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The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy ❙Case Report❙

22 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

식도위 접합부의 염증성 용종에서 발생한 가성 악성 미란 1예

임창훈ㆍ김창환ㆍ양홍준ㆍ박민경ㆍ김형준ㆍ김태호ㆍ김진아*ㆍ한석원

가톨릭대학교 의과대학 내과학교실, *병원병리학교실

A Case of Pseudomalignant Erosion in an Inflammatory Polyp at the Esophagogastric JunctionChang Hoon Lim, M.D., Chang-Whan Kim, M.D., Hong Jun Yang, M.D., Min Kyoung Park, M.D.,Hyung Jun Kim, M.D., Tae Ho Kim, M.D., Jeana Kim, M.D.* and Sok Won Han, M.D.

Departments of Gastroenterology, *Pathology, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea

Some cases of polypoid lesions arisen from the gastric mucosa just below a lower esophageal erosion. This lesion can have various sizes and shapes. It is known as a hyperplastic lesion associated with esophagitis or an inflammatory lesion. Some-times only a polyp is found without an erosion. This polypoid lesion is often called as sentinel polyp and is usually considered to be a benign lesion. Here we report a case of a pseudomalignant erosion in which an inflammatory polyp at the esophagogastric junction was successfully removed by endoscopic submucosal dissection even though the polyp was initially mistaken for a squamous cell carcinoma. (Korean J Gastrointest Endosc 2010;40:22-26)

Key Words: Inflammatory polyp, Pseudomalignant erosion

교신저자.김창환가톨릭대학교 의과대학 부천성모병원

소화기내과(420-717), 경기도 부천시 원미구

소사동 2번지전화: 032-340-2228팩스: 032-340-2257이메일: [email protected]································································접수. 2009년 8월 27일승인. 2009년 12월 23일

서론

식도위 접합부의 염증성 용종은 다양한 양의 염증성 기질과

육아조직으로 구성된 병변이며 보통 만성 위식도 역류 질환과

의 연관성이 많다. 이러한 하부 식도 미란의 직하방 위점막에

융기된 용종형 병변을 보초 용종(sentinel polyp) 혹은 보초 주

름(sentinel fold)이라 한다.1 이는 조직학적으로는 염증성 용종

이나 과형성 용종으로 생각되며 일반적으로 양성 병변으로 간

주되고 식도염 치료 후에도 대부분 남아 있어서 이것을 제거할

필요는 없는 것으로 알려져 있다. 하지만 최근 외국에서 식도

위 접합부위의 과형성 용종에서 발생한 유두상 선암종(papil-

lary adenocarcinoma)을 내시경점막하박리술로 치료한 경우도

있었고,2 약 11%에서 바렛식도와 연관된 이형성증의 소견을 보

인다는 보고도 있었다.3 따라서 위 내시경에서 식도위 접합부

의 보초 용종을 발견시 조직학적인 감별이 필요하다. 저자들은

최초에 편평상피암으로 오인되었던 식도위 접합부의 염증성 용

종을 내시경점막하박리술로 제거한 가성 악성 미란 1예를 경험

하고 문헌고찰과 함께 보고한다.

증례

55세 여자가 2개월 전부터 오심 및 상복부 통증이 있어 외

래에서 시행한 상부 위장관 내시경을 시행하였고, 식도위 접합

부 용종이 발견되어 조직검사 결과, 편평상피암이 의심되어 치

료를 위해 입원하였다. 과거력 및 가족력에서 특이점은 없었으

며 입원 당시 식후에 신물이 넘어오는 증상이 있었다. 혈압은

110/70 mmHg, 맥박수는 분당 72회, 호흡수는 분당 20회, 체온

은 36.7oC였으며, 흉부, 복부 신체검사 및 직장수지검사에서 이

상은 없었다. 일반혈액 검사에서 백혈구 수 8,100/mm3, 혈색소

13.9 g/dL, 혈소판 261,000/mm3이었다. 혈청생화학검사에서

총단백 8.2 g/dL, 알부민 4.5 g/dL, 총빌리루빈 1.0 mg/dL,

AST 16 IU/L, ALT 10 IU/L, LDH 342 IU/L였으며, 종양 표지자

검사에서도 이상이 없었다. 외래에서 시행한 위 내시경 검사에

서 식도위 접합부 직하방 후벽측에 직경 0.9 cm의 무경성 용종

이 관찰되었고 용종을 제외한 다른 위점막은 정상이었다. 육안

식도위 접합부의 염증성 용종에서 발생한 가성 악성 미란 1예임창훈 외

Vol. 40, No. 1 January, 2010 (22-26) 23

Figure 1. Endoscopic findings. The-re is a polyp of Yamadatype 2 which has white- coated head at the po-sterior wall side of eso-phagogastric junction.

Figure 2. Microscopic findings. (A) It shows ulceration with atypical cells in the submucosa (H&E stain, ×100). (B) High-powerview erroneously diagnosed as poorly differentiated squamous cell carcinoma (H&E stain, ×400).

