cervix cancer screening - speam.dk · cervix cancer er den andenhyppigste kræftform hos kvinder...

Cervix Cancer Screening

Dækningsgrad og deltagerprocent

i Danmark, Sverige og England

Rikke Simonsen og Morten Krause Nielsen

Forskningsopgave Hold 11

2010-2011

2

Baggrund

CERVIX CANCER

Cervix cancer er den andenhyppigste kræftform hos kvinder på verdensplan med estimeret

sygdomsincidens på 471.000 tilfælde og estimeret mortalitet på 233.000 kvinder år 2000.

Omkring 80% af tilfældene er i udviklingslande, hvor den i mange områder er den hyppigste

cancerform hos kvinder, ca. 15% af nye cancertilfælde.

De højeste aldersstandardiserede incidensrater på 20-30/100.000 findes i udviklingslande i

Latinamerika, Subsahara og Sub- og Sydøstasien, mod et niveau på 5-15/100.000 i udviklede

lande (1995). Denne forskel er opstået i kølvandet på indførelse af screeningsprogrammer,

f.eks. var incidensraten 38/100.000 i USA i 1959, 38/100.000 i Hamborg i 1960–62 og

28,3/100.000 I Danmark i 1953–57. Således anslås cervix cancer i 2000 at være den 6.

hyppigste kræftform hos kvinder i den udviklede del af verden, og her at udgøre 4% af

nyopstået cancer hos kvinder (1).

Et stort antal epidemiologiske studier har vist incidensassociation med klassiske demografiske

variabler som alder, socialklasse, ægteskabsstatus, etnicitet, religion og erhverv.

I lande uden screening ses en brat incidensstigning i 30-40 årsalderen, hurtigt herefter et

maksimum og derefter et relativt hurtigt fald. Der er ligeledes observeret

fødselskohortevariationer i aldersprofilen, der peger på temporalt varierende eksposition for et

kausativt agens. Aldersincidensprofilen er vist at være kraftigt påvirkelig af

screeningsaktivitet.

Kvinder med lavere socioøkonomisk status, defineret ved indkomst, uddannelsesniveau og

boligtype, er vist at have højere risiko for såvel cervix cancer som HPV-infektion, og lavere

deltagelse i cervix cancer screeningsprogrammer.

Cølibat og i mindre grad monogami er vist at være associeret til reduceret incidens af cervix

cancer. Associationen mellem etnicitet og religion og varierende forekomst af cervix cancer i

samme geografiske områder synes at være udtryk for forskelle i socioøkonomi og seksual- og

ægteskabspraksis.

Også eksposition for tobaksrygning og opløsningsmidler, ligesom forskellige erhverv (udover

prostitution!), er vist associeret til øget forekomst af cervix cancer, og en kemisk

miljøkomponent som medfører øget susceptibilitet til cancerudvikling, analogt med andre

kræftformer, er sandsynlig (1).

Case-control studier har vist en konsistent association mellem risiko for udvikling af cervix

cancer og tidlig seksuel debut og stigende antal seksualpartnere hos såvel kvinden som hendes

partner (således er kvindelig monogami ikke per se beskyttende). Efter fundet af HPV-virus

som kausativ agens, må det antages, at den observerede association med klassiske

demografiske variabler er udtryk for risiko for seksuel eksposition for HPV og forskelle i

deltagelse i screening (1).

Björn Strander, medlem af det svenske gynækologiske selskabs styregruppe for cervix cancer

screening, konkluderer i sin disputats 2008:

"The dominating risk factors for acquiring cervical cancer are lack of screening and infection

with high risk human papillomavirus (hrHPV), particularly HPV16. The strength of

association with hrHPV is the strongest observed for any carcinogen. In case control or cohort

studies odds ratios/relative risks are in the magnitude >50. The exposure of inadequate

screening has typically RR/OR of 3-10 depending on populations, available data and

thresholds. All other risk factors found have considerable less influence." (2).

3

Identifikationen af onkogene HPV som en determinerende ætiologisk faktor i udviklingen af

cervix cancer og den påfølgende udvikling af polyvalente HPV-vacciner har åbnet potentialet

for primær prævention af sygdommen i fremtiden. Imidlertid er de nuværende vacciner ikke

dækkende for alle onkogene HPV-virus, ligesom vaccinationsprogrammer næppe vil opnå

herd immunity på globalt plan i forudsigelig fremtid.

Aktuelt og formentlig i dekader fremover er sekundær prævention ved organiseret cervix

cancer screening af central betydning for at holde sygdommen under kontrol.

CERVIX CANCER SCREENING

Screening for livmoderhalskræft har til formål at nedsætte forekomst og dødelighed ved at

opspore og behandle sygdommens forstadier, inden de eventuelt udvikler sig til kræft (3).

Organiserede cytologiske screeningsprogrammer blev introduceret i Europa og USA i

1960erne og 1970erne uden forudgående evidens for effektivitet fra randomiserede

prospektive kliniske undersøgelser. Imidlertid har data for sygdomsincidens og

screeningsaktivitet i organiserede programmer påvist en tydelig tidskorrelation og

overbevisende evidens for at organiseret cervix cancer screening ved identifikation og

påfølgende behandling af præinvasive læsioner kan forebygge en stor del af invasiv cervix

cancer sygdom (1) (4) (5) (6).

Ved regelmæssig screening hvert tredje år reduceres risikoen for, at kvinden udvikler kræft

med 80-90 procent (7). Risikoen for at dø af sygdommen reduceres med 90-95 procent (7)

(8). I de år man har screenet for livmoderhalskræft i Danmark, er antallet af diagnosticerede

tilfælde således faldet markant (7). Hovedparten af de nye tilfælde af livmoderhalskræft

findes hos de kvinder, der ikke bliver screenet (7) .

Det er dokumenteret, at organiserede screeningsprogrammer er mere effektive end

opportunistisk screening mht. dækningsgrad i målgruppen og prævention af cervix cancer, og

at de giver øget lighed i adgang og har lavere økonomiske omkostninger (4).

Screening er en systematisk tilbudt selektionsproces, hvis målgruppe er en population af

individer, der ikke selv har søgt lægehjælp i denne anledning. Selv hvis selve

screeningsproceduren er ufarlig, som cervixcytologisk prøvetagning, rejser den etiske

problemstillinger. Screeningsproceduren kan give anledning til ulejlighed, omkostninger og

ubehag for patienten, kan forårsage bekymring og sygdomsfrygt i målgruppen, og lægger

beslag på sundhedsvæsenets ressourcer. Diagnostisk og terapeutisk opfølgning af positive

screeningsresultater (også falsk positive!) kan involvere mulig skade på den enkelte patient,

f.eks. nedsat reproduktionsevne efter keglesnit. Der påhviler derfor sundhedsvæsenet en etisk

forpligtelse til stadig kvalitetsudvikling og -vurdering af screeningsprogrammer (1) (3).

