活動理論為基礎的服務設計研究：...

315September 2015

第十七卷　第三期　2015 年 9 月（pp.315～344）

活動理論為基礎的服務設計研究：以遠距健康照護服務推廣為例郭彥宏 a　鄭思裴 b　簡怡光 c　陳綾穗 d, e, *　劉景寬 f, g

a嘉南藥理大學醫務管理系（所）b高雄醫學大學附設中和紀念醫院行政管理中心醫療品質管制室

c高雄醫學大學附設中和紀念醫院遠距健康照護中心d高雄醫學大學附設中和紀念醫院行政管理中心企劃室

e國立中山大學企業管理學系博士班f高雄醫學大學附設醫院神經科

g高雄醫學大學醫學院神經科

摘要

現今病患的求醫行為已不是只在醫院的機構限制裡，過去以醫院為主的專業權

威醫療形已開始出現以病人為中心的整合式健康照護，反映出一種求醫行為及醫療保

健服務模式的新典範轉變。本研究從社會文化的角度檢視現行遠距健康照護服務的推

廣歷程，凸顯出現有服務設計在缺乏考量融入文化脈絡時，服務提供者與病患在互動

歷程中所突現的衝突，及其改善契機。本研究應用民族誌，在參與八個月的研究期

間內，進行參與觀察與訪談；並以活動理論為基礎，在完成觀察 35件的服務推廣活動歷程與 26件的訪談中，建構其活動系統與矛盾分析。本研究並依循三大矛盾之脈絡，提出對應文化融入的改善建議，以提供台灣醫療照護產業發展科技化醫療與創新

服務設計之方向。

關鍵詞：活動理論、脈絡探索、遠距健康照護、服務設計、求醫行為

* 通訊作者　電子郵件：[email protected] DOI: 10.6188/JEB.2015.17(3).02

活動理論為基礎的服務設計研究：以遠距健康照護服務推廣為例

316 September 2015

The Research of Service Design Based on Activity Theory: Focusing on the Process of Telehealthcare Services

PromotionYen-Hung Kuoa Ssu-Pei Chengb Yi-Kuang Chienc Lin-Sui Chend, e Ching-Kuan Liuf, g

a Department of Hospital and Health Care Administration, Chia-Nan University of Pharmacy and Scienceb Division of Medical Quality Control, Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospitalc Center for Community Health Care, Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital

d Division of Planning and Management, Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospitale Department of Business Management: Doctoral Program, National Sun Tat-sen University

f Department of Neurosurgery, Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospitalg Department of Neurosurgery, Kaohsiung Medical University

AbstractNowadays, health care seeking behaviors have no longer been restricted their

performing in healthcare organizations. This reflects the paradigm shift of health care service delivery model from the perspective of patriarchy on medicine to the patient centered. From the social-cultural perspective, this research aimed on examining the consequences of contradictionaries with the lack of considering cultural embeddeness in the innovative service design process. With the case research focuses on the process of telehealthcare service promotion in a medical center in southern Taiwan, we revealed several insights related to the innovative service design. Based on the Ethnography, we applied activity theory to construct the activity systems of the telehealthcare service promotion from a total of 35 experienced service promotion processes. Furthermore, several contradictionaries were extracted through the activity system in the research. Finally, we provide several suggestions for the future healthcare industry to enhance the understanding of IT-enabled services design with cultural embeddedness.

Keywords: Activity Theory, contextual inquiry, telehealthcare, service design, healthcare seeking behavior

電子商務學報　第十七卷　第三期

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1. 緒論

1.1 研究背景與動機

過去的歷史脈絡中，台灣早期的醫療與照護（或稱醫療照護服務）並不像商品一

般，得以自由地經過市場交易，即便具有「需要自費換取所需服務」的特性，醫療照

護服務從國家法律規範到社會既有的認知裡，通常不會輕易接受它是一項「商品」，

乃至允許它「可以被用來賺取利潤」的觀念（詹媛媛，2007）。之後的社會發展與變遷裡，台灣隨著經濟部率先明確將醫療照護服務產業視為

「服務業」後，等同於從政策方認同其「商業化（Commercialization）」與「商品化（Commodification）」的發展（中華民國經濟部，2006）。商業化內涵中包含了商品化的概念，一項物品或服務必須先經過商品化的過程，才得以進行後續的商業化，

而商業化是資本主義社會經濟發展的一種必然趨勢（張衛良，2004）。醫療照護服務的商業化就有如醫療機構「發明」和「生產」治療疾病及健康照護的「商品」，種種

的醫療照護服務已經由醫療人員和病人之間的服務，開始轉變成提供者和消費者之間

的商品形式（Stoeckle, 2000）。一如預期地，過去研究對醫療商業化的轉變多是站在批判立場，但這趨勢已難以

抵擋（丁志音，1999），當「醫療」全面介入民眾的生活，並形成「市場」時，醫療已成為消費者運動了。令人感到有趣的是這當中矛盾的現象，亦即當各方帶著悲觀

而批判的立場看待著醫療商品化的同時，政府、社會大眾卻同時又期待著醫療服務提

供者思索開發出能滿足病患需求並賺取利潤的「醫療商品」。其中，「遠距健康照護

（Telehealthcare）」的發展成了一個鮮明而具代表性的研究議題。或許是由於長期處於全民健保的低成本高品質的保護之下，人們只要生病時，

就能得到妥善的醫療服務，乃至於對每月需固定自掏腰包請人緊盯著我們身體健康的

創新健康照護服務，卻出現認同肯定的人多，實際購買使用的人少的矛盾現象（許宏

霖，2009）。本研究因此認為，在思索如何提高民眾對創新科技照護服務的採用與接受程度時，不能單純只從個體層次進行探討，這是場社會文化脈絡下的糾葛。本研究

乃透過採取社會文化的角度來檢視遠距健康照護服務推廣歷程之衝突，以尋求商品化

脈絡下對遠距健康照護服務設計建議。

1.2 研究目的

本研究以南部某醫學中心遠距健康照護服務中心之服務推廣歷程為研究場域，利

用活動理論建立醫病雙方在面對創新服務活動時的社會互動現象，進而以脈絡探索描

繪遠距健康照護服務推廣如何體現服務設計在社會文化層面上的矛盾，據以作為遠距

健康照護服務設計診斷與建議之依據。據此，本研究有以下目的：


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(1) 以某南部醫學中心之遠距健康照護中心為個案研究主體，建立遠距健康照護服務推廣歷程之活動系統模型。

(2) 描繪並解析遠距健康照護服務推廣歷程的社會文化矛盾。(3) 依矛盾內涵，提出服務設計診斷與建議。

2. 文獻探討

2.1 遠距健康照護服務

近年來，衛生署開始提倡民眾個人的健康管理與預防保建，所以遠距健康照護

逐漸成為醫療照護機構落實個人化健康管理及降低人力需求的重要應用，這也是目前

位化健康照護產業重要的發展之一（邱文達，2008）。這類結合了資訊科技和健康照護的遠距照護產業，對整體的健康照護行為來說無疑是一個具有成本效益的方法，

因其除了提供以使用者為中心的服務媒介，來支持患者獨立生活與促進一般民眾健康

外，還可以節省國家資源、發展新型態的科技服務產業、落實預防醫學、引進商業保

險機制，並提昇重症患者和失能者的生活品質，以落實遠距健康照護的功能與效益。

由此可見，遠距健康照護在遠距醫療領域中，愈來愈顯其重要性（Kuo et al., 2012；Dakins, 1999；李佳芸等人，2009；張嘉秀、李世代，2007；張慈映，2004；林寶樹，2003）。

有鑑於台灣人口老年化的趨勢，對長期照護的需求日益增進，衛福部於 2007 年及 2008 年起分別開始推動「遠距照護試辦計畫」及「遠距照護服務改善與品質提升計畫」，將遠距健康照護服務發展的計畫分成：社區照護型、居家照護型、機構照護