적으로 병변의 직상방에 미란이 있고 두부는 약간 백색조를 띠

었다(Fig. 1). 생검된 조직은 조직학적으로 표면에 미란이 관찰

되었고, 점막층의 편평상피세포들과 점막하층의 세포들에서 이

형성이 관찰되어 미분화의 편평상피암으로 진단하였다(Fig. 2).

암의 전이 여부를 평가하기 위해서 시행한 흉부 전산화 단층촬

영에서 이상이 없었고, 내시경 초음파 검사에서 점막까지는 병

변의 침윤이 있었으나 점막하층은 침범되지 않았다. 위 내시경

검사에서 용종 두부의 백색조를 띤 미란성 병변 이외에는 악성

종양을 의심할 만한 소견이 없어, 감별 진단하기 위해서 이 용

종에 대하여 내시경점막하박리술을 시행하였다. 시술은 에피네

프린과 인디고카민이 혼합된 글리세롤을 점막하층에 주입한 후

Hook-knife (Olympus, Tokyo, Japan)를 이용하여 병변의 근위

부부터 변연 절개하였다. 그 다음 IT knife (Olympus, Tokyo,

Japan)와 Hook-knife를 이용하여 점막하박리를 시행하였다. 전

기소작기는 ERBE VIO 300D (Erbe Electromedizin GmbH,

Tübingen, Germany)를 이용하였다. 절제 도중 출혈이 있었으

나 지혈이 가능하였고 그 외 특별한 합병증은 없었다. 용종성

종괴는 2.5×2.0 cm 크기의 검체로 일괄 절제가 되었으며 병변

의 크기는 0.9×0.6 cm였다(Fig. 3). 조직학적으로 표면에 궤양

이 관찰되었으며, 재생성 이형성이 관찰되었지만 악성 세포들

은 관찰되지 않았다. 점막하층에 다양한 크기의 혈관들과 느슨

한 육아조직으로 구성되어 있었고 염증세포의 침윤이 관찰되었

다(Fig. 4). 침윤성 편평상피암의 감별을 위해 처음 조직에 대

해서 면역조직화학염색을 시행하였는데, 점막의 이형성 상피세

포는 cytokeratin MNF116에 대해 양성 반응을 보인 반면, 점막

하층의 이형성 방추형 세포는 cytokeratin MNF116에 대해 음

성 반응을 보이고 vimentin에 양성 반응을 보여, 방추형 세포

들이 침윤된 상피의 종양세포가 아니라 반응성 섬유모세포인

것을 알 수 있었다(Fig. 4C). 추가로 시행한 거대세포바이러스

항체검사에서도 음성 반응을 보였다. 최종적으로 식도위 접합



Figure 3. Endoscopic findings. (A) It shows an ulceration after ESD. (B) The lesion seems to be resected en bloc.

부의 염증성 용종에서 발생한 가성 악성 미란(pseudomalignant

erosion)으로 진단하였고, 용종 두부의 백태로 덮혀 있는 부위

는 역류성 식도염등의 기계적인 자극으로 인해 처음 조직검사

에서 편평상피암으로 오인할 정도로 심한 이형성 변화를 일으

켰던 것으로 생각한다. 환자는 추적 상부 위장관 내시경 검사

에서 용종의 재발은 없었고, 외래에서 추적 관찰 중이다.

Figure 4. Microscopic findings. (A) After endosopic submu-cosal dissection, it shows inflammatory polyp composed with surface ulceration, regenerative squamous epithelium and reactive stromal reac-tion (H&E stain, ×20). (B) High-power view showing regenerative granulation tissue with inflammatory cells (H&E stain, ×400). (C) Immu-nohistochemical staining of initial biopsy speci-men. Cytokeratin is negative in the stromal cells (Cytoketatin, ×200).