Et effektivt cervix cancer screeningsprogram involverer talrige faktorer (1) (2):

Identifikation af målgruppen ved integration af personhenførbare og opdaterede

oplysninger om prøvetagning, cytopatologisk resultat og diagnostisk og terapeutisk

aktivitet.

Lokalisation og indkaldelse af målgruppen ved opdaterede person- og

adresseoplysninger.

4

Motivation af målgruppen til at reagere på den af sundhedsvæsenet initierede kontakt

ved oplysning både på individ- og populationsniveau.

Let patienttilgængelighed til den praktiske procedure.

Sikring af prøvetagningskvalitet og cytodiagnostisk kvalitet.

Sikring af diagnostisk, terapeutisk og logistisk kvalitet i opfølgningen af positive

cytologisvar.

Den sygdomspræventive effekt af screeningsprogrammer afhænger af, at en stor del af

målgruppen indgår i screeningen (1) (3) (4) (9). EU anbefaler en målsætning om 85%

dækning.

Dette er emnet for denne opgave - den centrale forudsætning for et screeningsprogram:

At der foretages systematisk og dækkende prøvetagning i målgruppen.

I Danmark er forekomsten af livmoderhalskræft højere end i de øvrige nordiske lande og i

mange europæiske lande, med godt 350 nye tilfælde årligt (7) (10). Incidensraten var i

Danmark 13,9/100.000 for 2004-2008 (11), i Sverige 9,1/100.000 og i England 8,7/100,000 i

2004 (12).

Både England og Sverige har som Danmark gennem mange år haft landsdækkende

screeningsprogrammer for livmoderhalskræft (3). Indkaldelse og selve gennemførelsen af

undersøgelserne er dog organiseret forskelligt i de tre lande.

Det er derfor interessant, om de forskellige typer af organisation har medført forskel i

henholdsvis deltagerprocent og dækningsgrad, og om dette kan forklare den højere

sygdomsincidens i Danmark.

Formål

At beskrive organiseringen af screeningsprogrammerne for livmoderhalskræft i Danmark,

Sverige og England, og sammenligne og diskutere organisering og opnåede effektmål i form

af deltagerprocenter og dækningsgrader i de tre lande.

Metoder

Denne opgave er et deskriptivt litteraturstudie med fremlæggelse af senest tilgængelige

deskriptive statistik.

LITTERATUR

Artikelsøgning på PubMed med MESH-termerne: "Uterine Cervical Neoplasms"

AND "Mass Screening" AND "Patient Participation" AND "Europe".

Google-søgning med søgeordene ”cervix cancer screening”, ”cervical cancer

screening” alene og i kombination med ”denmark”, ”danmark”, ”sweden”, ”sverige”,

”england” og påfølgende identifikation af nyeste WHO-, EU- og nationale

anbefalinger og rapporter vedr. screeningsprogrammerne for livmoderhalskræft.

5

Ud fra de fremfundne publikationer yderligere personlig mailkorrespondence med

nogle af de centrale aktører i screeningsprogrammerne i Danmark og Sverige med

henblik på de senest tilgængelige statistiske oplysninger.

Ud fra de fremfundne artikler og publikationers referencelister skimning og yderligere

læsning af udvalgte artikler efter ”sneboldprincippet” på PubMed og Google.

Der er således ikke foretaget en systematisk litteraturgennemgang.

EFFEKTMÅL

Deltagerprocenten repræsenterer de kvinder, som har reageret på invitationen til

screeningsundersøgelse og er således et mål for screeningsprogrammets processuelle

effektivitet, og indirekte, sammenholdt med dækningsprocenten, udtryk for omfanget

at opportunistisk screening udenfor programmet. Deltagerprocenten defineres af

screeningsprogrammets specifikke lay-out og findes således ikke konsistent defineret

fra land til land.

Dækningsgraden repræsenterer alle de kvinder, som har fået lavet en

celleundersøgelse indenfor det intenderede prøveinterval, men ikke nødvendigvis som

reaktion på en invitation (opportunistiske screeninger). Det kan f.eks. være kvinder,

som får lavet undersøgelsen på et andet tidspunkt – forskudt i forhold til invitationerne

– f.eks. i forbindelse med at de alligevel er hos deres læge, eller de har haft

symptomer, der giver indikation for at lave undersøgelsen.

Der er ikke foretaget statistisk analyse af de fremkomne effektmål.

Resultater

DET DANSKE CERVIX CANCER SCREENING PROGRAM

Baggrund

Danmark har i varierende omfang haft screening siden 1960erne, hvor de første amter

påbegyndte organiserede screeningsprogrammer, mens aktiviteten i andre amter var

uorganiseret og baseret på, at praktiserende læger, læger på ambulatorier og læger på

sygehusafdelinger udtog celleprøver fra livmoderhalsen hos de kvinder, der i alderen 25-55

fik foretaget en underlivsundersøgelse (3).

Fra 1969 honoreredes alment praktiserende læger overenskomstmæssigt for opportunistisk

screening og der udviklede sig således to parallelle systemer, hvilket ledte til en høj og ujævnt

fordelt prøvetagningsaktivitet - i 1983 630.000 PAP-smears i en befolkning på 5 mio.

mennesker (12).

I 1986 udarbejdede Sundhedsstyrelsen de første nationale anbefalinger vedrørende screening

for livmoderhalskræft. En landsdækkende central databaseregistrering af prøvesvar

(Patobanken) blev indført, således at opportunistisk screening blev integreret, og kun kvinder

uden registreret prøvesvar seneste 3 år blev inviteret til screening. Anbefalingerne blev kun

gradvist fulgt i amterne, og først fra 2006 udvidede de sidste amter et tidligere program rettet

mod 25-45 årige kvinder, således at alle kvinder i aldersklassen 23-59 år på landsplan blev

inviteret til en screeningsundersøgelse hvert tredje år (12) (3). Det integrerede system førte til

en væsentligt reduceret og mere egalt distribueret prøvetagningsaktiviteten på 425.000 PAP-

smears i 2006 (12).