型，這三類照護模式，並將上述三類照護模式的健康照護資訊平台各自串連自各服務

模式之使用者照護資訊（蔡宗宏等人，2010）。此三類服務模式可各自獨立運作，服務不同照護需求之個案。以下簡要說明遠距健康照護服務計畫中三種類型照護服務之

主要內容：

(1) 社區式遠距健康照護：利用社區活動中心等做為社區存取照護服務資源之中心點，提供醫療與非醫療的照護服務，讓居民能夠真正享受到完善的社區照

護服務。

(2) 居家式遠距健康照護：居家式照護的推動重點在於整合醫療、照護、生活資源，加強與當地長照管理中心的連結，做為長照管理中心轉介的合作機構，

為居家個案提供優質的整合式居家照護服務。

(3) 機構式遠距健康照護：透過網與醫療院所連線，提供機構住民心血管相關生理訊號的收集、分析與監測，輔助醫師做治療判斷，針對個案異常狀況做警

示，提供機構住民長期與個人化的健康管理資訊服務。


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回顧國內遠距健康照護服務的發展，約略可發現自費服務的內容設計已從單純以

疾病為中心的傳統模式，轉變為以病人為中心，加上商品化是發展的必然趨勢，病患

不再只是單純的醫療照護需求者也是健康照護消費者，醫療院所也不僅只是服務提供

者也是健康照護商品的提供者，商品化與醫療照護的貫穿也開始顯現出遠距健康照護

服務商品化的轉變。針對自費遠距健康照護服務的文化脈絡改變，後續將運用活動理

論架構將遠距健康照護服務置於社會文化脈絡裡，記錄其因素之間的相互影響，再進

而尋找改進的遠距健康照護服務活動設計。

2.2 商品化下的遠距健康照護服務社會脈絡

鑲嵌在社會文化脈絡下的病患求醫行為常常呈現出多元的選擇方式，民眾會因社

會因素、對疾病症狀的認知、對治療方式的信任度等諸多因素，而選擇其自認最適合

的醫療體系（王乃弘，1999；林芸芸，1992；侯毓昌、黃文鴻，1999）。民眾對於疾病症狀的認知、解釋、與自覺疾病本身的嚴重性以及相對應治療方式的選擇與求醫行

為等，均是透過社會文化、社會因素與醫療體系間交互運作而來，即是在整體大文化

環境的陶冶下，受到個人、家庭與社會的多重影響，遊走於不同的醫療系統之中（林

文香，1992；杜異珍，1992；張珣，2000）。現今民眾的求醫行為會與一般的消費者行為相同的因素，均是受到個人以及外界

因素的影響，由於醫療具有高度專業性，一般人對所使用的醫療照護服務內容並不瞭

解，再加上醫病資訊不對稱及高專業的特性使然，民眾之求醫過程也較一般消費者

的購買決策過程更為複雜（林守男，2005）。如今，商業化以及商品化為發展的必然趨勢，自費醫療照護服務也漸漸以商品化的形式開始轉變，然而商品化是一個社會

建構下的產物，當物品或者是服務開始被理解為商品的時候，這項商品是被建構出來

的，也就是病患開始將自費醫療服務重新定義為商品，貫穿並轉化的過程。

以遠距健康照護服務為例，在過去並不是商品形式，只是一種健康照護與預防

保健的服務，但如今已成為一項可在醫療場域中被交換與買賣的「商品」（Kuo et al, 2012）。而遠距健康照護服務商品化的方式便是將服務機構、服務設計、服務管道、目標族群、服務人員，一一逐步重新包裝並且透過紙本文宣及專業服務人員的方式

販賣與行銷。遠距健康照護服務也不再只是健康促進的目標，已轉變成一個附加到醫

療消費者生活中可被販賣的商品；服務的資源也將不再只是投入健康照護與醫療諮詢

的醫病關係，進而也轉換為醫療提供者與醫療消費者的買賣關係。因此，遠距健康照

護也不再僅僅是一套預防保健照護服務，也漸漸成為以金錢作為交換健康照護的商業

行為。


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2.3 活動理論

活動理論為前蘇聯心理學裡的重要理論，最先由俄國心理學家 Leont’ev（1981）提出，隨後並受到 Engeström（1987）、Kuutti（1991）、Roth（2007）等人加以發揚。活動理論（Activity Theory，AT）根源自 Vygotsky的文化歷史理論（Cultural-History Theory），被視為是符合社會文化觀點、社會歷史觀點下進行服務設計和任務分析的最適架構（Roth and Lee, 2007）。活動理論強調個體會透過中介物（此稱人工製品）與社會他者進行互動，以建構個體活動生命意義，例如本研究的遠距健康照

護服務推廣中，病患（個體）透過在病房中與服務推廣護理師（社會他者）進行口

語溝通（中介物 1）和觀看工具示範（中介物 2），以理解並判斷對遠距健康照護服務的購買意願（目標）。而這些由個體、人工製品與社會他者互動的歷程將形塑存

在個體心智中的社會形式（Wertsch, 1985），並進一步累積出個體的知識架構。例如Vygotsky（1978）以學習活動為例，指出語言符號的互動歷程可作為工具及個體之間中介活動的表現；在其他互動過程中，中介物則可能包含了文化印象（如治療疾病一

定要透過醫師診斷）等非語言符號。

因此活動理論提供了一個完整的分析架構，得以解析個體、群體的活動脈絡，並

且關注人類如何在社會文化情境中與人工製品及社會文化互動的內涵。人們存在於文

化情境之中，欲瞭解一項活動的意義，需要考量環境、文化、社會情境等生態因素，

並著重在觀察人們主動的實行，訊息才會呈現出來。在此，活動是許多行為線索彙集

而成的現象，過程中要有群體主動瞭解活動動機以及明確期待的目標作為引導，活動

才能被執行與完成。當人們嘗試解決活動中的問題時，就能創造出更有效率的人工製

品，而這往往會促進活動的改變，牽動文化的再認同。

活動既是活動理論研究中最基本的分析單位，其主要由誰讓這個活動發生（主

體，Subject）、使用的工具（工具，Tool）和活動的目標（客體，Object）等三項元素所組成。在目標的部分，活動理論強調個體行為存在目標導向性（Object-orientedness），意即主體的活動是由目標與動機所驅使，目標存在的意義在於許多提供目標導向行動（Action）的指引。因此，活動的內容會被一個預期的結果所引導，從活動形成到最後活動被實現的過程裡，依循著這個預期結果並且因應所面臨的情

況，整個活動內容會不斷地被協調且具體化實現（Nardi et al., 1998）。在工具的部分，活動理論重視個體透過工具性的中介來完成與環境的互動，因此

中介的人工製品便成為重要的研究對象，Vygotsky（1978）認為，人與外在互動及意義的建立，必須透過工具的中介。所謂的人工製品可以是工具、符號、程序、機器、

方法、法律、工作組織等類型。

奠基於 Vygotsky所提出的三角模式，Engeström（2000）進一步發展出有系統的活動基本架構，描述主體、目標及社群三者，分別與不同形式的人工製品─工具


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（Tool）、規則（Rules）、與分工（Division of labor）形成中介關係。在此延伸架構中，矛盾（Contradiction）成為活動理論分析的核心。矛盾可謂活動系統發展與轉換得以發展的基礎，促使活動系統不斷變化，並且與其他活動相互作用。活動理論使用

矛盾一詞來表示在元素裡、元素之間、不同活動間或單一活動裡的不同階段中，所發

生的這個不平衡現象（Engeström, 1987）。

3. 研究方法

3.1 研究場域與研究對象

本研究以南部某醫學中心的遠距健康照護中心之醫病互動與服務推廣歷程為研究

場域，主要基於兩個理由：

(1) 從病患的角度來看，該中心有別於以往醫療服務以醫師診療為主體的照護模式，改採以資通訊科技（ICT）為主體，結合既有醫師診療模式，發展成可提升民眾健康照護品質的科技化照護模式（Kuo et al., 2012）。對病患而言，該如何在典型以醫師診療與處方內容作為唯一的服務使用經驗，延伸出居家

中無所不在的健康照護服務，將會是截然不同的服務體驗歷程。

(2) 從服務提供者的角度來看，不同於一般自費醫療服務推廣中做發生於傳統的醫病互動歷程中（例如醫師在門診間介紹病患較具效益的自費項目），目前

的遠距健康照護服務乃以陌生業務開發方式進行的服務推廣歷程作為遠距健

康照護服務收納會員的主要管道。迥異於往的服務模式勢必帶來醫、病雙方

嶄新的醫療服務交易歷程與互動經驗，這使得遠距照護的服務設計必須面

對如何在兼顧傳統醫療模式與嶄新的消費體驗中鼓舞病患接受創新服務的挑

戰。

本研究先以每次完成的服務推廣歷程作為參與觀察的研究對象（如圖 1場域觀察階段所示），再進一步進行電話訪談（如圖 1脈絡探索階段）。服務推廣歷程大抵由醫院的出院準備服務組及護理站個案管理師進行病患的篩選及轉介，服務推廣活動

