第一部份：申請劃定更新單元應注意事項

臺北市受理民間申請大稻埕歷史風貌特定專用區容積移轉申請書表格式

壹、書件架構

一、書件查核表

二、容積移轉申請報告書

三、申請書件電子檔光碟片乙份(須含容積移轉申請報告書完整內容之WORD檔)

貳、應備申請書件項目及說明

一、書件查核表

二、容積移轉申請報告書

申請書編排說明：

1.申請書為乙式乙份，A3橫式，黑膠裝訂成冊。

2.報告書須為白色封面，內頁以A3橫向彩色雙面列印製作。

3.所有圖面均應標註比例、平面圖標註指北。

4.字體大小不得小於10。

5.報告書紙本與光碟檔案之頁碼標註須一致，以利審查。

申請書件內容：

0.封面及目錄

1.申請容積移轉歷程相關函文(依幹事會意見修正回應表、幹事會會議紀錄函(含幹事會會議紀錄)、書面審查通過函、退補正意見修正回應表、退補正函(含退補正意見)、其他相關函文之順序排放，無則免附)

2.基本資料

一、臺北市大稻埕歷史風貌特定專用區容積移轉申請計算表（接受基地與送出基地所有權人兩造用印；信託期間應由信託銀行用印）

二、申請書（接受基地與送出基地所有權人兩造用印；信託期間應由信託銀行用印）

三、選定書(無則免附)

四、切結書

五、送出基地土地所有權人同意書（信託期間應由信託銀行出具同意）

六、送出基地權利關係人同意書(無則免附)

七、送出基地相關權利清理切結書（接受基地與送出基地所有權人兩造

用印，取得使用執照者免附）

八、送出基地建築物外觀維護切結書（接受基地與送出基地所有權人兩

造用印）

九、送出基地建築物維護工程協議書（接受基地與送出基地所有權人兩

造用印）

十、委託書

十一、受委託人身分證明文件影本（自然人：身分證正反面影本；法人

：登記證明文件影本、代表人身分證正反面影本）

3.接受基地

一、接受基地基本資料說明

二、接受基地土地及建物所有權人及權利關係人清冊

三、接受基地所有權人身分證明文件影本（自然人：身分證正反面影本

；法人：登記證明文件影本、代表人身分證正反面影本）

四、接受基地第三類或第一類土地登記謄本或其電子謄本（須為掛件申

請日前3個月內申請）

五、接受基地地籍圖謄本（須為掛件申請日前3個月內申請）

六、接受基地土地登記謄本或其電子謄本（須為掛件申請日前3個月內

申請）

七、接受基地土地所有權狀影本（公有土地須出具管理機關同意文件、

接受基地以都市更新權利變換實施重建者，得由實施者提出申請，

並免附接受基地土地所有權狀影本）

八、接受基地土地使用分區證明書（須為掛件申請日前3個月內申請）

九、接受基地歷次容積移轉許可函及許可證明（程序中案件請檢附容積

移轉申請計算表，影本請加註「與正本相符」字樣，並請申請人或

受委託人用印確認）

十、公有土地設定地上權契約，並載明移入容積應無條件贈與為公有，

地上權人不得請求任何補償之規定（無則免附）

十一、都市更新權利變換計畫申請書（無則免附）

4.送出基地

一、送出基地基本資料說明

二、送出基地土地及建物所有權人及權利關係人清冊

三、送出基地所有權人身分證明文件影本（自然人：身分證正反面影本

；法人：登記證明文件影本、代表人身分證正反面影本）

四、送出基地完成信託證明文件及信託契約（或合約）書影本

五、送出基地地籍圖謄本（須為掛件申請日前3個月內申請）

六、送出基地第三類或第一類土地登記謄本或其電子謄本（須為掛件申

請日前3個月內申請）

七、送出基地土地所有權狀影本

八、送出基地第三類或第一類建物登記謄本或其電子謄本（須為掛件申

請日前3個月內申請）

九、送出基地建物所有權狀影本

十、送出基地土地使用分區證明書（須為掛件申請日前3個月內申請）

十一、送出基地經本府文化局登錄歷史建築公告函(無則免附)

十二、送出基地建造執照

十三、送出基地申報開工備查函

十四、送出基地使用執照

十五、送出基地歷次容積移轉許可函及許可證明（程序中案件請檢附容

積移轉申請計算表，影本請加註「與正本相符」字樣，並請申請

人或受委託人用印確認）

5.都市設計審議

一、送出基地都市設計審議核定函及報告書摘要

二、送出基地都市設計審議歷次變更設計核定函及報告書摘要

三、送出基地都市設計審議各階段勘驗歷次會議紀錄

四、送出基地都市設計審議修復成果報告書核備函及報告書摘要

五、送出基地工程款鑑定報告書（檢附文件應經都市設計審議核定）

六、送出基地工程契約（或合約）書及工程款支付證明（申請建築物維

護成本容積獎勵者必需檢附，無則免附）

七、接受基地都市設計審議核定函及報告書摘要（無則免附）

書表格式-2

臺北市大稻埕歷史風貌特定專用區

容積移轉申請報告書

<書面審查/幹事會/核備>(請申請人依提送階段擇一填寫)

接受基地：臺北市○○區○○段○○小段○○地號土地（第○○次移入）

送出基地：臺北市大同區○○段○○小段○○等○筆地號土地（送出基地地址）（第○○次移出）

申請人：○○○/○○公司

聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓　　　　　　　　聯絡電話：○○-○○○○○○○○

受委託人：○○○/○○公司

聯絡人：○○○

聯絡地址：○○市○○路○○段○○號○○樓　　　　　　　　聯絡電話：○○-○○○○○○○○

中華民國○○○年○○月

封面須白色，申請報告書請繕訂

目錄-2

目 錄

本案申請容積移轉歷程相關函文(依幹事會意見修正回應表、幹事會會議紀錄函(含幹事會會議紀錄)、書面審查通過函、退補正意見修正回應表、退補正函(含退補正意見)、其他相關函文之順序排放，無則免附)

第一部分：基本資料

一、臺北市大稻埕歷史風貌特定專用區容積移轉申請計算表（接受基地

與送出基地所有權人兩造用印；信託期間應由信託銀行用印）1-○

二、申請書（接受基地與送出基地所有權人兩造用印；信託期間應由信

託銀行用印）1-○

三、選定書(無則免附)1-○

四、切結書1-○

五、送出基地土地所有權人同意書（信託期間應由信託銀行出具同意）1-○

六、送出基地權利關係人同意書(無則免附)1-○

七、送出基地相關權利清理切結書（接受基地與送出基地所有權人兩造

用印，取得使用執照者免附）1-○

八、送出基地建築物外觀維護切結書（接受基地與送出基地所有權人兩

造用印）1-○

九、送出基地建築物維護工程協議書（接受基地與送出基地所有權人兩

造用印）1-○

十、委託書1-○

十一、受委託人身分證明文件影本（自然人：身分證正反面影本；法人

：登記證明文件影本、代表人身分證正反面影本）1-○

第二部分：接受基地

一、接受基地基本資料說明2-○

二、接受基地土地及建物所有權人及權利關係人清冊2-○

三、接受基地所有權人身分證明文件影本（自然人：身分證正反面影本

；法人：登記證明文件影本、代表人身分證正反面影本）2-○

四、接受基地第三類或第一類土地登記謄本或其電子謄本（須為掛件申

請日前3個月內申請）2-○

五、接受基地地籍圖謄本（須為掛件申請日前3個月內申請）2-○

六、接受基地土地登記謄本或其電子謄本（須為掛件申請日前3個月內

申請）2-○

七、接受基地土地所有權狀影本（公有土地須出具管理機關同意文件、

接受基地以都市更新權利變換實施重建者，得由實施者提出申請，

並免附接受基地土地所有權狀影本）2-○

八、接受基地土地使用分區證明書（須為掛件申請日前3個月內申請）2-○

九、接受基地歷次容積移轉許可函及許可證明（程序中案件請檢附容積

移轉申請計算表，影本請加註「與正本相符」字樣，並請申請人或

受委託人用印確認）2-○

十、公有土地設定地上權契約，並載明移入容積應無條件贈與為公有，

地上權人不得請求任何補償之規定（無則免附）2-○

十一、都市更新權利變換計畫申請書（無則免附）2-○

第三部分：送出基地

一、送出基地基本資料說明3-○

二、送出基地土地及建物所有權人及權利關係人清冊3-○

三、送出基地所有權人身分證明文件影本（自然人：身分證正反面影本

；法人：登記證明文件影本、代表人身分證正反面影本）3-○

四、送出基地完成信託證明文件及信託契約（或合約）書影本3-○

五、送出基地地籍圖謄本（須為掛件申請日前3個月內申請）3-○

六、送出基地第三類或第一類土地登記謄本或其電子謄本（須為掛件申

請日前3個月內申請）3-○

七、送出基地土地所有權狀影本3-○

八、送出基地第三類或第一類建物登記謄本或其電子謄本（須為掛件申

請日前3個月內申請）3-○

九、送出基地建物所有權狀影本3-○

十、送出基地土地使用分區證明書（須為掛件申請日前3個月內申請）3-○

十一、送出基地經本府文化局登錄歷史建築公告函(無則免附)3-○

十二、送出基地建造執照3-○

十三、送出基地申報開工備查函3-○

十四、送出基地使用執照3-○

十五、送出基地歷次容積移轉許可函及許可證明（程序中案件請檢附容

積移轉申請計算表，影本請加註「與正本相符」字樣，並請申請

人或受委託人用印確認）3-○

第四部分：都市設計審議

一、送出基地都市設計審議核定函及報告書摘要4-○

二、送出基地都市設計審議歷次變更設計核定函及報告書摘要4-○

三、送出基地都市設計審議各階段勘驗歷次會議紀錄4-○

四、送出基地都市設計審議修復成果報告書核備函及報告書摘要4-○

五、送出基地工程款鑑定報告書（檢附文件應經都市設計審議核定）4-○

六、送出基地工程契約（或合約）書及工程款支付證明（申請建築物維

護成本容積獎勵者必需檢附，無則免附）4-○

七、接受基地都市設計審議核定函及報告書摘要（無則免附）4-○

歷程相關函文-11

本案申請容積移轉歷程相關函文

幹事會意見修正回應表

幹事會會議紀錄函(含幹事會會議紀錄)

書面審查通過函

退補正意見修正回應表

退補正函(含退補正意見)

其他相關函文

幹事會意見修正回應表

審查單位

審查意見

修正說明

頁碼

承辦科

初審意見

1.

