cateterismo cardiaco destro basale, farmacologica e da sforzo
TRANSCRIPT
S.C. di Cardiochirurgia
IRCCS - Policlinico “S. Matteo”
Cattedra di Cardiochirurgia
Università degli Studi di Pavia
CATETERISMO CARDIACO DESTROCATETERISMO CARDIACO DESTROBASALE, FARMACOLOGICO E BASALE, FARMACOLOGICO E
DA SFORZODA SFORZO
CATETERISMO CARDIACO DESTROCATETERISMO CARDIACO DESTROBASALE, FARMACOLOGICO E BASALE, FARMACOLOGICO E
DA SFORZODA SFORZO
Dr. Carlo PellegriniDr. Carlo Pellegrini
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
CATETERE DI SWAN-GANZCATETERE DI SWAN-GANZ
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
CATETERISMO CARDIACO DESTROCATETERISMO CARDIACO DESTRO
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
INDICAZIONI ALINDICAZIONI AL
CATETERISMO CARDIACO DESTROCATETERISMO CARDIACO DESTRO
• Conferma diagnostica della presenza di ipertensione arteriosa
polmonare
• Definizione anatomica e stratificazione fisiopatologica della
severità della malattia
• Dimostrazione della presenza di eventuali patologie associate,
• Valutazione seriata dell’eventuale progressione dell’ipertensione
o dell’efficacia degli interventi terapeutici effettuati.
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
CONTROINDICAZIONI ALCONTROINDICAZIONI AL
CATETERISMO CARDIACO DESTROCATETERISMO CARDIACO DESTRO
• Endocardite infettiva valvola tricuspide o polmonare
• Trombosi atrio / ventricolo destro
• Protesi valvolare meccanica in sede tricuspidalica
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
SICUREZZASICUREZZA
• Ecocardiogramma volto ad escludere la presenza di formazioni trombotiche in atrio / ventricolo destro• Saturazione periferica O2 > 90% mediante inalazione O2 se necessario• Accesso in vena giugulare interna destra per evitare l’eventuale dislocazione di trombi presenti nelle vene femorali, iliache o in vena cava inferiore. Evitare vena succlavia per il rischio di pneumotorace• Controllo ecografico della puntura venosa
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
CATETERISMO CARDIACO DESTROCATETERISMO CARDIACO DESTRO
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
DEFINIZIONE EMODINAMICA DEFINIZIONE EMODINAMICA DELL’IPERTENSIONE POLMONAREDELL’IPERTENSIONE POLMONARE
Badesch DB et al; J Am Coll Cardiol 2009; 54: S55
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
PRESSIONE DA OCCLUSIONEPRESSIONE DA OCCLUSIONE
ARTERIA POLMONAREARTERIA POLMONARE
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
PRESSIONE DA OCCLUSIONEPRESSIONE DA OCCLUSIONE
ARTERIA POLMONAREARTERIA POLMONARE
• Stima adeguata della pressione in atrio sinistro (i.e. LVEDP)
se:
- la pressione delle vene polmonari è superiore alla pressione
alveolare
- in caso contrario (ipovolemia, patologie parenchimali
polmonari in stadio avanzato, ventilazione meccanica)
costituisce una misura della pressione alveolare più che della
pressione atriiale sinistra
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
PRESSIONE DA OCCLUSIONEPRESSIONE DA OCCLUSIONE
ARTERIA POLMONAREARTERIA POLMONARE
• Recente studio ha dimostrato che circa il 50% dei pazienti cui
era stata posta diagnosi di ipertensione arteriosa polmonare
idiopatica (PAOP < 15 mm Hg) in realtà avevano una PTDVS >
15 mm Hg. Pertanto:
- se pazienti con fattori di rischio e/o segni strumentali
(ingrandimento atriale, ipertrofia ventricolare) di malattia
cardiaca misura diretta PTDVS
Alpern SD, Taichman DB. Chest 2009; 136: 37
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
PORTATA CARDIACAPORTATA CARDIACA
Benchè l’indice cardiaco (< 2 L/min/m2) costituisca un fattore prognostico per i pazienti con ipertensione arteriosa polmonare, la determinazione dello SVI (IC/frequenza cardiaca), consente di ridurre l’interferenza della frequenza cardiaca sulla portata.
