206

皮膚剥脱素ET-B産 生 メチシ リン耐性黄色 ブ ドウ球菌 による

熱傷様皮膚症候群 の1例

横浜市立大学医学部小児科,*横浜市衛生研究所細菌課

横 田 俊平 今川 智之 片倉 茂樹

満 田 年宏 荒井 一二*

(平成7年10月26日 受 付)

(平成7年12月11日 受 理)

Key words: staphylococcal scalded skin syndrome,

MRSA, exfoliative toxin

序 文

黄色 ブ ドウ球 菌 性熱 傷様 皮 膚症 候 群(sta-

phylococcal scalded skin syndrome:SSSS)は,

新生児期に全身性表皮剥脱 をきたすRitter病,幼

児 期 に み ら れ る 水 痕 性 膿 痂 疹(bullous

impetigo),ま れではあるが黄色 ブ ドウ球菌性狸

紅熱 の三 者 を含 む症候群 として理解 され てい

る1).共 通の症状 として黄色ブ ドウ球菌 による皮

膚の熱傷様所見(発 赤,水 疱形成,表 皮剥脱)が

挙 げられる.1970年MerishandGlasgow2)1こ よ

り,こ の表皮剥脱が黄色ブ ドウ球菌の産生する菌

体外毒素によることが明らかにされ,表 皮剥脱素

(exfoliative toxin:ET)と 命名された.現 在 この

毒素にはET-A,ET-Bの ふたつの血清型が存在

し,こ の二者は耐熱性やキレー ト剤に対する態度

も異なることが知 られている.

一方,近 年抗生剤の進歩に相伴 うように薬剤耐

性菌の存在が注 目を集めているが,と くにメチシ

リン耐 性 を有 した 多剤 耐性 黄 色 ブ ドウ球 菌

(MRSA)の 存在は免疫学的弱者,担 癌患者,未 熟

児新生児などに致死的な感染 を起 こすことから院

内感染 対策 の主 要 な対 象 菌 と考 え られ て い

る3)4).

今回私たちは,ス テロイ ド軟膏塗布が症状 を重

篤化 させた と考 えられるMRSAに よるSSSS乳

児例を経験 し,し か も検出菌がET-B産 生菌であ

ることを分子生物学的手法により同定 したので報

告する.

症 例

生後6カ 月,男 児.1995年8月28日 より眼周囲

か ら紅斑が始まり,次 第に肘 ・膝関節伸側部,下

肢,胸 背部 に広がった.近 医にてステロイ ド軟膏

を処方 され,約2日 の経過で紅斑 は消率退傾向をみ

た.し かし軟膏塗布中止翌日から皮疹は湿潤化 し

急速に拡大 した.37.7℃ の発熱 とともに不機嫌 と

な り,哺 乳力 も低下 したため,当 院受診 し入院 と

なった.入 院時の皮膚所見は,四 肢体幹全体 に紅

斑を認め,陰 股部,頸 部,口 唇周囲は皮膚の膜様

剥離 と湿潤局面が著 しかった(Fig.1).顔 面 には

鱗屑を伴 う紅斑があり,眼 瞼は浮腫状 に腫脹 して

両側 とも眼脂 を認めた.検 査所見では,末 梢血 白

血球数:17,800/μ1,血 小 板 数:55.7×104/μ1,

CRP:0.1mg/dl,フ ィブ リノゲン:236mg/dlと

炎症所見はわずかで,ヘ モグロビン:12.1g/dlと

貧血はな く,肝機能,腎 機能 とも正常域であった.

また外因系 ・内因系凝固障害 も認 めなかった.

SSSSの 診断の もとに,輸 液 とともにCMZ(100

mg/kg/日)点 滴静注 を開始 し,皮 膚所見にはゲン

タマイシン軟膏(R)/アズノール軟膏(R)の塗布 を行

い,眼 科的にはテ トラサイクリン眼軟膏処置を行

い,全 身状態,皮 膚所見 ともに著 しく改善 した.

入院3日 目に眼脂,咽 頭,開 放膿の培養結果が明

別刷請求先:(〒236)横 浜市金沢 区福浦3-9

横浜市立大学医学部小児科 横 田 俊平

感染症学雑誌 第70巻 第2号

ET-B産 生MRSAに よ るSSSS 207

Fig. 1 Patient's face manifesting a remarkable

flaccid blisters and erosions on her periorificial

areas.

らか に な り,い ず れ の 検 体 か ら もMRSAが 検 出

さ れ た た め,CMZの 点 滴 静 注 を 中 止 す る と と も

に感 受 性 の あ る ミノ サ イ ク リン の経 口投 与 に切 り

換 え,入 院1週 間 で軽 快 退 院 とな っ た.

