cefalea jorge
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Cefaleas en pediatría Abordaje ManejoTRANSCRIPT
Dr. Jorge Ernesto Alemán
Pediatría III año
Unan León
HEODRA
Caso clínico Cefalea
Sala Medicina Pediatría
19 - -diciembre 2013
Realizar una revisión actualizada de las cefaleas, causas, mecanismos y manejo de casos.
Objetivo
Nombre: RAZCH
Edad: 11 años
Sexo: masculino
Fecha Nac: 22/06/2002
Procedencia: León, Bo. San Felipe
Datos Ingreso
A. patológicos familiares:
HTADiabetes Abuela
materna
A. patológicos personales:
Migraña desde los 5 años de edadTx: analgésicos ??? (No reflejados en la
historia)Hospitalizaciones previas: negadas
Datos Ingreso
Queja principal:
Cefalea
Historia Actual de la
EnfermedadNiño que tres días antes de su ingreso, inicia cefalea intensa, tipo pulsátil, acompañada de mareos, nauseas, vómitos de contenido alimenticio, abundante cantidad, con frecuencia de 3 ocasiones/día. Sin datos de fiebre, no hiporexia.Madre decide dar analgésico indicado por neurologa pediatra privado, pero por no presentar mejoría acude
Diagnóstico: “Cefalea”
1. Ingreso medicina pediátrica2. Ketorolaco (0.5mg/Kg/do)3. Carbamacepina (20mg/Kg/d)4. TAC5. EEG6. BHC, Electrolitos séricos, AST, ALT,
creatinina, glucosa, LDH, FA
Planes Ingreso de emergencia:
S: niño persiste con cefalea, no convulsión
Objetivo: activo, reactivo, afebril, tolerando vía oralPupilas fotoreactivasCsPs: ventilados Corazón: rítmico, no soploAbdomen: benignoMiembros simétricos, móviles, buen llenado capilar.
A: niño sin datos de alteración neurológica, presenta cefalea. Se solicita valoración por oftalmología, la cual está pendiente. Se solicita TAC en el hospital Lenin Fonseca.
23/10/13
1. Ketorolaco2. Morfina (PRN)3. Carbamacepina4. TAC5. EEG6. Fondo de ojo
Planes:
Resultado de TAC:Masa en hemisferio izquierdo del cerebelo, compatible con meduloblastoma, sin descartar la posibilidad de un meningioma, con presencia de hidrocefalia supratentorial por obstrucción de masa en conducto de Silvio
23/10/13(9pm):
Planes: Traslado a HALF
Cefalea
Introducción
British Journal of Pain
Headache disorders: differentiating and managing the common subtypes published online 29 August 2012
La cefalea se considera un síntoma que varia de intensidad y en porcentaje que es producida desde una enfermedad benigna hasta una maligna, por el cual es considerada un síntoma poco importante. Sin embargo debe estudiarse hasta determinar su origen.
La cefalea es un síntoma muy frecuente en general es un desorden frecuente del sistema nervioso central con una prevalencia de 48.9% en la población en general
Menores de 3 años 3 - 6 años 7- 15 años
7%
37%
57%
7%
51%
82%Hombre Mujer
Prevalencia de cefaleas
Pediatric Headache: A ReviewHeidi K. BlumePediatrics in Review 2012;33;562
EPIDEMIOLOGIA
CEFALEAS PRIMARIAS
Anamnesis
En los niños menores de 10 años se requieren Técnicas creativas para obtener una adecuada historia entre los datos mas importantes a considerar tenemos:1. Ausentismo escolar : Determina la frecuencia, severidad e incapacidad que
produce la cefalea.1. Determinar si el niño presente 1 o varios tipos de dolor de
cabeza2. Síntomas : dependerán de la edad del niño Los niños pequeños y lactantes manifiestan
frecuentemente irritabilidad y malestar. El diagnóstico se realiza retrospectivamente
Los síntomas depende de umbral de cada persona y su personalidad.
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Tiempo de evolución Localización del dolor e irradiación Cualidad del dolor
opresivo, pulsátil, pinchazos Síntomas iniciales previos al dolor (aura) y tipo
visual, somatosensorial… Síntomas acompañantes
digestivos, vertiginosos, autonómicos, vómitos.
Intensidad del dolor Efecto sobre la actividad habitual ¿Despierta por la noche por el dolor? ¿Interfiere
escolarización?
Horario Matutino Vespertino variable
Frecuencia de los episodios Diario , semanal, mensual Ocasional, progresiva
Factores desencadenantes agravantes o atenuantes Tos, esfuerzo, cambios posturales.
Duración del dolor Estrés, alimentos, deprivación o exceso de sueño, ayuno, ejercicio,
menstruacion, infecciones, medicamentos, tóxicos. Con qué cede o mejora
Con o sin analgésicos Espontáneamente, analgésicos, sueño.
