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Apuntes Oftalmología

Universidad de la Frontera

Cataratas

Dr. Sergio Echeverria

El Cristalino. El cristalino nace del ectodermo superficial. Ya a los 25 días, el embrión comienza una

diferenciación en su ectodermo superficial y forma la placa del cristalino. En este periodo, radican los defectos congénitos del cristalino, como las cataratas congénitas. A los 30 días ya está formada la vesícula del cristalino. Esta vesícula se forma y se cierra completamente, a los 33 días. Esta estructura completa, tiene una capa monocelular, y de las células posteriores comienzan a crecer las células y las fibras cristalineanas primarias. Todas estas células van a formar parte del núcleo embrionario del cristalino. Sobre esta base se va a formar todo el cristalino. Esto se rellena con las fibras cristalineanas primarias, y estas se van a reproducir posteriormente para seguir formando las diferentes capas de cristalino. Ya en esta época (40 días) tenemos formado el esbozo primario del cristalino, lo que significa que la capa más externa va a formar el epitelio del cristalino, la capa externa que envuelve todo este núcleo primario en la capsula del cristalino, que va a persistir a través de la vida; y lo del centro, son las fibras cristalineanas primarias de origen embrionario, para conformar, posterior y finalmente, el cristalino con características adultas con una cápsula, una corteza y un núcleo. Básicamente el cristalino es una estructura biconvexa que en condición de reposo (zónula tensionada y músculo ciliar relajado) mide 9 mm de díametro y 4 mm de espesor anteroposterior y está suspendido por la zónula, que está en contacto con el músculo ciliar. Por delante se encuentra el humor acuoso y por detrás el humor vítreo. Histológicamente el cristalino tiene un epitelio subcapsular, y bajo éste están las células que se reproducen permanentemente y que van haciendo que el cristalino alcance su tamañano. Son las fibras cristalineanas, que son láminas que poseen un núcleo aplanado. El ordenamiento de estas fibras, que tienen una forma hexagonal, produce la transparencia cristalina. Es por esta razón, que si estas fibras reciben un traumatismo y son desordenadas, se va a transformar en un tejido que no es transparente y que interfiere con el paso de la luz. Por lo tanto, las condiciones que llevan a que el cristalino pierda ese ordenamiento celular, son las condiciones que también llevan a que el cristalino desarrolle las cataratas. El cristalino es un órgano deshidratado (tiene un 65% de agua y un 35% de proteínas), gracias a un permanente transporte activo de su superficie. Además posee un ordenamiento proteico particular del cual depende su tranasparencia. Cuando el cristalino empieza a cambiar este equilibrio homeostático interior, es cuando va a perder su transparencia. Desde el punto de vista electrolítico, tiene un alto contenido en Potasio y bajo contenido en Sodio y Cloro, y tiene una alta concentración en glutatión y ácido ascórbico. Glutatión, como la molécula energética que permite los procesos metabólicos del cristalino. Tanto es así que en algunas partes se han hecho medicamentos que aporten esto al cristalino para prevenir el cambio que se produce con la edad, porque las cataratas en su mayoría son producidas a través de los años, pero ninguno de estos medicamentos ha podido demostrar, tratando de intervenir en el metabolismo del cristalino, que se pueda prevenir esta patología.

Existe un intercambio permanente entre el humor acuoso y el interior del cristalino, tanto de los nutrientes que entran por transporte activo y lo que difunde hacia fuera como desechos metabólicos del metabolismo normal de las células cristalineanas.



El cristalino normal, también va cambiando su color a medida que van pasando los

años hasta que se hace “cataratoso” más o menos después de los 65 – 70 años. Básicamente lo que sucede es que aumenta el contenido de agua, sin la bomba que mantiene al cristalino en un 65% deshidratado, ya no lo puede mantener y se empieza a llenar con más agua, diminuye el contenido de potasio, que normalmente era alto; y disminuye la capacidad de trabajar con el oxígeno, porque disminuye el glutatión, es decir, disminuye la energía dentro del cristalino, se altera el metabolismo y disminuyen las proteínas hidrosolubles. Aumentan también la proteínas no solubles en agua. Todo esto, toda esta concentración de proteínas no hidrosolubles, aumentan la alteración al paso de la luz y se produce la opacificación del cristalino.