的活動歷程由出院準備服務組與護理站個案管理師分別篩選及轉介開始，遠距健康照

護中心的外勤護理師接收到轉介單後，接續向護理站個案管理師聯繫前往病房收案介

紹，外勤護理師在介紹服務的過程中會與病患開始產生互動及評估，護理師也會判斷

病患意願並給予新的應對，考量病患不會馬上決定，活動結束後護理師會留下聯絡方

式以利後續病患加入意願。

因此，訪談對象的資格必須是經過研究者完成服務推廣歷程觀察，並同意參與後

續訪談計畫的病人。同時，考量疾病特性可能存在的就醫活動差異，乃以神經科中風


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住院病患為主要觀察及訪談的對象。為利於後續解析出矛盾，服務推廣歷程乃包含加

入與拒絕加入遠距健康照護服務之民眾。

研究參與觀察與電話訪談期間為 2013年 08月至 2014年 03月，共計 8個月，共計觀察 35人件的收案活動歷程，其中僅接受參與觀察階段但不願意接受訪談者有 9人，同時完成參與觀察階段與脈絡探索階段者共有 26人。兩階段均完成者，最後願意購買遠距健康照護服務之民眾有 9人，不願意購買者有 17人。

3.2 研究設計與流程

本研究設計採用民族誌（Ethnography）作為活動系統的建立方法。民族誌作為研究社會文化取向的方法論典範之一（Fetterman, 2010），是一種透過寫作文本的形式，運用田野調查工作對人類社會進行研究，關注的焦點在於觀察族群的日常生活方

式，敘述人們如何行動、如何互動、如何建構慣習、如何詮釋行為等問題，並以描繪

與解釋該受觀察族群的文化脈絡與行動之關連為主要目標（Gray, 2003）。田野調查是民族誌研究的核心。本研究田野階段分別包括場域觀察階段與脈絡探

索階段兩個部分，主要針對遠距健康照護服務推廣歷程作為觀察的研究對象，包括醫

病互動過程的醫療諮詢、行動訪視、病房服務推廣等，以瞭解遠距健康照護服務裡護

理師與病患的日常服務互動經驗。研究透過以下方式進行：

(1) 參與觀察法：主要在場域觀察階段在自然的情境下，根據研究目的，對現象或個體的行為做有計劃、有系統的觀察，並依觀察的記錄，對現象或個

體的行為做客觀性解釋的，即為「參與觀察法（Participant observation）」（Jorgensen, 1989）。本研究採用完全觀察，即研究者實地參與服務推廣歷程，時而在旁觀察活動的進行，時而實際進行推廣活動。透過田野觀察，將

護理師與病患互動的過程詳細記錄在「田野筆記（Field notes）」作為比較及對照分析之用。研究中會被觀察的部分，依據活動理論的架構包含了利害

關係人角色、服務流程、服務地點、工作規則、醫病互動等，其中角色包括

有參與服務推廣歷程的護理師、病患及其家屬、醫師與相關工作流程的工作

者。

(2) 電話訪談法：訪談是具有目的性的對話，能用來收集及解釋豐富的資料，並可將研究者觀察到的與體驗到的資料，置入更大的框架之中，透過訪談也讓

研究者更容易進入受訪者生活，並對他們的生活經驗重新進行意義上的解

釋。因此，考量不破壞服務推廣歷程的原貌，本研究融入該服務推廣歷程，

以中心事後之電話訪談作為主要訪談方式。電話訪談對象以病患及其家屬為

主。

(3) 脈絡探索法：有別與以往活動理論的分析以對談的文本作為描繪矛盾之所在


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（Engeström, 2000），本次活動系統的建立與分析中，觀察的範疇不僅止於服務推廣歷程中的對談，更包括了醫病文化的脈絡探查，要單純透過文字方

式描繪與分析活動動態歷程恐有難處，因此乃同時採用脈絡探索作為活動系

統分析之工具（Kaptelinin et al., 1999）。Kaptelinin et al.（1999）脈絡探索和活動理論皆根基於使用者活動的脈絡，皆可透過實地訪談、田野調查和分

析得到使用者的整體工作模式，並皆可進而解析活動中矛盾的動態歷程，捕

捉其中的複雜互動關係，但脈絡探索所提供的工作模型，能更進一步的凸顯

矛盾歷程中的動態關係。在建構模型的過程中，透過手繪的方式並運用各個

工作模型的圖示，清楚具體的描繪矛盾脈絡並將促成矛盾之各項因素置入於

模型中，呈現完整的矛盾分析動態歷程全貌。因此本研究乃以活動理論為基

礎，進行脈絡探索以協助描繪矛盾分析。

研究流程乃進一步設計為首先依研究目的選取研究場域及研究對象之後，進入現

場做觀察、訪談及蒐集資料，直到蒐集到研究所要的資料之後，再退出研究現場。本

研究流程包含三個階段，共有十二個進行步驟，說明如下文所述。

在第一階段場域觀察的田野階段中，以參與觀察法為主，旨在透過初步觀察繪製

服務推廣歷程的活動系統，共包含四個步驟。第一個步驟乃依據研究目的擬定研究計

畫。第二個步驟透過參與觀察，實地進入遠距健康照護行動訪視服務以及病房服務推

廣歷程，並運用田野筆記加以記錄。此階段讓研究者對於遠距健康照護服務有初步的

瞭解，包括服務內容是如何進行、護理師與病患是如何進行互動關係。參與觀察的記

錄包括：行動訪視護理師與病患的互動面貌、護理師向病患介紹遠距健康照護服務的

言談互動過程、以及進行參與觀察過程中護理師分享執行服務過程的經驗。第三個步

驟依照參與觀察的記錄，將護理師與病患互動關係置於活動理論之中，並繪製服務推

廣歷程的活動系統圖。第四個步驟乃在服務推廣歷程的活動系統裡挖掘互動關係所引

起的可能矛盾。矛盾探索的歷程視研究觀察之需要持續來回修正。

在第二階段脈絡探索階段中，以田野調查的電話訪談與脈絡探索工具為主，旨

在建立活動系統與矛盾分析。在第五個步驟中，依據所探尋出的可能矛盾，做矛盾定

義，再依據定義內容撰寫訪談大綱。第六個步驟挑選電話訪談對象為接受過服務推廣

活動的病患與家屬，其中包願意購買與不願意購買的之民眾，及遠距健康照護中心護

理師等角色。第七個步驟以服務推廣活動為研究主體，依照所列出之訪談大綱進行訪

談，在此訪談大綱乃以病患為主。第八個步驟乃根據訪談後撰打成逐字稿，並將文本

資料進行切割或分解，再將分割完成之資料進行分類或篩選，並運用活動理論作為後

設碼，將所有資料進行有意義的方式組合或重組，建立活動系統。第九個步驟乃確認

服務推廣活動系統，並進行矛盾內容之詳細說明。第十個步驟利用脈絡探索進行矛盾

分析與歸納並進行行為塑模。服務推廣歷程的活動系統與行為塑模依據研究者分析的


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需要持續重複推展。

在第三階段服務設計階段中，依據繪製完成的活動系統與行為塑模，進行服務診

斷並產生服務設計之結論與建議。在第十一個步驟中，本研究運用流程模型、文化模

型、次序模型進行矛盾模型解析，並進行服務設計診斷。在第十二個步驟，乃整合上

述研究成果，提出結論與建議。研究流程圖，詳見如圖 1。

服務設計階段

脈絡探索階段

( n=26 )

場域觀察階段

( n=35 )

