caso clínico de rcp

5/23/2018 Caso Clnico de RCP

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Caso Clnico de RCPErros e Acertos nas condutas do

Atendimento Emergencial

Marcelo B raganceiro Silv a, Maio d e 2014.

Finalidade: Esclarecer de modo prtico-objetivo atravs de um caso clnico, osprocedimentos de RCP de acordo com as prerrogativas vigentes, bem como as

intercorrncias e como soluciona-las.

CASO CLNICO

R.M; sexo masculino; 45 anos, branco, caminhoneiro, casado, residente em Porto Alegre-

RS, procedente de Taquara do Mundo Novo-RS, portador de Diabetes Melittus e HAS,

relatou seu companheiro de viagem, que parou em um posto de combustvel na cidade de

Volta Redonda-RJ, para fazer sua refeio primeira do dia, ocasio a qual tomou seu

frmaco hipertensivo dirio, Atenolol.

Segundo consta, ao parar novamente cerca de oito horas depois em outro posto de

servios, na BR-040 na regio de Belo Horizonte-MG, fez outra parada para descanso e

alimentao, ocasio na qual se mostrou dispneico. Logo aps um banho, apresentou

perda sbita de conscincia e foi atendido no local (rua), por S.V, tcnico de enfermagem

que na ocasio tambm estava no mesmo posto de gasolina; que de imediato viu que se

tratava de uma PCR (Parada Cardiorrespiratria) pois o Sr. R.M. no respondia estmulos, no apresentava respirao, sua pele se mostrava frialgica e hipocorada.

Diante do ocorrido, manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP) foram prontamente

iniciadas. O Servio de Resgate foi avisado imediatamente, porm demoraria cerca de

10minutos, como o local do ocorrido se encontrava distante da cidade, seria prudente que

chamassem ao Servio de Atendimento emergencial da Concessionria da Rodovia, mas

optaram por chamar uma Unidade da cidade mais prxima.

S.V. iniciou no local o pronto atendimento, como massagem cardaca e ventilao

pulmonar (30 compresses para 2 ventilaes); porm por no realizar frequentemente

esse procedimento e devido seu treinamento ter sido realizado h vrios anos e desde

ento muito raramente tenha utilizado, as mos do socorrista encontravam-seposicionadas incorretamente sobre o trax do paciente ocasionando uma compresso

deficiente e as ventilaes ocorreram sem as narinas da vtima estarem totalmente

fechadas, seguidas de compresses abaixo de 5 cm e de 100 por minuto e assim se

sucedeu at a chegada dos profissionais da sade.


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Ao se instalarem no local, em meio a inmeros indivduos, motoristas e caminhoneiros

que ali estavam, os mesmos transportaram a vtima para a ambulncia continuando a

RCP agora com a ajuda de uma mscara que no permanecia selada na vtima havendo

escape de ar, conectada ao Ambu e ligada ao oxignio da viatura que a muito tempo no

era utilizado.

A equipe no utilizava um desfibrilador externo automtico (DEA) pois no havia oaparelho na Unidade de Urgncia e Emergncia da cidade e no veculo de transporte

utilitrio pois segundo alegao, a prefeitura no possui condies financeiras para a

demanda dos aparelhos solicitados pelo secretrio da sade do municpio.

Na Unidade de Emergncia, mais precisamente na sala de emergncia, foi iniciado o

Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (ACLS), onde o paciente foi monitorizado e a

partir do monitor, enquanto a equipe continuava os ciclos de massagem, acusou-se ritmo

chocvel de Fibrilao Atrial. O desfibrilador foi utilizado com 200 joules de energia

bifsica e a nova anlise do desfibrilador no recomendou outro choque pois o paciente

apresentava pulso palpvel fraco, mas logo em alguns segundos manifestou-se uma

nova PCR, desta vez em atividade eltrica sem pulso (AESP), ritmo no chocvel, sendo

realizada novamente as compresses torcicas seguida de um acesso venoso perifrico

para administrao de Adrenalina 1 ampola mais 10 ml de gua de 3 a 5 minutos ou a

cada 2 ciclos em bolus.