Cuando el cristalino está en reposo, nos permite enfocar las imágenes lejanas y las imágenes que están cerca de nosotros cuando aumenta su diámetro anteroposterior, o sea, el cristalino es el órgano que nos permite acomodar. Si el cristalino no está, no existe forma de acomodar (complicación de una cirugía de cataratas). Cuando calculamos el poder dióptrico del cristalino que vamos a reemplazar, calculamos la fuerza dióptrica para ver de lejos; si alguien es miope, calculamos de manera de corregir también esta miopía, por lo tanto, la cirugía de cataratas de este paciente, también es una cirugía refractiva, porque le estamos eliminando el problema de la opacificación del cristalino, pero además, le estamos mejorando su miopía, por lo tanto ese paciente va a quedar viendo de lejos normal y sin lentes.

DEFINICIÓN DE CATARATA Catarata es cualquier opacidad del cristalino, que produce trastornos visuales o disminuye la agudeza visual Básicamente las cataratas son la principal causa de ceguera reversible en el mundo. Si uno toma todas las situaciones de ceguera, las cataratas son el 40% más o menos, pero es la principal y además es reversible. Un paciente con cataratas en su máxima expresión puede tener visión luz con proyección visual, pero no ver absolutamente nada más delante de él.

Clasificación

1. Según el período de la vida en el cual se presente. Pueden ser congénitas, del desarrollo, y seniles, siendo éstas últimas las más frecuentes.

2. Según el mecanismo de producción. 3. Según sea primaria o secundaria.

Hay cataratas asociadas a enfermedades como la catarata diabética, una mesenquimopatía o a alguna otra alteración metabólica como una lipoidosis; también pueden ser secundarias a fármacos como los corticoides o a la radiación.

4. Según la dureza del Núcleo. Se puede clasificar en grado 1, 2 , 3, 4 y según eso, se considera también la cirugía.

5. Según el aspecto biomicroscópico de la catarata Más opaca mientras más avanzada la catarata.



Causas de cataratas en adultos: En más del 90% de las cataratas son seniles, se supone que alrededor del 75% de los mayores de 70 años tiene algún grado de catarata, y al aumentar la expectativa de vida de la población cada vez llegará un porcentaje mayor de personas que serán operados de ésta patología. En segundo lugar tenemos a la diabetes como una causa de cataratas, que evidentemente se asocia a la edad y a la diabetes, se puede dar en una persona de edad y diabética o si es joven y diabético mal controlado también va a llegar a tener esta complicación. Traumas oculares de diverso índole, por ejemplo un trauma penetrante, contusión ocular, shock eléctrico. Enfermedades intraoculares como las uveítis.

Otras causas: Corticoides, hipocalcemia, radiación, factores nutricionales y socioeconómicos, estilos de vida: tabaquismo y alcoholismo, deshidratación/Síndrome Diarreico. En muchos casos, la causa de las cataratas es desconocida.

Causas de cataratas en niños: Sabemos que hay cosas esenciales que los médicos generales deben saber y hacer en el caso de los niños para poder trabajar y evitar, fundamentalmente, la ambliopía. Afortunadamente, la inmensa mayoría de las cataratas congénitas son parciales y no afectan el desarrollo visual de los niños, Sin embargo, cuando la catarata es grande y sobre todo si la catarata es monocular, el desarrollo de la ambliopía es lo más probable. Es entonces cuando hay que actuar contra el tiempo, porque es una situación bastante dramática que se produce rápidamente; el cerebro, al estar bloqueada la visión con la catarata, no recibe información visual y simplemente bloquea ese canal de visión, y lo atrofia, no lo desarrolla, porque la visión es un proceso que se completa después del nacimiento. 50% de las causas de cataratas en niños son desconocidas 30% son de origen infeccioso o metabólico. La rubeola materna es una de las causas más frecuentes de cataratas infecciosas. El 20% de causas hereditarias Vamos a encontrarnos con una prevalencia de aproximadamente 4 por 10,000 Habs. 15 al 20% de los niños que están en escuelas de ciegos son niños que eran portadores de cataratas congénitas, esto es debido a la ambliopía que estas pueden ocasionar. Si uno no actúa a tiempo, el niño va a quedar ambliope severo y aunque le operemos las cataratas y lo dejemos perfectamente bien desde el punto de vista anatómico el niño no va a ver porque no lo operamos a tiempo.

