Caso clínico

EPILEPSIA

La epilepsia es una enfermedad cerebral crónica que afecta a personas de todos los países y se caracteriza por convulsiones recurrentes. Las convulsiones son episodios breves de contracciones musculares que pueden afectar a una parte del cuerpo (convulsiones parciales) o a su totalidad (convulsiones generalizadas) y a veces se acompañan de pérdida de la consciencia y del control de los esfínteres.Esos episodios se deben a descargas eléctricas excesivas de grupos de células cerebrales. Las descargas pueden producirse en diferentes partes del cerebro. Las convulsiones pueden ir desde episodios muy breves de ausencia o de contracciones musculares hasta convulsiones prolongadas y graves. Su frecuencia también puede variar desde menos de una al año hasta varias al día.

ETIOLOGÍA

La epilepsia ocurre cuando los cambios permanentes en el tejido cerebral hacen que el cerebro esté demasiado excitable o irritable. Como resultado de esto, el cerebro envía señales anormales, lo cual ocasiona convulsiones repetitivas e impredecibles. (Una sola convulsión que no sucede de nuevo no es epilepsia).La epilepsia puede deberse a un trastorno médico o a una lesión que afecte el cerebro o la causa puede ser desconocida (idiopática).Las causas comunes de epilepsia abarcan:

Accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio (AIT) Demencia, como el mal de Alzheimer Lesión cerebral traumática Infecciones, como absceso cerebral, meningitis, encefalitis y SIDA Problemas cerebrales presentes al nacer (anomalía cerebral congénita) Lesión cerebral que ocurre durante o cerca del momento del nacimiento Trastornos metabólicos presentes al nacer (como fenilcetonuria) Tumor cerebral Vasos sanguíneos anormales en el cerebro

Las crisis epilépticas por lo regular empiezan entre las edades de 5 y 20, pero pueden suceder a cualquier edad. Puede haber un antecedente familiar de convulsiones o epilepsia

EPIDEMIÓLOGA

El 3% de las personas tendrán por lo menos una crisis epiléptica en su vida (French J et al, 2004a). 

De acuerdo a la OMS existen 40 a 50 millones de pacientes epilépticos en el mundo (7/1000) (Brodie MJ et al, 1997).

Existen 2 picos de presentación de la epilepsia: en menores de un año de edad (debido a epilepsias sintomáticas, accidentes antenatales y neonatales, errores innatos del metabolismo, etc.) y en mayores de 75 años de edad (debido a eventos vasculares cerebrales –EVC-, traumatismos craneoencefálicos –TCE-, neoplasias, enfermedades neurodegenerativas, etc.)(Hauser WA et al, 1991).

De acuerdo al tipo de crisis, alrededor del 70% corresponden a crisis parciales o focales (CP/CF), 20% a crisis generalizadas (CG) y 10% a crisis no clasificables.

Dado que el 76% de los casos inician antes de la adolescencia, se considera epilepsia de inicio tardío a aquella que comienza después de los 25 años de edad (en nuestro país una causa importante es la Neurocisticercosis).

El 30-35% de los pacientes con CP/CF tendrán epilepsia refractaria (falla a ≥2 fármacos antiepilépticos –FAE-, de acuerdo a la nueva definición de refractariedad propuesta por el Consenso de la ILAE)(Kwan P et al, 2010).

En el IMSS en el 2000, por epilepsia refractaria se dieron 211,572 consultas (162,397 por Medicina Familiar y 49,178 por Neurología).

Prevalencia

De acuerdo a la OMS (OMS, 2001) la epilepsia es una de las enfermedades no transmisibles de mayor prevalencia: 8.2/1000 (ajustada por edad: 6.8/1000) (French J et al, 2004b).

En países industrializados el porcentaje de pacientes con epilepsia es del 0.6-0.8%

En los países subdesarrollados la prevalencia es del doble: 20-40/1000 (OMS, 2001) debido al mayor número de infecciones, parasitosis, hipoxemia neonatal, malnutrición y TCE adquirido en las guerras.

En Latinoamérica, la prevalencia es de 14-57/1000.

En México, la prevalencia en los centros del Programa Prioritario de Epilepsia (PPE) es de 11-15/1000 (11.4 a 20.3/1000)(PPE, 2004).

De tal manera, se calcula que en nuestro país el número de pacientes con epilepsia es de alrededor de 1.5 millones.

En el IMSS para el 2002, la epilepsia ocupaba el lugar número 17 de la consulta de Medicina Familiar y el lugar número 13 de la consulta de Neurología.

En los países subdesarrollados desgraciadamente el 80% de los pacientes no reciben tratamiento o reciben tratamiento inadecuado.

Latinoamérica consume el 7% de los FAE del mundo.

Incidencia La incidencia acumulada a los 74 años es de 3.1% En países industrializados la incidencia de epilepsia es de 24-53/100,000 (French et al, 2004a).

FISIOPATOLOGÍA

   La epilepsia resulta de una inestabilidad en el potencial de reposo de la membrana neuronal, la cual es secundaria a alteraciones en el intercambio de potasio y calcio, o en las ATP asas de membrana responsables del transporte iónico; a un defecto en los mecanismos inhibidores GABA, o a una sensibilidad alterada de los receptores involucrados en la transmisión excitadora. 