L’aumento dello SVI a parità di IC rappresenta un indice di miglior funzione ventricolare destra
Soto FJ, Klecza JF. Adv Pulm Hypertension 2008; 7: 386
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
PORTATA CARDIACAPORTATA CARDIACA
• Almeno 3 determinazioni, con differenze inferiori al 10 %• Attenzione all’insufficienza valvolare tricuspidalica sottostima valore reale.
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
COMPLIANCE ARTERIOSA TOTALECOMPLIANCE ARTERIOSA TOTALE
• SV / pressione arteriosa• Predittore indipendente di mortalità in una coorte di 104 pazienti:• < 0.81 mL / mm Hg mortalità a 4 anni > 60%• > 2 mL / mm Hg mortalità a 4 anni 0%
Mahapatra S et al. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 799
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
PARTITIONING DELLE
RESISTENZE VASCOLARI POLMONARI
• Suddivisione delle RVP in una componente arteriosa ed una componente capillaro – venosa• Determinazione del rischio operatorio in una popolazione affetta da ipertensione arteriosa cronica tromboembolica mediante suddivisione delle RVP ripartite fra arterie di grandi dimensioni ed arterie di piccole dimensioni più le vene valutazione preoperatoria di una malattia dei piccoli vasi
Kim NH al. Circulation 2004; 109: 18
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
Riduzione di 2/3 del gradiente transpolmonare durante la fase rapida, rappresentativa delle resistenze vascolari arterioseRiduzione del rimanente 1/3 del gradiente transpolmonare durante la fase lenta, rappresentativa delle resistenze vascolari venoseRispetto a IPP la fase rapida risulta più ampia nell’ipertensione cronica post-embolica e ridotta nella malattia veno-occlusiva
Fesler P et al; Eur Respir J 2003; 21: 31
PARTITIONING DELLE
RESISTENZE VASCOLARI POLMONARI
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
CATETERISMO CARDIACO DA SFORZO
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
CATETERISMO CARDIACO DA SFORZO
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
CATETERISMO CARDIACO DA SFORZO
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
CATETERISMO CARDIACO DA SFORZO
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
CATETERISMO CARDIACO FARMACOLOGICO
Grignola JC. World J Cardiol 2011; 3: 10
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
Sopravissuti Sopravissuti (95.6%)(95.6%)
DecedutiDeceduti (4.4 %)(4.4 %)500 pazienti500 pazienti
~~90%90% ~~10%10%
PVR postoperatorie < 500PVR postoperatorie < 500
DecedutiDeceduti (0.9 %)(0.9 %)
PVR postoperatorie > 500PVR postoperatorie > 500
DecedutiDeceduti (30.1 %)(30.1 %)
BACKGROUNDBACKGROUND
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
BACKGROUNDBACKGROUND
Chest 2006 Sep;130(3):841-6
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
RAZIONALERAZIONALEPazienti CTEPHPazienti CTEPH
Recente evidenza di reattività dei vasi Recente evidenza di reattività dei vasi polmonari in risposta all’inalazione polmonari in risposta all’inalazione
vasodilatatori simile a quella osservata vasodilatatori simile a quella osservata nei pazienti affetti da ipertensione nei pazienti affetti da ipertensione
polmonare primitivapolmonare primitiva
