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Dr. Mario Beretta Servicio de Medicina Nuclear

Asociación Española 1ª Socorros Mutuos Montevideo - Uruguay

Casos Clínicos

CASO CLINICO 1

P.H. 57 años - Sexo masculino FACTORES DE RIESGO CV: Dislipemia ?. Stress. Sedentarismo. Ant. Familiares

HISTORIA: Dolor torácico frente a exposición al frío 6 meses de

evolución ECG y ECO basales normales PEG normal

ECG BASAL

Cual es la probabilidad de enfermedad coronaria ?

A) BAJA

B) INTERMEDIA

C) ALTA

Que prueba usaría para el diagnóstico ?

A) REPETIR ERGOMETRÍA

B) REALIZAR ECO ESTRES

C) REALIZAR ESTUDIO DE PERFUSIÓN

Si opta por Medicina Nuclear Que tipo de estrés indica ?

A) PRUEBA DE ESFUERZO

B) TEST DE DIPIRIDAMOL

C) ESTIMULO CON DOBUTAMINA

ERGOMETRIA : PROTOCOLO DE BRUCE MODIFICADO

CICLOERGÓMETRO

Tiempo Carga F.C. P.A. Observación

Basal 65 165/90

3´ 300 100 175/90

2´ 600 134 215/110 Angor-Disnea

PE I 110 190/100 Angor

1´ 90 Angor leve

3´ 78

ST: descenso de 1,5 mm en V5

E C G

E R G O M E T R I A

ESF

ESF

ESF

El estudio de perfusión es ?

A) NORMAL

B) DUDOSO

C) DEFINITIVAMENTE ANORMAL

Elementos de Alto Riesgo los Estudios de Perfusión Miocárdica

Defecto reversible extenso de más de un territorio vascular.

Defecto reversible moderado o severo en el territorio de la DA.

Dilatación transitoria del ventrículo izquierdo. Aumento de la captación pulmonar del trazador

(Sestamibi o Talio) Caída de la fracción de eyección en el post estrés ≥ 10 % Visualización anormal del ventrículo derecho en ausencia

de hipertensión pulmonar, EPOC, valvulopatías o cardiopatía congénita.

Pollock SG et al; Am J Med 1991;90:345-352

Relación entre desnivel ST - edad - defectos de perfusión y enf. de múltiples vasos

NO DEFECTOS

1 DEFECTO

> 1 DEFECTO

0

20

40

60

80

100

> 58 < 58 ST + ST + >58 < 58 ST - ST -

%

EN

F. M

ÚLT

. VA

SOS

N = 383 Ptes.

Que conducta adoptaria ?

A) TRATAMIENTO MEDICO

B) REALIZAR CACG

C) CORREGIR FACTORES DE RIESGO

CACG

Post ATC

MA 62 años - Sexo femenino FACTORES DE RIESGO CV: HTA. Stress. Obesidad IMC 32. Sedentarismo. Ex tabaquista

HISTORIA: Ingresa por edema agudo de pulmón y FAP con

descenso del ST en cara lateral y angor MEDICACION: Amiodarona, Lasix, Diltiazem y AAS

CASO CLINICO 2

Cual es la probabilidad de enfermedad coronaria ?

A) BAJA

B) INTERMEDIA

C) ALTA

Que prueba usaría para el diagnóstico de cardiopatía

coronaria ?

A) ERGOMETRÍA

B) ESTUDIO DE PERFUSIÓN

C) ECO ESTRÉS DOBUTAMINA

Si opta por un EPM que tipo de estrés indica ?

A) PRUEBA DE ESFUERZO

B) TEST DE DIPIRIDAMOL

C) TEST COMBINADO

ESFUERZO + DIPIRIDAMOL

D) ESTIMULO CON DOBUTAMINA

TEST DE DIPIRIDAMOL PROTOCOLO: 0,56 mg/Kg + 0,28 mg/Kg

Tiempo Farmaco Dósis mgs

F.C. P.A. mmHg Observación

Basal 75 120/75

1´ Dipi 11,28 72 120/70

2´ “ 11,28 77 120/65

3´ “ 11,28 78 115/70 CEFALEA

4´ “ 11,28 83 110/60 CALOR

6´ 99mTc MIBI 25 mCi 86 110/60

8´ Aminofil 240 mg 85 110/60

10´ 77 120/70

ST: Sin cambios en V5

El estudio de perfusión es ?

