri diberi nomer terpisah. Komponen komponen tersebut adalah sebagai berikut : 1a. Derajat kesadaran
0 = sadar penuh
1 = somnolen
2 = stupor
3 = koma
1b. Menjawab pertanyaan
0 = dapat menjawab dua pertanyaan dengan benar (misal: bulan apa sekarang dan usia pasien)
1 = hanya dapat menjawab satu pertanyaan dengan benar/tidak dapat berbicara karena terpasang pipa endotrakea atau disartria
2 = tidak dapat menjawab kedua pertanyaan dengan benar/afasia/stupor
1c. Mengikuti perintah
0 = dapat melakukan dua perintah dengan benar (misal: buka dan tutup mata, kepal dan buka tangan pada sisi yang sehat)
1 = hanya dapat melakukan satu perintah dengan benar
2 = tidak dapat melakukan kedua perintah dengan benar
2. Gerakan mata konyugat horizontal
0 = normal
1 = gerakan abnormal hanya pada satu mata
2 = deviasi konyugat yang kuat atau paresis konyugat total pada kedua mata 3. Lapang pandang pada tes konfrontasi
0 = tidak ada gangguan
1 = kuandranopia
2 = hemianopia total
3 = hemianopia bilateral / buta kortikal
4. Paresis wajah
0 = normal
1 = paresis ringan
2 = paresis parsial
3 = paresis total
5. Motorik lengan kanan0 = tidak ada simpangan bila pasien disuruh mengangkat kedua lengannya selama 10 detik
1 = lengan menyimpang ke bawah sebelum 10 detik
2 = lengan terjatuh ke kasur atau badan atau tidak dapat diluruskan secara penuh
3 = tidak dapat melawan gravitasi
4 = tidak ada gerakan
X = tidak dapat diperiksa
6. Motorik lengan kiri (idem 5)
7. Motorik tungkai kanan (idem 5, lengan diganti tungkai, dan diangkat bergantian)
8. Motorik tungkai kiri (idem 7)
9. Ataksia anggota badan
0 = tidak ada
1 = pada satu ekstremitas
2 = pada dua atau lebih ekstremitas
X = tidak dapat diperiksa
10. Sensorik0 = normal
1 = defisit parsial yaitu merasa tetapi berkurang
2 = defisit berat yaitu jika pasien tidak merasa atau terdapat gangguan bilateral
11. Bahasa terbaik
0 = tidak ada afasia
1 = afasia ringan sedang
2 = afasia berat
3 = tidak dapat bicara (bisu)/global afasia/koma12. Disartria
0 = artikulasi normal
1 = disartria ringan sedang
2 = disartria berat
X = tidak dapat diperiksa
13. Neglect / Tidak Ada Atensi0 = tidak ada
1 = parsial
2 = total
Nilai NIHSS berkisar antara 0 42
Penilaiannya adalah sebagai berikut :
Nilai < 4
: Stroke Ringan
Nilai antara 4 15 : Sedang
Nilai > 15 : BeratBAB III
DAFTAR PUSTAKA
1. Aho K, Harmsen P, Hatano S, Marquardsen J, Smirnov VE, Strasser T. Cerebrovascular disease in the community: results of a WHO collaborative study. Bull World Health Organ. 1980;58:113130.2. Sacco RL, Kasner SE, Broderick JP, Caplan LR, Connors JJ, Culebras A, et al. An Updated Definition of Stroke for the 21st Century: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:2064-2089.
3. Kolegium Neurologi Indonesia. Buku Acuan Modul Neurovaskular. PERDOSSI. 2009.
4. Setyopranoto I. Stroke: gejala dan penatalaksanaan. CDK 185. 2011; 38(4): 247-250.5. WHO. The Atlas of Heart Disease and Stroke: risk factors. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/. 6. Mahoney FI, Barthel D. Functional evaluation: the Barthel Index. Maryland State Med Journal 1965;14:56-61.116