第○○頁

1.

1.

1.

1.

1.

財政局

○幹事○○

第○○頁

地政局

○幹事○○

第○○頁

法務局

○幹事○○

第○○頁

社會局

○幹事○○

第○○頁

消防局

○幹事○○

第○○頁

交通局

○幹事○○

第○○頁

文化局

○幹事○○

第○○頁

建管處

○幹事○○

第○○頁

新工處

○幹事○○

第○○頁

都發局

○幹事○○

第○○頁

會議結論

1.

第○○頁

1.

1.

1.

1.

幹事會會議紀錄函(含幹事會會議紀錄)

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

書面審查通過函

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

退補正意見修正回應表

項目

檢核內容

退補正意見

修正說明

頁碼

案　　名

申辦「臺北市大同區 段 小段 地號等 筆土地（臺北市大同區 路 號）（第 次移出）」容積移轉至「臺北市 區 段 小段 地號等 筆土地（第 次移入）」申請案

第○○頁

送件階段

□ 書面審查

□ 幹事會（涉及ΔV2、ΔV4容積評定移出或經本府認定有必要者)

□ 核備

第○○頁

申請容積移轉

類型

□ 基準容積-建築維護事業計畫或新建工程計畫，經臺北市都市設計及土地使用開發許可審議委員會審議通過，並經臺北市政府核定，完成取得建造執照、申報開工，將土地、建物及工程款等交付信託。

□ 獎勵容積-完成建築維護事業計畫或新建工程計畫並取得使用執照後，受理申請獎勵容積。

第○○頁

項目

□ V0 ：基準容積

□ ΔV1：歷史建築、歷史性建築物及依非歷史性建築物原貌重建之容積評定

(□ ΔV1：建築物保存部分之建築面積、□ ΔV1：建築物維護成本)

□ ΔV2：提供公益設施使用之容積評定（對本地區具貢獻之設施) （需經都市更新審議會審議）

□ ΔV3：基地面積規模之容積評定

□ ΔV4：建築維護事業計畫書內環境影響說明所評定之容積增減（需經都市更新審議會審議）

第○○頁

送出基地

地址

臺北市大同區　　路/街　段　　號

第○○頁

地號

臺北市大同區　　段　小段　　地號等　　筆土地

第○○頁

類型

□ 歷史建築及歷史性建築物所定著之私有土地。

□ 歷史街區內建物所定著之私有土地，街廓編號為　　。

□ 為塑造傳統街區特有風貌經本市都市設計及土地使用開發許可審議委員會審議通過得為容積移轉之私有土地。

□ 其他，為兼顧歷史街區外亦具大稻埕歷史發展脈絡重要性之街區聚落及風貌，街廓基地編號D9、D10、D12、D13、E8、E9 範圍內之歷史建築、歷史性建築物及依非歷史性建築物原貌重建者，街廓編號為　　。

第○○頁

接受基地

地號

臺北市　　區　　段　　小段　　地號等　　筆土地

第○○頁

類型

指定接受區:

□ 本計畫範圍內，歷史街區外之街廓。

□ 已通車捷運車站出入口半徑500公尺範圍。

□ 大同區重慶北路、承德路兩側街廓。

□ 內湖第四、五、六期重劃區、基隆河（中山橋至成美橋段）附近地區、基隆河成功橋上游河道截彎取直後兩側土地、南港經貿園區、其他本市整體開發地區及實施都市更新地區。

□ 其他經本府劃定公告之容積移入地區。

非指定接受區:

□ 非屬前款指定接受區之其他本市行政轄區內之可建築土地，並符合「古蹟土地容積移轉辦法」接受基地相關規定者。

第○○頁

條件

接受基地不得為下列土地：

□ 古蹟所在及毗鄰街廓或歷史建築所在地號之土地。但經文化局確認不影響古蹟及歷史建築保存及風貌形塑者，不在此限。

□ 位於依水土保持法劃定公告之山坡地。

□ 位於本市保護區變更為住宅區之地區。

□ 位於適用本市都市計畫劃定山坡地開發建築管制規定之地區。

□ 位於農業區、保護區、河川區或其他非屬都市計畫發展區之土地。

□ 本市都市計畫規定不得作為容積移轉接受地區之土地。

第○○頁

都市更新

□ 是 □ 否 為都市更新案，□ 是 □ 否 以都市更新權利變換實施重建者，得由實施者提出申請。

第○○頁

都市設計

□ 是 □ 否 辦理都市設計審議。

第○○頁

應備書件及應辦事項檢核表

項目

檢核書件

退補正意見

修正說明

頁碼

本案申請容積移轉歷程相關函文（無則免附）

□ 幹事會意見修正回應表 □ 幹事會會議紀錄函(含幹事會會議紀錄)

□ 書面審查通過函

□ 退補正意見修正回應表 □ 退補正函(含退補正意見)