 

Factores de Riesgo •      Herencia:•      Esclerosis tuberosa, lipidosis, facomatosis•      Errores congénitos del metabolismo•      Malformaciones congénitas:•      Facomatosis, lisencefalia paquiguiria•      Fenilcetonuria, hipoglicemia, enfermedad de Lafora, Huntington Factores  Desencadenantes •      Anoxia cerebral•      TCE•      Alcohol•      Tóxicos•      Infecciones del SNC•      Tumores cerebrales•      Hipertensión EC idiopática o secundaria•      Hemorragias SNC

Cuadro clínico

Los síntomas varían de una persona a otra. Algunas personas pueden tener simples episodios de ausencias, mientras otras tienen pérdida del conocimiento y temblores violentos. El tipo de convulsión o crisis epiléptica depende de la parte del cerebro afectada y la causa de la epilepsia.La mayoría de las veces, la convulsión es similar a la anterior. Algunas personas con epilepsia tienen una sensación extraña antes de cada convulsión como hormigueo, sentir un olor que realmente no existe o cambios emocionales. Esto se denomina aura.

* Ausencias típicas (pequeño mal) (episodios de ausencias)

* Convulsiones tonicoclónicas generalizadas (crisis de gan mal) (involucran todo el cuerpo e incluyen aura, rigidez muscular y pérdida de la lucidez mental)

* Convulsiones parciales (focales) (pueden incluir cualquiera de los síntomas anteriormente descritos, según la parte del cerebro donde se inicia la convulsión)

Pruebas y exámenesEl médico llevará a cabo un examen físico, el cual comprende una evaluación detallada del cerebro y del sistema nervioso.

Se hará un una electroencefalografía (EEG) para verificar la actividad eléctrica en el cerebro. Las personas con epilepsia generalmente tienen actividad eléctrica anormal que se observa en este examen. En algunos casos, el examen muestra el área en el cerebro donde empiezan las convulsiones. El cerebro puede aparecer normal después de una convulsión o entre convulsiones.

Para diagnosticar la epilepsia o planear la cirugía para la epilepsia

Usar un aparato de registro electroencefalográfico durante días o semanas mientras se ocupa de su vida cotidiana.

Permanecer en un hospital especial donde le puedan vigilar la actividad del cerebro en cámaras de video. Esto se denomina EEG en video.

Los exámenes que se pueden hacer abarcan:

Química sanguínea

Glucemia

CSC (conteo sanguíneo completo)

Pruebas de la función renal

Pruebas de la función hepática

Punción lumbar (punción raquídea)

Exámenes para enfermedades infecciosas

Con frecuencia, se hace una tomografía computarizada o resonancia magnética de la cabeza para encontrar la causa y localización del problema en el cerebro.

TratamientoEl tratamiento para la epilepsia incluye medicamentos, cambios en el estilo de vida y en ocasiones cirugía.

Si la epilepsia se debe a un tumor, vasos sanguíneos anormales o sangrado en el cerebro, la cirugía para tratar estos trastornos puede detener dichas crisis.

Los medicamentos para prevenir las convulsiones, llamados anticonvulsivos, pueden reducir el número de crisis futuras.

Estos fármacos se toman por vía oral. El tipo de medicamento que se recete depende del tipo de convulsión que usted tenga.

Es posible que sea necesario cambiar la dosis de vez en cuando. Usted puede necesitar exámenes de sangre para ver si hay efectos secundarios.

Siempre tome el medicamento a tiempo y como se lo recetaron. Pasar por alto una dosis puede hacer que se presente una convulsión. Nunca deje de tomar ni cambie medicamentos por su cuenta.

Muchos medicamentos para la epilepsia causan anomalías congénitas. Las mujeres que deseen quedar embarazadas deben comentarle al médico con anticipación con el fin de hacer ajustes en los medicamentos.

Muchos medicamentos para la epilepsia pueden afectar la salud de sus huesos.

La epilepsia que no mejora después de haber ensayado dos o tres fármacos anticonvulsivos se denomina "epilepsia resistente al tratamiento". En este caso, el médico puede recomendar una cirugía para:

Extirpar las células cerebrales anormales que causan las convulsiones.

Colocar un estimulador del nervio vago (ENV). Este dispositivo es similar a un marcapasos cardíaco y puede ayudar a reducir la cantidad de convulsiones.

A algunos niños se los somete a una dieta especial para ayudar a prevenir convulsiones. La más popular es la cetógena. Una dieta baja en carbohidratos, como la de Atkins, también puede servir para algunos adultos.

Los cambios en los tratamientos médicos o en el estilo de vida pueden aumentar el riesgo de una convulsión en adultos y niños con epilepsia.

Los nuevos medicamentos, vitaminas o suplementos recetados

El estrés emocional

Enfermedad, sobre todo infección

Falta de sueño

Embarazo

Saltarse dosis de medicamentos para la epilepsia

Consumo de alcohol u otras drogas psicoactivas

Gracias