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HISTORIA CLÍNICA N° 19105-2011PACIENTE: Héctor Zapata Campos , 5 años 1mesOPERADOR: Héctor Miguel Canturini ColmenaresTUTOR: CD. Rita Salcedo RiojaFECHA:

UNIVERSIDAD NACIONAL UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSMAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CASO CLINICO 1

CURSO : EINA II

RESPONSABLE DE CURSO: CARMEN QUINTANA

PROFESOR TUTOR : DRA. RITA SALCEDO RIOJA

ALUMNO: HÉCTOR MIGUEL CANTURINI COLMENARES


I EPICRISIS


EPICRISIS

I.- ANAMNESIS

A.- Motivo de consulta: Madre viene a consulta odontológica porque quiere que le hagan un examen general a la cavidad oral de su hijo por recomendación del odontólogo

B.- Antecedentes:

b.1- Familiares: abuelo con asma

b.2- Post natales: no relevante

b.3- Tratamientos que recibió: exodoncias 61 62

b.4- Hábitos: se cepilla los dientes dos veces al día sin usar enjuagues bucales

II.- EXÁMEN CLINICO

Extraoral: mesocéfalo, Mesofacial, perfil recto, fascies simétricas, ATM con apertura normal

Intraoral: encías con manchas melánicas, ausencia de piezas 61 y 62, presencia de manchas oscuras a nivel de esmalte y dentina, presencia de canino supernumerario mesial a 63

III.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Conclusiones del informe radiográfico

Conclusiones de otros exámenes:

Fotográfico: tercios proporcionales quintos no proporcionales, perfil recto, normodivergencia

Análisis de modelos: forma de arco superior e inferior ovoide, planos terminales mesiales, relaciones caninas clase 1

Análisis dietético: riesgo alto

IV.- DIAGNÓSTICO

Gingivitis leve localizada, lesiones cariosas múltiples, ausencia de dentición decidua 61 62, oclusión arco de Baume tipo 1

V.- PLAN DE TRATAMIENTO

Fisioterapia, profilaxis, sellantes no invasivas e invasivas, operatoria dental y….


II EXAMEN CLÍNICO


UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOSFACULTAD DE ODONTOLOGÍA

I.- ANAMNESIS

1.- FILIACIÓN

Nombres del paciente: Héctor Denilson Zapata Campos Apelativo: Héctor

Fecha de Nacimiento: 07/04/2006 Lugar: Callao Procedencia: Callao

Edad: 5 años 1mes Género: masculino Grado de instrucción: nido

Número de hermanos: 1 Orden que ocupa: 2

Domicilio: Mz D Lt 56 Urb Los Jazmines Distrito: Callao Telef.: 7844654

Informante: Kelly Campos Relación con el paciente: Madre Telef.: -

2.- MOTIVO DE CONSULTA (Relato del paciente)

“Quiero que le hagan una revisión general a los dientes de mi hijo”

Relato del motivo de consulta (operador)

Madre viene a consulta odontológica porque quiere que le hagan un examen general a la cavidad oral de su hijo por recomendación del odontólogo

3.- ANTECEDENTES DE SALUD

3.1.- ANTECEDENTES FAMILIARES

Algún miembro de la familia sufrió o sufre de alguna enfermedad? Si, abuelo sufrió de asma

3.2.- ANTECEDENTES DEL NIÑO:

Tipo de paciente: Niño

3.2.1.- De la madre en gestación Edad en años:

Tomó vitaminas: Si; Calcio, ácido fólico, hierro y otros que no recuerda

Tomó antibióticos: No


La gestante no presentó traumatismos físicos, hemorragias, rubeolas ETS ni otras enfermedades que hayan afectado su embarazo

3.2.2.- Natales (Del parto)

Eutósico a término

Presentó alguna anomalía al nacer? No

3.2.3.- Postnatales

Alimentación

Lactancia: durante el día y la noche

Tipo materna: desde el primer mes hasta los 2 años

Usó endulzante? No

Alimentación mixta: prefiere alimentos sólidos

Mastica bien: Sí Ingiere alimento licuados: sí

Necesita agua para pasar alimentos: No

3.2.4Enfermedades de la infancia

Virales: Gripe común

Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Sí

Cual? Bactrim Cuanto tiempo? X 2 dias

Ha estado hospitalizado alguna vez? No

Tratamientos especializados: Si, psicológico

Vacunas completas: Sí

3.3.- TIPO DE PACIENTES CONDUCTA PSICOSOCIAL

3.3.1.- DEL NIÑO

Extrovertido y colaborador

3.3.2.- DE LOS PADRES

Castigan


3.4. TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES

De exodoncias y traumatismos (perdida de dientes por golpe), anestesia local, no usó flúor