Curso evolutivo Mejora, estable, progresivo.
MECANISMOS DEL DOLOR
Extracraneales
• Arterias y venas de la superficie del craneo, celdillas mastoideas u senos paranasales; orbitas, dientes, y musculos de cabeza y cuello
Intracraneales
• arterias de la base del cerebro y la duramadre en la porcion mas basal del cerebro
Parénquima cerebral – Meninges
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FISIOPATOLOGIA
CEFALEAS PRIMARIAS
FISIOPATOLOGIA
CEFALEAS PRIMARIAS
THE PATHOPHYSIOLOGY OF MIGRAINE. REFLECTIONS ON THE GLUTAMATERGIC HYPOTHESIS. REV NEUROL 2006; 43: 481-8]
FACTORES DESENCADENANTES CON DISMINUCION
DEL UMBRAL.
EXITACION E INHIBION DE LAS NEURONAS DE LA CORTEZA.• LOCUS CERELEUS Y
TALLO CEREBRAL
MIGRAÑA HIPOTESIS
• AUMENTO DE CATECOLAMINAS.
• PRODUCCION DE NEUROPEPTIDOS
• DESPOLARIZACION DE LAS FIBRAS C DEL V PAR CRANEAL.
FISIOPATOLOGIA
CEFALEAS PRIMARIAS
Vascular (Thomas Willis, 1660)
Neural (Leao, 1944) Neurovascular Proteina C-Fos Serotonina
Teorias
FISIOPATOLOGÍA
TEORÍA VASCULAR
TEORÍA NEURAL
TEORÍA NEUROVASCUL
AR
PAPEL DE LA PROTEÍNA C-
FOS
LA SEROTONINA
1660 Thomas Willis
1944Leao
Surge por la ineficiencia de las teorías anteriores.
Fosfoproteína que regula la expresiónde diversos genes neuronales.
(5- hidroxitriptamina)
Producida por la
vasodilatación de
vasos cerebrales.
“ Depresión propagada”
ondas de excitación
que se propagaban a lo largo de
la corteza cerebral a razón de 3
mm por segundo.
Desencadenante inicial es neuronal:
hipometabolismo-
hipoperfusión del
hemisferio ipsilateral al
dolor.sustancia P.
Acumulación en el espacio perivascular
de sustancias activadoras de
fibras nociceptivas
trigémino vasculares.
Mediador principalen esta cascada de eventos.
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Síndrome de cefalea primaria Cefalea migrañosa Cefalea tipo - tensión. Cefalea en racimo
Secundaria condición medica. Síndrome febril agudo Infección de vías respiratoria Infección del SNC Lesión de Espacio ocupante
Etiología
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Manifestaciones Clínicas
Cefalea Aguda Cefalea Aguda Recurrente Cefalea Crónica Progresiva Cefalea Crónica No-Progresiva
Formas de Presentación
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FORMAS DE PRESENTACIÓN
• Cefalea Aguda• De aparición súbita Emergencia neurológica – Hx.
Subaracnoidea.• Causa más frecuente – Fiebre –ITRS.
Infecciones vias respiratorias altas
Meningitis Viral
Hemorragia Intracraneal
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Causa más frecuente: FIEBRE Infección del Tracto Respiratorio Superior Sinusitis
Cefalea frontal < 15% de niños con compromiso de seno paranasal
Menos frecuentes: Meningitis Viral Hemorragias
Cefalea Aguda
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FORMAS DE PRESENTACIÓN
Cefalea Aguda Recurrente. Migrañas – Variantes migrañosas – Cefalea
tensional. Cefalea en racimos. Neuralgias. HTA. Medicamentosa.
Migraña.
Cefalea Tensional.
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Episodios de dolor de cabeza separado por intervalos en que el niño se encuentra asintomatico
Debidos a: Migrañas Variantes migrañosas Cefaleas de tipo Tensión
Cefalea Aguda Recurrente
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FORMAS DE PRESENTACIÓN
Cefalea Crónica Progresiva. > Frecuencia > Severidad de los síntomas. Signos de HEC? – Lesión que ocupa espacio.
Nocturno.Vómito matutino.Δ Comportamiento.Δ Estado de ánimo.Δ Cognoscitivos.
Papiledema. X Par craneal.Ataxia.Signos focales.Pares craneales.
Al Examen Físico
Hidrocefalia.
Neoplasia.
Absceso Cerebral.
Hematomas.
Pseudotumos cerebri.