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고찰

식도위 접합부위의 염증성 용종은 염증성 기질과 육아조직

으로 이루어져 있으며, 이는 역류성 식도염으로 인하여 위 점

막의 일부가 식도로 역방향으로 탈출되어 발생한 것으로 생각

된다.4 이러한 식도위 접합부위의 염증성 용종은 일명 보초 용

종(sentinel polyp)으로 불리워져 왔고 일반적으로 양성 병변으

로 여겨진다.1

본 증례처럼 위장관에서 악성 종양으로 오인되었던 양성 병

변에 대한 보고는 과거 외국 문헌에 수 차례 보고되었지만 아

직 국내 보고 사례는 없다.4-14 Isaacson5은 위장관 내시경에서

악성으로 쉽게 오인할 수 있는 조직학적 유형을 2가지로 구분

하였다. 첫 번째 유형은 재생성 위점막의 미란과 연관된 상피

세포의 퇴행성 변화이고 이는 위에서만 관찰된다. 두 번째 유

형은 상피세포 기원이 아닌 이형성 기질세포 기원이며 위장관

의 어디서나 발생할 수 있다고 주장했다. 이중 두 번째 유형은

다른 문헌에서는 가성 악성 미란(pseudomalignant erosion),6 가

성 악성 궤양성 변화(pseudomalignant ulcerative change),7 가

성 육종성 변화(pseudosarcomatous change) 등8의 다양한 이

름으로 불리었다. 본 증례는 두 번째 유형에 해당한다. 가성 악

성 미란은 염증성 세포와 이형성 기질세포로 이루어진 육아 조

직을 특징으로 한다. 이러한 병리학적 특성은 위장관 이외에도

유방,9 비뇨생식기계,10 골반11에도 나타나며 불필요한 수술을

할 수도 있으므로 악성 종양을 감별 진단 할 때 반드시 포함되

어야 한다. 상부 위장관에서 식도위 접합부위와 위 분문부는

가성 악성 미란이 가장 흔하게 발생하는 부위다.6,12

병리학적으로 가성 악성 미란은 미분화형 암종, 림프종, 바

이러스 감염, 육종, 방추세포암종과 감별해야 한다.6 특히, 아주

큰 이형성세포는 커다란 핵내봉입체를 특징으로 하는 거대세포

바이러스감염세포와 형태학적으로 유사하므로 감별 진단에 포

함해야 한다. 본 증례에서는 거대세포바이러스 감염의 증거가

없었다. 따라서 정확한 진단을 하기 위해서는 면역조직화학염

색을 시행해야 한다.12 가성 악성 미란에서 악성으로 오인하게

만드는 이형성 기질세포의 기원은 섬유모세포로 생각되기 때문

에 면역조직화학염색을 했을 때 vimentin에 양성을 보이고 상

피세포표지자인 cytokeratin에는 음성을 보이며, 기타 조직구,

내피세포, 신경세포 표지자에도 음성을 보인다. 본 증례에서도

점막하층의 이형성 방추형 세포는 cytokeratin MNF116에 대해

음성 반응을 보이고 vimentin에 양성 반응을 보였다.

위장관에서 가성 악성 미란은 염증성 용종, 과형성 용종, 소

아 용종, 궤양과 관련되며, 그 중에서도 가장 흔하게 관련된 기

저 병변은 염증성 용종이다.12 식도위 접합부는 역류성 식도염

과 연관된 염증성 용종이 비교적 흔하게 발생하는 장소이므로,

본 증례의 경우처럼 악성 종양으로 오인되기 쉽다. Shekitka와

Helwig12은 위장관에서 발생한 33개의 가성 악성 병변의 임상

및 병리학적 특성을 발표하였는데, 그들에 따르면 이형성 기질

세포를 가진 염증성 용종의 18%정도가 최초에 악성 종양으로

오인되었다고 발표하였다. 현재까지 위장관 및 그 밖의 장소에

서 발생한 가성 악성 미란의 증례 중에서 악성 종양으로 진행

하였다는 보고는 없으므로, 이 병변이 전암성 병변으로 생각되

지는 않는다.4-14 따라서 이러한 가성 악성 미란이 악성 종양으

로 오인되어 불필요한 광범위 수술을 하게 되는 불상사를 피하

기 위해서는 감별진단을 위해 면역조직화학염색을 시행해야 하

고, 조직검사만으로는 불충분하므로 내시경점막절제술이나 내

시경점막하박리술로 악성으로 의심되는 용종을 제거해 보아야

한다.

본 증례는 상부 위장관 내시경에서 1 cm 미만의 작은 무경

성 용종이 식도위 접합부 직하방 후벽측에 위치하고 있었으며

단발성이었고, 처음 조직검사에서 편평상피암종으로 오인되었

으나 내시경점막하박리술로 제거한 최종 조직에서는 악성 세포

가 관찰되지 않았고, 면역조직화학염색을 해서 편평상피암이

아닌 가성 악성 미란의 증례임을 밝혔다.

저자들은 최초에 편평상피암으로 오인되었으나 내시경점막

하박리술로 제거한 뒤 식도위 접합부의 염증성 용종에서 발생

한 가성 악성 미란으로 진단된 1예를 경험하여 문헌고찰과 함

께 보고한다.

요약

하부 식도 미란의 직하방 위점막에 융기된 용종형 병변이 관

찰되는 경우가 있다. 이 병변은 크기나 모양이 매우 다양하며,

식도염에 동반되어 발생하는 과증식성 병변이나 염증성 병변으

로 알려져 있고 때로는 미란없이 용종만 발견 되기도 한다. 이

러한 용종은 흔히 보초 용종으로 불리우고 일반적으로 양성 병

변으로 간주된다. 저자들은 최초에 편평 상피암으로 오인되었

던 식도위 접합부의 염증성 용종을 내시경점막하박리술로 제거

한 가성 악성 미란 1예를 경험하고 문헌고찰과 함께 보고한다.

색인단어: 염증성 용종, 가성 악성 미란

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ce - 식도위 접합부의 염증성 용종에서 발생한 가성 악성 미란 · 2011. 9....

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