Experiencia previa: desagradable, Motivo: Aplicación del anestésico local

3.4.1 HÁBITOS

A.- De higiene oral

Se cepilla los dientes: Sí dos veces al día con pasta dental

Supervisado al cepillarse: no usa enjuagatorios: sí

B.- Nocivos

Respiración: Nasal sin interponer la lengua

Rechina los dientes: no Succión labial: no Succión digital: no

Queilofagia: no Onicofagia: no Usó chupón? No

Interpretación y resumen:

Paciente niño de 5 años un mes de edad viene a consulta para un chequeo general, al realizarse el examen con los datos proporcionados por la madre se tiene en cuenta que el niño posee funciones biológicas normales el niño no presenta antecedentes resaltantes en cuanto a la gestación, sin antecedentes resaltantes del parto, presenta tratamiento psicológico, con antecedentes odontológicos anteriores de exodoncias, y sin hábitos nocivos.


II.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Peso: 21kg Talla: 113cm Temperatura: 37°C

P.A. - F.C. 87 lat x min F.R 20 resp. x min

Piel y anexos: piel de color trigueña, con algunas manchas melánicas, cabello lisótrico

1.- EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

1.2 EXTRAORAL

Cráneo: Mesocéfalo

Cara: Mesofacial

Perfil: Recto

Facies: Simétrica

Respiración: Nasal

Ganglios: sin adenopatías

ATM: Apertura normal sin crujidos

1.3 INTRAORAL

Labios: color rosado, de formas definidas turgente, de tonicidad hipertónica

Carrillo: color rosa coral, conservado, presencia de línea alba

Frenillos: labial superior y labial inferior conservados de tamaño normal

Paladar duro: color rosa coral, bóveda palatina baja, arrugas palatinas prominentes, conservado

Paladar blando: color rosa amarillento, hidratado, suave al tacto

Orofaringe: pilares anteriores y posteriores conservados, amígdala palatina conservada

Lengua: color rosa coral, normoglosia, saburra en 2/3 anteriores

Piso de boca: color rosa coral, hidratado, carúnculas salivares conservadas

Gíngiva: presenta pequeños focos de inflamación, presencia de placa bacteriana generalizada

Encía libre: eritematosa en algunas zonas

Encía adherida: bien insertada

Saliva: fluida, de volumen normal


DIENTES: EXAMEN DIENTE POR DIENTE (signos y síntomas)

Pieza 55: de tamaño normal, color amarillento, de forma trapezoidal, avistamiento de zonas delgadas visibles y definidas que presentan manchas oscuras que llegan a dentina en cara palatina entre las cúspides MP y DP y recorre hasta la fosa central parte distal entre las vertientes vestibular de la cúspide DP y la palatina de la cúspide DVPieza 54: de tamaño normal color amarillento de forma romboidal, se observa una pequeña zona de color oscura de forma no definida entre la cresta marginal mesial y vertiente MVPieza 53 de tamaño normal, color amarillento, de forma triangular invertida, sin alteracionesPieza 52: de tamaño normal de forma ovoidea sin alteracionesPieza 51: de tamaño normal de forma triangular, sin alteracionesPieza 61: ausentePieza 62: ausentePieza Supernumeraria: de tamaño normal, forma triangular, color amarillento, presenta giroversión ligera hacia mesial, sin otras alteraciones, guarda espacio biológicoPieza 63: de tamaño normal, forma triangular invertida, con cíngulos prominentes, sin alteraciones visiblesPieza 64: de tamaño normal, forma romboidal, color amarillento, presenta pequeñas zonas blanquecinas rugosas a nivel de la punta de cúspide vestibular y cresta marginal distalPieza 65: de tamaño normal, color amarillento, de forma trapezoidal, avistamiento de zonas delgadas, visibles y definidas que presentan manchas oscuras que llegan a dentina en cara palatina entre las cúspides MP y DP y recorre hasta la fosa central parte distal entre las vertientes vestibular de la cúspide DP y la palatina de la cúspide DV, se logra avizorar también zonas blanquecinas rugosas a nivel de las crestas marginales distal y mesialPieza 75: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento, se avizora zonas blanquecinas rugosas en fosa central, también 5 pequeñas zonas de formas no definidas oscuras que llegan a dentina y se distribuyen a lo largo de la fosa central entre crestas marginales y cúspidesPieza 74: de tamaño normal, de forma ovoidea, color amarillento, se logra notar una mancha oscura que llega a dentina a nivel de la fosita distal Pieza 73: de tamaño normal, forma triangular invertida, color amarillento, sin alteracionesPieza72: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento sin alteracionesPieza 71: de tamaño normal, forma triangular, color amarillento, sin alteraciones visiblesPieza 81: de tamaño normal, forma triangular, color amarillento, sin alteraciones visiblesPieza 82: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento, sin alteraciones visiblesPieza 83: tamaño normal, forma triangular invertida, color amarillento, sin alteracionesPieza 84: de tamaño normal, de forma ovoidea, color amarillento, se logra notar una mancha oscura profunda que llega a dentina a nivel de la fosita distal Pieza 85: de tamaño normal, forma ovoidea, color amarillento, se avizora zonas blanquecinas rugosas en fosa central, también 3 pequeñas zonas de formas no definidas oscuras en esmalte y se distribuyen a lo largo de la fosa central entre crestas marginales y cúspides, también se logra observar a nivel de la cara vestibular una pequeña línea oscura en esmalte