1.研究計畫擬定

田野筆記

家訪觀察

病房收案觀察

2.參與觀察

3.服務推廣活動系統繪製

4.矛盾探索

5.擬定訪談計畫

6.確認訪談對象

願意購買

不願意購買7.進行訪談

8.訪談文本編碼分析

9.服務推廣活動系統繪製與矛盾分析

10.活動模型繪製

服務設計診斷

結論與建議

圖 1 研究流程圖

3.3 資料分析

質性研究取向中的「資料分析」指的是依據研究目的所獲得的原始資料進行系統

化、條理化，然後運用逐步集中和濃縮的方式將資料呈現出來，其最終目的即是對資

料進行有意義的解釋（陳向明，2002）。因此本研究議題的探索建基於三大資料分析，分別為訪談文本編碼分析、服務推廣活動系統繪製與矛盾分析、及活動模型繪製

等三個部分。同時也說明分析過程信度、效度的處理。


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3.3.1. 訪談文本編碼分析

訪談文本編碼分析作為研究者用來記錄與創造意義而不預先決定人類活動的固定

邊界，深入研究在主體及其他元件之間互動的所組成的活動系統。該分析歷程存在於

前述研究流程的前八個步驟中。

本研究進行訪談的方式採以個別電話訪談為主，訪談時採錄音方式記錄，並搭

配田野筆記記錄，錄完音後再撰打為逐字稿。個別訪談對象同時包括接受過服務推廣

活動且願意購買服務與接受過服務推廣活動但不願意購買服務的民眾（共 26人）。以上研究對象在進行個別訪談時間通常為上午 12點前及下午 3點之後，此時間範圍多為病患方便進行訪談的時段。在每次的觀察及訪談結束後，如存有不明白之處會在

與單位上的護理師進行討論，填補在進行資料蒐集過程中之漏洞。本文蒐集的各項資

料，均經過初步編碼以確定研究病患是否加入遠距健康照護服務、受訪者屬性、資料

屬性、資料獲得資料日期等資訊，因此，初步編碼的原則為：（是否加入遠距健康照

護服務─受訪者屬性─資料獲得資料日期）。

本文初步編碼之代碼分別如下，分別包含：病患是否加入遠距健康照護服務，

分為無加入服務（N）或已加入服務（Y）；受訪者屬性，分為本人（M）、女兒（D）、兒子（S）、太太（W）、先生（H）、護理師（N），受訪者代號以阿拉伯數字表示；其中雖然也有訪談主治醫師，但基於本次探索的服務推廣歷程以護理師與

病患的互動為主，醫師角色並無直接參與，因此將該角色列為後續的觀察記錄範疇。

資料屬性：電話訪談（TE）、觀察記錄（OR）、訪談記錄（IR）；資料獲得資料日期、對話段落以阿拉伯數字示之。

接著，本研究以 Engeström（2000）所發展的活動系統作為分析的單元，並以活動系統的六個元件作為後設碼（Meta-code）的概念結構，即是將初步編碼完的資料再次進行歸類分析，這個步驟能完整且深入地定義活動系統的各個元素。本研究根據

所蒐集的資料進行編碼與分析及定義活動系統的各個元件，說明如表 1。

3.3.2 服務推廣活動系統繪製與矛盾分析活動理論主要提供一個完整的架構，來描述使用者的使用活動，不僅考量使用者

在活動時的動機，及其活動時的動作或操作順序，甚至活動的環境因素、與他人之間

的互動關係及隱含的社會文化因素，都是需要納入探尋的重點（Kuutti, 1996）。該分析存在於前述研究流程的前九個步驟中，並以第九個步驟作為完結。

本研究以 Engeström（2000）所發展的活動系統架構作為解析遠距健康照護服務推廣歷程的理論架構開始，在參與觀察階段、脈絡探索階段反覆往返，並以前段觀察

與訪談文本編碼分析結果為基礎，不斷修正、反思建構出的活動系統，理解並感同身

受地經驗外勤護理師在服務推廣歷程的活動裡，如何完成服務推廣並獲得病患購買服


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務的結果。藉由這樣來回、反覆的分析過程探究服務推廣歷程，也可以確認由外勤護

理師所引起的矛盾。如圖 2所示，服務推廣活動系統的繪製乃得以提供研究者詮釋系統中的矛盾現象。

3.3.3 活動模型繪製脈絡探索法發展了繪製行為塑模的方法，能夠整理訪談所得到的工作內容

（Benyon, 2010）。行為塑模包含五種模型：流程模型（Flow Model）、次序模型（Sequence Model）、物件模型（Artifact Model）、文化模型（Cultural Model）、實體模型（Physical Model），每一種工作模型各有不同的觀點與用途，並以圖示的方法表現工作的架構。該分析存在於前述研究流程的第十個步驟中，以提供對詮釋與活

動系統中的三個矛盾來源。

流程模型：主要呈現「人的角色被定義的方式以及他們是如何完成工作的」，

著重人的「溝通與協調」機制，像是每個人是如何在工作中被分配、不同角色承擔什

麼、新的工作如何切入、誰得到誰的幫助、用什麼事物來做輔助等。次序模型：依時

表 1 活動系統各元素之定義

項目定義

後設碼：主體

1-1 外勤護理師服務推廣活動系統主要執行者

後設碼：工具

2-1 自費醫療服務遠距健康照護服務、服務簡介單

2-2 心理工具話術、心理表徵

後設碼：目標

3-1 病患與家屬決策病患與家屬在需求不明下做決定

後設碼：規則

4-1 主動推銷外勤護理師的主動推銷

4-2 自由購買權病患與家屬具有自由購買權

4-3 商品化醫療意象病患與家屬對於醫療照護服務具有商品化意象

後設碼：社群

5-1 病房為主要執行服務推廣活動的環境

後設碼：分工

6-1 推銷對象病患與家屬為外勤護理師推銷的主要對象

6-2 篩選病患出院準備服務組、個案管理師負責篩選及轉介病患

6-3 醫師醫師為病患求醫經驗歷程裡不可或缺的角色


327September 2015

間而展開，但時常所產生的步驟不是固定的，必須瞭解使用者不穩定的「意圖」，才

可以成為改良工作的關鍵。文化模型：文化模型呈現一個人對事件對內、對外的影

響力，可用語言顯示人和工作的互動，並可從文化模型觀察到人的調和關係以及暗

示性的行為和非口述的溝通態度。物件模型：描述人造物本身是如何被使用的，並且

描述產品是如何被延伸。物件模型可呈現「人們如何思考」，有時物件還可顯示人的

觀念、策略和思考架構；物件模型可說是架構在流程模型和次序模型的中間。實體模

型：實體模型顯示環境如何影響工作、空間被使用的策略和意圖和使用價值、以及人

們如何更動結構以呼應環境。

3.3.4 信度與效度考量質性研究資料的豐富性，本研究採用 Lincoln and Guba （1985）所提出的

檢視原則，其中質性研究的信度係指可靠性（Dependability），內在效度為確實性（Credibility），外在效度則為可轉換性（Transferability）。