□ 其他相關函文

第○○頁

第一部份

：

基本資料

1.臺北市大稻埕歷史風貌特定專用區容積移轉申請計算表（接受基地與送出基地所有權人兩造用印；信託期間應由信託銀行用印）

第○○頁

2.申請書（接受基地與送出基地所有權人兩造用印；信託期間應由信託銀行用印）

第○○頁

3.選定書（無則免附）

第○○頁

4.切結書

第○○頁

5.送出基地土地所有權人同意書（信託期間應由信託銀行出具同意）

第○○頁

6.送出基地權利關係人同意書（無則免附）

第○○頁

7.送出基地相關權利清理切結書（接受基地與送出基地所有權人兩造用印，取得使用執照者免附）

第○○頁

8.送出基地建築物外觀維護切結書（接受基地與送出基地所有權人兩造用印）

第○○頁

9.送出基地建築物維護工程協議書（接受基地與送出基地所有權人兩造用印）

第○○頁

10.委託書

第○○頁

11.受委託人身分證明文件影本（自然人：身分證正反面影本；法人：登記證明文件影本、代表人身分證正反面影本）

第○○頁

第二部分

：

接受基地

1.接受基地基本資料說明

1-1基地基本資料分析（含位置圖等）

1-2基地周鄰環境分析

1-3移入容積及基地建築計畫說明

1-4容積移轉前後對鄰地之環境影響評估說明

第○○頁

2.接受基地土地及建物所有權人及權利關係人清冊

第○○頁

3.接受基地所有權人身分證明文件影本（自然人：身分證正反面影本；法人：登記證明文件影本、代表人身分證正反面影本）

第○○頁

4.接受基地完成信託證明文件及信託契約（或合約）書影本

第○○頁

5.接受基地地籍圖謄本（須為掛件申請日前3個月內申請）

第○○頁

6.接受基地第三類或第一類土地登記謄本或其電子謄本（須為掛件申請日前3個月內申請）

第○○頁

7.接受基地土地所有權狀影本（公有土地須出具管理機關同意文件、接受基地以都市更新權利變換實施重建者，得由實施者提出申請，並免附接受基地土地所有權狀影本）

第○○頁

8.接受基地土地使用分區證明書（須為掛件申請日前3個月內申請）

第○○頁

9.接受基地歷次容積移轉許可函及許可證明（程序中案件請檢附容積移轉申請計算表，影本請加註「與正本相符」字樣，並請申請人或受委託人用印確認）

第○○頁

10.公有土地設定地上權契約，並載明移入容積應無條件贈與為公有，地上權人不得請求任何補償之規定（無則免附）

第○○頁

11.都市更新權利變換計畫申請書（無則免附）

第○○頁

第三部分

：

送出基地

1.送出基地基本資料說明

2-1基地基本資料分析（含位置圖等）

2-2工程進度綜合說明

2-3送出基地現況立面照片與都市設計審議核准之立面圖說對照圖（請註明拍攝時間）

2-4可移出及歷次移出容積綜合說明

第○○頁

2.送出基地土地及建物所有權人及權利關係人清冊

第○○頁

3.送出基地所有權人身分證明文件影本（自然人：身分證正反面影本；法人：登記證明文件影本、代表人身分證正反面影本）

第○○頁

4.送出基地完成信託證明文件及信託契約（或合約）書影本

第○○頁

5.送出基地地籍圖謄本（須為掛件申請日前3個月內申請）

第○○頁

6.送出基地第三類或第一類土地登記謄本或其電子謄本（須為掛件申請日前3個月內申請）

第○○頁

7.送出基地土地所有權狀影本

第○○頁

8.送出基地第三類或第一類建物登記謄本或其電子謄本（須為掛件申請日前3個月內申請）

第○○頁

9.送出基地建物所有權狀影本

第○○頁

10.送出基地土地使用分區證明書（須為掛件申請日前3個月內申請）

第○○頁

11.送出基地經本府文化局登錄歷史建築公告函（無則免附）

第○○頁

12.送出基地建造執照

第○○頁

13.送出基地申報開工備查函

第○○頁

14.送出基地使用執照

第○○頁

15.送出基地歷次容積移轉許可函及許可證明（程序中案件請檢附容積移轉申請計算表，影本請加註「與正本相符」字樣，並請申請人或受委託人用印確認）

第○○頁

第四部份

：

都市設計審議

1.送出基地都市設計審議核定函及報告書摘要

第○○頁

2.送出基地都市設計審議歷次變更設計核定函及報告書摘要

第○○頁

3.送出基地都市設計審議各階段勘驗函及歷次會議紀錄

第○○頁

4.送出基地都市設計審議修復成果報告書核備函及報告書摘要

第○○頁

5.送出基地工程款鑑定報告書（檢附文件應經都市設計審議核定）

第○○頁

6.送出基地工程契約（或合約）書及工程款支付證明（申請建築物維護成本容積獎勵者必需檢附，無則免附）

第○○頁

7.接受基地都市設計審議核定函及報告書摘要（無則免附）

第○○頁

備註

第○○頁

退補正函(含退補正意見)

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

其他相關函文

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

1-3

【第一部分】基本資料

一、臺北市大稻埕歷史風貌特定專用區容積移轉申請計算表

二、申請書

三、選定書

四、切結書

五、送出基地土地所有權人同意書

六、送出基地權利關係人同意書

七、送出基地相關權利清理切結書

八、送出基地建築物外觀維護切結書

九、送出基地建築物維護工程協議書

十、委託書

十一、受委託人身分證明文件影本

一、臺北市大稻埕歷史風貌特定專用區容積移轉申請計算表

受文機關：臺北市政府都市發展局

申請日期：○○年○○月○○日

申請事項：為辦理容積移轉，依本市「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」容積移轉相關規定，填具本申請計算表，請惠予同意。

一、送出基地資料

基地類型

(請以■標示)

□ 歷史建築及歷史性建築物所定著之私有土地。

□ 歷史街區內建物所定著之私有土地，街廓編號為　　。

□ 為塑造傳統街區特有風貌經本市都市設計及土地使用開發許可審議委員會審議通過得為容積移轉之私有土地。

□ 其他，為兼顧歷史街區外亦具大稻埕歷史發展脈絡重要性之街區聚落及風貌，街廓基地編號D9、D10、D12、D13、E8、E9 範圍內之歷史建築、歷史性建築物及依非歷史性建築物原貌重建者，街廓編號為　　。

建築物類型

(請以■標示)

□ 歷史建築及歷史性建築物

□ 非歷史性建築(□維護工程□新建工程)

都市計畫名稱

107年12月18日府都規字第10760567391號公告「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫」案

所有權人資料

(請詳列)

1.姓名或公司名稱：

6.聯絡電話：

11、簽章：

2.國民身分證或公司統一編號：

7.負責人姓名:

3.出生年月日（公司免填）：民國 年 月 日

8.負責人出生年月日: 民國 年 月 日

4.戶籍地址：

9.負責人通訊地址：

5.通訊地址：

10.負責人聯絡電話：

建築物資料

1.建號：臺北市大同區○○段○○小段○○建號(請詳列)

6.建築物總面積： ○○○ 平方公尺

2.建築物門牌：臺北市大同區○○路○○號

3.建物坐落地號：臺北市大同區○○段○小段○、○地號等○筆土地(請詳列)

7.附屬建物總面積：○○○ 平方公尺

4.主要用途：

8.建造執照:

5.主建材：

9.使用執照:

申請內容

1.地號：臺北市大同區○○段○○小段○○地號(請詳列)

2.基地面積：○○○平方公尺

7.建築設計容積： ○○○ 平方公尺

3.權利範圍：○○

4.土地使用分區：特定專用區（○）（供○○○○使用）(街廓編號_________)

8.可移出容積：○○○平方公尺(含建築容積評定基準獎勵ΔV○，○○平方公尺，若無則填「-」)及△V1建築物維護成本○,○○○,○○○元整(若無則填「-」)

5.當期平均公告土地現值：○,○○○,○○○元/平方公尺

6.總建築容積評定基準：○○○平方公尺(含建築容積評定基準獎勵ΔV○，○○平方公尺，若無則填「-」)及△V1建築物維護成本○,○○○,○○○元整(若無則填「-」)

(請標示、填妥下方欄位)

9.已移出容積：○○○平方公尺(含建築容積評定基準獎勵ΔV○，○○平方公尺，若無則填「-」)及△V1建築物維護成本○,○○○,○○○元整(若無則填「-」)

· △V0 基準容積：○○○平方公尺

10.申請程序中之移出容積：○○○平方公尺(含建築容積評定基準獎勵ΔV○，○○平方公尺，若無則填「-」)及△V1建築物維護成本○,○○○,○○○元整(若無則填「-」)

□△V1歷史建築、歷史性建築物及依非歷史性建築物原貌重建之容積評定

□△V1建築物保存部分之建築面積：○○平方公尺

11.本次申請移出容積：○○○平方公尺(含建築容積評定基準獎勵ΔV○，○○平方公尺，若無則填「-」)及△V1建築物維護成本 ○,○○○,○○○元整(若無則填「-」)（依○○年當期平均公告土地現值核算為○○○平方公尺）

□△V1建築物維護成本 ○,○○○,○○○元整

· △V2提供公益設施使用之容積評定(對本地區具貢獻之設施)：○○平方公尺

12.尚可移出容積：○○○平方公尺及△V1建築物維護成本 ○,○○○,○○○元整(若無則填「-」)

□ △V3基地面積規模之容積評定：○○平方公尺

· △V4建築維護事業計畫書內環境影響說明所評定之容積增減：○○平方公尺

二、接受基地資料

都市計畫名稱

○○年○○月○○日府○○字第○○○○○○○○○○號公告「○○○○○○○○○○」案（請填寫所屬都市計畫名稱）

基地類型

□指定接受區

□本計畫範圍內，歷史街區外之街廓。

□已通車捷運車站出入口半徑500公尺範圍。

□大同區重慶北路、承德路兩側街廓。

□內湖第四、五、六期重劃區、基隆河（中山橋至成美橋段）附近地區、基隆河成功橋上游河道截彎取直後兩側土地、南港經貿園區、其他本市整體開發地區及實施都市更新地區。

□其他經本府劃定公告之容積移入地區。

□非指定接受區:非屬指定接受區之其他本市行政轄區內之可建築土地，並符合「古蹟土地容積移轉辦法」接受基地相關規定者。

申請人資料

(請詳列)

1.姓名或公司名稱：

6.聯絡電話：

11、簽章：

2.國民身分證或公司統一編號：

7.負責人姓名:

3.出生年月日（公司免填）：民國 年 月 日

8.負責人出生年月日: 民國 年 月 日

4.戶籍地址：

9.負責人通訊地址：

5.通訊地址：

10.負責人聯絡電話：

申請內容

1.地號：臺北市○○區○○段○小段○、○地號等○筆土地(地號請由小至大詳列)

2.基地面積： ○○○ 平方公尺

7.已移入容積： ○○○ 平方公尺(若無則填「-」)

3.權利範圍：全部

8.申請程序中之移入容積： ○○○ 平方公尺(若無則填「-」)

4.土地使用分區：

9.本次申請移入容積： ○○○ 平方公尺

5.當期平均公告土地現值： ○○○元/平方公尺

10.尚可移入容積:○○○平方公尺

6.可移入容積(上限○○%)： ○○○平方公尺

三、備註

1：容積移轉申請人應符合「都市計畫容積移轉實施辦法第16條」之規定，由接受基地所有權人提出申請；若接受基地以都市更新權利變換實施重建者，得由實施者提出申請，並免附接受基地土地所有權狀影本。

2：倘送出基地、接受基地涉及相關都市計畫法令、建管及土地使用管制法令、都市設計及土地使用開發許可審議或都市更新及爭議處理審議須修正部分，請依法辦理及修正。另接受基地於移入容積後，均須符合建管

及土地使用管制法令，不得因基地條件因素按法令規定興建者而要求放寬都市計畫、都市設計等相關法令限制。

3：本申請書倘有跨頁，請加蓋騎縫章。

附表一：所有權人資料(請詳列)