OCLUSIÓN

RELACIONES INTERMAXILARES

DENTICIÓN TEMPORAL

Arco superior: BAUME Tipo I

Arco inferior: BAUME Tipo I

Planos terminales

PTD: EM PTI: EM

Relación canina

RCD: Clase I RCI: Clase I

ARCO SUPERIOR: Forma ovoidea ARCO INFERIOR: Forma ovoidea

Relación incisal: Over Jet 2mm Over bite 50%

LINEA MEDIA: Desviada 1 mm hacia la izquierda


III EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Radiográficos: oclusal superior, Aleta de mordida derecha e izquierda

Modelos de estudio

Fotografías clínicas

Análisis dietético

Evaluación de riesgo estomatológico


ANÁLISIS RADIOGRÁFICO


Radiografía Oclusal Superior

Pieza 61 ausente

Pieza 62 ausente

Pieza 61 con reabsorción apical

Pieza 62 con reabsorción apical

Pieza 21 en proceso de erupción casi

colindante por el reborde alveolar

Bite wing derecho

Imagen radiolúcida en superficie mesial de

pieza 55 a nivel del cuello compatible con

aparente lesión cariosa

Componente óseo aparentemente conservado

Bite wing izquierdo

Piezas aparentemente conservadas a nivel

Componente óseo aparentemente conservado


ANÁLISIS DE MODELOS


ANÁLISIS DESCRIPTIVO DE MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICIÓN DECIDUA

Fecha de toma de impresiones: Firma:

Fecha de revisión de informe: Firma:

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL

Over bite: 50%

PLANO SAGITAL

Over jet: 2mm

Relación molar

Derecha: escalón mesial Izquierda: escalón mesial

Relación canina

Derecha: clase 1 Izquierda: clase 1

Plano de oclusión

Derecha: normal Izquierda: normal

PLANO TRANSVERSAL

Línea media desviada 1mm hacia la izquierda

No presenta mordida cruzada posterior


II.- VISTA OCLUSAL

SUPERIOR INFERIORFORMA DE ARCO FORMA DE ARCO

(X) Ovoidea (X) Ovoidea

( ) Triangular ( ) Triangular

( ) Cuadrática ( ) Cuadrática

FORMA DEL PALADAR INSERCIÓN DE FRENILLO LINGUAL( ) Profundo (X) Normal

(X) Mediano ( ) Corto

( ) Plano

INSERCIÓN DE FRENILLOS INSERCIÓN DE FRENILLOSLabial Labial

( ) Alto ( ) Alto

(X) Medio (X) Medio

( ) Bajo ( ) Alto

Laterales Laterales( ) Alto ( ) Alto

( ) Medio ( ) Medio

( ) Bajo ( ) Bajo

(X) No registrable (X) No registrable

TRASTORNOS DEL DESARROLLO TRASTORNOS DEL DESARROLLOAusencia de piezas 61 y 62 con

Disminución de espacio biológico

FACETAS DE DESGASTE no FACETAS DE DESGASTE no

Piezas Piezas

GIROVERSIONES GIROVERSIONESI) Distoversion pzas I) Distoversion pzas


II) Mesioversión pza supernumeraria II) Mesioversión pzasIII) Palatoversión pzas III) Palatoversión pzasIV)Vestibuloversión pzas IV)Vestibuloversión pzasV) Supraversión pzas V) Supraversión pzasVI) Infraversión pzas VI) Infraversión pzasCombinaciones Combinaciones

SUPERIOR INFERIOR

DIASTEMAS DIASTEMAS

SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( )