A) NORMAL

B) DUDOSO

C) DEFINITIVAMENTE ANORMAL

El resultado del estudio de perfusión determina:

A) RIESGO BAJO

B) RIESGO INTERMEDIO

C) RIESGO ALTO

Relación entre tamaño del defecto de perfusión (Mibi-dipiridamol) y tasa anual

de eventos cardíacos - hospitalización

Heller GV et al: J Am Coll Cardiol 1995;26:1202-1208

Múltiples defectos Redistrib. y/o capt. pulmonar

Normal

0,2

0,4

0,6

0,8

0

1

0 6 12 18 24 30 36

EPM

p < 0.001

Seve

ro

Mod

erad

o

Lev

e

Nor

mal

Eventos cardíacos

TOTAL 0 5

10 15 20 25 30 35 %

Hospitalización

Que conducta adoptaría ?

A) TRATAMIENTO MEDICO

B) REALIZAR CACG

C) NUEVO ESTUDIO FUNCIONAL

LUEGO DE CARDIOVERSIÓN

CACG

CACG

Causas de Falsos Positivos de los Estudios de Perfusión Miocárdica

Variantes Normales Rotación cardíaca Adelgazamiento apical Engrosamiento apical Hipertrofia asimétrica del VI

Vasoespasmo (Síndrome X) Artefactos Técnicos

Atenuación mamaria Atenuación diafragmática Movimiento de paciente en la adquisición Interposición de asa intestinal Errores en el eje de rotación Falla en la uniformidad del detector

Causas de Falsos Positivos de los Estudios de Perfusión Miocárdica

Defectos verdaderos de perfusión Vasoespasmo coronario BCRI Prolapso válvula mitral Estenosis coronaria leve < 50 % Puentes musculares miocárdicos Miocardiopatía hipertrófica Miocardiopatía chagásica

59 años - Sexo masculino

FACTORES DE RIESGO CV:

Diabetes tipo II, HTA, Dislipemia, Sobrepeso

Sedentarismo, Stress

HISTORIA:

Ingresa por dolor torácico prolongado

Sin alteraciones enzimáticas ni ECG

MEDICACION:

Heparina de bajo peso molecular, AAS, NTG transdermica

CASO CLINICO 3

Que prueba usaría para el diagnóstico de isquemia ?

A) ERGOMETRÍA

B) ESTUDIO DE PERFUSIÓN

C) ECO ESTRÉS DOBUTAMINA

Si opta por un EPM que tipo de estrés indica ?

A) PRUEBA DE ESFUERZO

B) TEST DE DIPIRIDAMOL

C) ESTIMULO CON DOBUTAMINA

TEST DE ESFUERZO + DIPIRIDAMOL Protocolo de Bruce modificado + 0,56 mg/Kg

Tiempo Carga Kgm

F.C. P.A. mmHg Observación

Basal 65 190/110

3´ 300 82 180/110

3´ 600 97 200/110

4´ 600 97 200/110

5´ 600 106 200/110 Dipi 66,64 mgrs

6´ 99mTc MIBI 86 110/60

PE 1´ 85 190/105

ST: Sin cambios en V5

T E S T

E S F U E R Z O + D I P I

ESF+DIPI

ESF+DIPI

ESF+DIPI

El estudio de perfusión es ?

A) NORMAL

B) LEVEMENTE ANORMAL

C) DEFINITIVAMENTE ANORMAL

Que riesgo determina ?

A) BAJO

B) INTERMEDIO

C) ALTO

ESV 36 ml EF 55% FEVI ESTRES

ESV 26 ml EF 63% FEVI REPOSO

Con la nueva información que riesgo determina ?

A) BAJO

B) INTERMEDIO

C) ALTO

Con estos nuevos datos que conducta adoptaría ?

A) TRATAMIENTO MEDICO

B) REALIZAR CACG

C) ALTA CON MEDICACIÓN

CACG

Causas de Falsos Negativos de los Estudios de Perfusión Miocárdica

Bajo nivel de esfuerzo

Escaso tiempo de mantenimiento del nivel de esfuerzo

Lapso excesivo entre la inyección y adquisición del estudio (201Tl)

Circulación colateral funcionalmente eficaz

Enfermedad de 3 vasos “Isquemia balanceada”

Interposición de asas intestinales

Extravasación del trazador

Observador poco experiente con interpretación errónea

1

2

9

8

3

4

5

6

7

0,5

7,9

1,7 2,6

< 45 ≥ 45

p < 0.02

p < 0.02 VFS > 70 ml

VFS ≤ 70 ml

FEVI

Tasa

de

mue

rte

card

íaca

anu

al %

Tali Sharir et al Circulation 1999;100:1035 - 42

Valor Pronóstico Incremental de FEVI y VFS Post- Stress Gated Spect

GRACIAS POR SU ATENCIÓN mberettab@gmail.com

Defecto de perfusión

parcialmente reversible

severo anterior, lateral

y posteroinferior

IM lateral con

isquemia peri-infarto

Viabilidad miocárdica

significativa de

cara anterior y

región lateroapical

N i t r i t o s R e p o s o