一、送出基地所有權人資料

姓名或公司名稱

國民身分證或公司統一編號

出生年月日（公司免填）

地址

聯絡電話

簽章

戶籍地址

通訊地址

二、接受基地所有權人資料

姓名或公司名稱

國民身分證或公司統一編號

出生年月日（公司免填）

地址

聯絡電話

簽章

戶籍地址

通訊地址

附表二：基地資料

一、送出基地資料

地號

大同區○○段○小段

面積

（㎡）

權利範圍

土地使用分區

當期公告土地現值（元/㎡）

當期平均公告土地現值：○○○元/平方公尺

地號

地號

地號

總計

-

-

二、接受基地資料

地號

○○區○○段○小段

面積

（㎡）

權利範圍

土地使用分區

當期公告土地現值（元/㎡）

當期平均公告土地現值：○○○元/平方公尺

地號

地號

地號

總計

-

-

附表三：送出基地容積計算

地號

大同區○○段○小段

面積（㎡）

權利範圍

土地使用分區

容積率

（％）

基準容積

（面積×容積率）（㎡）

建築設計容積（㎡）

可移出容積

已移出容積

申請程序中

之移出容積

地號

地號

地號

總計

-

-

備註

1：容積移轉須以同一送出基地為單位，並得分次移出。

2：可移出容積=基準容積V0(=基地面積*容積率)+本計畫核給之獎勵容積(ΔV1、ΔV2、ΔV3、ΔV4)-實際保存及新建之建築容積。

3：送出基地屬歷史建築及歷史性建築物所定著之私有土地，且完成維護保存再利用、並捐贈建築物及土地予本市所有者，得全數移轉其總容積，免扣除現有容積。

4：送出基地移出容積以四捨五入法計算至小數點以下第2位，ΔV1建築物維護成本以無條件捨去法計算至小數點以下第2位。

5：自現行容積移轉辦理程序公告日起，初次申請ΔV1建築物維護成本者，本府逕就本市都市設計及土地使用開發許可審議委員會核定之ΔV1建築物維護成本，核算ΔV1建築容積評定值；現行容積移轉辦理程序公告日前，已申請ΔV1建築物維護成本，依已核發之容積移轉許可證明所載為依據。

6：現行容積移轉辦理程序公告日前，ΔV1建築物維護成本，係以「送出基地工程款鑑定報告書」、「送出基地工程契約（或合約）書」、「工程款支付證明」三項文件所載之最低建築物維護成本金額，扣除現代化之廚具、衛浴及空調工程之費項為核算依據。

7：申請案如涉本市都市設計及土地使用開發許可審議委員會核給之獎勵容積疑義，申請人須向本府都市發展局確認相關獎勵容積數值。

8：容積移轉計算應符合「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」之相關規定。

附表四：接受基地容積計算

地號

○○區○○段○小段

面積（㎡）

權利範圍

土地使用分區

容積率

（％）

基準容積

（面積×容積率）（㎡）

可移入容積（㎡）

已移入容積（㎡）

申請程序中

之移入容積（㎡）

地號

地號

地號

總計

-

-

備註

1：接受基地申請移入容積＝送出基地移出之容積*申請容積移轉當期送出基地之公告土地現值/申請容積移轉當期接受基地之公告土地現值

2：接受基地可移入容積以無條件捨去法計算至小數點以下第2位。

3：接受基地移入容積倘涉及都市設計及土地使用開發許可審議委員會審議，應以審議結果為準。

4：接受基地於申請建築時，因基地條件之限制，而未能完全使用其獲准允接受之容積量者，得移轉至其他接受基地使用，並以一次為限。

5：接受基地可移入容積上限係依「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」容積移轉相關規定第(八)項之規定：指定接受區以不超過該土地基準容積之40%【除內湖第五期重劃區(羊稠小段計畫案)、六期重劃區(內湖科技園區)、基隆河（中山橋至成美橋段）附近地區、基隆河成功橋上游河道截彎取直小彎工業區(內湖側)土地不超過該土地基準容積之20%】；非指定接受區以不超過該土地基準容積之30%。

6：接受基地應與後續申請都市設計審議及建築執照基地一致。

7：容積移轉計算應符合「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」之相關規定。

附表五 ：容積移轉換算結果

一、送出基地可移轉容積計算

地號

大同區○○段○小段

面積

（㎡）

當期公告土地現值

（元/㎡）

當期公告土地現值總值

（當期公告土地現值×面積）

可移出容積

已移出容積

申請程序中

之移出容積

本次申請移出容積

尚可移出容積

地號

地號

地號

總計

當期平均公告土地現值(元/㎡）

二、接受基地可移轉容積計算

地號

○○區○○段○小段

面積

（㎡）

當期公告土地現值

（元/㎡）

當期公告土地現值總值

（當期公告土地現值×面積）

可移入容積（㎡）

已移入容積（㎡）

申請程序中

之移入容積（㎡）

本次申請移入容積（㎡）

尚可移入容積（㎡）

地號

地號

地號

總計

當期平均公告土地現值(元/㎡）

二、申請書

受文者：臺北市政府

事　由：依據「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」容積移轉相關規定，申辦大稻埕歷史風貌特定專用區容積移轉事宜。

說　明：申辦「臺北市大同區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地（臺北市大同區○○路○○號）（第○次移出）」容積移轉至「臺北市○○區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地（第○次移入）」申請案。

立申請書人

(信託期間應由銀行用印)

(若公司行號請用印大小章)

用印

（接受基地所有權人 姓名：○○○

　或實施者)　　　　 統一編號：○○○○○○○○○○

　　　　　　　　　　聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓

　　　　　　　　　　聯絡電話：○○-○○○○○○○○

（送出基地所有權人）姓名：○○○

(信託期間應由銀行用印)

(若公司行號請用印大小章)

用印

　　　　　　　　　　統一編號：○○○○○○○○○○

　　　　　　　　　　聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓

聯絡電話：○○-○○○○○○○○

中華民國○○○年○○月○○日

三、選定書

立選定書人○○○、○○○等○人就共同持有之「臺北市○○區○○段○○小段○、○及○地號等○○筆土地」擬申辦「臺北市大同區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地（臺北市大同區○○路○○號）（第○次移出）」容積移轉至「臺北市○○區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地（第○次移入）」申請案，經雙方協議後選定○○為本容積移轉案送出基地(或接受基地)之代表人，負責辦理本容積移轉案相關事宜。

立選定書人：

姓名

統一編號

戶籍地址

聯絡電話

用印

被選定書人(代表人)：

姓名

統一編號

戶籍地址

聯絡電話

用印

中華民國○○○年○○月○○日

四、切結書

ㄧ、立切結書人(接受基地土地所有權人或實施者)○○○、○○○等○人，茲對「臺北市大同區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地（臺北市大同區○○路○○號，以下簡稱「送出基地」）（第○次移出）」容積移轉至「臺北市○○區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地，以下簡稱「接受基地」（第○次移入）」申請案，切結承諾下列事項：

1.申請人提供之容積移轉申請書內容、書件，均正確且屬實，所衍生之相關法律責任，均由申請人自行承擔與貴府無關。

2.送出基地及接受基地均經查證，並無重複申請大稻埕歷史風貌特定專用區容積移轉，或申請其他容積移轉案件致違反相關法令規定容積移轉總量之情事。

3.接受基地應依相關都市計畫法令、建管及土地使用管制等法令、都市設計及土地使用開發許可審議或都市更新及爭議處理審議決議辦理。

二、如有違背上開切結承諾事項之情事，願無條件承擔下列事項與義務，絕無異議：

1.同意由貴府撤銷或廢止原核准之行政處分及相關證明文件，不得異議，且不得向貴府要求任何賠償或補償。

2.與本案關係人間之所有法律關係糾紛，由申請人自行處理，概與貴府無涉。如因此造成貴府遭受損害(包括但不限於國家賠償責任)，願對貴府負賠償責任。

此致

臺北市政府

(信託期間應由銀行用印)

(若公司行號請用印大小章)

用印

_______________簽名

立切結書人：○○○

統一編號：○○○○○○○○○○

聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓

聯絡電話：○○-○○○○○○○○

中華民國○○○年○○月○○日

五、送出基地土地所有權人同意書(請各立同意書人簽名並用印)

為申辦「臺北市大同區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地（臺北市大同區○○路○○號）（第○次移出）」容積移轉至「臺北市○○區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地（第○次移入）」申請案，立同意書人（送出基地土地所有權人）所有附列土地，同意依照「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」、「都市計畫容積移轉實施辦法」、以及「 」（請填接受基地所在都市計畫案名）規定，辦理大稻埕容積移轉作業。同意之土地及建物權利範圍 如後所列：

土地標示及面積

地段

小段

地號

土地面積(㎡)

權利範圍

持分面積（㎡）

備註

建物標示及面積

地段

小段

地號

建物面積(㎡)

權利範圍

持分面積（㎡）

備註

立同意書人(送出基地土地所有權人)

臺北市○○區○○段○小段○地號送出基地土地所有權人-1(如所有權人眾多請依序編號)

姓名：○○○

(信託期間應由銀行用印)

(若公司行號請用印大小章)

用印

_______________簽名

(所有權人如為未成年人應由法定代理人為之)

