特定施設等の構造等変更届

次の内容を変更するときは構造等変更届が必要です。

「特定施設等の構造、設備、使用の方法」、「汚水等の処理の方法」、「排出水の汚染状態及び量」

「用水、排水の系統」、「貯蔵する有害物質の搬出、搬入の方法」

記載例の一例を示します。 ①汚水の処理の方法を変更し、放流先を分流式下水道の汚水管に変

更する場合

【届出者が法人の場合】

名称・本社住所及び代表者

職氏名を記入のうえ、代表

者印を押印する。

【届出者が個人の場合】

事業主の住所・氏名を記入

のうえ、押印する。

※押印することに代えて

代表者（事業主）の自署で

も可。

該当する事項以外は二重

線で消す。

特定施設を変更しようと

する工場・事業場名及び住

所を記入する。

変更する施設の政令別表

第１の特定施設の番号を

記入する。

特定施設に係る排水の系

統等が変更になる場合は

その施設の番号を記入す

る。

届出内容に該当する部分

を○で囲む。

主要製品の名称を記入する。

年間あたりの工業出荷額（予定

額等）を記入する。

届出に係る事業場の従業員のみ

（本社、他の工場等は含めない）

この部分は

必ず記入する。

本社ではなく、事業場の担当者

を記入する。

変更の生じた年月日を記

入する。

変更前後がわかるように

「変更前」と「変更後」を

記入する。

記入上の留意点について

は設置届の記入例別紙３

を参照してください。

部分的に構造等を変更す

る場合は、変更部分がわか

るように変更部分を囲ん

でください。

これは、汚水の処理の方法を変更し、放流先を分流式下水道の汚水管に変更する例です。

変更する内容によって添付する「別紙」は変わります。

記載例は、汚水の処理方法

を変更し、放流先を分流式

下水道の汚水管に変更し

た例です（雨水については

変更なし）。

変更した部分について変

更前後でわかるように記

入してください。

排出する排水口ごとに記

入する。

記入上の留意点について

は設置届の記入例別紙４

を参照してください。

これは、汚水の処理の方法を変更し、放流先を分流式下水道の汚水管に変更する例です。

変更する内容によって添付する「別紙」は変わります。

変更に係わるところにつ

いて添付書類をつける。

記入上の留意点について

は設置届の記入例別紙６

を参照してください。

これは、汚水の処理の方法を変更し、放流先を分流式下水道の汚水管に変更する例です。

変更する内容によって添付する「別紙」は変わります。

この図面は、別紙３、別紙６の添付資料の例です。

既存の図面を活用し、不足する箇所を追記して作成した図面でも構いません。

これは、汚水の処理の方法を変更し、放流先を分流式下水道の汚水管に変更する例です。

変更する内容によって添付する「別紙」は変わります。