Malformaciones (Chiari – Dandy Walker)
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Síntomas aumentan gradualmente en frecuencia o severidad a través del tiempo Cefalea matutino Preferencia Nocturno Despierte niño durante sueño Vomito Matutino Cambios en el comportamiento y a nivel
cognoscitivo
Cefalea Crónica Progresiva
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Examen Físico: Papiledema Compromiso de pares craneanos Ataxia Signos focales motores o sensitivos
Neoplasias
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Causas: Hidrocefalia Comunicante o No-Comunicante Neoplasias Intracraneanas Absceso Cerebral Hematoma Pseudotumor Cerebris Malformaciones (Chiari o Dandy Walker)
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MIGRAÑA
• 4 -5% - Edad escolar.
• Antes de la pubertad ♂=♀
• 3♀>♂
• No hay criterios universalmente aceptados.
• Sociedad Internacional de Cefalea – Adolescentes.
Es caracterizada por periodo episódico de cefalea acompañada de nausea, vomito, dolor abdominal y deseos de dormir
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MIGRAÑA SIN AURA
Más frecuente.
60 – 85%
Hereditario – Autosómico dominante.
Influencia materna.
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MIGRAÑA SIN AURA
• Δ estado de ánimo.
• Irritabilidad.
• Letargia.
• Sed.
• Hiporexia.
Pro
dro
mo
MIGRAÑA SIN AURA
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MIGRAÑA CON AURA
14 – 30%.
Fenomenos visuales:
77% Visión binocular – Escotomas. 16% Distorsiones – Alucinaciones.7% Visión monocular – Escotomas.
Niños con percepciones visuales muy elaboradas pueden hacer pensar en epilepsia con paroxismos occipitales.Pediatric Headache: A Review
Heidi K. BlumePediatrics in Review 2012;33;562
MIGRAÑA CON AURA
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MIGRAÑA ABDOMINAL Específica de la infancia. Prevalencia 1,5% en niños y 3,5% en niñas de 3-11
años de edad, comienzo aprox. 4 años. Crisis de dolor abdominal recurrente asociado a
nauseas y/o vómitos y, al menos, 3 de los siguientes signos o síntomas: Palidez Mareo Fiebre Cefalea migrañosa Dolor en extremidades
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CEFALEA TENSIONAL
• Cefalea recurrente - 90%
• Prolongada, persistente y bilateral.
• Fc. Generadores de tensión emocional.
• DX ≠ Migraña.
• Durante el día.
• Exacerbación en la tarde.
• Dura: 1 o más días.
• EF: Espasmo del trapecio y paracervicales.
• No nausea, no vómito.
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DIAGNÓSTICO
• Historia clínica.
• Entrevista dirigida al niño.
• # Tipos de cefalea.
• Comienzo.
• Niños pequeños: llanto
• Interfiere actividades cotidianas
• Adolescentes: aislamiento, depresión y malas relaciones.
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CEFALEA RACIMO Son siempre unilateral o usualmente fronto-
periorbital.
El Dolo es severo
Menos de 3 horas
Hallazgo autonómicos ipsilateral. Lagrimeo, rinorrea, infección conjuntival Síndrome de horner
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Característica diferenciales
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Neuroimágenes
Cefalea crónica progres
iva.
TAC, RMA
La resonancia es usualmente preferible
INDICACIONES DE RMN
Cefaleas de reciente aparición (<3 m) y de carácter progresivo
Cefaleas que alteran el sueño
Cefaleas provocadas por esfuerzos físicos, m. de Valsalva, cambios posturales
Cefaleas acompañadas de síntomas neurológicos, edema de papila, y/o alteración de la conciencia.
Cefaleas que no responden a tratamientos correctos.
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Malformacion
es congén
itas
EEG
¿Crisis convulsiva?
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EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Evaluación de laboratorio
Infección
intracraneana
BHC, PL
Es pobre ayuda
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TRATAMIENTO
Medidas generales.
P. Sueño.
¿Dieta?
Fc. Desencadenantes.
T. Relajación.
Bioretroalimentación.
Farmacológico.
Analgesia intermitente. VO
Acetaminofen- Naproxeno – Ketorolaco.
Antieméticos.
Clorpromazina – Metoclopramida.
Profilaxis.
Ausentismo escolar.
Sumatriptán – No rutinario.
Vasoconstrictores – No en migrañas complicadas.
Propanolol: 0,5 mg/kg/día.
Flurnarizina 5 – 10mg – Ciproheptadina .
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MigrañaCRISIS LEVES-MODERADAS:
AINES (VO):
• Paracetamol• AAS • Naproxeno • Ketorolako • Ibuprofeno.