統一編號：○○○○○○○○○○

聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓

聯絡電話：○○-○○○○○○○○

中華民國○○○年○○月○○日

六、送出基地權利關係人同意書

為申辦「臺北市大同區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地（臺北市大同區○○路○○號）（第○次移出）」容積移轉至「臺北市○○區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地（第○次移入）」申請案，立同意書人依照「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」容積移轉相關規定及其他相關規定，辦理大稻埕歷史風貌特定專用區計畫容積移轉作業。同意之土地及建物權利範圍 如後所列：

土地標示及面積

地段

小段

地號

土地面積(㎡)

權利範圍

持分面積（㎡）

權利類型

建物標示及面積

地段

小段

地號

建物面積(㎡)

權利範圍

持分面積（㎡）

權利類型

立同意書人

臺北市○○區○○段○小段○地號送出基地權利關係人-1(如權利關係人眾多請依序編號)

姓名：○○○

(信託期間應由銀行用印)

(若公司行號請用印大小章)

用印

_______________簽名

統一編號：○○○○○○○○○○

聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓

聯絡電話：○○-○○○○○○○○

中華民國○○○年○○月○○日

七、送出基地相關權利清理切結書

一、立切結書人(接受基地土地所有權人或實施者)○○○、○○○等○人，茲切結「臺北市大同區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地（臺北市大同區○○路○○號）（第○次移出）」容積移轉至「臺北市○○區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地（第○次移入）」申請案，完成清理送出基地上土地改良物、租賃契約、他項權利及限制登記等法律關係，符合「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」容積移轉相關規定第10項之規定，特立此書為憑。

二、上開切結如有不實或贈與本府之送出基地，有瑕疵給付之情形，願負民、刑事等相關責任，如造成 貴府損失並願負賠償責任， 貴府並得撤銷原核准之行政處分，不得異議，且不得要求任何賠償或補償。

此致臺北市政府

立切結書人

（送出基地所有權人）臺北市○○區○○段○小段○地號送出基地所有權人-1(如所有權人眾多請依序編號)

　　　　　　　　　　姓名：○○○

(信託期間應由銀行用印)

(若公司行號請用印大小章)

用印

_______________簽名

　　　　　　　　　　統一編號：○○○○○○○○○○

　　　　　　　　　　聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓

（接受基地所有權人）臺北市○○區○○段○小段○地號接受基地所有權人-1(如所有權人眾多請依序編號)

　　　　　　　　　　姓名：○○○

(信託期間應由銀行用印)

(若公司行號請用印大小章)

用印

_______________簽名

　　　　　　　　　　統一編號：○○○○○○○○○○

　　　　　　　　　　聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓

中華民國○○○年○○月○○日

八、送出基地建築物外觀維護切結書

ㄧ、立切結書人○○○、○○○等○人，所有位於臺北市大同區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地與臺北市大同區○○段○小段○、○建號等○筆建築物，業已完成建築物維護工程，並於○○○年○○月○○日取得臺北市都市發展局使用執照○○○使字○○○○號(未取得使用執照者免敘本項)。

二、立切結書人承諾並切結，送出基地除因天然災害及其他不可抗拒之因素經貴府同意外，不得於取得使用執照後任意變更修復外觀，否則將依貴府相關規定辦理，不得異議。

此致

臺北市政府

立切結書人

（送出基地所有權人）臺北市○○區○○段○小段○地號送出基地所有權人-1(如所有權人眾多請依序編號)

　　　　　　　　　　姓名：○○○

(信託期間應由銀行用印)

(若公司行號請用印大小章)

用印

_______________簽名

　　　　　　　　　　統一編號：○○○○○○○○○○

　　　　　　　　　　聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓

（接受基地所有權人）臺北市○○區○○段○小段○地號接受基地所有權人-1(如所有權人眾多請依序編號)

　　　　　　　　　　姓名：○○○

(信託期間應由銀行用印)

(若公司行號請用印大小章)

用印

_______________簽名

　　　　　　　　　　統一編號：○○○○○○○○○○

　　　　　　　　　　聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓

中華民國○○○年○○月○○日

九、送出基地建築物維護工程協議書

送出基地所有權人○○○、○○○等○人與接受基地所有權人○○○、○○○等○人，依「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」容積移轉相關規定第2項規定，送出基地所有權人應提出建築維護事業計畫或新建工程計畫，並確實依本市都市設計及土地使用開發許可審議委員會核備及都市設計審議第○次變更事項，進行本市大同區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地與臺北市大同區○○段○小段○、○及○建號等○筆建築物維護工程或建築工程，雙方達成協議，特立此書。

立協議書人　

（送出基地所有權人）臺北市○○區○○段○小段○地號送出基地所有權人-1(如所有權人眾多請依序編號)

　　　　　　　　　　姓名：○○○

(信託期間應由銀行用印)

(若公司行號請用印大小章)

用印

_______________簽名

　　　　　　　　　　統一編號：○○○○○○○○○○

　　　　　　　　　　聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓

（接受基地所有權人）臺北市○○區○○段○小段○地號接受基地所有權人-1(如所有權人眾多請依序編號)

　　　　　　　　　　姓名：○○○

(信託期間應由銀行用印)

(若公司行號請用印大小章)

用印

_______________簽名

　　　　　　　　　　統一編號：○○○○○○○○○○

　　　　　　　　　　聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓

中華民國○○○年○○月○○日

十、委託書

立委託書人○○○、○○○等○人（接受基地土地所有權人或實施者），如所有權人眾多請依序編號填入），茲委託○○○申辦「臺北市大同區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地（臺北市大同區○○路○○號）（第○次移出）」容積移轉至「臺北市○○區○○段○小段○、○及○地號等○筆土地（第○次移入）」申請案之送出、收受書函、修正誤植等行政事項，恐口無憑，特立本委託書乙份為據。

委託人：○○○

用印

統一編號：○○○○○○○○○○

聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓

聯絡電話：○○-○○○○○○○○

(若公司行號請用印大小章)

受託單位：○○○

代表人印

○○股份有限公司

印

代表人：○○○

統一編號：○○○○○○○○○○

聯絡地址：○○市○○區○○路○○號○○樓

聯絡電話：○○-○○○○○○○○

中華民國○○○年○○月○○日

十一、受委託人身分身份證明文件影本

※請加註「僅供申請容積移轉使用」字樣，並請受委託人及本人用印；影本內容需清晰可辨。

※自然人請提供身分證正反面影本；法人請提供有效公司變更登記表及代表人身分證正反面影本。

2-28

【第二部分】接受基地

一、接受基地基本資料說明

二、接受基地土地及建物所有權人及權利關係人清冊

三、接受基地所有權人身分證明文件影本

四、接受基地完成信託證明文件及信託契約（或合約）書影本

五、接受基地地籍圖謄本

六、接受基地第三類或第一類土地登記謄本或其電子謄本

七、接受基地土地所有權狀影本

八、接受基地土地使用分區證明書

九、接受基地歷次容積移轉許可函及許可證明

十、公有土地設定地上權契約，並載明移入容積應無條件贈與為公有，地上權人不得請求任何補償之規定

十一、都市更新權利變換計畫申請書

一、接受基地基本資料說明

1-1基地基本資料分析

1.基地位置與範圍

本案接受基地位於臺北市○○區○○路(○公尺)、○○路(○公尺)、○○路(○公尺)、○○路(○公尺)所圍街廓內之○側(見第○○頁，圖2-1 接受基地位置圖)。

基地範圍包括臺北市○○區○○段○小段○○、○○地號，共○○筆土地，土地面積共○,○○○平方公尺，以及臺北市○○區○○段○小段○○建號，共○○筆建物，建物面積共○,○○○平方公尺(若無建物則免填具)。

本案接受基地經檢視，非屬「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」容積移轉相關規定第7項，所列不得為接受基地之土地。(見表2-1、圖2-4至圖2-6，第○○頁、第○○頁至○○頁)。

表2-1 不得為接受基地之條件檢核

條件檢核

檢核結果

(符合/不符合)

頁次

1

古蹟所在及毗鄰街廓或歷史建築所在地號之土地。但經文化局確認不影響古蹟及歷史建築保存及風貌形塑者，不在此限。

2

位於依水土保持法劃定公告之山坡地。

3

位於本市保護區變更為住宅區之地區。

4

適用本市都市計畫劃定山坡地開發建築管制規定之地區。

5

位於農業區、保護區、河川區或其他非屬都市計畫發展區之土地。

6

本市都市計畫規定不得作為容積移轉接受地區之土地。

2.接受基地都市計畫及土地使用分區說明

本案接受基地位於○○年○月○○○日○號公告「○○○○○○○」(請填接受基地所在都市計畫案名)計畫範圍內；土地使用分區為○○○○○○，建蔽率為○％，容積率為○％(見第○○頁，接受基地土地使用分區證明書) (見第○○頁)。

3.接受基地條件

(1)都市設計審議

本案接受基地(依「本市都市設計及土地使用開發許可審議規則」第○條第○項之規範，須經/不須經本市都市設計及土地使用開發許可審議委員會審議)/(業於○年○月○日府都設字第○○○號函經本市都市設計及土地使用開發許可審議委員會審議准予通過。(見第○○頁)) (視接受基地情形敘寫)。