I 2007 udgav Sundhedsstyrelsen nye anbefalinger vedrørende forebyggende undersøgelser

mod livmoderhalskræft (3). Screeningens øvre aldersgrænse blev hævet fra 59 til 65 år, og der

blev etableret en national styregruppe, der skulle gennemføre en landsdækkende

6

kvalitetsmonitorering af screeningsprogrammet. Samtidig blev der nedsat fem regionale

styregrupper som bindeled mellem den nationale styregruppe og de enkelte regionale aktører i

screeningsprogrammet (11).

I Danmark har nye tilfælde af livmoderhalskræft været registreret siden 1943 (3).

Danmark havde frem til begyndelsen af 1970’erne en forekomst af livmoderhalskræft

(aldersstandardiseret incidensrate, World Standard Population) på over 25/100.000. En

tilsvarende høj rate findes i dag kun i Columbia (Cali), Equador (Quito), Indien (Madras) og

Thailand (Chiang Mai). Danmark har altså før screeningen ligget på niveau med hårdt ramte

områder (3).

Da der i Danmark har været screening i varierende omfang i over fyrre år, er det vanskeligt at

beregne, hvor stor forekomsten af sygdommen ville have været i dag, hvis vi ikke havde haft

screening. De 361 nye tilfælde i 2008 kan dog sammenlignes med, at der var 964 tilfælde i

1966, da forekomsten af sygdommen toppede. Endvidere kan de 361 nye tilfælde

sammenlignes med, at ca. 4.600 kvinder årligt behandles for forstadier til livmoderhalskræft,

men her skal det understreges, at kun nogle af disse forstadier ubehandlet ville være blevet til

kræft. Det antages derfor, at screeningen har medført en nedgang både i forekomsten og

dødeligheden af livmoderhalskræft (3) (11).

Aktuel organisation og procedure

Screeningsprogrammets målgruppe er kvinder i alderen 23-64 år, med screening hvert 3. år i

aldersgruppen 23-50 år, og hvert 5. år i aldersgruppen 51-64 år forudsat de seneste 2 prøver

indenfor 10 år er negative (11) (12).

Der anvendes en national integreret database, Patobanken, hvor cytologiske prøvesvar fra alle

aktører dagligt registreres, og hvor indkaldelseslister til screening på basis af forløbent

interval siden senest registrerede prøvesvar genereres til regionerne (11). Kvinder, som har

fået foretaget keglesnit (ca. 5.000 om året), går efterfølgende til kontrolundersøgelser i ca. 10

år én gang årligt, og disse kvinder modtager derfor ikke invitationer til

screeningsprogrammet (13). Der er ligeledes mulighed for aktiv framelding for den enkelte

kvinde, såfremt hun ikke ønsker at modtage fremtidige invitationer (11).

Selve den praktiske invitation varetages af de 5 Regioner, som står som driftsherrer i det

regionalt opdelte danske sundhedsvæsen. Der udsendes invitationer på basis af kvindens

folkeregisteradresse. Såfremt der ikke registreres prøvesvar, udsendes 1. genindkaldelse efter

90 dage og 2. genindkaldelse efter180 dage (11).


Senest tilgængelige nationale rapport blev offentliggjort november 2010 og inkluderer

statistik vedrørende screeningsprogrammet til og med primo 2010 (11).

Deltagerprocenten er opgjort som andelen af kvinder, der havde fået taget celleprøve fra

livmoderhalsen inden for 90 dage efter indkaldelse ved såvel primær indkaldelse og ved 1.

genindkaldelse og 2. genindkaldelse ved manglende prøvesvar eller framelding. Indikatoren

er opgjort af Patobankens indkaldemodul den 10-06-2010 på baggrund af de kvinder, der blev

inviteret i perioden 10-06-2008 til 09-06-2009, og efterfølgende har haft mulighed for at blive

geninviteret jf. invitationsproceduren. Blandt de primært inviterede kvinder kan findes et

mindre antal total hysterektomerede kvinder, da kodningen i patobanken på dette punkt ikke

er komplet.

Ved beregning af deltagerprocenten efter primærinvitation og 1. geninvitation fragår de

kvinder, der framelder sig screeningsprogrammet. Ved beregning af den totale

deltagerprocent efter 270 dage (90 dage efter 2. genindkaldelse) er der taget højde for de

7

kvinder, der har frameldt sig tidligere og derfor ikke modtager en invitation, men der er ikke

taget højde for kvinder, der framelder sig i forløbet efter 2. genindkaldelse, da antallet ikke

kendes. Der ses som forventeligt aftagende responsrate for hver genindkaldelse, efterhånden

som "de lavthængende frugter" er plukket.

Deltagerprocenten er opgjort på landsplan og fordelt på regioner, men indikatoren findes også

opgjort på kommunalt niveau.

Tabel 1. Deltagerprocenter og frameldingsprocenter i screeningsprogrammet

over den opgjorte periode som andel af primært inviterede kvinder. Beregnet

efter (11).

Primært

inviterede

Screenet

<=90 dage efter

primær

invitation

Frameldt

<=90 dage

efter

primær

invitation

Sekundært

inviterede 90 dage

efter primær

invitation

Screenet

91-180 dage efter

primær

invitation

Frameldt

91-180 dage efter

primær

invitation

Tertiært

inviterede 180 dage

efter

primær

invitation

Screenet

181-270 dage

efter

primær

invitation

Endelig

deltagerpro-cent efter

tertiær

indkaldelse

Danmark 100,0% 41,4% 3,1% 55,5% 18,8% 2,2% 34,4% 6,0% 66,3% Region

Hovedstaden 100,0% 35,5% 5,0% 59,5% 18,1% 2,8% 38,7% 8,1% 61,7% Region Midtjylland 100,0% 41,5% 1,4% 57,2% 22,8% 1,9% 32,5% 1,5% 65,8% Region

Nordjylland 100,0% 39,3% 1,3% 59,4% 19,6% 1,3% 38,5% 7,5% 66,3% Region

Sjælland 100,0% 47,5% 2,5% 50,0% 16,1% 2,0% 32,0% 6,3% 69,9% Region

Syddanmark 100,0% 46,4% 3,3% 50,3% 17,7% 2,3% 30,3% 6,8% 70,9%

Figur 1. Kumuleret deltagerprocent og frameldingsprocent over

screeningsprogrammets forløb regionsopdelt og for hele landet. Beregnet

efter (11).

