cbd uya
TRANSCRIPT
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
DIABETES MELLITUS TIPE II
DENGAN KAKI DIABETES
Disusun oleh:
I Made Ngurah Agus Surya Negara S
0702005141
Pembimbing:
dr. Made Pande Dwipayana, Sp.PD
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
SUB DIVISI ENDOKRINOLOGI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
1
2012
CASE BASED DISCUSSION
SUB DIVISI ENDOKRINOLOGI
Nama/NIM : I Made Ngurah Agus Surya Negara S/0702005141
Pembimbing : dr. Made Pande Dwipayana, Sp. PD
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RS Sanglah Denpasar
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : DNK
Umur : 49 tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Br. Dinas Darma Winagun Tianyar Kubu Karangasem
Agama : Hindu
Pendidikan : Tidak tamat SD
Pekerjaan : Petani
Status pernikahan : Menikah
Tgl. MRS : 10 September 2012
Tgl. pemeriksaan : 17 September 2012
2. ANAMNESIS
Keluhan utama: Luka pada telapak kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSUD Karangasem dengan diagnosa DM-DF Pedis Dekstra.
Pasien mengeluh luka pada telapak kaki kanan sejak ± 10 hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien tidak menyadari mengapa kakinya bisa terluka. Riwayat trauma pada daerah luka
disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan pada awalnya lukanya hanya luka kecil berupa
goresan di sela jari ke dua dan ke tiga telapak kaki kanan, namun lama kelamaan luka ini
semakin luas, berwarna merah dan disertai nanah. Luka juga disertai memar dan bau busuk.
2
Tidak ada faktor yang memperingan maupun memperburuk kondisi luka pasien tersebut.
Pasien sempat berobat ke RSUD Karangasem dan sempat dirawat selama empat hari, di sana
luka dibersihkan akan tetapi luka semakin meluas sampai ke punggung kaki. Pasien
kemudian memutuskan untuk berobat ke RSUP Sanglah. Pasien juga mengeluh demam
sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien mengeluh kesemutan sejak tiga bulan yang lalu hilang timbul pada ke dua kaki.
Namun pasien masih bisa merasakan saat berpijak hanya merasa tebal pada kedua kaki.
Pasien juga mengatakan kalau dirinya sering merasa haus, dan sering buang air kecil
termasuk pada malam hari dengan frekuensi lebih dari tiga kali dalam sehari. Saat ini nafsu
makan dikatakan menurun.
Keluhan penyerta lain seperti penurunan daya penglihatan, mual, dan muntah disangkal oleh
pasien. BAB pasien juga tidak ada kelainan.
Riwayat Penyakit Terdahulu dan Pengobatan
Pasien sudah mengetahui dirinya menderita diabetes sekitar empat bulan yang lalu. Pada
saat itu, pasien mengeluhkan sering kencing, sering makan dan minum, lemah, cepat lelah
dan berat badan menurun. Saat itu pasien juga mengeluhkan kesemutan pada kedua telapak
kaki. Kesemutan dikatakan tidak membaik dengan kondisi tertentu misalnya dengan
perubahan posisi. Walaupun kesemutan, pasien masih bisa merasakan bila disentuh ataupun
memegang sesuatu. Riwayat pandangan mata kabur disangkal oleh pasien.
Pasien kemudian memeriksakan diri ke RSUD Karangasem dan dikatakan gula darahnya
saat itu sekitar 500 mg/dl. Pasien pun diberikan terapi pengobatan diabetes oral oleh dokter,
namun dikatakan pasien tidak meminum obat dengan teratur sesuai anjuran dokter (3 kali
sehari).
Riwayat penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, stroke, dan riwayat alergi obat
disangkal oleh pasien.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan yang sama seperti pasien.
Riwayat penyakit sistemik seperti diabetes, hipertensi, dan penyakit jantung dalam keluarga
pasien disangkal oleh pasien.
3
Riwayat Sosial
Pasien sehari-hari bekerja sebagai petani. Sebelum sakit pasien pergi bertani setiap hari.
Pasien sudah tidak bisa bekerja lagi semenjak luka di kakinya meluas. Pasien tidak memiliki
kebiasaan merokok maupun minum minuman beralkohol. Pasien juga jarang olahraga,
namun jika bepergian dalam jarak dekat pasien mau berjalan kaki.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tanda Vital:
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Baik
GCS : E4V5M6
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36 ºC
Skala Nyeri : Intensitas nyeri 1/10, lokasi di Pedis Dekstra
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 55 kg
BMI : 21,5 kg/m2
Pemeriksaan Umum
Mata : Anemis -/-, Ikterus -/-, Reflek Pupil +/+ isokor
THT
Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : Sekret -/-
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemi (-)
Leher : Kelenjar tiroid normal, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax : Bentuk dada normal, simetris, tidak ada retraksi interkosta, tidak terlihat
pembuluh kolateral, tidak ada bekas luka ataupun jaringan parut
4
Cor : Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba iktus kordis pada ICS V 1 cm dari MCL kiri, irama
teratur, thrill (-), kuat angkat, luas normal.