Antieméticos
En caso de no eficacia: Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1 B/ 1D
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CRISIS MODERADAS-INTENSAS:
Agonistas serotoninérgicos 5-HT 1 B/ 1D:
Analgésicos (AINE) IM
AntieméticosPediatric Headache: A ReviewHeidi K. BlumePediatrics in Review 2012;33;562
ESTATUS MIGRAÑOSO: Episodio de migraña con cefalea que no mejora a pesar de
tratamiento durante > 72 horas Sumatriptán 6mg SC, 20mg nasal Analgésicos (V. parenteral): AINE: Ketorolaco,
diclofenaco 10mg/KG/D. OPIACEOS (situaciones especiales) meperidina 100mg.
Antieméticos (V. parenteral): metoclopramida 10mg/d.
Reposición hidrosalina intravenosa. Sedación vía parenteral con Clorpromazina 12.5-25
mg ó diacepán 0.5 mg/kd/d. Corticoides: Si falla todo lo previo: Dexametasona
0.1-0.25 mg/kd/d (reducir gradualmente a partir de 2-4 días), Metilprednisolona 0.5-1(reducir gradualmente a partir de 2-4 días).
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TRATAMIENTO PREVENTIVO Cuándo?
Frecuencia ≥ 3 ataques /mes Frecuencia < 3 ataques /mes si presenta:
Ataques muy intensos e incapacitantes. Asociación con manifestaciones neurológicas focales. Ataques de duración prolongada.
¿Cómo? B-Bloqueantes: Propranolol o Atenolol Calcio-antagonistas: Flunaricina 2.5-5mg al día, Nicardipino
40-60 mg/día en 2.3 dosis, Verapamilo 80-240 mg/día en 1-3 dosis.
Antidepresivos: Amitriptilina 25-75 mg al día. Ac. Valproico: 200mg durante 1 semana, 400 mg durante 1
semana y 500mg posteriormente
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CEFALEA TENSIONAL Tipos:
Episódica: < 15 episodios al mes Crónica: ≥ 15 episodios al mes durante 6 meses.
Tratamiento sintomático: Analgésicos-AINES. Evitar ergotamínicos, cafeína y codeína.
Tratamiento preventivo: En C. tensión crónicas y episódicas que obligue a toma de analgésicos durante más de 8 días al mes. 1ª Opción: ADT (amitriptilina ó imipramina) y se
puede asociar Diacepán 5-10mg / 12 h. 2ª Opción: ISRS: Sertralina 50 mg / día o Citaloprán
20mg /día
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CEFALEA EN ACÚMULOS Tratamiento preventivo:
Variante episódica: Prednisona: en dosis matutina. Mantener hasta dos semanas
libre de dolor y posteriormente supresión gradual en 2-3 semanas. Se puede administrar solo o asociado a verapamilo.
Verapamilo: en 3-4 tomas. Mantener hasta 2 semanas libres de dolor y después reducir 80 mg cada 3 días.
Carbonato de Litio: Sólo si fracasa lo anterior. Mantener niveles plasmáticos de 0.15-1 mEq/l. Mantener hasta dos semanas libre de dolor y reducir 150mg cada 3 días.
Si fracasa lo previo valorar Valproato, asociaciones Verapamilo + Litio.
Variante crónica: Carbonato de Litio: Es el fármaco de elección, sólo o asociado a
verapamilo. Si desaparece la cefalea mantener 1 mes y suspender.
Verapamilo: Si no mejoría asociar tartrato de ergotamina. Tartrato de ergotamina: Si fracasa lo previo valorar Capsaicina,
Valproato, Clorpromazina y cirugía en casos excepcionalesApproach to the child with headache : Nov 2013. | This topic last updated: dic 15, 2012
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Estatus migrañoso. Migraña con aura prolongada (> 60min). Cefalea crónica diaria por abuso de fármacos, que
no ha respondido a los protocolos de tratamiento ambulatorio.
Sospecha de cefalea secundaria
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Headache disorders: differentiating and managing the common subtypes published online 29 August 2012
CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CONSULTA ESPECIALIZADA
Incertidumbre diagnóstica. Cefaleas primarias sin respuesta al tratamiento. Cefalea crónica diaria sin o con abuso de medicación. Tratamiento complejo por la interferencia de la
medicación con otros problemas médicos del paciente.
Cefalea en racimos. Neuralgia del trigémino. Hemicránea paroxística crónica. Cambios en las características habituales de una
cefalea
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Headache disorders: differentiating and managing the common subtypes published online 29 August 2012
CONCLUSIONES
• Cefalea infantil – Causa frecuente.
• Neuropediatras – Descartar patologías orgánicas.
• Tranquilizar al niño y los padres.
• Dx: Anamnesis.
• Calidad de vida del niño.
• > Crónicas recurrentes.
• Estres físico – emocional.
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Headache disorders: differentiating and managing the common subtypes published online 29 August 2012
Gracias por atención
Les agradecemos su atención, deseándole la paz y amor en estas navidad!!...
Buenas VACACIONES