Em seguida evoluiu-se o quadro de ritmo no chocvel (AESP) para Fibrilao Atrial que

aps administrao de Amiodarona (300 mg mais 10 ml de gua), o mesmo veio a evoluir

com hipotenso arterial, situao essa que fez com que o paciente fosse transferido para

a Capital Belo Horizonte onde receberia melhor assistncia e respaldo na

continuidade de seu atendimento, uma vez que o hospital da pequena cidade no tinha

mais condies de atende-lo nessa urgncia.

Na chegada, apresentou novos episdios de fibrilao ventricular (FV), recorrentes,

quando foi submetido desfibrilaes eltricas e medicado com adrenalina e lidocana.

Foi diagnosticado DAC (Doena Arterial Coronariana), mais precisamente, IAM (Infarto

Agudo do Miocrdio). Aps 15 minutos de Fibrilao Atrial, e inmeras tentativas de

correo; o paciente veio a bito.


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DISCUSSO DO CASO CLNICO

O paciente em questo era etilista, obeso tipo II, portador de Diabetes Melittus. No

apresentava histria familiar de doena cardaca ou morte sbita. Negava tabagismo, no

praticava exerccios fsicos e era exposto extenuantes horas de trabalho ao volante por

transportar carga de perecveis, percorria longas quilometragens com poucas paradas de

descanso, fazia uso constante de Anfetaminas (popular rebite) h mais de dez anos.

Sofreu PCR em FV. Acima dos 40 anos, de idade as doenas coronarianas so maisprevalentes, e morte sbita pode ser a primeira apresentao da isquemia miocrdica.Para esses indivduos como R.M, por se tratarem de uma classe de trabalhadores osquais permanecem muitas horas seguidas sentados, se alimentam de modo inadequado,inconstante, recomendvel avaliao cardiolgica. Segundo estatsticas, mais de 40%dos Caminhoneiros declararam fazer uso de medicamentos para mant-los acordadosdurante sua jornada de trabalho, o que abre precedente para muitas patologias, inclusivecardacas.

Algumas rodovias terceirizadas (sob concesso pedagiada), possuem mdicos quepodem ser agendados e consultados antes de encaminhamento especfico. Na presenade sinais ou sintomas cardiovasculares como dor precordial, nuseas e dispneia, umaavaliao cardiolgica fundamental para evitar futuros transtornos eventuais.

R.M foi vtima de PCR e apresentou FV como ritmo inicial e sabemos que

Quando no revertida esta situao, a mesma degenera rapidamente para

Assistolia. O paciente embora tenha tido o Suporte Bsico de Vida (BLS) realizado pelotcnico de enfermagem, no recebeu imediatamente assistncia de RCP adequada pois

foram ineficazes as tentativas de massagem e ventilao, que devem ser fortes e rpidasno centro do peito, sendo o trax comprimido mais de 5 cm e mais de 100 vezes porminuto.

Outra situao errnea foi na comunicao do ocorrido. Deveria ser feita concessionria da Rodovia pois suas unidades possuem suporte completo aoatendimento.


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Com o chamado do servio mvel do municpio mais prximo, o mesmo no portava oDEA (Desfibrilador Externo Automtico) e o oxignio ofertado a vtima encontrava-se seminspeo e em precrias condies, alm da mscara utilizada que deficientemente nocumpriu seu papel de no deixar que o ar saia e concernentemente adentre as vias

areas.

Sabemos da vital importncia que consiste aplicao imediata ou mais precocementepossvel do choque para desfibrilao pois alm de muitos estudos propostos com estafinalidade, a mdia j reservou alguns fatos que ocorreram com Jogadores de Futebol emcampo.

Adicionalmente tambm, levando-se em considerao que a grande maioria das PCRocorre em ambiente extra-hospitalar, muito importante o treinamento de pessoas em

suporte bsico de vida (SBV), visto que at a chegada da equipe de emergncia, oindivduo em PCR poder estar nas mos de uma pessoa no habituada situao comono caso do tcnico de enfermagem que infelizmente no encontrava-se preparada paraeventual necessidade.