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

<=90 dage efter primær

invitation


invitation


invitation

Kumuleret deltagerprocent Danmark

Kumuleret deltagerprocent Region Hovedstaden

Kumuleret deltagerprocent Region Midtjylland

Kumuleret deltagerprocent Region Nordjylland

Kumuleret deltagerprocent Region Sjælland

Kumuleret deltagerprocent Region Syddanmark

Kumuleret frameldingsprocent Danmark

Kumuleret frameldingsprocent RegionHovedstaden

Kumuleret frameldingsprocent RegionMidtjylland

Kumuleret frameldingsprocent RegionNordjylland

Kumuleret frameldingsprocent Region Sjælland

Kumuleret frameldingsprocent RegionSyddanmark

Den kumulerede deltagerprocent i screeningsprogrammet er 66,3 % på landsplan for kvinder

inviteret i tidsperioden 10-06-2008 til 09-06-2009, og ingen af de 5 regioner opfylder

screeningsprogrammets målsætning på 75 %. Deltagelsen varierer på regionalt niveau fra 61,7

% til 70,9 %. Variationen i deltagerprocenten fra kommune til kommune var endnu større, fra

50,0% på Samsø til 77,25% i Lejre kommune.

8

Dækningsgraden i hele screeningspopulationen fra 23-64 år var på landsplan 76,2 % per 10-

06-2010 og inkluderede de forudgående 42 måneder (=3,5 år) for de 23-49-årige og 66

måneder (5,5 år) for de 50-64-årige. På regionalt niveau varierede dækningsgraden mellem

75,0 % (Region Midtjylland) og 77,2 % (Region Syddanmark), og ingen regioner levede op

til programmets målsætning på 85 %. På kommunalt niveau varierede dækningsgraden

mellem 49,9 % (Samsø) og 83,9 % (Allerød) . I landets 4 største kommuner var

dækningsgraden 73,3 % (København), 76,1 % (Århus), 78,2 % (Aalborg ) og 75,6 %

(Odense).

Figur 2. Responsrate på indkaldelse, 1. genindkaldelse og 2.

genindkaldelse. Beregnet efter (11).

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

indkaldelse 1. Genindkaldelse 2. Genindkaldelse

%

Danmark

Region Hovedstaden

Region Midtjylland

Region Nordjylland

Region Sjælland

Region Syddanmark

* i region Midtjylland er der kun udsendt 2. genindkaldelse i dele af amtet i 2009.

På baggrund af udtræk fra Patobanken per 04-01-2010 (13), er aldersstratificeret

dækningsgrad for hele Danmark og regionsopdelt beregnet. Det skal bemærkes at

opfølgningsperioden her er 42 måneder for alle aldersgrupper - også for aldersgruppen 50-64

år, hvor det i screeningsprogrammet intenderede interval er 5 år. Der findes her en national

dækningsgrad på 76,55% for aldergruppen 23-49 år. Dækningsgraden på Grønland er for alle

aldersgrupper nede omkring halvdelen af Syddanmarks, hvilket nærmest må betegnes

skandaløst.

Figur 3. Aldersstratificeret dækningsgrad (42 mndr.) for hele Danmark og

regionsopdelt per 4. januar 2010. Beregnet efter (13).

9

59,4

72,6

77,8 79,7

79,4

78,0

69,3

63,8

48,2

58,4

71,2

77,5 80,2

80,5

79,6

67,9

60,9

52,854,9

71,7

77,9 80,0

80,3

78,9

74,2

71,2

45,3

60,9

73,8

78,8 80,7

80,5

79,3

74,6

70,7

48,8

60,3

74,5 7

7,9

78,5

78,0

76,3

65,3

59,3

44,0

65,3

77,4 79,7

80,9

79,8

77,9

66,4

57,4

48,1

41,3

36,8

42,3

43,2

43,0

39,3

36,5

33,4

30,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

23-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-65

Aldersgruppe

Dæ

kn

ing

sg

ra

d %

Danmark Region Hovedstaden Region Sjælland Region Syddanmark Region Midtjylland Region Nordjylland Grønland

DET DET SVENSKE CERVIX CANCER SCREENING PROGRAM

Baggrund

Cervix cancer screening introduceredes decentralt i Sverige i 1950erne, og i 1967 fastlagde

Medicinalstyrelsen retningslinier for screening af alle kvinder i aldersgruppen 30-49 år.

Screeningsprogrammet anbefaledes länsbaseret med jordemødre som primære

celleprøvetagere. I 1970 var der etableret screeningsprogrammer i 16 ud af 24 län, og fra

1983 var hele Sverige dækket simultant. Personnummerregisteret blev anvendt til udsendelse

af invitationer og fra 1967 var et nationalt register for prøvetagning og prøvesvar etableret (2).

Der findes nationale anbefalinger senest revideret i 1998, men de nuværende 21 län er

individuelt ansvarlige for helbredsydelser og den praktiske organisering af

screeningsprogrammet varierer regionalt (14). Kvalitetsovervågning og dataindsamling

varetages i de 6 sjukvårdsregioner af 6 Onkologiske Centre.

Den aldersstandardiserade incidensrate af cervix cancer var årene 2004-2006 cirka

9,2/100.000. Der er sket en kraftig reduktion i incidensen siden screening indførtes i

1960erne med en gennemsnitlig årlig reduktion på 2,0% i perioden 1970-2006.

Cervix cancer incidensen mindskes fortsat i Sverige, omend langsomt (14).


Kvinder mellem 23 og 60 år bliver med regelmæssige intervaller inviteret til deltagelse i det

nationale cervix cancer screening program. Kvinderne bliver tilbudt screening med forskellige

intervaller afhængigt af alder. Kvinder i aldersgruppen 23-50 år bliver tilbudt screening med 3

års interval. Kvinder i aldersgruppen 51-60 år bliver tilbudt screening med 5 års interval, dog

screenes i Kalmar og Skåne län til 65 år (14).

Invitationerne udsendes af de 27 patologiske laboratorier (i Stockholm via Onkologisk

Centrum) på basis af databaseregistrering af forløben tid siden sidste registrerede patologisvar

(3 hhv. 5 år). Der findes 2 forskellige databaser. I nogle län udsendes invitation med forud-

booked tidspunkt og sted, i andre län skal kvinden selv tage initiativ til tidsbestilling (14).

Som det fremgår af Tabel 1 er det svenske screeningsprogram meget heterogent.