Analizzare la relazione fra vasoreattività Analizzare la relazione fra vasoreattività polmonare preoperatoria e risultati a breve polmonare preoperatoria e risultati a breve termine dopo endoarteriectomia polmonaretermine dopo endoarteriectomia polmonare
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
METODIMETODI
25 pazienti CTEPH consecutivi25 pazienti CTEPH consecutivisottoposti ad intervento chirurgico di EAPsottoposti ad intervento chirurgico di EAP
da Aprile 2007 ad Aprile 2008da Aprile 2007 ad Aprile 2008
BasaleBasale
con iNOcon iNO10 min – 40 ppm10 min – 40 ppm
Cateterismo Cardiaco DestroCateterismo Cardiaco Destro
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
MATERIALIMATERIALIOhmeda iNO-VentOhmeda iNO-Vent
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
PVR ≥ 600 dyne*s*cmPVR ≥ 600 dyne*s*cm-5-5
19 pazienti19 pazienti
PVR ≥ 600 dyne*s*cmPVR ≥ 600 dyne*s*cm-5-5
19 pazienti19 pazienti
METODIMETODI
PVR < 600 dyne*s*cmPVR < 600 dyne*s*cm-5-5
6 pazienti6 pazientiCateterismo – Basale Cateterismo – Basale 25 pazienti25 pazienti
Cateterismo – con iNO Cateterismo – con iNO 19 pazienti19 pazienti
HIGH RESPONDERSHIGH RESPONDERSDiminuzione PVR ≥ 200 dyne*s*cmDiminuzione PVR ≥ 200 dyne*s*cm-5-5
6 pazienti (32 %)6 pazienti (32 %)
LOW RESPONDERSLOW RESPONDERSDiminuzione PVR < 200 dyne*s*cmDiminuzione PVR < 200 dyne*s*cm-5-5
13 pazienti (68 %)13 pazienti (68 %)
Esclusi dallo studioEsclusi dallo studio
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
METODIMETODI
HIGH RESPONDERSHIGH RESPONDERSPVR decrease ≥ 200 dyne*s*cmPVR decrease ≥ 200 dyne*s*cm-5-5
6 pazienti (32 %)6 pazienti (32 %)
LOW RESPONDERSLOW RESPONDERSPVR decrease < 200 dyne*s*cmPVR decrease < 200 dyne*s*cm-5-5
13 pazienti (68 %)13 pazienti (68 %)
Cateterismo – Postoperatorio Cateterismo – Postoperatorio
EndorteriectomiaEndorteriectomiaPolmonarePolmonare
Cateterismo – con iNOCateterismo – con iNO19 pazienti19 pazienti
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
RISULTATIRISULTATIBasaleBasale High RespondersHigh Responders
(n = 6)(n = 6)Low RespondersLow Responders
(n = 13)(n = 13) pp-value-value
CO CO (L/min)(L/min) 3.3 ± 1.23.3 ± 1.2 3.8 ± 1.03.8 ± 1.0 0.160.16
mPAP mPAP (mmHg)(mmHg) 53 ± 1353 ± 13 45 ± 1045 ± 10 0.070.07
PVRPVR (dyne*s*cm (dyne*s*cm-5-5)) 1207 ± 1771207 ± 177 890 ± 268890 ± 268 < 0.01< 0.01
PostoperatiorioPostoperatiorio High RespondersHigh Responders(n = 6)(n = 6)
Low RespondersLow Responders(n = 13)(n = 13) pp-value-value
COCO (L/min) (L/min) 4.4 4.4 ± 0.8± 0.8 5.0 5.0 ± 1.1± 1.1 0.150.15
mPAP mPAP (mmHg)(mmHg) 28 28 ± 7± 7 21 21 ± 8± 8 < 0.05< 0.05
PVRPVR (dyne*s*cm (dyne*s*cm-5-5)) 356 356 ± 96± 96 230 ± 96230 ± 96 < 0.01< 0.01
Con iNOCon iNO High RespondersHigh Responders(n = 6)(n = 6)
Low RespondersLow Responders(n = 13)(n = 13) pp-value-value
CO CO (L/min)(L/min) 3.6 ± 1.23.6 ± 1.2 3.7 ± 1.03.7 ± 1.0 0.440.44
mPAPmPAP (mmHg) (mmHg) 42 ± 742 ± 7 40 ± 1040 ± 10 0.280.28
PVRPVR (dyne*s*cm (dyne*s*cm-5-5)) 883 ± 154883 ± 154 819 ± 274819 ± 274 0.290.29
PVR decrease PVR decrease (%)(%) 27 ± 827 ± 8 9 ± 79 ± 7 < 0.0001< 0.0001
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
RISULTATIRISULTATI
I pazientiI pazienti high high respondersresponders hannohanno
PVR basali più elevate PVR basali più elevate dei dei low responderslow responders