黄 色 ブ ドウ球 菌 毒 素 の 検 索

検 出 さ れ た黄 色 ブ ドウ 球 菌 の生 物 学 的 性 状 を以

下 の 項 目 に つ い て 検 討 し た.MRSAの 確 認 は

MICお よ びpolymerase chain reaction(PCR)

法 に よ るmecA遺 伝 子 の 検 出 に よ り行 っ た.コ ア

グ ラー ゼ型 はプ ラズ マ凝 集 阻 止 能(デ ン カ生 研,

栄研 化 学),エ ンテ ロ トキ シ ン,TSST-1は 逆 受 身

感 作 ラ テ ッ ク ス 凝 集 反 応(デ ン カ 生 研:SET-

RPLAキ ッ ト(R)およ びTST-RPLAキ ッ ト(R)),プ

ロ テ ア ー ビ型 はMartleyら の 方 法5)に て 行 っ た.

また 表 皮 剥 脱 素(ET)はET-Aお よ びET-Bに 特

異 的 な プ ラ イ マ ー を 作 製 しPCR法 に て 検 出 を

行 った6)7)-ET-A検 出 の プ ラ イ マ ー はsense:5'-

CTAGTGCATTTGTTATTCAA-3',antisen-

se:5'TGCATTGACACCATAGTACT-3',ET-

Bはsense:5'-ACGGCTATATACATTCA-

ATT3',antisense:5'-TCCATCGATAAT-

ATACCTAA-3'で,そ れ ぞ れ119bp,200bpの

PCR産 物 が 増 幅 さ れ る よ う に デ ザ イ ン さ れ て い

る.PCRの 条 件 はdenature:940C/30sec,annea-

ling:58℃/30sec,elongation:72℃/1minで40

回増 幅 した-PlaslnidpromeはNaidooら8)の 方

法 を用 いた.

MRSA株 か らのDNA抽 出 は,各 々 の菌 株 を/8

時 間 培 養 後2m1分 の 菌 量 か ら抽 出 し た.3,000

rpm,10分 遠 心 後 沈 渣 を1rnl緩 衝 液(100mM

NaCI,10mMTrispH7.5,25mMEDTA,0.5%

SDS)に 再 浮 遊 し,200μg/mlproteinaseKを 加

え て37～42℃ に て 一 昼 夜 放 置 した.DNAは フ ェ

ノ ー ル/ク ロ ロ フ ァル ム に て 抽 出 後,塩 化 ア ン モ ニ

ウ ム とイ ソ プ ロ パ ノ ー ル に て 沈 澱 さ せ た.DNA

は す べ て30μ1純 水 に溶 解 し,そ の 濃 度 は ゲ ル電 気

泳 動 に よ る検 討 で1～5μg/lnlと した.

検 査 の 結 果 をTable1に 示 した.検 出 さ れ た

MRSAは コ ア グ ラ ー ゼ1型,エ ンテ ロ トキ シ ンお

よ びTSST-1は 非 産 生,プ ロ テ ア ー ゼ パ タ ー ン は

D型 で カ ゼ イ ン 沈 降 帯 の直 径 の 平 均 は8-9mlnで

あ っ た 。plasmidpr面leは 平 均563kbpで あ った.

次 に 表 皮 剥 脱 素 の検 索 を行 っ た.Dr.WMJohn-

son(LaboratoryCenterforDiseaseControl,

Ottawa,Canada)よ り分 与 を受 けたET-A産 生

黄 色 ブ ドウ球 菌 標 準 株=LCDC88-8902,ET-B産

Table 1 Biological Characteristics of Sample MRSA

平成8年2月20日

208 横田 俊平 他

Fig. 2 Detection of the exfoliative toxin gene by polymerase chain reaction.Left: PCR for exfoliative toxin-A gene, right : PCR for exfoliative toxin-B

gene. Lane 1: molecular weight markers (100bp DNA ladder, BML, MD). Lane2: LCDC 88-8902 (exfoliative toxin-A gene control strain). Lane 3: LCDC 88-8620 (exfoliative toxin-B gene control strain). Lane 4-6 : patient's samples

(inguinal skin lesion [lane 4] , pharynx [lane 5] , and conjunctiva [lane 6]).

Exfoliative toxin-A Exfoliative toxin-B

生 標 準 株:LCDC88-8620を 陽性 対 照 と してPCR

を行 っ た と ころ,ET-Aに っ い て は い ず れ も陰 性

で あ っ た.ET-Bに っ い て は,開 放 膿,咽 頭,眼 脂

か ら得 た い ず れ の 検 体 とET-BDNA陽 性 で あ っ

た(Fig-2).