(2)可移入容積上限

接受基地屬「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」容積移轉相關規定第6項第1款第○點之(指定接受區/非指定接受區)(視接受基地情形擇一敘寫)；依規定每一基地可接受容積量不得超過基地原法定容積量之○%。接受基地基準容積為○平方公尺，核算可移入容積上限為○平方公尺。(見第○○頁，可移入容積說明)。

註：

1. 接受基地可移入容積上限依「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」之容積移轉相關規定第(八)項規定：(指定接受區以不超過該土地基準容積之40% 【除內湖第五(羊稠小段計畫案)、六期重劃區(內湖科技園區)、基隆河（中山橋至成美橋段）附近地區、基隆河成功橋上游河道截彎取直小彎工業區(內湖側)土地不超過該土地基準容積之20%】；非指定接受區以不超過該土地基準容積之30%)。

(3)接受基地範圍一致性

本案接受基地範圍與後續申請(都市設計審議及建築執照基地範圍一致/建築執照基地範圍一致) (視接受基地情形擇一敘寫)。

(4)都市更新審議

本案接受基地(非屬都市更新案/屬都市更新案，且係以權利變換實施重建)，目前於(劃定更新單元/事業計畫/權利變換計畫)階段 (視接受基地情形擇一敘寫)。

4.接受基地所有權人資料說明

接受基地現所有權人為○○○、○○○(見第○○頁，接受基地土地及建物所有權人及權利關係人清冊)。

註：

1.接受基地若涉及公有土地設定地上權，請依「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」之容積移轉相關規定第(九)項第6點規定，須出具公有土地設定地上權契約，並載明移入容積應無條件贈與為公有，地上權人不得請求任何補償之規定辦理。

2.倘若接受基地涉及相關都市計畫法令、建管及土地使用管制法令、都市設計及土地使用開發許可審議及都市更新及爭議處理審議須修正部分，請依法辦理及修正。

1.A3橫式，以臺北市歷史圖資展示系統之地形圖為底圖，且至少涵蓋基地周邊半徑500公尺範圍，連結網址：http://www.historygis.udd.gov.taipei/urban/map/。

2.於圖面標示接受基地位置、基地四周道路名稱及寬度。

圖例

指北

半徑500公尺範圍線

接受基地範圍

比例尺：1/○○○○

圖2-1 接受基地位置圖

1.A3橫式，以臺北市歷史圖資展示系統之土地使用分區圖為底圖，且至少涵蓋基地周邊半徑500公尺範圍，連結網址：http://www.historygis.udd.gov.taipei/urban/map/。

2.於圖面標示接受基地位置、基地四周道路名稱及寬度。

3.各使用分區應以不同顏色清楚標示

圖例

指北

半徑500公尺範圍線

接受基地範圍

比例尺：1/○○○○

圖2-2 接受基地土地使用分區

照片1(現況說明、拍攝日期)

照片3(現況說明、拍攝日期)

照片2(現況說明、拍攝日期)

照片4(現況說明、拍攝日期)

圖2-3 接受基地現況圖

5.基地周鄰歷史建築及古蹟檢討

□未涉及古蹟所在及毗鄰街廓或歷史建築所在地號之土地

□涉及古蹟所在及毗鄰街廓或歷史建築所在地號之土地之情形，經文化局確認不影響古蹟及歷史建築保存及風貌形塑者(檢附文化局確認函文，詳見報告書○頁。)

1.A3橫式，以文化資產導覽系統之影像為底圖，且至少涵蓋基地周邊街廓範圍，連結網址：http://nav.boch.gov.tw/cpl2/。

2.標明接受基地範圍。

3.標明周圍主要道路(含路名與路寬)。

4.標明接受基地半徑500公尺範圍內文化資產、古蹟、歷史建築類別、名稱等資訊。

圖例及說明

指北

涉及古蹟所在及毗鄰街廓或歷史建築所在地號之土地範圍

接受基地範圍

半徑500公尺範圍線

主要道路

6.基地周鄰山坡地分布檢討(依水土保持法劃定公告之山坡地)

□未涉及依水土保持法劃定公告之山坡地(本市大地工程處山坡地環境地質資訊查詢系統http://www.geomis.gov.taipei/GEOINFO/NormalPage/GeogisPage.aspx)

1.A3橫式，以本市大地工程處山坡地環境地質資訊查詢之影像為底圖，且至少涵蓋基地周邊街廓範圍，連結網址：http://www.geomis.gov.taipei/GEOINFO/NormalPage/GeogisPage.aspx。

2.標明接受基地範圍。

3.標明周圍主要道路(含路名與路寬)。

圖例及說明

指北

接受基地範圍

半徑500公尺範圍線

主要道路

7.基地周鄰山坡地分布檢討(臺北市都市計畫劃定山坡地開發建築管制規定)

□未涉及臺北市都市計畫劃定山坡地開發建築管制規定之地區

1.A3橫式，以105.11.11府都築字第 10501032300號核定公告「修訂本市都市計畫『臺北市都市計畫劃定山坡地開發建築管制規定第一點、第二點、第三點及第八點』案」之計畫範圍為底圖，連結網址： https://www.webgis.udd.gov.taipei/upis/。

2.標明接受基地範圍。

3.標明周圍主要道路(含路名與路寬)。

圖例及說明

指北

接受基地範圍

半徑500公尺範圍線

主要道路

8.接受基地都市計畫特殊規範檢討(無則免附)

□ 都市計畫要求需經本市都市設計及土地使用開發許可審議委員會審議

□ 都市計畫公告之容積移入地區

□ 都市計畫案內具特殊土地使用分區管制規範

□ 都市計畫規定不得作為容積移轉接受地區之土地

接受基地都市計畫涉及相關上述事項，請截錄都市計畫書封面及相關規範內容之頁面。

1-2基地周鄰環境分析

基地周鄰環境分析

1.A3橫式，以臺北市歷史圖資展示系統之航測影像為底圖，且至少涵蓋基地周邊半徑500公尺範圍，連結網址：http://www.historygis.udd.gov.taipei/urban/map/。

2.標明周圍主要道路(含路名與路寬)、大眾捷運系統等交通系統動線。

3.標明接受基地半徑500公尺範圍內公共設施與開放空間。

4.標明接受基地半徑500公尺範圍內文化資產、古蹟、歷史建築、受保護樹木。

註:大眾捷運場站車站出入口半徑五百公尺範圍起算基準依下列方式認定(依本府北市都綜字第09835461400號函)：

（一） 原則以大眾捷運場站車站出入口所在基地之使用分區（例如交通用地、聯合開發區等）之邊界為起算。

（二） 大眾捷運場站車站出入口位於道路用地者，以該出入口突出地面層之結構體為起算。

（三） 捷運淡水線之平面及高架路段，以捷運車站站體為起算。

（四） 其他連結性（如地下街）出入口、僅作捷運機場出入口、緊急出入口者則不予適用。

圖例及說明

指北

接受基地範圍

半徑500公尺範圍線

主要道路

捷運○○線(依實際路線顏色顯示，未通車路線則以虛線顯示)

圖2-4接受基地周鄰環境分析圖

1-3移入容積與基地建築計畫說明

1.移入容積說明

本案接受基地可移入容積為○○平方公尺(=基準容積*可移入容積上限○○%)，本案係申請第○次移入，預計移入○○平方公尺，已移入容積共○○平方公尺，申請程序中之移入容積○○平方公尺，經本次移入後，本案接受基地尚可移入容積(可移入容積-已移入容積-申請程序中之移入容積-本次申請移入容積)為○○平方公尺。

表2-2 接受基地已移入容積(本案非屬第1次容積移入時使用本表)

移入次數

日期

許可證明文號

移入容積

頁碼

第○次移入

○○年○○月○○日

府都新字第○○○號

○○平方公尺

○○

表2-2 接受基地已移入容積(本案屬第1次容積移入時使用本表)

移入次數

日期

許可證明文號

移入容積

頁碼

本接受基地前無已移入容積

表2-3 接受基地申請程序中之容積移入情形(若無則免填具)

移入次數

預計申請移入容積

頁碼

第○次移入

○○平方公尺

○○

2.建築計畫說明

本案接受基地建築線為_______________(填入道路名稱)，建築初步規劃興建地上○○層、地下○○層之建築物，經檢討均符合各項建築法、建築技術規則、土地使用分區管制規則等相關規定，其初步建築面積計算表見第○○頁；另本案接受基地容積移轉後，建築允建容積增加○○平方公尺，總樓地板面積增加○○平方公尺，總樓層數增加為○樓(原○層)，建築物高度增加為○○公尺(原○○公尺)，總戶數增加為○戶(原○戶)(見圖2-6 接受基地建築量體增加示意圖)。

3.建築面積計算表

表2-4 建築面積計算表

（同申請建築執照時檢附之建築面積計算表，內容應含基地面積、法定建蔽率、法定建築面積、法定容積率、法定容積樓地板面積、允建容積率、允建總容積樓地板面積、設計建蔽率、法定空地面積、實設總樓地板面積、各樓層面積等內容）