(1) 信度（意指可靠性）：指研究資料取得的可信賴程度。首先，研究者在田野調查的的過程中，採取兩位研究者一起進行觀察，並在每次觀察服務推廣歷

程前把資料的蒐集重點及蒐集的策略重新確認，以供判斷資料的可靠性。觀

察中如果對推案歷程中的某些行動有不清楚的，也會註記並與推案護理師及

病患進一步詢問，以確認其動機與目的，而不是研究者自己憑空臆測或完全

主觀地下判斷。除了上述方法，本研究透過兩個研究者的定期個案討論以確

保結果得以在不同時間反覆被檢視；同時，以參與觀察、與電話訪談與脈絡

探索等多重資料蒐集程序來確保資料分析的可信賴程度。

(2) 內在校度（意指確實性）：指研究結果可信任、真實的程度。首先研究者與病患及中心護理師相處的時間達八個月，透過在田野調查階段與脈絡探索階

段不斷分析、比較、歸納與確認資料（如圖 1的回饋流程），以確保研究裡的暫時性主張（如活動系統的繪製與解析、活動模型的建構與詮釋）皆能反

映出服務推廣歷程的真實情境。其次，紀錄分析的過程，本研究將觀察資料

與訪談資料進行編碼分析，同時透過研究者歸納和演譯的討論歷程，對資料

中可能存在的原因，進行有系統的推敲。

(3) 外在校度（意指可轉換性）：指其他研究者能瞭解研究者的研究理念、架構及所使用之研究策略，使得研究發現的意義得以延伸的程度。本研究以活動

理論為基礎，透過發展活動系統與活動模型做為分析與詮釋的依據，以確保

研究對象所處的社會文化脈絡得以有系統地呈現，並可提供其他研究者進行

概念上的轉換與比較。


328 September 2015

4. 文化衝突下的服務推廣活動系統

當從前「以醫師為中心」的醫療照護模式轉為現今「以病人為中心」的醫療照

護模式下，也產生了衝突的商品化文化脈絡，就此本研究擬利用活動理論解析「外勤

護理師所執行的服務推廣歷程」產生的不平衡現象，衝突下的矛盾可以協助理解及促

進活動系統的持續發展，並且透過一個不斷對話的過程進行調整，以此推動活動的

開展。因此，本研究以「服務推廣歷程」為例（見圖 2），圖示列出衝突下的外勤護理師服務推廣活動系統，並在下節分別搭配行為模型以說明各項矛盾。主要矛盾包含

(1)矛盾一：異於常規治療計劃之活動；(2)矛盾二：有缺漏的自費推銷活動經驗；(3)矛盾三：為難的服務訊息傳遞。矛盾的命名乃依據所建立的活動系統中，主要互動上

的衝突為依據。

工具

自費醫療服務

主體

護理師

目標

病患與家屬在需求不明下做決定

規則

(1)外勤護理師主動推銷(2)病患與家屬有自由購買權(3)商品化醫療意象

分工

(1)病患與家屬是外勤護理師推銷的對象(2)個案管理師、出院準備服組篩選潛客(3)醫師

社群

住院病房

2

3 1

①矛盾一、異於常規治療計畫之活動　

②矛盾二、有缺漏的自費推銷活動經驗

③矛盾三、為難的服務訊息傳遞　　　

圖 2 衝突下的服務推廣活動系統

4.1 異於常規治療計劃之活動

過去病患所接觸的自費醫療服務活動可分為兩個歷程：其一為經由醫師門診時間

確診與安排住院治療計劃時，由醫師解說及建議自費醫療服務項目給予病患及家屬，

例如：病患自費購買處方藥品或自費手術項目等（薄喬萍、邱煥民，2013）；其二則為病患與家屬於院外，基於提升自我健康管理上的動機而主動購買自費醫療照護服

務，例如：健康檢查服務（張宏名、董和銳，2007）。不同於前面二者病患及其家屬熟悉的「醫師在醫院裡推銷」或「病患及其家屬在院外自行決定購買」的自費醫療

活動，遠距健康照護服務的服務推廣活動反而是特徵夾雜兩者的全新卻陌生的活動歷


329September 2015

程。這使得病患與家屬必須重新設定決策情境，並被迫在需求不明且決策方案風險不

清下進行選擇。

「你們的看法是不錯啦⋯啊問題是我先生都是我在照顧的啦！啊現在這樣方

便就好了啦！（NW1A06:3-1）」

遠距健康照護服務推廣的活動系統與一般常見的自費服務活動有著異同之處，以

「健康檢查服務」為例，詹媛媛（2007）在研究健康檢查服務的商業化歷程中發現，會使用健康檢查服務的民眾，有著「嚐鮮」、「比較」的決策傾向，較願意把健康檢

查服務當成是一項「可嘗試的新品」來消費。本研究在服務推廣活動中也同樣發現，

部分病患與家屬頻有將遠距健康照服務視為新鮮、有趣商品的味道。

「恩⋯也沒什麼啦，就聽一聽我覺得還好啦，就比較方便，啊就姑且一試！

（YS7A12:2-1）」

不過即便如此，現今民眾健康意識抬頭，開始注重自身健康照護管理，但面對各

式各樣的相關健康照護服務的出現，接受度卻截然不同，相異於多數民眾願意以嚐鮮

態度使用健康檢查服務，抱持嚐鮮的態度來使用遠距健康照護服務的比例畢竟少數，

其顯然肇因於該服務推展歷程的陌生印象，如下所述。

病患為醫療院所裡的主要使用對象，至今病患至醫療院所所購買醫療服務時消費

歷程中，都是由醫院內部事先規劃好，從病患門診掛號、診間問診、安排住院事宜到

後續所有疾病的檢查與治療等，這樣的醫療照護服務的安排與使用模式，幾乎都圍繞

著以醫師為中心。過去，這種權威式的醫病互動模式，習於病患無從參與任何與治療

本身疾病有關的決策，只能作為被動的配合者，因此深化了民眾至醫院消費時以醫師

為尊的刻板印象，並且浮現在病患的求醫歷程經驗上，反映出來即是病患與家屬對於

「醫療照護服務概化的互動經驗」─病患與家屬的求醫過程被例行性的醫療服務所侷

限，也被「應由醫師下達指令」的框架所界定，進而病患也既定的認為，任何醫療照

護服務應該都由醫師所安排與計劃。（張苙雲，1998b）。

「他的病症如果有需要進一步檢查追蹤的話，醫院要給我做啦！藥的話就以

醫生的指示下去吃藥。（YW13A10:2-1）」

張苙雲（1993）在工具理性與實質理性之間剖析醫院醫療照顧的儀式性與迷思研究中，也提及病患認為多開些檢驗單、多開幾天份的藥或看病時間的長短都不重要，

重要的是醫師親自給病患做詳細的檢查、告訴病患檢查和檢驗的結果、針對病患的問

題下診斷、向病患說明病因及解釋病情。


330 September 2015

「像我在診所自己看，那裡就有符合邏輯上的處理，就不像權威式的嘛！

像那個鄭醫師感覺比較高高在上的，我問不到東西，這是我的感覺啦！

（YM14A03:6-3）」

而今，病患作為外勤護理師進行服務推廣活動歷程中主要互動的對象，不僅對其

接受時推廣歷程與既定的求醫歷程不同，連帶對外勤護理師的角色功能也是陌生的。

在服務推廣活動中，病患無須進行掛號看診等例行性醫療照護服務，而是由出院準備

服務組主動的進行病患篩選及轉介，相對的出院準備服務組也無須到病房看望病患進

行直接的接觸。病患篩選及轉介完成後，並不是由醫師下達活動指令，則是由出院準

備服務組傳遞轉介訊息給外勤護理師，外勤護理師接收到轉介訊息後，便開始主動至

病房進行服務推廣活動之推廣。

以上論述說明服務推廣活動從一開始的篩選及轉介到後續外勤護理師至病房收案

的指令，並不是透過醫師開立醫囑建立在病歷上展開的例行性住院治療計劃。因此當

外勤護理師進行收案活動、推廣遠距健康照護服務內容時，病患易將這個收案的過程

視為「陌生的醫療照護服務」，以致對於遠距健康照護的整體服務內容只知其一，不

知其二。

「我是以為說我們是不是有什麼問題可以直接跟醫師講嗎？他們是說可能要

透過你們跟原來的醫師聯絡，是這樣嗎？（ND6A20:2-1）」

在這源自於陌生感受的矛盾裡，也就不難理解病患與家屬將遠距健康照護服務與

醫師所安排的醫療照護服務是分割獨立的兩件事。

「你們跟醫院那些是切開的啊！（YM11A09:6-1）」

也因此當病患與家屬將遠距健康照護服務有所區隔之後，即形同判定遠距健康照

護服務是不具醫師專業醫療知識下所執行的商業推銷活動。

更進一步地，遠距健康照護服務在病患與家屬的陌生認知下，成了只是「量血

壓、量血糖的工具」，服務實質內涵的疾病健康管理、預防疾病復發等健康照護效益

並沒有在病患與家屬的認知中有所涉入。

「我覺得到目前為只對我們來說比較沒有什麼⋯因為像這種事情的話，像使

用者我媽媽她不瞭解說他們只是打電話來問什麼什麼，對於遠距的實際服務

可能不瞭解。（YD12A08:2-1）」

綜合上述觀之，外勤護理師所推銷的遠距健康照護服務，對於病患與家屬來說，

沒有醫師下達專業醫囑所安排，似乎就不是住院治療計劃中應該附有的醫療照護服


331September 2015

務。而產生如此衝突的原因，即來至於病患概化式的求醫歷程經驗─「醫師為醫療照

護服務的主控者」（張苙雲，1993）。這樣的既定認知，使得病患與家屬無法明確及深入瞭解遠距健康照護服務的效益內涵，且將它視為異於常規治療計劃的活動，進而

的即是病患與家屬在不明原因下做決定。