Programas de Acesso Pblico Desfibrilao, que distribuem desfibriladores externosautomticos pela comunidade, alm de treinar grande nmero de pessoas em SBV, uma excelente alternativa de sobrevida para as vtimas com PCR, mas infelizmente issono uma realidade brasileira at ento.

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O atendimento com RCP mais desfibrilao se for o caso, aumenta o nmero desobreviventes e esses programas exigem uma resposta organizada e prtica, comsocorristas treinados e equipados para reconhecer as emergncias, ativar o SME, aplicara RCP e utilizar o DEA.

A RCP realizada corretamente melhora a perfuso coronariana, prolongando o tempo deFV, aumentando a probabilidade de desfibrilao, como tambm a chance de que o ritmoorganizado subsequente proporcione perfuso perifrica. Por outro lado, muitasinterrupes nas compresses torcicas esto relacionadas um pior prognstico, por

diminuir a chance de retorno a um ritmo com perfuso, maior chance de degenerar paraassistolia, pior funo miocrdica caso haja desfibrilao efetiva, e assim, menorsobrevida.

O treinamento em SBV, e particularmente no emprego do DEA, tm sido muito teis emreduzir a mortalidade onde tais programas so implementados.

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.Mais uma situao no assertiva, compe na chegada de E.P na sala de emergncia daUnidade de Pronto Atendimento, que a partir de 2008 fundamental monitorar o paciente( se entretanto no estiver), checar o monitor para obter o ritmo de parada ,porm parar ociclo neste momento, o que no acontecia h algum tempo atrs; e no foi realizado, maisa situao de no haver drogas vasoativas no ambiente de emergncia e a vtima ter queser transportada para outra unidade de atendimentona capital - o que atrasou ainda

mais a sua chance de sobrevida.

Com relao as medicaes usadas no manejo, so corretas do ponto de vista que visa o

protocolo da Advanced Cardiac Life Support e osDestaques das Diretrizesque

resume os principais pontos de discusso e alteraes nas Diretrizes de 2010 daAmerican Heart Association (AHA) para Ressuscitao Cardiopulmonar (RCP) eAtendimento Cardiovascular de Emergncia.

Foi administrado aps acesso venoso perifrico, a Adrenalina juntamente com massageme ventilao, e passado 2 minutos de RCP supervisionado, checado o monitor queconstatou uma pequena melhora mas que perdurou por pouco tempo e novamenteevoluiu para PCR, agora com um novo ritmo; Atividade eltrica sem pulso, que condicionaum ritmo no-chocvel e como j havia sido usado a Adrenalina, conforme diretrizes, foiadministrado Amiodarona com o intuito de reverter a situao para que ento sejaestabelecida a FV que a vtima obteve no incio de tudo; pois continua-se enquanto o

corao suportar; e geralmente ele aguenta ficar neste estado at uns 15 minutos.

Infelizmente neste caso, aps 15 minutos de FV, o paciente veio bito.


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ANEXOS:


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Posio do Socorrista


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O CONCEITO DA CADEIA DA SOBREVIVNCIA DA AHA

O sucesso na recuperao de uma parada cardaca depende de uma srie de

Intervenes pr e intra hospitalares. Se uma dessas aes negligenciada,

Retardada ou mesmo esquecida, a recuperao da vtima poder no acontecer. Oconceito da Cadeia da Sobrevivncia uma metfora criada pela Associao Americanado Corao para informar a importncia da interdependncia dessas aes.

A cadeia tem 4 anis interdependentes, que so:

1 anel: Acesso rpido

2 anel: RCP rpida

3 anel: Desfibrilao rpida

4 anel: Suporte avanado rpido

Cada conjunto de aes ou elos dessa cadeia devem ser realizados o mais rpidopossvel.

Se algum anel for fraco, demorado ou faltar, as chances de sobrevida e recuperao dopaciente estaro diminudas.


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