Kommentar [MBC1]: Her er en del gentagelser af det ovenstående, så det meste

her kan undlades)

10

Inviteret screening foretages af jordemødre superviseret af gynækologer på de lokale

jordemoderklinikker. Hvis kvinden i stedet eller uden for de fastlagte screeningsintervaller

vælger at gå til gynækologisk speciallæge indgår dette prøvesvar i databasen, således at

opportunistisk screening integreres i screeningsprogrammet. Almenmedicinere er sjældent

involveret i prøvetagning.

Der er en brugerbetaling på mellem 0 og 200 SEK (2009) (14).


Senest tilgængelige nationale rapport blev offentliggjort januar 2008 og inkluderer statistik

vedrørende screeningsprogrammet til og med 2006-2007 (14). Der pågår aktuelt indsamling

af data og udarbejdelse af rapport for 2008-2009, og denne forventes publiceret primo 2011

(15)

Pga. af anvendelsen af 2 forskellige patologiske databasesystemer ved de forskellige

patologiske laboratorier, er opgørelsen af deltagerprocenten ikke landsdækkende, ligesom

visse data vedrørende dækningsgrad kun foreligger i aggregeret form. En anden mulig

fejlkilde ved beregning af dækningsgrad er manglende overenstemmelse mellem

länslokalisation af patologisk laboratorium og probandens bopælslän, idet dækningsgraden

ikke er beregnet personhenførbart men på basis af befolkningstal (14).

Tabel 1. Indkaldelses- og genindkaldelsesprocedurer ved samtlige svenske

patologilaboratorier i 2007 (14).

*Afhængigt af forløben tid siden seneste celleprøve ** Når der findes tilstrækkeligt antal tider ved jordemoder

Deltagelsesprocent som en funktion af forløben tid mellem indkaldelse og prøvesvar er oplyst

fra 16 laboratorier og viste stor variation med generelt højst deltagerprocent i det tyndere

befolkede nordlige og vestlige Sverige, mens den var betydeligt lavere i den tættere

befolkede sydlige del (Tabel 2). 57% af prøvetagning foretoges indenfor

screeningsprogrammets rammer og 29% var opportunistisk screening. 14% af prøverne kunne

ikke sikkert henføres til nogen af grupperne (14).

Laboratorium/ Onkologisk centrum (OC)

Invitation efter

Brugerbetaling SKK

Forudbooked tid i invitation

Ombookning via Internet

Geninvitation

11

Dækningsgraden var 79% i hele aldersgruppen 23-60 år, hvilket er marginalt højere end ved

den forrige rapportering i 2002 (78%). Dækningsgraden i aldersgruppen 23-50 år var 77%

(3,5 års opfølgningstid) og 83% i aldersgruppen 51-60 år (5,5 års opfølgningstid). Den

regionale variation mellem länene var stor, fra 65% for 23-50 årige kvinder i Uppsala län, til

91% i Västernorrlands län. Dækningsgraden var højere i tyndere befolkede områder, hvor

organiseret screening efter invitation er dominerende. Dækningsgraden var generelt højere i

den ældre aldersgruppe 51-60 år (Tabel 3) (14).

Tabel 2. Deltagerprocent i aldersgruppen 23-60 år efter invitation til

celleprøve i 2005 efter 3 måneder og 1 år for de 11 svenske län, hvor der

foreligger tal (14).

Län Antal inviterede kvinder

Andel af inviterede kvinder, som har fået taget celleprøve indenfor

3 måneder 1 år

Uppsala 33771 20 32

Östergötland 10928 73 94

Växjö 17896 28 42

Kalmar 24274 50 58

Lund 17772 36 50

Kristianstad 15385 38 56

Halmstad* 19078 47 63

Skövde* 15575 67 79

Borås* 22994 57 69

OC Stockholm Tidsinterval 0 Ja Ja 1 år

Uppsala Tidsinterval 140 Nej Ja 1 år

Eskilstuna Tidsinterval 100 Ja Ja Nej

Linköping Tidsinterval 140 Ja Nej 6 mndr.

Jönköping Tidsinterval 100 Ja Ja 1 år*

Växjö Tidsinterval 100 Nej Nej 1 år

Kalmar Tidsinterval 80 Ja Nej 1 år

Gotland (Medilab) Fødselsår 120 Ja Nej Nej

Karlskrona Fødselsår 120 Ja Ja 1 år

Malmö Tidsinterval 120 Ja Nej 1 år**

Lund Tidsinterval 120 Ja Ja 1 år

Kristianstad Fødselsår 120 Nej Nej Nej

Helsingborg Tidsinterval 120 Ja Nej 1 år

Halmstad Tidsinterval 130 Nej Nej 1 år

Skövde Tidsinterval 100 Ja Ja 1 år

Borås Fødselsår 100 Ja Nej Nej

Trollhättan Fødselsår 100 Ja Nej 1 år

Sahlgrenska Tidsinterval 100 Ja Nej 1 år

Karlstad Fødselsår 100 Nej Nej Nej

Örebro Tidsinterval 80 - Nej 1 år

Västmanland Tidsinterval 100 Ja Nej 1 år

Falun Tidsinterval 100 Ja Nej 1 år

Gävle Tidsinterval 100 Ja Nej 4 mndr.

Sundsvall Fødselsår 150 Ja Nej 3 mndr.

Östersund Fødselsår 150 Ja Nej Nej

Umeå Tidsinterval 100 Ja - Nej

Sunderby Tidsinterval 150 Ja Nej 1 år

12

Trollhättan* 22797 58 68

Sahlgrenska* 44406 35 43**

Karlstad 18280 41 75

Falun 17597 57 68

Gävle 21659 68 76

Sundsvall 13709 73 86

Umeå 19011 64 68

* Tal for invitationer i 2006 ** Opfølgningstid 250 dage

Tabel 3. Dækningsgrad (%) per 31/12 2006 länsopdelt og alderstratificeret i

aldergrupperne 23-50*, 51-60** og 23-60*** (14).