本研究進一步透過流程模型作為行為塑模。流程模型能表示出人與人之間工作劃

分，以及如何協同合作，完成整件工作活動（Benyon, 2010）。當病患察覺身體不適至醫院就醫，首要動作為進行掛號，完成後則依序至診間區

候診。進入診間後醫師開始替病患進行看診的動作，並依據病患病況下達醫囑指令。

若醫師下達住院醫囑，病患則入住病房直到病況好轉出院，就醫流程也因此終止，而

此就醫流程我們將它定義為常規治療計劃活動。從此流程模型中可發現服務推廣活

動，並無出現在常規治療計劃當中，從一開始由出院準備服務組與護理站個案管理

師透過住院資訊系統進行病患篩選與轉介，以及協助通知外勤護理師轉介完成；外勤

護理師則進而依據轉介完成訊息前往病房進行服務推廣活動。綜合以上論述，可發現

矛盾中的衝突來至於服務推廣活動並不是由醫師下達的醫囑所執行的常規治療計劃。

因此，當病患將經歷過常規治療計劃的經驗與服務推廣活動的服務推廣歷程加以比擬

時，使得病患與家屬將服務推廣活動視為異於常規治療計劃的活動，進而產生決策上

的認知衝突（見圖 3）。由行為塑模後所示，異於常規治療計劃之活動的矛盾來自於活動系統中「主體、

工具、與目標」的不一致所致，亦即是屬於外勤護理師在推廣流程上的衝突所致。服

務推廣的矛盾從病患住院流程中，並未知覺與經驗到外勤護理人員對原始住院計畫的

參與開始，並進一步引發後續推廣流程上的衝突。而這矛盾顯示了服務推廣活動與住

院計畫的工作流程上未進行整合。

4.2 有缺漏的自費推銷活動經驗

臺灣過去醫療場域裡，充滿科層式組織形式，醫療照護活動有如儀式般的進行

著，醫療照護主體異化、照顧方式例行化，而這些活動也表達著醫療場域內有著權威

式的牽制。而這樣的牽制並沒有引發病患與家屬的負向態度，部分原因來自病患與家

屬對於醫囑的順從，加上不熟悉疾病的專業知識，因此對於醫護人員有著託付順從的

態度（張苙雲，1993）。

「就是我們不懂的，人家懂啦！我們良家婦女沒有想那麼啦！

（NM18A05:4-3）」「那時候要做支架沒有辦法作，醫生說要做繞道啦！（NM15A03:2-1）」

然而權威式的醫病關係產生了醫療供需的漏洞，例如：醫療資訊不對稱，病患不


332 September 2015

病患與家屬

掛號

/批價櫃臺

-負責病患

掛號

/批價事宜

門診區

-各科別診療室

醫師

-看診

-安排醫療

治療照護計劃

住院病房

-病患住院相關事宜

下達醫囑

住院

看診

掛號

門診區候診

進行看診活動

下達醫囑

辦理出院

住院資訊系統

-病患就醫住院

相關資料整合

病患相關資料置入

出院準備服務組

-篩選及轉介病患

-通知轉介完成

護理站個案管理師

-篩選及轉介病患

-通知轉介完成

進行篩選及轉介

進行篩選

及轉介

外勤護理師

-接收轉介完成訊息

-進行潛客收案活動

通知轉介完成

通知轉介完成

進行服務推廣

圖3 異於常規治療計劃之活動


333September 2015

具專業知識，使得醫療提供者有機會來創造需求以提高其收入，造成供給增加，形成

資源的浪費（薛立敏，1990）。為了填補漏洞，因此開辦了全民健康保險。全民健康保險上路後，各類自費醫療服務的浮現，民眾也開始陸續接觸了自費醫療服務。但進

行這些自費醫療服務的場域並不是在託付順從的醫病關係之場域，因此當病患與家屬

將過去所認知的住院病房活動與外勤護理師所執行的服務推廣活動相較時，會因而產

生了對於服務推廣活動的突兀感及矛盾的認知經驗，因而進行不明原因的決策。

「恩⋯的確是有點突兀啦，本來啦！（YS7A11:4-1）」「不用了吧！我剩下回去拆線就好了，像我這個血管通了就好了，後續也只

要回門診就好了，沒有什麼啦！（NM15A07:4-3）」

再進一步說明病患產生的矛盾經驗，可能來至對於醫療服務的消費醫療歷程經

驗。自費醫療服務在託付式順從的文化背景推展下，形成了兩種迥然不同的自費醫療

消費經驗。典型的自費醫療消費歷程中，醫療人員具有壟斷的誘導決策行為，原因來

自於病患與家屬對於醫療照護服務是否合理適用無從判斷，因而在醫療治療照護活動

的過程中，醫師作為病患與家屬的決策代理者─誘導病患與家屬購買自費醫療照護服

務（黃維縈，2006）；另一自費醫療消費經驗，則是在外於常規治療照護計劃及醫師參與下所形成的消費經驗─商品化自費醫療經驗，沒有醫師下達醫囑所執行的自費

醫療照護服務，病患與家屬依循著對於服務費用的負擔程度、服務的理解程度作為消

費的依據，就如同購買商品一樣的自由選購符合自己期望及認知的自費醫療照護服務

（林廣崙，2008）。因此，病患與家屬更容易因為這兩種截然不同的醫療消費經驗產生決策上的矛盾。

再加上民眾使用醫療服務多半是因為察覺到自己生病了，判斷自己的生病狀況

後前往醫療院所看診、就醫與消費（張苙雲，1998a）。因此，「生病了才知道需要什麼醫療服務」、「健康的人不需要使用醫療服務」，當病患將這樣的商品化醫療意

象，套用在出院後有益於居家照護的自費遠距健康照護服務上，顯然的產生了衝突。

服務推廣活動並不是醫師所安排的住院治療計劃之一，而突如其來的自費性質收案活

動又好似於一種推銷，種種因素使得病患與家屬對於服務推廣活動產生了認知衝突。

「只是差別說，有什麼問題護理師們會反應啦！那譬如說血壓方面就是真的

血壓高低的話，萬一血壓不正常，那你們就只能做電話上要不然就是說待會

在量量看看怎樣，如果有變化的話需要到醫院檢查的話在那個，或許他們使

用者會覺得說，這樣子的話那不也是一樣！就是說不能及時性的瞭解到原因

是怎麼樣！（YD12A03:4-3）」

而主動推銷的護理師們表示遠距健康照護服務的推銷歷程其實類似於商業保險：


334 September 2015

「其實遠距服務的前端跟保險很像，我都要付錢可是我看不到服務的實質上幫助。

（N1A06-1:4-3）」，陳偉弘（2012）在我國商業健康保險理賠爭議之探討研究中，也表示保險商品屬無形性，僅於發生理賠時被保險人才能感受到其存在的價值。護理

師們認為病患與家屬會產生認知衝突及在不明原因之下做決定，是因為病患與家屬預

設了遠距健康照護服務的商品化醫療意象─「使用遠距健康照護服務得不到實質上的

幫助」，並且更進一步衡量服務對於自身與家屬的有利程度。

「對於遠距服務來講，他都沒有服務滿你兩年設備都是你的，我可以給你打

個折也都沒有，所以其實以一個民眾來講他會去評估這些事項，他評估下來

對他不利的時候，他就會捨掉這個服務。（N1A09-2:3-1）」。

然而，外勤護理師原為也是在病房中照護病患之角色，但在服務推廣活動中，

除了扮演著護理師的角色之外，也扮演著「推銷員」的角色。因此，在推廣販售遠距

健康服務的同時，除了要把服務對於居家照護管理及預防疾病發生的內涵表達出來之

外，也要兼具推展自費性質的服務組合，但推廣的過程中也不能將服務重點全全放在

生理數據量測及儀器上。為了要適當的表達服務內容及內涵，外勤護理師要端看著病

患的反應，隨時修正言談的話術，為此病患與家屬才不會因外勤護理師的言談介紹方

式，而產生對服務內容的認知衝突進而下了不明的決策。

「其實我們也一直在扭轉我們的話術要怎麼去講，不要讓人家覺得說，我講

出就是讓你覺得就是量血壓血糖而已，但是他背後的意義是很大的，就是包

含整個醫療團隊、包含 24小時的諮詢。（N1A05-1:4-1）」

綜上所論，在過去的病患求醫經驗中，存在著病患對於醫護人員的託付順從，

而病患與家屬也既定的認為病房裡所執行的治療計劃安排，應是透過醫師確診後所安

排。而外勤護理師的主動推銷活動，使得病患產生了經驗上的矛盾，突如其來的服務

推廣活動並不是由醫師所安排在住院期間的醫療照護活動，加上自費醫療消費經驗、

推銷意味的介紹方式，使得病患與過去所接受的醫療照護服務產生了認知衝突，再加

上護理師們認為病患會將遠距健康照護服務比擬似於保險的商品化醫療意象─「無形

的自費型服務，感受不到實質上的幫助」，因此更容易使病患及家屬在不明原因之下

產生決策衝突。

本研究進一步採用文化模型進行行為塑模。文化模型能表示活動在文化之下

發生和進行的所有工作的方向、方法、方式以及角色間的相互影響感受（Benyon, 2010）。

在缺漏的自費推銷活動經驗裡產生了三個衝突。在過去與現今的醫病互動環境裡

存在著病患對於醫療人員的託付式順從關係，不管是健保給付的醫療服務或者是健保


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給付外的自費醫療服務，大多都是醫師下達醫療照護服務安排的指令，然而外勤護理