Momento de la cirugía

La catarata es más severa cuando solo afecta un ojo debido al mayor peligro de pérdida de visión por lo tanto se considera que un niño con una catarata congénita unilateral no debiera operarse después de 6 semanas del nacimiento; y un niño con cataratas congénitas bilaterales, podría esperarse hasta 12 semanas.

Clínica

La historia clásica es de una persona mayor, que hace aproximadamente 4 años notó que podía ver menos de lejos y un poco más difuminado.



Alteración de la agudeza visual indolora, no acompañada de ojo rojo, gradual, uni o bilateral que se manifiesta como: - Visión borrosa para lejos y/o cerca - Percepción alterada de colores, porque cambia el color del cristalino. - Diplopía monocular. Si mira con un solo ojo, ve doble, porque el cristalino comienza a

perder la transparencia “como a manchones”. - Miopía transitoria: Cuando se forma la catarata, aumenta el contenido de agua, entonces,

aumenta el diámetro anteroposterior del cristalino, por lo tanto, este ojo se miopiza, porque el cristalino en forma espontánea mirando de lejos está más grueso de lo que era normalmente, y a ser más grueso, hace que la persona desenfoque de lejos y esté miopizada.

- Cambios frecuentes en la fórmula de los lentes de corrección óptica, porque se miopizan y cambian su índice de refracción.

- Visión deficiente en la noche, sobre todo al manejar, causada por los efectos de las luces brillantes (encandilamiento). Las luces los deslumbran mucho más, porque el paso de la luz a través del cristalino, que tiene un aumento de las proteínas insolubles, provoca una difracción de la luz.

- Problemas con el brillo de las lámparas o del sol - Halos alrededor de las luces

Pueden ser uni o bilaterales: Generalmente las cataratas seniles son bilaterales, pero no son simétricas. Es muy rápido el cambio, y a veces cambia de un lado a otro, pero es muy raro que vayan los dos ojos evolucionando igual. Afortunadamente, esto da tiempo para que se pueda operar un ojo y después el otro y el paciente no esté tan incómodo. También hay cataratas unilaterales y, generalmente, cuando las hay muy marcadas, se debe sospechar que eso no es senil y que debe haber alguna otra situación que la está ocasionando.

Examen Clínico Las agudezas visuales que caen por debajo de 0.3 y que no mejoran al tomarlas con el agujero estenopeico, al contrario de los vicios de refracción que si mejoran. Diferencia de las ametropias. El examen del rojo pupilar revelará Leucocoria En el niño se agrega estrabismo

“El rol del médico general es sospechar para derivar”

Catarata traumática.- Se pueden ver asociadas a una

discoria. La discoria es la pupila que no tiene una

forma regular, sino que por rupturas del esfínter

pupilar, tiene pequeñas muescas, pero además, la

catarata tiene esta forma como una hoja de roseta

(especie de nalca). Esta es la forma característica,

una catarata senil es homogénea, una catarata

traumática, a veces, por una contusión, toma esta

forma y a veces se mantiene. Lo importante es que

uno puede actuar sobre ese cristalino.



Tratamiento El tratamiento de las cataratas es quirúrgico. Tiene que ver con el deseo del paciente de operarse y fundamentalmente con la agudeza visual.

Indicaciones 1. Deseo del paciente de operarse 2. Agudeza visual inferior o igual a 0.3 3. Aparición o inminencia de complicaciones 4. Para examen o tratamiento de enfermedad de polo posterior Estudio previo: Exámenes generales. Ecografía con cálculo de lente intraocular. Topografías corneales, para tratar de corregir también con la cirugía el astigmatismo que el paciente tenga.

Cirugía de Catarata

La cirugía de las cataratas se basa en la extracción del cristalino a través de un sistema llamado facoemulsificación, es decir, la destrucción del núcleo del cristalino a través de ultrasonido de alta frecuencia (40.000 Hz) y la implantación de LIO monofocales o multifocales, todo esto a través de una incisión pequeña (MICS).

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