Län Aldersgruppe % af mål

% av EU 85% 23-50* 51-60** 23-60***

Stockholm 70 77 72 91 85

Gotland 74 77 75 95 88

Uppsala 65 83 70 89 82

Södermanland 73 91 79 100 93

Västmanland 73 89 78 99 92

Örebro 81 87 83 105 98

Gävleborg 85 100 90 114 106

Dalarna 88 100 92 116 108

Värmland 82 82 82 104 96

Östergötland 81 80 81 103 95

Kalmar 87 100 92 116 108

Jönköping 85 76 83 105 98

Kronoberg 75 76 75 95 88

Skåne 72 76 73 92 86

Blekinge 76 83 78 99 92

Halland 79 82 80 101 94

Västra Götaland † 80 83 81 103 95

Västernorrland 91 89 90 114 106

Jämtland 82 86 83 105 98

Västerbotten 70 91 76 96 89

Norrbotten 84 85 85 108 100

Hela landet 77 83 79 - 93

*Opfølgningsstid 3,5 år (42 måneder) **Opfølgningstid 5,5 år (66 måneder) ***Vejet middelværdi för opfølgningstid 3,5 resp. 5,5 år † Dækningsgrad sandsynligvis overvurderet med 1-2% (se ovenfor)

DET ENGELSKE CERVIX CANCER SCREENING PROGRAM

Baggrund

Cervix cancer screening introduceredes decentralt i England i 1964, men dækningsgrad og

opfølgningsprocedurer var utilstrækkelige til at forhindre en stigende incidens og mortalitet i

yngre alderskohorter (4). Først i 1988 med introduktionen af et nationalt indkaldelses- og

genindkaldelses (call-recall) system, begyndte et egentligt nationalt cervix cancer

screeningprogram (NHS Cervical Screening Programme) (12).

Hovedparten af celleskrab blev og bliver foretaget hos General Practitioners (GPs), oftest af

praksissygeplejersker. I 1990 blev et pay-for-performance system baseret på opnået coverage

13

i den enkelte GPs patientliste introduceret. Fra 1988 til 1994 steg dækningsgraden af kvinder

screenet inden for de seneste 5 år fra 42% til 85%, og incidensen af invasiv sygdom faldt med

35%. Fra 1986 til 2005 faldt incidensraten af cervix cancer således fra 15/100.000 til

8,7/100.000 (12).

Figur 4. Aldersstandardiseret incidensrate af cervix cancer og dækningsgrad

i England 1971-1995 (9).

QuickTime™ and a decompressor

are needed to see this picture.

Målgruppen var initialt aldersgruppen 20-64 år med mindst 5 årige screeningsintervaller, men

efter en audit i 2003 ændredes målgruppen til 25-64 årige med 3 års screeningsinterval i

aldersgruppen 25-49 år og 5 års interval for de 50-64 årige. Samtidig blev det besluttet at

konvertere til væskebaseret cytologi (Liquid based cytology, LBC), som nu er fuldt

implementeret med et ledsagende fald i andelen af insufficiente celleprøver fra 9% til 2,7%

(12).

Dækningsgraden (screening inden for 5 år) var i en årrække over 80%, men har de sidste 5 år

vist faldende tendens, specielt blandt yngre kvinder, til 79,2% i 2009. Det anslås at NHS

(National Health Service) cervical screening program aktuelt forhindrer omkring 3000

dødsfald årligt i England (12).

Fra 2008 er der introduceret et nationalt HPV-vaccinationsprogram målrettet piger mellem 12

og 13 år, med et 2 årigt catch-up for piger op til 18 år (12).


Kvinder mellem 25 og 64 år bliver med regelmæssige intervaller inviteret til deltagelse i det

nationale cervix cancer screening program. Kvinderne bliver tilbudt screening med forskellige

intervaller afhængigt af alder. Kvinder i aldersgruppen 25-49 år bliver tilbudt screening med 3

års interval. Kvinder i aldersgruppen 50-64 år bliver tilbudt screening med 5 års interval (16).

Kvinder i aldersgruppen 65 år og derover, hvis seneste 3 screeninger var negative,

ekskluderes fra det nationale screening program. Kvinder i aldersgruppen 65 år og derover,

der ikke tidligere er screenet eller kræver fortsat opfølgning inkluderes fortsat i programmet,

ligesom yngre kvinder med et identificeret behov kan inkluderes (16). Disse nationale

Kommentar [MBC2]: Her er en del gentagelser af det ovenstående, så det meste

her kan undlades)

14

retningslinier kan tilpasses af regionale retningslinier med hensyn til den nøjere form af

kommunikation til målgruppen, GPs og kriterier for anbefaling af gentaget screening (17).

NHS cervical screening program baseres på et nationalt computerbaseret Call/Recall-system,

der integrerer screeningsaktivitet og cytologiske svar, således at kvinderne i målgruppen

indkaldes cyklisk med definerede intervaller (3 og 5 år) efter seneste sufficiente cytologiske

prøvesvar (17).

De regionale Primary Care Trusts (PCT) udsender dagligt på basis af Call/Recall-systemet

lister med patienter, som skal screenes, til patienternes GP, som har lejlighed til at revidere

patientlisten, før der fra PCT udsendes invitationsbrev til den enkelte kvinde. Kvinder, der

ikke responderer på invitationsbrevet ved at møde op til screening, modtager et

påmindelsesbrev efter et varierende tidsrum afhængigt af PCT. Endvidere modtager kvindens

GP op til 2 notifikationer, hvis kvinden ikke responderer (17).

Når kvindens cytologiske svar foreligger i Call/Recall-systemet, bliver der i tilfælde af normal

cytologi automatisk fastsat en ny indkaldelse efter 3 eller 5 år. Oplysning om prøvesvaret

fremsendes til kvinden og rekvirenten, som hovedregel hendes GP.

I tilfælde af insufficient, tvivlsom eller patologisk cytologi genindkaldes kvinden automatisk

per brev. Afhængigt af det fornyede cytologiske resultat suspenderes kvinden i tilfælde af

patologisk svar midlertidigt fra Call/Recall-systemet mens hun modtager behandling , eller

der fastsættes automatisk en ny indkaldelsestermin efter 3 eller 5 år (17).

Den store majoritet af kvinder får foretaget deres screening hos deres praktiserende læge

(90%), en mindre del hos NHS Community Clinics (3%) og på hospitaler (6%) og en

minoritet hos andre aktører (1%) (16).


I aldergruppen 25-49 år defineres dækningsgraden som den andel af målgruppen som har fået

foretaget cytologisk sufficient screening i løbet af de seneste 3,5 år. I aldergruppen 50-64 år

defineres dækningsgraden som den andel af målgruppen som har fået foretaget cytologisk

sufficient screening i løbet af de seneste 5 år. For hele aldergruppen 25-64 år defineres

dækningsgraden som den andel af målgruppen som har fået foretaget cytologisk sufficient

screening i løbet af de seneste 5 år (16).