APIÑAMIENTO APIÑAMIENTO

SI ( ) NO (X) SI ( ) NO (X)

ESPACIO DE PRIMATES

5 Presenta si (X) no ( ) 6 Presenta si ( ) no (X)7 Presenta si (X) no ( ) 8 Presenta si ( ) no (X)

ARCO DE BAUME SUPERIOR TIPO I (X) TIPO II ( )

INFERIOR TIPO I (X) TIPO II ( )

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Según el análisis de modelos podemos observar

- A nivel de oclusión en el plano vertical tiene un over bite de 50% y en el plano horizontal posee un over jet de 2 mm, planos terminales derecho e izquierdo con escalón mesial, relaciones caninas clase I en derecha e izquierda y planos de oclusión derecha e izquierda normales

- En cuanto a la vista oclusal: forma de arco superior e inferior ovoidea, forma de paladar de profundidad media, inserción de frenillo lingual normal, inserción de frenillos labial superior e inferior media, y en frenillos laterales superior e inferior son no registrables

- Ausencia de piezas 61 y 62 con disminución de espacio biológico originado por aparición de canino supernumerario

- Sin facetas de desgaste registrables

- Presenta giroversión de pieza supernumeraria aparente


MODELO SUPERIOR

OCLUSIÓN DERECHA OCLUSIÓN FRONTAL OCLUSIÓN IZQUIERDA

MODELO INFERIOR


ANÁLISIS FOTOGRÁFICO


ANALISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

ANÁLISIS FRONTAL


LINEA MEDIA

Divide en dos partes simétricas derecha e izquierda

CINCO ANCHOS OCULARES:

Presentan cierta desproporción

TRES TERCIOS

Se puede observar cierta desproporción sobre todo en tercio superior



ANÁLISIS DE PERFIL

TRES TERCIOS

Se puede observar cierta asimetría según los datos obtenidos

33.7%

26.5%

39.8%



ESTUDIO DE DOS TERCIOS INFERIORES Y TERCIO INFERIOR

38.9%%

61.1%

36.2%

63.8%


ANÁLISIS FOTOGRÁFICO EXTRAORAL

ESTUDIO DE PERFIL ANTEROPOSTERIOR Y DE LA INCLINACIÓN MANDIBULAR

PERFIL RECTO Y NORMODIVERGENCIA


ANÁLISIS FOTOGRÁFICO INTRAORAL

FOTOGRAFÍA EN OCLUSIÓN MIC

COMPONENTE BLANDO

Mucosa conservada de color rosa coral, presencia de manchas melánicas a nivel de encía adherida que recorre en arcadas superior e inferior

COMPONENTE DENTARIO

Ausencia de piezas 61 y 62



FOTOGRAFÍA ARCO SUPERIOR

COMPONENTE BLANDO:

Arrugas palatinas prominentes

Mucosa conservada con presencia de placa interproximal sin inflamación

COMPONENTE DENTARIO

Ausencia de piezas dentarias 61 Y 62, rebordes alveolares conservados

Piezas 55 y 54 afectadas con manchas oscuras que llegan a dentina, pieza 65 con machas oscuras q afectan la cara palatina a nivel del surco palatino y llega a oclusal

Aparente presencia de diente supernumerario mesioversado semejante a canino mesial a pieza 63



FOTOGRAFÍA ARCO INFERIOR

COMPONENTE BLANDO

Piso de boca conservado, con notoria vista de carúnculas, si anomalías q presentar, tejido gingival aparentemente conservado

COMPONENTE DENTARIO

Pieza 75 se pueden observar manchas oscuras poco profundas q se distribuyen entre sus cúspides

Pieza 74 se puede observar a nivel de fosita distal una mancha oscura poco profunda

Pieza 84 se puede observar una lesión claramente visible q llega a dentina

Pieza 85 se puede observare la presencia de manchas oscuras poco profundas en tre cúspides ML Y DL


ANÁLISIS DIETÉTICO


FICHA DIETÉTICA

ALIMENTO hora 1° DIA (VIERNES)

2° DIA (SÁBADO)

3° DIA (DOMINGO)

4° DIA (LUNES)

DESAYUNO 9 am 1 taza de quaker con manzana con dos cucharitas de azúcar

1 pan con jamonada

1 taza de quaker con manzana con dos cucharitas de azúcar

1 pan con mermelada

1 taza de leche 2 cucharaditas de azúcar, 01 huevo sancochado y 01 tajada de torta