4.建物完工模擬

○向完工模擬透視圖

○完工模擬透視圖

圖2-5 建物完工模擬透視圖

（A4直式，應以立面圖為底圖，清楚標示原建築高度(單位：公尺)及樓層數(單位：層)）

（A4直式，應以立面圖為底圖，清楚標示接受容積移轉後所增加之高度(單位：公尺) 及樓層數(單位：層)）

圖2-6 接受基地建築量體增加示意圖

1-4容積移轉前後對鄰地之環境影響說明

1.交通分析說明

(1)停車空間供給

本案接受基地建物竣工後，將增加汽車停車位○位、機車停車位○位。

(2)交通動線規劃

車行動線說明：_______________________________________________，人行動線說明：_______________________________________________(見圖1-4-1 接受基地交通動線示意圖)。

2.消防救災

本接受基地興建建物，已依內政部102年7月22日台內營字第1020807424號函，最新修正之「劃設消防車輛救災活動空間指導原則」規劃消防車輛救災動線及救災活動空間(見圖1-4-2 接受基地防救災與逃生動線規劃檢討圖)，說明如下：

3.日照

本案業依建築技術規則檢討冬至日照陰影，容積移轉後並無妨礙鄰地日照權之疑慮，符合相關法規之標準。

4.通風

本案業依建築技術規則檢討建築通風，容積移轉後建築之通風符合相關法規之標準。

5.鄰地影響說明

接受基地建物與鄰房最小距離分別為，○○向○○公尺；○○向○○公尺；○○向○○公尺；○○向○○公尺；與鄰房間距均達○○公尺以上。

6.受保護樹木

本案接受基地範圍內無本市列冊受保護樹木。

（A3橫式，應套繪周邊鄰地現況圖，且至少包含基地500公尺半徑範圍(含1.大眾運輸及車行動線：捷運站出入口、公車停靠站、車行方向、道路寬度、自行車動線、YouBike站點等2.人行動線：人行道、騎樓、行人穿越線等）)

圖2-7 接受基地交通動線示意圖

（A3橫式，應標示消防作業點、消防車路徑、雲梯車作業空間、救災空間線、安全梯）

圖2-8 接受基地防救災與逃生動線規劃檢討圖

表2-5 容積移轉前後對照差異表

（表列應含容積移入前後之總允建容積、總樓地板面積、實設容積率、樓層數、建築物高度、戶數、引進人口數、法定機車停車位、法定汽車停車位）

二、接受基地土地及建物所有權人及權利關係人清冊

表2-6 接受基地土地所有權人清冊

編號

行政區

地段

地號

土地面積(㎡)

登記次序

所有權人/管理人

權利範圍

持分面積(㎡)

備註

分子

/

分母

1

○地段○小段

合計

○筆

㎡

-

-

-

㎡

表2-7 接受基地土地權利關係人清冊(無則免附)

編號

行政區

地段

地號

土地面積(㎡)

權利總類

標的登記次序

權利人

權利標的

設定權利範圍

備註

1

○地段○小段

合計

○筆

㎡

-

-

㎡

表2-8 接受基地建物所有權人清冊(無則免附)

編號

建號

建物門牌

建物坐落地號

主建物面積(㎡)

附屬建物面積(㎡)

總面積(㎡)

登記次序

所有權人

/管理人

權利範圍

持分面積(㎡)

分子

/

分母

1

合計

○筆

○個

-

㎡

㎡

㎡

-

-

-

㎡

表2-9 接受基地建物權利關係人清冊(無則免附)

編號

建號

建物門牌

權利總類

標的登記次序

權利人

權利標的

設定權利範圍

備註

1

合計

○筆

○個

三、接受基地所有權人身分證明文件影本

※請加註「僅供申請容積移轉使用」字樣，並請受委託人及本人用印；影本內容需清晰可辨。

※自然人請提供身分證正反面影本；法人請提供登記證明文件影本、代表人身分證正反面影本。

四、接受基地完成信託證明文件及信託契約（或合約）書影本

※請受託單位或申請人用印(若為公司行號請用印大小章)。

(影本請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(影本請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

五、受基地地籍圖謄本

(應以1/500以上比例尺之地籍圖為主，且核發日期須於掛件申請日前三個月內；並於圖面標示接受基地位置、基地四周道路名稱及寬度)

接受基地範圍

六、接受基地第三類或第一類土地登記謄本或其電子謄本

※地號由小至大排列。

※核發日期須於掛件申請日前三個月內。

(另請保留容積移轉申請程序中歷次申請謄本)。

(請以兩頁A4呈現，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(請以兩頁A4呈現，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

七、接受基地土地所有權狀影本

(請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

※地號由小至大排列。

※受委託人及所有權人用印(公司行號請用印大小章)。

※請加註「僅供申請容積移轉使用」字樣。

※以都市更新權利變換實施重建者申請者免附。

※公有土地出具管理機關同意文件。

(請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

八、接受基地土地使用分區證明書

※核發日期須於掛件申請日前三個月內。

(請以A4呈現，內容需清晰可辨)

九、接受基地歷次容積移轉許可函及許可證明

※請依次序排列。

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

十、公有土地設定地上權契約，並載明移入容積應無條件贈與為公有，地上權人不得請求任何補償之規定

※請依次序排列。

(請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨，契約須載明移入容積應無條件贈與為公有，地上權人不得請求任何補償之規定)

(請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨，契約須載明移入容積應無條件贈與為公有，地上權人不得請求任何補償之規定)

十一、都市更新權利變換計畫申請書

【第三部分】送出基地

一、送出基地基本資料說明

二、送出基地土地及建物所有權人及權利關

係人清冊

三、送出基地所有權人身分證明文件影本

四、送出基地完成信託證明文件及信託契約（或合約）書影本

五、送出基地地籍圖謄本

六、送出基地第三類或第一類土地登記謄本

或其電子謄本

七、送出基地土地所有權狀影本

八、送出基地第三類或第一類建物登記謄本

或其電子謄本（須為掛件申請日前3個月內申請）

九、送出基地建物所有權狀影本

十、送出基地土地使用分區證明書

十一、送出基地經本府文化局登錄歷史建築

公告函

十二、送出基地建造執照

十三、送出基地申報開工備查函

十四、送出基地使用執照

十五、送出基地歷次容積移轉許可函及許可

證明

一、送出基地基本資料說明

1-1基地基本資料分析

1.基地位置與範圍

本案送出基地位於臺北市大同區○○路○○段○○號，由○○路(○公尺)、○○路(○公尺)、○○路(○公尺)、○○路(○公尺)所圍街廓(見第○○頁，圖3-1 送出基地位置圖)。

基地範圍包括臺北市大同區○○段○小段○○地號，共○○筆土地，土地面積共○,○○○平方公尺，以及臺北市大同區○○段○小段○○建號，共○○筆建物，建物面積共○,○○○平方公尺。

2.送出基地都市計畫及土地使用分區說明

本送出基地位於107年12月18日府都規字第10760567391號公告「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」計畫內範圍編號○○街廓內(見第○○頁，圖2-1-1 送出基地位置圖)；土地使用分區為○○，建蔽率為○％，容積率為○％(見第○○頁，送出基地土地使用分區證明書)。

3.送出基地條件

本案送出基地定著之建物，屬○○○○○(歷史建築/歷史性建築物/非歷史性建築物，擇一填列)，其工程類型屬(維護工程/新建工程，擇一填列)；基地土地種類係○○○○○(歷史建築及歷史性建築物所定著之私有土地/歷史街區內建物所定著之私有土地/為塑造傳統街區特有風貌經本市都市設計及土地使用開發許可審議委員會審議通過得為容積移轉之私有土地/屬本計畫歷史街區範圍第（二）項規定，為兼顧歷史街區外亦具大稻埕歷史發展脈絡重要性之街區聚落及風貌，街廓基地編號D9、D10、D12、D13、E8、E9 範圍內之歷史建築、歷史性建築物及依非歷史性建築物原貌重建者)。

基地基準容積(=基地面積*容積率)為○○平方公尺；實際保存及新建之建築容積為○○平方公尺(見第○○頁，容積移轉申請計算表)。

4.所有權人資料說明

送出基地現所有權人為○○○、○○○(見第○○頁，送出基地土地及建物所有權人及權利關係人清冊)。

（A4直式，應以修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案第86頁，附圖1-1之土地使用分區示意圖為底圖，標示本案送出基地範圍。）

圖例

指北

★

本案送出基地範圍

圖3-1 送出基地位置圖

3-4

1-2工程進度綜合說明

表3-1 工程進度綜合說明

項目

日期

函文文號/執照字號

進度說明

頁碼

基地取得建造執照

○○年○○月○○日

○○建字第○○號

-

○○

基地申報開工備查

○○年○○月○○日

○○字第○○○○○○號函

-

○○

基地取得使用執照

○○年○○月○○日

○○使字第○○號

-

○○

基地建築維護事業計畫或新建工程計畫經本市都市設計及土地使用開發許可審議委員會審議通過並經本府核定

○○年○○月○○日

○○字第○○○○○○號函

本基地建築維護事業計畫或新建工程計畫，業經本市都市設計及土地使用開發許可審議委員會審議通過並經本府核定

○○

基地都市設計審議第○次變更設計(各次變更設計皆需詳列)

○○年○○月○○日

○○字第○○○○○○號函

若有涉及容積、基地面積等相關資訊變更，請說明。

○○

基地都市設計第○階段勘驗

(各階段勘驗皆需詳列)