I aldergruppen 25-64 år blev 80,4% i af celleprøver i 2008-2009 foretaget som følge af en

invitation fra screeningsprogrammet, mens 19.7% var opportunistisk prøvetagning. I den

tilgængelige engelske statistik opgøres ikke antal genindkaldelser pga manglende respons, og

deltagerprocent kan således ikke nærmere specificeres (16).

Per 31. marts 2010 var dækningsgraden 78,9% med 5 års opfølgningstid for den samlede

målgruppe af 25-64 årige, hvilket var uændret i forhold til året før. Dækningsgraden i

aldersgruppen 25-49 år var 74% (3,5 års opfølgningstid) og 78,9% i aldersgruppen 50-64 år

(5 års opfølgningstid) (16).

Den regionale variation var stor, fra 82.1% i East Midlands til 73.9% i London-området for

den samlede målgruppe. Dækningsgraden var 80% eller højere i 63 af de 152 Primary Care

Trusts (PCTs) (16).

Figur 5. Dækningsgrad, England, alderstratificeret efter intenderet screeningsinterval delvist incl. lag-time (<50

år: 3,5 år, +50 år: 5 år) (16).

15

Aldersstratificeret dækningsgrad, England per 31 marts 2010. Beregnet efter intenderet screeningsinterval incl. lag-time (<50 år: 3,5 år, 50

år+: 5 år)

0,1

5,7

62,8

72,8

76,978,7 79,1

82,6

78,3

75,1

49,6

6,9

1,5 0,30,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Under 20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80 og

over

Alder

% Dækningsgrad %

Figur 6. Dækningsgrad regions- og aldersopdelt England, per 31. Marts 2010

(16).

Dækningsgrad regions-og aldersgruppeopdelt, England, 31. marts 2010.

76,478,3

73,777,176,0

79,977,6

81,9

73,977,376,4

80,3

67,4

76,876,079,2

75,0

79,676,8

80,3

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

(%) (%)

adequate test) adequate test)

3.5 yrs since last 5 yrs since last

(less than (less than

25-49 50-64

Alder

%

North East

North West

Yorkshire & the Humber

East Midlands

West Midlands

East of England

London

South East Coast

South Central

South West

Synopsis

Tabel 4. Karakteristika og effektmål for de 3 screeningprogrammer. Danmark Sverige England

Fuld implementering af nationalt dækkende screeningsprogram

2006 (Regionale programmer siden 1960erne)



Målgruppe 23-49 år & 50-64 år 23-50 år & 51-60 år 25-49 år & 50-64 år

Screeningsinterval 3 år & 5 år 3 år & 5 år 3 år & 5 år

Kommentar [MBC3]: Kan nok udelades. Evt. lidt tekst om at der er en

variation mellem de forskellige områder. Jeg kan godt se, at de er spændende og til at

sammenligne disse søjlediagrammer for de

enkelte lande – så det er ok at have med. MEN DET ER JO TABELLER OG

FIGURER, DER SAMMENLIGNER LANDENE INDBYRDES, DER ER MEST

RELEVANTE.

16

Invitationsmetode Brev udsendt af regioner på basis af forløben tid siden seneste registrerede prøvesvar i national database

Brev udsendt af län (regionalt patologilaboratorium) på basis af enten alderkohorte eller seneste regionalt registrerede prøvesvar

Brev udsendt af enten Primary Care Organisation eller GP på basis af forløben tid siden senest registrerede prøvesvar i national database

Rykkerprocedure Geninvitation per brev efter 90 og 180 dage ved manglende registreret prøvesvar

Varierer mellem län (efter 3 mndr., 4 mndr., 6 mndr., 1 år og ingen rykker) ved manglende registreret prøvesvar

GP og kvinden modtager op til 2 remindere, varierer mellem PCO

Primære prøvetagningssted og prøvetager

Patientens primærlæge i almen praksis

Jordemoder i lokal jordemoderklinik eller privatpraktiserende gynækologisk speciallæge

Sygeplejerske eller patientens primærlæge i almen praksis

Egenbetaling Nej 80-150 SKK (2006) Nej

Honorering Konsultationshonorar og tillægsydelse (129,40 kr. +31,67 kr. = 161,07 kr. (okt. 2010)

Timeløn til jordemoder og pay-for-performance (opnået dækningsgrad) til klinik

Pay-for-performance (opnået dækningsgrad med kraftigt incitamentsknæk ved dækningsgrad >80%)

Primær deltagerprocent for hele målgruppen

41,4% (<=90 dage) (Varierer 35,5%-47,5% mellem regioner)

Intet nationalt tal. Varierer 20%-73% i opgjorte län (<= 3mndr.)

Ikke tilgængelig

Endelig deltagerprocent for hele målgruppen

66,3% (<=270 dage) (Varierer 61,7%-70,9% mellem regioner)

Varierer 32%-94% i opgjorte län (<= 1 år)

Ikke tilgængelig

Dækningsgrad yngste aldergruppe

76,55% (42 mndr.) 77% (<=3,5 år) 74,0% (<=3,5 år)

Dækningsgrad ældste aldergruppe

69,3% faldende til 48,2% fra 50 til 64 år

80% (<= 5 år) 78,9% (<= 5 år)

Dækningsgrad i alt 76,2% (<=42 mndr. og <=66 mndr.)

79% (<=3,5 år og <=5,5 år)

75,4% (<=3,5 og <=5 år)

Incidensrate af CC (W-ASR) 2004 (12)

13,9/100.000 8,9/100.000 9,1/100.000

Mortalitetsrate af CC (W-ASR) 2004 (12)

3,9/100.000 2,7/100.000 2,9/100.000

W-ASR, world age-standardised rate

Diskussion

I et deskriptivt litteraturstudie som det foreliggende ligger det metodologiske problem i

repræsentativitet og kvalitet af de fremfundne kilder. Vi har med sikkerhed identificeret de

seneste nationale officielle oplysninger om processer og resultater i de 3

screeningprogrammer. For Danmarks vedkommende 2009-rapporten fra november 2010, for

Sveriges vedkommende 2007-rapporten (med tal fra 2006) fra januar 2008 og for Englands

vedkommende 2009-2010 rapporten fra oktober 2010. Fra Sverige forventes at fremkomme

17

en ny 2009-rapport primo 2011. Da vores opgave primært søger at sammenligne processer og

temporalt samhørende opnåede effektmål i de 3 lande er dette ikke et stort problem - hvert

screeningsprogram måles på sine egne præmisser. Dette betyder også, at de tilgængelige data

i nogen grad er inkonsistent defineret og produceret landene imellem. Samtidig er vi

underkastet de samme problemer med datakvalitet i vores beskrivelse som vores kilder -

indrapportering af data fra en decentralt forløbende proces er udsat for mange fejlkilder.

