【１】申込書の記入について

埼玉県コバトン健康マイレージ事業 お申込みのご案内事業者及び健康保険組合（共済組合）の皆様へ

参加を希望される方が個別で、郵送でお申込みされる場合

申込書には事業者コードまたは健康保険コードの記入が必要です。コードがわからない場合は、お勤め先のご担当者様にご確認ください。

【２】お送りいただくもの以下を封筒にいれて送付先にお送りください。（1）記入済みの申込書（2）健康保険証のコピー（本人確認書類）※健康保険証以外では受付できません。※健康保険証は必ず氏名、生年月日が確認できる部分を含め、保険証全体をコピーしてください。※健康保険証のコピーは、申込書に記載した内容のものをお送りください。

②お送りいただくものと送付先 【３】歩数計について 申込書（郵送）でお申込みの場合は、歩数計での歩数測定になります。赤または黒からお選びください。歩数計は、お申込書をお送りいただいてから、4週間程度でお届けします。（お申込み状況によって、更に日数がかかる場合があります）送料610円（税込）は申込者ご自身のご負担になります。歩数計お届け時に配送業者へお支払いください。

申込書を印刷し、記入する

このご案内は、所属されている事業者または健康保険組合（共済組合）が「埼玉県コバトン健康マイレージ事業」に参加登録している場合で、参加を希望される方が個別に、郵送でお申込みを行う場合についてのご案内です。

〒330-9091さいたま新都心郵便局私書箱159号埼玉県コバトン健康マイレージ事務局

月～土（9：00～17：00）※ 日 ・ 祝 日 、年末年始はお休み

受 付 時 間

h t t p s : / / k oba t on -m i l e age . j p / po r t a l 2 / i nqu i r y

おー！みんなの コ バ ト ン

お問合せ先TEL 0570-035810

埼玉県コバトン健康マイレージ事務局

WEBお問合せ

送 付 先

1 健康保険証をコピーして、申込書と一緒に事務局宛へ郵送

2 歩数計が届く歩数計お届け時に送料610円（税込）を配送事業者へお支払いください。

3

お申し込みの流れ

ニックネームは、ランキングなどで表示されます。※個人が特定され ることのないニッ クネームの使用を おすすめします。※公序良俗に反す る表記等、埼玉県 が不適切と判断し た場合は、使用を お断りする場合が ありますのでご了 承ください。※全角漢字・ひらが な・カタカナ・英数 でご記入ください。

参加者お名前

（フリガナ）

年

〒

2．女1．男

1．有

1．赤 2．黒

1．明治 2．大正 3．昭和 4．平成

月 日生まれ

名姓

※郵送による申込みの場合はムーヴバンド２、コバトン健康アプリ*は申込めません。※歩数計の色は事前に注文生産するため、ご希望に添えないこともあります。　また、色の選択がない場合は事務局でお選びいたします。

*「コバトン健康アプリ」はスマートフォンを活用した歩数計「埼玉県コバトン健康マイレージアプリ」の略称です。

建物名（アパート・マンション名）※番地、建物名、部屋番号等を正確にご記入ください。

参加者性別

参加者メールアドレス

（任意）

参加者連絡可能電話番号

「埼玉県コバトン健康マイレージ」はドコモ・ヘルスケア（株）が提供するサービス「WM（わたしムーヴ）」の一部機能を利用します。

※個人情報の利用目的など詳細については、利用規約を確認してください。　★が付いている項目は必ずご記入ください。

参加者保険者番号

事業者コードまたは

健康保険コード

ニックネーム（ランキングなどでの表示名）

参加者被保険者記号・番号

@

参加者生年月日

希望する歩数計の色

寄付希望

参加者身長(任意 )

参加者体重(任意 )

部署名会社名

埼玉県

号番号記

. cm . kg

★

★

★

★

★★

★

★

★

埼玉県コバトン健康マイレージ 参加申込書

私は、「埼玉県コバトン健康マイレージ利用規約」および「WM（わたしムーヴ）利用規約」に同意します。

（自署または記名押印）年 月 日★

所属：事業者・健康保険　個別専用

コードがわからない場合には、お勤め先のご担当者様にご確認ください。

左づめで記入してください。お手元の健康保険証の番号を記入してください。後期高齢者医療の方は記号の記入は不要です。

勤務先住所を記入する場合は、会社名、部署名を必ず記入してください。発送先住所へ歩数計をお届けします。また、歩数によって獲得したポイントに応じ抽選が行われますので、賞品が当たった場合に、こちらの住所へ発送します。

本事業でご提供いただいた個人情報は、すべて埼玉県および利用者が所属する参加自治体、参加団体に帰属し、埼玉県の監督のもと、事務局業務を委託した事業者が管理し、本事業の提供・運用・管理のために利用します。

参加者ご住所

歩数計のお届け先となります。

※埼玉県内のご自宅または勤務先ご住所を記入してください。

※本事業は、歩数などによってポイントが貯まり、ポイントに応じて抽選が行われます。　この抽選に当選した場合、賞品を受け取る代わりに、埼玉県を通じてボランティア団　体等に寄付することができます。

団体担当者使用欄 事務局使用欄1 事務局使用欄2 事務局使用欄3

令和２年４月

寄付を行った場合はその内容をＷＥＢサイトなどでお知らせします。

ご記入いただくと歩数、消費カロリーを正確に測定できます。