考 察

黄色 ブ ド ウ球 菌 は種 々 の 毒 素 産 生 を行 い,そ の

病 原 性 と臨 床 症 状 との対 応 が 知 られ て い る。 エ ン

テ ロ トキ シ ンは 下 痢 症,プ ロテ アー ゼ は組 織 侵 襲

性,TSST-1は トキ シ ック シ ョ ック症 候 群,そ して

皮 膚 剥 脱 素 はSSSSの 原 因 毒 素 と し て 重 要 で あ

る.皮 膚 剥 脱 素 は細 胞 間 結 合 器 官 で あ る デ ス モ

ゾ ー ム を破 壊 す る こ とに よ り表 皮 穎 粒 細 胞 層 を分

離 させ,そ の 間 隙 に滲 出 液 の 貯 留 そ して 表 皮 剥 離

を促 し,臨 床 的 にNikolsky現 象 と して 判 断 され

る 皮 膚 剥 脱 を起 こ す9).皮 膚 剥 脱 素 に はET-Aと

ET-Bの 二 型 が あ り,ET-Aは 約27kDの 蛋 白 で そ

の 構 造 遺 伝 子 は 菌 体 ゲ ノ ムDNA上 に あ る が,

ET-Bは 約27kDの 蛋 白 で プ ラ ス ミ ドに コ ー ドさ

れ て い る10>.最 近 私 た ち が 行 っ た検 討 で はET-A

やET-B産 生 黄 色 ブ ドウ球 菌 の検 出 頻 度 は きわ

め て低 い の が現 状 で あ る.す な わ ち神 奈 川 県 下 の

主 要 な 未 熟 児 ・新 生 児 施 設 か ら得 ら れ た82株 の

MRSAのET-A/ET-B遺 伝 子 を 検 索 し た と こ

ろ,ET-A陽 性 株 はわ ず か に1株,ET-B陽 性 株 は

0で あ っ た11).ま た パ ス ツー ル 研 究 所 か ら の 報

告12)で は,乳 児 期 のSSSSはET-A産 生 黄 色 ブ ド

ウ球 菌 を原 因 とす る こ とが 多 く(89%),ET-Aお

よびET-B産 生菌は8%,ET-B単 独産生菌 はわ

ずかに4%に す ぎない という.今 回の報告例 は

ET-B産 生株であ り,従 ってまれな例 といえる.

また他の産生毒素 についてみると,最 近関東地

方で検出 されるMRSAは コアグラーゼII型,プ

ロ テ アーぜD型,エ ン テ ロ トキ シ ン お よび

TSST-1は 産生型の株が優位 であるので,今 回検

出されたMRSAは この意味で もまれな例である

と考 えられ る.今 後,今 回検 出 され た よ うな

MRSAが 優位 になるとSSSSの 発症が増加す る

危険性が考 えられる.

ところで,皮 膚剥脱素の検出には三方法あ り,

第一は新生仔マウスへ投与 して皮膚剥脱を直接惹

起する方法(bioassay法)2),第 二に免疫学的方法

としてET-A,ET-Bに 対する家兎免疫血清を用

いた免疫二重拡散法,ELISA法,免 疫沈降法13)な

ど,第 三は分子生物学的方法で黄色 ブ ドウ球菌

ET-DNAと ハイブ リダイズするプローブ法14),特

異的プライマーを用いてET-DNA特 定領域 を増

幅するPCR法6)7)で ある.今 回私たちはPCR法 を

用いたが,プ ライマーさえ用意できていれば迅速

に結果を得 られることから有用な方法であると思

われた.

乳幼児期 に黄色 ブ ドウ球菌感染か らSSSS発

症に至る理由について,免 疫学的未熟性 と腎排泄

機能の未熟性が重要であることが強調 されてい

る15).成人のSSSSも まれなが ら報告 されている

が16),この場合腎不全,悪 性腫瘍,免 疫抑制状態な

感染症学雑誌 第70巻 第2号

ET-B産 生MRSAに よるSSSS 209

どが発症 誘 因 として挙 げ られ てい る.本 例 は

SSSSの 初期徴候 と思われる四肢伸側,口 周囲な

どの紅斑 に対 しステロイ ド剤塗布 が行われてお

り,こ のことが症状 を重篤化 した可能性がある.

乳幼児の紅斑 に対 し安易にステロイ ド剤を使用し

てはならないことを示唆していた.

文 献

1) Resnick SD: Staphylococcal toxin-mediatedsyndrome in childhood. Sem Dermatol 1992;11: 11-18.

2) Merish ME, Glasgow LA: The staphylococ-cal scalded skin syndrome: Development of an

experimental model. N Engl J Med 1970; 282:1114-1119.