01 taza de leche con cocoa, con 02 cucharaditas de azúcar

01 pan con mermelada

EXTRAS 11 am - Ensalada de frutas con yogurt

- 04 mandarinas, 01 chicle, 02 caramelos

ALMUERZO 12:30 pm

Alverjita verde con arroz con huevo frito y ensalada de tomate y refresco de piña

Arroz con torreja de verduras con ensalada de tomate y espinaca, Sopa de verduras

01 vaso de limonada

Sopa de pollo, arroz con pollo y ensalada de tomate, 01 vaso de limonada

Sopa de pollo con verduras, olluquito de carne con arroz, 01 vaso de limonada

EXTRAS 3 pm Refresco de piña, un queque

- 01 tajada de torta

01 vaso de limonada, 02mandarinas, 01 queque, 01 taza de leche

CENA 9:00 pm Alverjita verde con arroz y con huevo frito y mate de manzanilla

Milanesa con arroz y papas fritas

Sopa de pollo, arroz con pollo, 01 vaso de limonada

Sopa de pollo con verduras, tallarines rojos con atún y 02 vasos de gaseosa

EXTRAS 10 pm - - - 01 mandarina

01 plátano de isla

TOTAL FINAL


ANÁLISIS DIETÉTICO

ALIMENTO FORMA

1° DÍA 2° DIA 3° DIA 4° DIA TOTAL DIARIO

SÓLIDOS 1 2 2 3 8

LÍQUIDOS 4 2 3 5 14

TOTAL (S + L)

5 4 5 8 22

TOTAL SÓLIDOS LÍQUIDOS = 22

PROMEDIO DE EXPOSICIONES = 5.5


CONSEJO DIETÉTICO

Habiendo analizado el caso del paciente Héctor Denilson Zapata Campos, se le recomienda que se le empiece a administrar líquidos sin azúcares como aguas minerales, y que vaya reemplazando poco a poco los líquidos con alto contenido de azúcares como los refrescos y gaseosas los cuales son los principales factores de riesgo cariogénico en el caso de este paciente, además si va a tomar alimentos en las que tenga que tomarlo azucarado que se le disminuya la concentración de azucares en el líquido; en cuanto a los alimentos sólidos se le recomienda además también reducir el consumo de alimentos de alto contenido de azúcares como queque chupetines y caramelos y los reemplace por sólidos cuya composición no es altamente cariogénica como frutas y verduras; en caso de si se le administra alimentos con azúcares a lo más que sea en un solo momento al día y no mas momentos y también que se le disminuya el consumo de alimentos azucarados a lo largo de la semana todo esto para disminuir el riesgo de contraer caries dental


RIESGO ESTOMATOLÓGICO


DETERMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

Salud general: Riesgo bajo

IHO: Bajo

Análisis Dietético: Alto

Examen clínico (Odontograma): Moderado

RIESGO ESTOMATOLÓGICO MODERADO


IV DIAGNÓSTICO Y PLAN DE

TRATAMIENTO


DIAGNÓSTICO

1.- Salud general del paciente: Paciente aparentemente sano

2.- Riesgo del paciente:

Sistémico: sin riesgo aparente

Estomatológico: Moderado

3.- Tejidos blandos:

Gingivitis localizada leve asociada a placa

4.- Trastornos del desarrollo:

Pieza supernumeraria mesial a pieza 63

5.- Tejidos duros

Surcos profundos sanos: 54, 55, 64, 65, 75, 85

Lesiones cariosas reversibles: no registrados

Lesiones cariosas irreversibles incipientes o superficiales: 55 (OP) 65 (OP) 75(O) 74(OD) 85(O)

Lesiones cariosas irreversibles moderadas: 54(O) 55(P) 84(OD)

Lesiones cariosas irreversibles profundas: no registrado

6.- Oclusión

Arco de Baume superior e inferior tipo 1 Escalón mesial bilateral

Relación canina derecha e izquierda clase 1 Línea media desviada 2mm hacia la izquierda

6.- Secuela de Traumatismo dentoalveolar: perdida prematura de piezas 61 y 62

-


PLAN DE TRATAMIENTO

FASES

1) EDUCATIVA: IHO, motivación, fisioterapia, manejo de hábitos de dieta e higiene

2) PREVENTIVA: profilaxis, sellantes no invasivas piezas 54 55 64 65 75 85, sellantes invasivas 55 (OP) 65 (OP) 75 (O) 74(OD) 85(O)

3) CORRECTIVA

OPERATORIA DENTAL: resina en piezas 54(O) 55(P) 84(OD)

Mantenedor de espacio, puente protésico removible.

4) MANTENIMIENTO

Controles periódicos al mes y a los tres meses

caso clinico odp

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