BasaleBasale High RespondersHigh Responders(n = 6)(n = 6)
Low RespondersLow Responders(n = 13)(n = 13) pp-value-value
COCO (L/min) (L/min) 3.3 ± 1.23.3 ± 1.2 3.8 ± 1.03.8 ± 1.0 0.160.16
mPAP mPAP (mmHg)(mmHg) 53 ± 1353 ± 13 45 ± 1045 ± 10 0.070.07
PVR PVR (dyne*s*cm(dyne*s*cm-5-5)) 1207 ± 1771207 ± 177 890 ± 268890 ± 268 < 0.01< 0.01
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
RISULTATIRISULTATI
Durante inalazione di NODurante inalazione di NO high high respondersresponders hanno lo stesso livello di hanno lo stesso livello di
PVR dei PVR dei low responderslow responders
iNOiNO High RespondersHigh Responders(n = 6)(n = 6)
Low RespondersLow Responders(n = 13)(n = 13) pp-value-value
COCO (L/min) (L/min) 3.6 ± 1.23.6 ± 1.2 3.7 ± 1.03.7 ± 1.0 0.440.44
mPAP mPAP (mmHg)(mmHg) 42 ± 742 ± 7 40 ± 1040 ± 10 0.280.28
PVRPVR (dyne*s*cm (dyne*s*cm-5-5)) 883 ± 154883 ± 154 819 ± 274819 ± 274 0.290.29
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
RISULTATIRISULTATI
La differenza di PVR basali fraLa differenza di PVR basali frahigh respondershigh responders ee low responderslow responders
viene annullata durante inalazione di NOviene annullata durante inalazione di NO
iNOiNO High RespondersHigh Responders(n = 6)(n = 6)
Low RespondersLow Responders(n = 13)(n = 13) pp-value-value
COCO (L/min) (L/min) 3.6 ± 1.23.6 ± 1.2 3.7 ± 1.03.7 ± 1.0 0.440.44
mPAP mPAP (mmHg)(mmHg) 42 ± 742 ± 7 40 ± 1040 ± 10 0.280.28
PVRPVR (dyne*s*cm (dyne*s*cm-5-5)) 883 ± 154883 ± 154 819 ± 274819 ± 274 0.290.29
PVR decrease PVR decrease (%)(%) 27 ± 827 ± 8 9 ± 79 ± 7 < 0.0001< 0.0001
High respondersHigh responders possiedono una possiedono una componente “reattiva” di PVRcomponente “reattiva” di PVR
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
Anche nel postoperatorio i pazienti Anche nel postoperatorio i pazienti high respondershigh responders hanno valori di mPAP e PVR significativamente più hanno valori di mPAP e PVR significativamente più elevati dei pazienti elevati dei pazienti low responderslow responders
RISULTATIRISULTATI
PostoperativePostoperative High RespondersHigh Responders(n = 6)(n = 6)
Low RespondersLow Responders(n = 13)(n = 13) pp-value-value
COCO (L/min) (L/min) 4.4 4.4 ± 0.8± 0.8 5.0 5.0 ± 1.1± 1.1 0.150.15
mPAPmPAP (mmHg) (mmHg) 28 28 ± 7± 7 21 21 ± 8± 8 < 0.05< 0.05
PVRPVR (dyne*s*cm (dyne*s*cm-5-5)) 356 356 ± 96± 96 230 ± 96230 ± 96 < 0.01< 0.01
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
RISULTATIRISULTATI
Basale iNO Post-PEA
p < 0.01
p < 0.01
NS
● ● High respondersHigh responders● ● Low respondersLow responders
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
VASOREATTIVITA’ POLMONAREVASOREATTIVITA’ POLMONARE
Clin Sci (Lond) 1998 Nov;95(5):621-7
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
Obstructed branchesObstructed branches
Patent branchesPatent branches
PlexiformPlexiformlesionslesions
MuscularMuscularthickeningthickening
NormalNormal
VASOREATTIVITA’ POLMONAREVASOREATTIVITA’ POLMONARE
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
CONCLUSIONICONCLUSIONI• Nei Nei pazienti CTEPHpazienti CTEPH, la risposta all’inalazione di NO , la risposta all’inalazione di NO