○○年○○月○○日

○○字第○○○○○○號函

本基地都市設計第○階段勘驗，業經本市都市發展局同意通過。

○○

基地都市設計審議修復成果報告書核備

○○年○○月○○日

○○字第○○○○○○號函

若有涉及容積、基地面積等相關資訊變更，請說明。

○○

註：

1. 本表請依個案實際工程進度填列。

2. 依「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」容積移轉相關規定第2項規定：送出基地所有權人應提出建築維護事業計畫或新建工程計畫，經本市都市設計及土地使用開發許可審議委員會審議通過，並經本府核定，完成取得建造執照、申報開工，將土地、建物及工程款等交付信託，本府得受理送出基地基準容積之容積移轉申請，另送出基地之獎勵容積，須俟送出基地座落建物完成建築維護事業計畫或新建工程計畫並取得使用執照後，始得受理申請。

3. 依「修訂臺北市大同區大稻埕歷史風貌特定專用區細部計畫案」容積移轉相關規定第10項規定：容積移轉申請案經審查通過後，須俟申請人完成清理送出基地上土地改良物、租賃契約、他項權利及限制登記等法律關係後，本府始核發「容積移轉許可證明」，許可送出基地之容積移轉。送出基地如已完成修護（或新建）工程並領得使用執照後，再申請容積移轉，或為原接受基地依本計畫容積移轉相關規定第（五）項申請再移轉者，得無須依前項規定辦理。

1-3送出基地現況立面照片與都市設計審議核准之立面圖說對照圖

(照片需為彩色且清晰)

拍攝時間○○年○○月○○日(需為送件前3個月內)

(立面圖需清晰)

圖3-2 建物立面現況

圖3-3 都市設計核准立面圖

1-4可移出及歷次移出容積綜合說明

1.可移出容積說明

本案送出基地可移出容積為○○平方公尺，包含建築容積評定基準獎勵ΔV○，○○平方公尺(見第○○頁，若無則免敘)+ΔV1建築物維護成本○○○○元(見第○○頁，若無則免敘)。另送出基地於○○年○○月○○日取得取得建造執照○○建字第○○號(見第○○頁)；於○○年○○月○○日取得使用執照○○使字第○○號(見第○○頁)。

註：

1. 送出基地之可移轉容積量，為送出基地之基準容積（V0）加計本計畫核給之獎勵容積（ΔV1、ΔV2、ΔV3、ΔV4）後，扣除實際保存及新建之建築容積，但送出基地屬本計畫容積移轉相關規定第(一)項第1款，且完成維護保存再利用、並捐贈建築物及土地予本市所有者，得全數移轉其總容積，免扣除現有容積。

2. 自現行容積移轉辦理程序公告日起，初次申請ΔV1建築物維護成本者，本府逕就本市都市設計及土地使用開發許可審議委員會核定之ΔV1建築物維護成本，核算ΔV1建築容積評定值；現行容積移轉辦理程序公告日前，已申請ΔV1建築物維護成本，依已核發之容積移轉許可證明所載為依據。

3. 現行容積移轉辦理程序公告日前，ΔV1建築物維護成本，係以「送出基地工程款鑑定報告書」、「送出基地工程契約（或合約）書」、「工程款支付證明」三項文件所載之最低建築物維護成本金額，扣除現代化之廚具、衛浴及空調工程之費項為核算依據。

4. 倘若送出基地涉及相關都市計畫法令、建管及土地使用管制法令、都市設計及土地使用開發許可審議及都市更新及爭議處理審議須修正部分，請依法辦理及修正。

2.歷次移出容積(含已移出容積、申請程序中之移出容積)說明

本案歷次移出容積共○○平方公尺，包含建築容積評定基準獎勵ΔV○，○○平方公尺(若無則免敘)+ΔV1建築物維護成本○○○○元(若無則免敘)(見第○○頁，表表3-2送出基地歷次容積移出情形)；申請程序中之移出容積共○○平方公尺，包含建築容積評定基準獎勵ΔV○，○○平方公尺(若無則免敘)+ΔV1建築物維護成本○○○○元(若無則免敘) (見第○○頁，表3-2送出基地申請程序中之容積移出情形，若無則免敘)。

表3-2 送出基地歷次容積移出情形(本案非屬第1次容積移出時使用本表)

移出次數

日期

許可證明文號

移出容積說明

頁碼

第○次

移入

○○年○○月○○日

府都新字

第○○○號

○○平方公尺(含建築容積評定基準獎勵ΔV○，○○平方公尺)+ΔV1建築物維護成本○○○○元(若有ΔV1建築物維護成本)

○○

表3-2 送出基地歷次容積移出情形(本案屬第1次容積移出時使用本表)

移出次數

日期

許可證明文號

移出容積

頁碼

本送出基地前無移出容積

表3-3 送出基地申請程序中之容積移出情形(若無則免填具)

移出次數

預計申請移出容積

頁碼

第○次移出

○○平方公尺(含建築容積評定基準獎勵ΔV○，○○平方公尺)+ΔV1建築物維護成本○○○○元(若有ΔV1建築物維護成本)

○○

3.本次申請移出容積說明

本次係送出基地第○次容積移出，擬移出之容積為○○平方公尺，包含建築容積評定基準獎勵ΔV○，○○平方公尺(若無則免敘)+ΔV1建築物維護成本○○○○元(若無則免敘)。

註：若送出基地本次擬移出之容積含ΔV3建築容積評定基準獎勵，須於都市設計報告書中載明各所有權人持分情形，並將報告書相關內容，附於申請書第五部分-都市設計審議報告書摘要中(見第○○頁)。

4.尚可移出容積說明

經本次移出後，送出基地尚可移出容積為○○平方公尺，包含建築容積評定基準獎勵ΔV○，○○平方公尺(若無則免敘)+ΔV1建築物維護成本○○○○元(若無則免敘)。

3-20

二、送出基地土地及建物所有權人及權利關係人清冊

表3-4 送出基地土地所有權人清冊

編號

行政區

地段

地號

土地面積(㎡)

登記次序

所有權人/管理人

權利範圍

持分面積(㎡)

備註

分子

/

分母

1

○地段○小段

合計

○筆

㎡

-

-

-

㎡

表3-5 送出基地土地權利關係人清冊(無則免附)

編號

行政區

地段

地號

土地面積(㎡)

權利總類

標的登記次序

權利人

權利標的

設定權利範圍

備註

1

○地段○小段

合計

○筆

㎡

-

-

㎡

表3-6 送出基地建物所有權人清冊

編號

建號

建物門牌

建物坐落地號

主建物面積(㎡)

附屬建物面積(㎡)

總面積(㎡)

登記次序

所有權人

/管理人

權利範圍

持分面積(㎡)

分子

/

分母

1

合計

○筆

○個

-

㎡

㎡

㎡

-

-

-

㎡

表3-7 送出基地建物權利關係人清冊(無則免附)

編號

建號

建物門牌

權利總類

標的登記次序

權利人

權利標的

設定權利範圍

備註

1

合計

○筆

○個

三、送出基地所有權人身分證明文件影本

※請加註「僅供申請容積移轉使用」字樣，並請受委託人及本人用印；影本內容需清晰可辨。

※自然人請提供身分證正反面影本；法人請提供登記證明文件影本、代表人身分證正反面影本。

四、送出基地完成信託證明文件及信託契約（或合約）書影本

※請受託單位或申請人用印(若為公司行號請用印大小章)。

(影本請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(影本請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

五、送出基地地籍圖謄本

(應以1/500以上比例尺之地籍圖為主，且核發日期須於掛件申請日前三個月內；並於圖面標示送出基地位置、基地四周道路名稱及寬度)

送出基地範圍

六、送出基地第三類或第一類土地登記謄本或其電子謄本

※地號由小至大排列。

※核發日期須於掛件申請日前三個月內。

(另請保留容積移轉申請程序中歷次申請謄本)。

(請以兩頁A4呈現，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(請以兩頁A4呈現，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

七、送出基地土地所有權狀影本

※地號由小至大排列。

※受委託人及所有權人用印(公司行號請用印大小章)。

※請加註「僅供申請容積移轉使用」字樣。

※公有土地出具管理機關同意文件。

(請以兩頁A4呈現，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(請以兩頁A4呈現，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

八、送出基地第三類或第一類建物登記謄本或其電子謄本

※建號由小至大排列。

※核發日期須於掛件申請日前三個月內。

(請以兩頁A4呈現，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(請以兩頁A4呈現，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

九、送出基地建物所有權狀影本

※地號由小至大排列。

※受委託人及所有權人用印(公司行號請用印大小章)。

※請加註「僅供申請容積移轉使用」字樣。

※公有土地出具管理機關同意文件。

(請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(請以兩頁A4呈現，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

十、送出基地土地使用分區證明書

※核發日期須於掛件申請日前三個月內。

(請以A4呈現，內容需清晰可辨)

十一、送出基地經本府文化局登錄歷史建築公告函

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

十二、送出基地建造執照

(請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

十三、送出基地申報開工備查函

※若無，則檢附建築物開工申報書

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

十四、送出基地使用執照

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(函文請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

十五、送出基地歷次容積移轉許可函及許可證明

※請依次序排列

(請以兩頁A4原稿，由左而右依序排置，內容需清晰可辨)

(請