師所執行的服務推廣活動並不是由醫師所安排，再加上由醫師下達醫囑所安排的醫療

照護服務多是病患長時間以來所經歷的常規治療計劃活動，因此使得病患與家屬對於

推銷性質的遠距健康照護服務推廣歷程產生了矛盾衝突（見圖 4）。

常規治療計劃

醫師參與

自費服務與商品

推銷方式

病患與家屬醫師安排

醫療照護服務

病患治療照護計劃加入

商品化醫療照護服務置入

推銷意味的服務推廣

託付式順從醫病文化

圖 4 有缺漏的自費推銷活動經驗之文化模型

4.3 為難的服務訊息傳遞

張苙雲（1998a）在研究中提到病患認為是否使用醫療照護服務的時機點可分為兩種型態，當病患身體仍有正向的體能狀況可平衡不舒服反應時，並不會積極求醫；

但當症狀持續且逐漸加重、見紅見血、生活習性改變或身體外觀產生變化時，病患與

家屬反之則積極求醫。根據上述及病患與家屬訪談資料中發現，病患與家屬對於使用

醫療照護服務的決策行為，容易受到其知覺的疾病重視程度而異。

當病患與家屬瞭解疾病再次復發的風險時，面對外勤護理師所介紹的遠距健康照

護服務，病患及家屬會開始衡量服務對於病患自我健康照護的利與弊以及服務可以帶

給病患與家屬的效益：

(1) 當病患知覺其疾病嚴重度、疾病復發風險程度高時，相較於自行照顧與使用


336 September 2015

傳統醫療服務可能的風險，其傾向於選擇使用自費遠距健康照護服務。

「因為是第一次中風，因為有發生過一次，再次發病的機率就會很比較

大，就是想說比較危險的時候能夠監控這樣子。（YD12A07:3-1）」。「提供什麼服務喔？⋯啊他人是正常啦⋯不用啦⋯啊這個問題⋯我就小

心一點照顧他就好了啦！（NW1A18:3-1）」。

(2) 外勤護理師會依據病患與家屬的反應，改變推廣的內容，以改變病患之決策為參考點。

「我們會去收集病患或家屬打電話來問的時候，哪一類是他們最常問

的，接下來就是改進，下次我們再去跟病患介紹服務時，我們就會把這

部分加強（N1A11:1-1）」。

而服務推廣活動的收案歷程，是先透過出院準備服務組篩選及轉介下，外勤護理

師再開始主動前往病房執行收案活動，執行活動時除了介紹服務內容之外，更要談及

服務為自費性質，加上外勤護理師與病患間無關聯之醫病關係，因此外勤護理師的主

動推銷更加容易使病患對服務推廣活動產生認知衝突，再加上病患既有的求醫意象：

「我覺得這方面可能要等到需要的時候才知道，因為你出院就表示你身

體正常了嘛，所以應該這方面還不需要。（YD4A16:3-1）」

更加容易使病患表態出搪塞回應的草草言詞。

「喔⋯那個我們不太清楚⋯（ND8A22:3-1）」「應該沒有辦法幫助我什麼啦！量血壓那個我們家也有啊！

（NM15A06:3-1）」「沒有耶⋯我自己有在吃藥做運動。（NM19A04:3-1）」

綜合以上論之，外勤護理師以遠距健康照護服務作為推廣工具，以病房作為服務

推廣活動的展開，但外勤護理師與病患之間無關聯的醫病關係，加上外勤護理師似於

直效行銷販售歷程的主動推銷，有別於病患與家屬過去所認知由醫生下達建議或自我

意願下消費的自費醫療服務活動經驗，乃是造成病患對服務推廣活動產生認知衝突進

而再不明原因做決定的原因。

本研究進一步利用次序模型進行行為塑模。次序模型能描述活動的各項任務，

任務是有順序而且依時間展開的，可以用一系列的行動步驟表示出來（Benyon, 2010）。

在服務推廣活動中，外勤護理師以表明身份作為開場，在此階段病患與家屬會


337September 2015

表現出兩種差距甚大的言語反應及情緒反應，而這兩種感受反應即來自於病患與家屬

對於外勤護理師角色一職的陌生感。當外勤護理師表明身份之後，第二階段便開始介

紹遠距健康照護服務的內容、相關儀器設備操作及量測生理數據與監控等特色服務內

容，於此階段病患與家屬表現的反應差異並不大，而此階段的反應表現來至於病患

與家屬會衡量疾病嚴重度與疾病復發風險程度，因此當病患與家屬的知覺程度較高時

便會對於外勤護理師的介紹內容展露積極熱絡的表現。第三階段的服務推廣歷程進入

遠距健康照護中心的自費服務組合內容，此階段外勤護理師會詳細介紹遠距健康照護

服務組合內容與費用計算，由於此階段大量提及自費費用的部分，使得病患與家屬也

產生了反應表現，在此階段所產生的反應表現來至於外勤護理師提及相關費用時，病

患與家屬會開始衡量自費服務對於疾病照護的實質幫助，若認為此服務對於疾病照護

與自行照顧的幫助甚大時，便會更主動的詢問服務內容的相關問題。服務推廣活動的

最後階段為外勤護理師評估病患與家屬意願，在此階段外勤護理師會留下聯絡方式提

醒病患與家屬若對於服務有相關問題可以撥打詢問，接續則反問病患與家屬能否留下

聯絡方式爾後方便聯繫。此時，綜合以上階段反應表現呈現熱切積極者便會留下聯絡

方式方便雙方聯繫，反之若整體呈現冷淡草率回應者，多半拒絕留下聯絡方式（見圖

5）。由行為塑模後所示，為難的服務訊息傳遞的矛盾來自於活動系統中「工具、目

標、與分工」的不一致所致，亦即訊息傳遞的為難出現在外勤護理師與其他工作人員

在分工上的不清楚，導致推廣活動中，外勤護理師必須快速察覺病患需求、態度、與

決策傾向。而透過次序模型描述推廣活動歷程，各項任務的串接順序，得以完整描繪

出推廣歷程中，護理師判斷與察覺病患反應的次序關係。

5. 服務設計診斷與建議

本研究以南部某醫學中心的遠距健康照護中心之服務推廣歷程作為研究場域，以

活動理論解析自費遠距健康照護服務的社會互動，並且以脈絡探索分析及探討遠距健

康照護服務之推行與發展過程，據以探討服務改進的遠距健康照護服務遞送內涵。本

研究所採用之活動理論除了提供完整的架構協助分析服務推廣歷程，更進一步增進理

解服務遞送活動歷程的文化脈絡，更容易從服務推廣活動鑲嵌於醫療社會文化之中進

行理解產生的矛盾衝突深受文化（Cultural）和工具（Tool）等社會脈絡影響（張苙雲，2011）。

綜合研究結果可體會出，遠距健康照護服務就如同過往其他創新性科技照護服務

一樣，當面臨了不同於傳統社會既定認識下的商品概念時，民眾都較容易呈現出較低


338 September 2015

危險線

可視線

前臺後臺

推廣流程病患與家屬反應流程推廣呈現

表明身份

遠距健康照護服務介紹

服務組合說明

評估病患與家屬意願

言語表達冷淡

Fac

e si

gn→

言語表達積極

Fac

e si

gn→

心不在焉

Fac

e si

gn→

熱絡的發問

Fac

e si

gn→

？

草率表態拒絕回應

Fac

e si

gn→

～

詳談自費價錢及內容問題

Fac

e si

gn→

急忙的再次回絕

Fac

e si

gn→

熱切回應會聯絡

Fac

e si

gn→

陌生感認知

評估自身狀況

衡量服務效益

依認知程度進行決策

表現相異的感受回應

衡量自身疾病狀況是否需要

自費服務對於

疾病照護的實質幫助

依據理解程度及服務

對於照護的實際幫助進行決策

圖5 為難的服務訊息傳遞之次序模型


339September 2015