3) Mitsuda T, Arai K, Yokota S: Epidemiologic

analysis of strains of MRSA infection in thenursery: Prognosis of MRSA carrier infants. JHosp Infect 1995; 31: 123-134.

4) 荒 井 一 二, 満 田年 宏, 横 田俊 平: 分 娩 時 の膣 か ら

検 出 され た 黄 色 ブ ドウ球 菌 の メ チ シ リ ン耐 性 と

ToxicShockSyndromeToxin-1産 生性 な らび

に エ ンテ ロ トキ シ ン型, Proteasepattern, コ ア グ

ラ ーゼ 型 の分 布. 感 染 症 誌1993; 67: 1005-1010.

5) Martley FG, Jayashankar SR, LawrenceRC:An improved agar medium for the detection of

proteolytic activity on buffered caseinate-agar,with special reference to bacteriophagenontypable strains. Infect Immun 1970; 2: 439-

442.6) O'toole PW, Foster TJ: Nucleotide sequence

of the epidermolytic toxin A gene of Sta-

phylococcus aureus. J Bacteriol 1987; 169: 3910-3915 .

7) Johnson WM, Tyler SD, Ewan EP etal.:Detection of genes for enterotoxins, exfoliativetoxins, and toxic shock syndrome toxin 1 inStaphylococcus aureus by the polymerase

chain reaction. J Clin Microbiol 1991; 29: 426-430.

8) Naidoo J, Noble WC, Weissman A et al.:Gentamicin resistant staphylococci: Geneticsof an outbreak in a dermatology department. JHyg 1983; 91: 7-16.

9) Takagi Y, Futamura S, Asada Y: Action siteof exfoliative toxin on keratinocytes. J InvestDermatol 1990; 94: 52.

10) Piemont Y, Monteil H: Mice en evidence parelectrosynerese des deux serotypes dexfoliatine

produits par Staphylococcus aureus. Ann Mi-crobiol (Inst. Pasteur) 1987; 134A: 169-175.

11) 横 田俊平, 四家広子, 高橋 由利子, 他: 新生児 ・

未熟児 にお けるMRSA検 出 と産生毒素 ・酵 素の

同定.日 小感誌 (第26会学会抄録) 1994; 135.

12) Willard D, Monteil H, Piemont Y etal.:Lexfoliatine dans les staphylococciesneonatales. Nouv Press Med 1982; 11: 3769-

3771.13) Piemont Y, Rasoamananjara D, Fouace JM et

al.: Epidemiological investigation of ex-

foliative toxin-producing Staphylococcus aur-eus strains in hospitalized patients. J ClinMicrobiol 1984; 19: 417-420.

14) Rifai S, Barbancon V, Prevost G et al.: Syn-thetic exfoliative toxin A and B DNA probesfor detection of toxigenic Staphylococcus aur-eus strains. J Clin Microbiol 1989; 27: 504-506.

15) Fritsch P, Elias PM, Varga J: The fate ofstaphylococcal exfoliation in newborn andadult mice. Br J Dermatol 1976; 95: 275-284.

16) Cribier B, Piemont Y, Grosshans E et al.:Staphylococcal scalded skin syndrome inadults- A clinical review illustrated with anew case. J Am Acad Dermatol 1994; 30: 319-324 .

平成8年2月20日

210 横田 俊平 他

A Case of Staphylococcal Scalded Skin Syndrome Caused by Exfoliative

Toxin-B Producing MRSA

Shumpei YOKOTA, Tomoyuki IMAGAWA, Shigeki KATAKURA,Toshihiro MITSUDA & Kazuji ARAI*

Department of Pediatrics, Yokohama City University School of Medicine*Department of Microbiology , Yokohama City Institute of Health

We experienced a 6 month-old infant who suffered from staphylococcal scalded skin syn-

drome (SSSS), whose mother used steroid ointment for the infant's erythematous skin rash for2 days. On the 3rd day, the infant was admitted to our hospital with fever, erythema on the trunk

and extremities, and flaccid blisters and erosions at periorificial areas and the neck. Nikolsky'

s sign was positive. S. aureus was cultured from the throat, conjunctival inflammatory lesion and

exudates. The biological characteristics of the isolates were coagulase type I, enterotoxin-nonproducing, TSST-1-nonproducing, protease pattern: D type, and plasmid profile: 563 kbp. The

investigation of exfoliative toxin (ET) revealed negative for ET-A but positive for ET-B, proved

by polymerase chain reaction (PCR). The isolated strain of S. aureus was demonstrated to bemethicillin-resistant (MRSA), which was further defined to be positive for mec A gene by PCR

method. It will be possible for such toxigenic ET-B producing MRSA to gain the dominant statusin NICU or closed areas.

感染症学雑誌 第70巻 第2号