Perkusi : Batas atas jantung ICS II
Batas bawah jantung setinggi ICS V
Batas kanan jantung 1 cm PSL kanan
Batas kiri jantung 1 cm lateral MCL kiri
Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : Simetri
Palpasi : Pergerakan simetri, taktil vokal fremitus simetri
Perkusi : Batas bawah kanan ICS V, batas bawah kiri ICS VI,
sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi: bising usus (+) normal
Palpasi : hepar/lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-).
Perkusi: ascites (-)
Inguinal dan genetalia : dalam batas normal
Ekstremitas : Hangat , edema
Status Lokalis :
Regio Pedis Dekstra.
Look : ulkus (+), tissue loss (+), pus (+) meliputi ½ bagian kaki distal, bleeding (-),
luka terawat (+)
Feel : aretri dorsalis pedis (+) teraba
Move : ROM (+) terbatas oleh karena nyeri
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah Lengkap
Tanggal 10/9/2012
5
Tanggal 14/9/2012
6
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
WBC 49.81 103µL 4,10-11,00 Tinggi
% NEUT 91.20 % 47,00-80,00
% LYMPH 4.40 % 13,00-40,00
% MONO 3.90 % 2,00-11,00
% EOS 0.01 % 0,00-5,00
% BASO 0.49 % 0,00-2,00
#NEUT 45.41 103µL 2,50-7,50
#LYMPH 2.20 103µL 1,00-4,00
#MONO 1.95 103µL 0,10-1,20
#EOS 0.00 103µL 0,00-0,50
#BASO 0.20 103µL 0,00-0,10
RBC 3.51 106µL 4,50 – 5,90 Rendah
Hemoglobin 8.40 g/dL 13,50-17,50 Rendah
Hematokrit 24.90 % 41,00-53,00 Rendah
MCV 76.70 103µL 80,00-100,00 Rendah
MCH 24.40 fL 26,00-34,00 Rendah
MCHC 31.80 Pg 31,00-36,00
RDW 10.00 g/dL 11,60-14,80 Rendah
PLT 352.10 % 140,00-440,00
MPV 8.08 fL 6,80-10,00
Tanggal 16/9/2012
7
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
WBC 39.15 103µL 4,10-11,00 Tinggi
% NEUT 89.20 % 47,00-80,00
% LYMPH 5.70 % 13,00-40,00
% MONO 3.50 % 2,00-11,00
% EOS 0.20 % 0,00-5,00
% BASO 0.10 % 0,00-2,00
#NEUT 34.93 103µL 2,50-7,50
#LYMPH 2.23 103µL 1,00-4,00
#MONO 1.37 103µL 0,10-1,20
#EOS 0.10 103µL 0,00-0,50
#BASO 0.04 103µL 0,00-0,10
RBC 3.62 106µL 4,50 – 5,90 Rendah
Hemoglobin 9.90 g/dL 13,50-17,50 Rendah
Hematokrit 27.80 % 41,00-53,00 Rendah
MCV 76.70 103µL 80,00-100,00 Rendah
MCH 27.50 fL 26,00-34,00
MCHC 35.00 Pg 31,00-36,00
RDW 12.30 g/dL 11,60-14,80
PLT 774.00 % 140,00-440,00 Tinggi
MPV 7.80 fL 6,80-10,00
b.