或者觀望的採用意願，這顯示了在進行創新服務設計時，必須兼顧社會文化上的融入

感。而要達成這融入感，必須從現有服務模式的再設計開始，茲依據活動理論發展的

三個矛盾作為依據，提出建議據以調整以融入為主的遠距健康照護服務設計規劃與建

議。

5.1 針對「異於常規治療計劃之活動」的診斷建議

依據這項矛盾的內涵，可發現現有醫院專科化的照護模式，強調發展以醫療專業

知識為基礎的治療計畫，以至於對其他專科的整合與參與往往顯得彆扭，遑論以病人

為中心的照護思維。考量上述醫療照護模式上的特性，本研究認為應發展以服務融入

現有模式的整合策略，並進行以下修正。

(1) 發展以照護連續性為衡量基礎的整合式照護服務：衡量以照護連續性為基礎的整合性醫療照護服務乃強調藉由醫護人員及醫療院所間進行資源整合提供

病患與家屬連續性、完整性與共通性的醫療照護服務，以病人為中心的思維

乃得以推展（陳啟禎、鄭守夏，2013）。在本研究中發現病患與家屬會將遠距健康照護服務與醫院所提供的醫療照護服務獨立一二。因此建議可將原有

的常規治療計劃中，加入慢性病衛教室服務、遠距健康照護服務體驗、醫師

門診診療等不同部門服務，設置慢性病病患的獨立整合照護服務模式，藉此

強化與串連整合以病人為中心之專業醫療服務。

(2) 納入門診診療計劃的遠距健康照護服務：透過與醫師門診的整合，建議醫師透過診間的看診服務，依據病患的疾病病況及疾病嚴重程度，適時給予病患

與家屬遠距健康照護服務的相關資訊予以參考，藉此以提高病患與家屬對於

遠距健康照護服務的接受度。

5.2 針對「有缺漏的自費推銷活動經驗」的診斷建議

從社會文化角度的解析，我們可以得知此矛盾內涵顯示著民眾對傳統醫療服務存

在著高度的信賴，甚至有如託付式順從般的依賴感（張苙雲，1993）。因此，本研究認為醫療創新服務的推展應發展考量消費者經驗融入的改善策略。

(1) 鼓勵發展由下而上（Bottom up）的服務整合：從研究結果中可發現病患與家屬在面對醫療照護服務時，依舊存在著以醫師為尊的刻板印象，就醫歷程仍

高度仰賴醫師判斷的專業形象。因此，建議醫院可從慢性病相關科別，招攬

有意願加入協助宣導推廣的醫師，進而對有意願加入之醫師進行遠距健康照

護服務的內容講解，讓醫師瞭解服務的運行再加以整合。而個案管理師在服

務推廣活動中主要進行的為病患的轉介與篩選，為了協助降低病患與家屬對

於外勤護理師的陌生感意象，建議個案管理師能在轉介完成後、推廣服務進


340 September 2015

行前，從中再次提醒病患的服務推廣活動進行。為了激勵醫師及個案管理師

的加入，可建立抽成獎勵機制，鼓勵協助參與之人員。

(2) 加強宣導遠距健康照護服務效益：遠距健康照護服務在臺灣推行至今，普遍大眾對於遠距健康照護服務內容與產生之健康照護效益是模糊陌生的，加上

自費服務內容及制度是與健保服務相異的。因此，為了使醫療消費者能夠對

於遠距健康照護服務有更進一步的瞭解與認識，醫院應該持續推廣遠距健康

照護服務內容，亦可利用媒體廣告或是印製文宣品，來傳達遠距健康照護服

務的正確觀念及重要內容的認識，並定期的與遠距健康照護中心結合舉辦院

內講習，如此一來，應可提升民眾對於遠距健康照護服務的認知及降低陌生

感。

5.3 針對「為難的服務訊息傳遞」的診斷建議

服務推廣歷程中，分工與工具上的矛盾將提高服務推展的複雜度，並導致服務推

展成功的困難。考量該矛盾的內涵，本研究認為該發展延伸體驗的接觸管道，包括：

(1) 納入住院治療計劃的遠距健康照護服務：透過與原有推廣服務活動的個案管理師加以整合，建議個案管理師在出院準備服務組篩選轉介完成後，協助提

醒病患與家屬轉介推廣服務活動進行一事，藉此以降低病患與家屬對於服務

推廣活動的陌生感。

(2) 設置服務體驗區：在家自行測量生理數據已是慢性病管理的重要趨勢，而目前遠距健康照護服務的服務對象多以中風病患及慢性病患者居多，為了使病

患與家屬更瞭解遠距健康照護服務及降低對於服務的陌生感，建議可在慢性

病衛教區或慢性病相關門診區設置服務體驗區，讓病患更直接瞭解量測工具

的實質意義與操作，也藉此讓病患與家屬感受到服務價值，及扭轉對於遠距

健康照護服務的商品化醫療意象─「感受不到實質幫助的服務」、「只是量

血壓、量血糖的工具」。

(3) 強化外勤護理人員的服務與專業訓練：遠距健康照護服務對於現今民眾來說大多還是存在著陌生感，加上醫療照護服務附有專業性，因此消費者往往易

對於服務內容產生認知上的差異。此時外勤護理師應有以簡單明瞭的言談方

式，善盡解說服務內容，降低病患與家屬對於服務的認知衝突。

6. 結論與建議

在研究結果中，我們發現病患與家屬至今仍對於醫護人員存在著託付式順從的醫


341September 2015

病關係及醫囑遵從性，在醫療服務活動中病患與家屬也深固著概化式的求醫歷程經驗

─「醫師為醫療照護服務的主控者」，使得病患與家屬將推廣活動視為陌生的醫療照

護服務。再加上外勤護理師類似於直效行銷販售歷程的遠距健康照護服務推廣，使得

病患與家屬會依據自身疾病嚴重度、疾病復發風險進行醫療照護服務的決策行為，並

且會將過去所認知由醫生下達建議或自我意願下消費的自費醫療服務活動經驗與現行

的服務推廣歷程產生矛盾衝突。而這些以社會文化視角所探尋到的矛盾與衝突結果，

會隨著文化脈絡與歷程不斷地變動與發展。在醫療產業裡，服務設計的發展就如同其

他領域的發展，必須是依循著脈絡下的線索延伸而成的（Leonardi, 2011），絕非能自立於文化脈絡之外而有所成的。

本研究的貢獻可區分在實務與學術兩個面向。在實務層面，使用者需求被市場研

究者視為不易瞭解真實性的資訊，相對的醫療消費者也是如此。因此研究者必須在消

費者活動經驗中發掘使用者的需求線索加以理解，本研究提出由活動理論觀點加以分

析活動歷程內容，再以脈絡探索的模式建構解析遠距健康照護服務活動內容。而此分

析方法能提供服務設計規劃者對於尋求使用者需求能加以理解，作為服務規劃設計上

的改進依據。

在學術層面：本研究方法運用活動理論與脈絡探索的設計方法探索自費遠距健康

照護服務之推行與發展過程，與過去在探討遠距健康照護服務的領域研究相較之下，

本研究以歸納概念進行持續性的資料整理與分析，更深入探討醫療場域在進行自費醫

療照護服務活動的歷程經驗，對於推展與修正遠距健康照護服務有一定的助益，將可

提供未來相關領域學者之參考。

關於後續研究建議，本研究目的為探討自費的遠距健康照護服務之推行與發展過

程，據以探討服務改進的遠距健康照護服務遞送內涵。從研究結果中得知病患與家屬

對於遠距健康照護服務附有商品化的醫療意象與自費醫療消費經驗，而這樣的轉變在

醫療場域也日益增加。然而，本研究僅以南部某醫學中心之遠距健康照護中心做較深

入的探訪，但各個遠距健康照護服務推廣歷程會有所不同，雖然本研究所得之結果無

法全全套用到其他遠距健康照護服務場域，但希望能夠藉由本研究對於自費之遠距健

康照護服務的轉變提出之建議，予以服務提供決策者與相關領域學者參考進行延伸探

索，也待未來研究持續地關注與深入分析討論。

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