è è simile simile a quella osservata nei pazienti con a quella osservata nei pazienti con ipertensione polmonare primitivaipertensione polmonare primitiva
• La risposta all’iNO non è tuttavia La risposta all’iNO non è tuttavia omogeneaomogenea nei nei pazienti CTEPH: 68% erano low responders e 32% pazienti CTEPH: 68% erano low responders e 32% high respondershigh responders
• La presenza di una componente reattiva di La presenza di una componente reattiva di ostruzione all’efflusso del ventricolo destro ostruzione all’efflusso del ventricolo destro peggiora ulteriormente il livello di ipertensione peggiora ulteriormente il livello di ipertensione arteriosa polmonarearteriosa polmonare
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
La verosimile spiegazione della presenza di una componente La verosimile spiegazione della presenza di una componente reattiva di PVR nei pazienti affetti da CTEPH sonoreattiva di PVR nei pazienti affetti da CTEPH sono
IL REMODELING VASCOLARE ED IL TONO DI IL REMODELING VASCOLARE ED IL TONO DI VASOCOSTRIZIONEVASOCOSTRIZIONE
quale risposta allo stress meccanico prolungato provocato dalquale risposta allo stress meccanico prolungato provocato dal
FLUSSO EMATICO AUMENTATO E L’ELEVATA PRESSIONEFLUSSO EMATICO AUMENTATO E L’ELEVATA PRESSIONE
nei vasi polmonari risparmiati dall’occlusione tromboembolicanei vasi polmonari risparmiati dall’occlusione tromboembolica
CONCLUSIONICONCLUSIONI
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
• Nei pazienti CTEPH, la componente reattiva delle PVR Nei pazienti CTEPH, la componente reattiva delle PVR
non ènon è (direttamente) correggibile mediante chirurgia (direttamente) correggibile mediante chirurgia
• Dopo l’intervento di EAP, la riduzione dei valori di Dopo l’intervento di EAP, la riduzione dei valori di
pressione arteriosa e del flusso ematico nei vasi pressione arteriosa e del flusso ematico nei vasi
risparmiati dalla patologia potrebbe innescare un risparmiati dalla patologia potrebbe innescare un
reverse remodelingreverse remodeling dei vasi con eliminazione della dei vasi con eliminazione della
componente “reattiva” addizionale di PVRcomponente “reattiva” addizionale di PVR
CONCLUSIONICONCLUSIONI
Ipertensione Polmonare e Cardiochirurgia Pavia, 9 – 10 Giugno 2011
• La valutazione preoperatoria della risposta ad iNO La valutazione preoperatoria della risposta ad iNO
consente di identificare una coorte di pazienti CTEPH consente di identificare una coorte di pazienti CTEPH
che potrebbero presentare una maggior incidenza di che potrebbero presentare una maggior incidenza di
complicazioni quale conseguenza dell’incremento complicazioni quale conseguenza dell’incremento
delle PVR residue dopo l’intervento chirurgicodelle PVR residue dopo l’intervento chirurgico
• Una volta identificata la componente “reattiva” Una volta identificata la componente “reattiva”
addizionale di PVR potrebbe giovarsi di uno specifico addizionale di PVR potrebbe giovarsi di uno specifico
trattamento contrattamento con farmaci vasodilatatori polmonarifarmaci vasodilatatori polmonari sia sia
in pazienti non candidati alla chirurgia che nei in pazienti non candidati alla chirurgia che nei
pazienti con elevate PVR residue post-EAPpazienti con elevate PVR residue post-EAP
CONCLUSIONICONCLUSIONI