Urin Lengkap
Tanggal 14/9/2012
Parameter Hasil Remarks Nilai Rujukan
8
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Remarks
WBC 29.00 103µL 4,10-11,00 Tinggi
% NEUT 80.70 % 47,00-80,00
% LYMPH 9.30 % 13,00-40,00
% MONO 8.60 % 2,00-11,00
% EOS 0.85 % 0,00-5,00
% BASO 0.60 % 0,00-2,00
#NEUT 23.39 103µL 2,50-7,50
#LYMPH 2.69 103µL 1,00-4,00
#MONO 2.50 103µL 0,10-1,20
#EOS 0.20 103µL 0,00-0,50
#BASO 0.20 103µL 0,00-0,10
RBC 3.74 106µL 4,50 – 5,90 Rendah
Hemoglobin 9.40 g/dL 13,50-17,50 Rendah
Hematokrit 28.80 % 41,00-53,00 Rendah
MCV 77.00 103µL 80,00-100,00 Rendah
MCH 25.20 fL 26,00-34,00 Rendah
MCHC 32.80 Pg 31,00-36,00
RDW 11.10 g/dL 11,60-14,80
PLT 506.10 % 140,00-440,00 Tinggi
MPV 5.59 fL 6,80-10,00 Rendah
pH 6 5-8
Leukocyte 500 Leu/ μL 3+ Negatif
Nitrite Negatif Negatif
Protein 25,00 mg/dl 1+ Negatif
Glucose 300,00 mg/dl 3+ Normal
Ketone 5,00 mg/dl 1+ Negatif
Urobilinogen Normal 1 mg/dl
Bilirubin Negatif Negatif
Erytrocyte Negatif Negatif
Spesific Gravity 1,02 1,005 – 1,020
Colour Brown p. yellow – yellow
Sedimen urine :
Lekosit 10-13 < 6 / lp
Eritrosit Negatif < 3 / lp
Sel epitel - --
Sel gepeng 4-10 /lp --
Lain-lain Bakteri +/lp --
c. Kimia Klinik
Tanggal 10/9/2012
Pemeriksaan Hasil Normal Interpretasi
SGOT 14,46 U/L 11,00 – 27,00
SGPT 12,36 U/L 11,00 – 34,00
BUN 18,45 mg/dL 8,00 – 23,00
Creatinin 0,73 mg/dL 0,50 – 0,90
Glukosa darah
sewaktu
300,20 mg/dL 70 – 140 Tinggi
9
Tanggal 13/9/2012
Parameter Hasil Remarks Nilai Normal
Cholesterol 75,00 mg/dL Normal < 200HDL direk 9,00 mg/dL Rendah 40,00 – 65,00LDL kolesterol direk 51,80 mg/dL Normal < 100Triglyserida 71,00 mg/dL Normal < 150Glukosa Darah Puasa 269,00 mg/dL Tinggi 80,00 – 100,00Glukosa darah 2 jam 171,00 mg/dL Tinggi 80,00 – 140,00
d. Imaging
Foto Thorax AP (Asimetris)
Tanggal 10/9/2012
Uraian Hasil Pemeriksaan :
- Cor : besar dan bentuk kesan normal
- Pulmo : tidak tampak adanya infiltrate/ nodul, corakan bronkovesikular normal
- Sinus pleura kanan dan kiri tajam
- Diafragma kanan dan kiri normal
- Tulang tak tampak kelainan
Kesan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan
Foto BOF
Tanggal 10/9/2012
10
Uraian Hasil Pemeriksaan :
- Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang traktus urinarius
- Kontur Ginjal kanan kiri normal
- Psoas line kanan kiri simetris
- Distribusi gas usus normal bercampur fecal material
- Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
- Tampak osteophyte VL 2 dan 4, pedicle dan spatium intervertebralis baik
Kesan :
Tak tampak radioopaque sepanjang traktus urinarius
Spondylosis lumbalis
Foto Pedis Kanan AP/Lateral
Tanggal 10/9/2012
11
Uraian Hasil Pemeriksaan:
- Tampak gas foarsing di soft tissue regio pedis kanan
- Trabekulasi tulang tampak normal
- Celah dan permukaan sendi baik
- Tak tampak erosi/destruksi tulang
- Tampak soft tissue swelling di soft tissue region pedis kanan
Kesan :
Gas foarsing disertai soft tissue swelling di soft tissue regio pedis kanan.
Foto Cruris Kanan AP/Lateral
Tanggal 10/9/2012
Uraian Hasil Pemeriksaan :
- Alignment baik
12
- Trabekulasi tulang tampak normal
- Celah dan permukaan sendi normal
- Tak tampak tanda-tanda osteomielitis
- Tak tampak soft tissue swelling
Kesan :
Tulang dan sendi region cruris kanan tak tampak kelainan.
5. DIAGNOSIS KERJA
* Diabetes Mellitus Tipe II
- Diabetic Food grade IV Pedis Dekstra Weagner IV
- Sepsis
- Hipoalbumin ec Susp Chronic Inflamation
* Anemia Ringan (membaik) HM ec susp ACD
6. TERAPI
- MRS
- IVFD NS 20 tetes/menit
- Diet 2100 kkal
- Novorapid 3x16 unit SC
- Levemir 0-0-0-016 unit SC
- Paracetamol 3x500 mg
- Cefotaxim 3x1 g IV
- Metronidazole 3x500 mg oral
- Rawat luka @ hari
- KIE
7. PLANNING
- Cek DL post transfusi PRC
- Cek ulang Albumin
- Hubungi divisi BTKV
13
8. MONITORING
- Vital sign
- Keluhan
- Gula darah
- Tanda hipoglikemia
14