I Tabel 4 er vores hovedresultater opsummeret.

I alle 3 lande er udviklingen gået fra opportunistisk screening i 1950erne, da PAP-smear

introduceredes, over regionale populations-screeningsprogrammer i 1960erne og videre til

fuldt nationalt dækkende programmer, i Sverige og England i 1980erne, men i Danmark først

fra 2006, omend næsten alle amter da allerede havde haft screeningsprogrammer for en

snævrere aldersgruppe siden 1990erne.

WHO konkluderer at der er minimal gevinst og væsentlig risiko for skadevirkninger ved

screening før 25 års alderen, og at der er minimal gevinst ved screening af kvinder over 65 år

med negativ screening historie. Anbefalingen er derfor screening med 3-årige intervaller i

aldersgruppen 25-49 og 5-årige intervaller i aldersgruppen 50-64 år (1). Alle 3 lande følger

hovedlinien i disse rekommandationer (der i høj grad er baseret på de veldokumenterede

screeningsprogrammer i netop de nordiske lande og England) med mindre variationer i de

inkluderede aldersgrupper. I Danmark valgte Sundhedsstyrelsen i sine anbefalinger 2007 at

fastholde screening fra 23 år pga. af en højere incidens i de yngre aldersgrupper i forhold til

bl.a. Sverige og England (3). I alle 3 lande foretages der periodisk audit mhp. evt. justering af

aldersgrænser.

En forudsætning for dækkende populationsscreening er indkaldelse af målgruppen.

Alle 3 lande udsender brevinvitationer på basis af databaser som integrerer personoplysning

om køn og alder med datering og resultat af prøvesvar. Danmark og England har nationale

databaser, mens Sverige af historiske årsager har regionale databaser af 2 forskellige typer,

hvilket afspejler sig i mere sporadisk og inkomplet national rapportering af kvalitetsmål. Der

arbejdes på at udbedre denne mangel (2) (14). I Sverige udsender nogle laboratorier i stedet

invitationer efter fødselskohorte. Danmark og Sverige har i kraft af personnummerregistre

opdaterede adresseoplysninger om alle borgere i modsætning til England, hvor NHS-nummer

(som alle født eller behandlet på engelske hospitaler eller tilmeldt en GP tildeles) anvendes i

den nationale database, og koblingen til adresseoplysninger sker via den regionale Primary

Care Trust (PCT), som har den ved seneste henvendelse til sundhedsvæsenet oplyste adresse.

Indkaldelseslisterne tilsendes patientens tilmeldte GP til gennemsyn og evt. rettelse. At denne

proces ikke er perfekt, ses af at det i de tidlige 90ere blev rapporteret at 30-60% af invitationer

i London- og Manchesterområderne blev sendt til forkert adresse (Refereret i (2)).

Selve indkaldelsesproceduren varetages i alle 3 lande regionalt, af de 5 regioner i Danmark, af

de 27 patologiske laboratorier i Sverige og de 152 PCTs i England. Alle 3 lande udsender

genindkaldelse til non-responders, i Danmark efter reorganisering i regioner efter det oplyste

konsistent efter 90 og 180 dage, i England og Sverige stærkt varierende regionalt og i nogle

län udsendtes i 2006 ikke genindkaldelser.

Danmark ses at have et meget konsistent system med optimale betingelser for den logistiske

afvikling af et screeningsprogram.

I alle 3 lande er prøvetagning primært lokalt baseret i primærsektoren, i Danmark hos

patientens egen læge oftest foretaget af lægen selv, i Sverige på lokale jordemoderklinikker

18

foretaget af jordemødre og i England hos patientens egen læge oftest ved

praksissygeplejerske. Indflydelsen af prøvetagningssted og prøvetager, mand eller kvinde,

sygeplejerske, læge eller jordemoder er undersøgt i talrige studier. Dette er diskuteret

nedenfor.

Kun i Sverige findes egenbetaling i varierende grad i de forskellige län. Egenbetaling fra

patienten kan forventes at reducere deltagerprocent og dækningsgrad, specielt i de

socioøkonomiske lag, som har størst risiko for sygdom, og det kan være vanskeligt at

argumentere for rimeligheden af egenbetaling for ikke-patientinitieret kontakt med

sundhedsvæsenet. Perception af og reaktion på egenbetaling må forventes at være afhængig

af samfundets normer, og egenbetalingen i jordemoderklinikker adskiller sig ikke fra

egenbetaling for konsultation i svensk almen praksis. I Stockholm besluttede politikerne i

2003 at indføre egenbetaling for screening, hvorefter deltagerprocenten blandt kvinder under

30 år faldt næsten 25% og blandt hele målgruppen 17%. Som det fremgår af Figur 7 fortsatte

dækningsgraden at falde flere år efter, selv om egenbetalingen hurtigt igen blev afskaffet.

Honoreringen ved pay-for-performance og kraftigt incitamentsknæk ved opnået 80%

dækningsgrad i 1991 i England fulgtes tidsmæssigt med en dramatisk stigning i

dækningsgraden, men denne stigning var allerede påbegyndt ved indførelsen af det nationale

call-recall-system i 1988, som det fremgår af Figur 4. Det er imidlertid veldokumenteret at

lægers adfærd påvirkes af finansiel gevinst, og det er dokumenteret at det i 2004 i England

indførte incitamentssystem for målopnåelse af kliniske nøglevariabler for 10 kroniske lidelser

er effektivt (19) (20). Der kan således næppe være tvivl om, at sammenknytning af

prøvetagers honorering med opnået dækningsgrad tjener til at fastholde fokus på rekruttering

af patienter til programmet og dermed dækningsgraden. Der er imidlertid også rejst kritik af,

at at pay-for-performance medfører negligering af informeret samtykke til screening og pres

mod patienten fra lægen, og at dette kan medføre modstand mod screening (21). I Danmark

medførte særskilt honorering af cervixcytologi (fee-for-service) et højt antal opportunistiske

prøver, hvilket heller ikke er hensigtsmæssigt. I Sverige er erfaringen, at delegering af

ansvaret for screening til jordemoderklinikker efter nogle år medførte nedsat lægeligt og

politisk fokus med faldende bevillinger til screening og manglende kvalitetsudvikling (2).

Deltagerprocenten varierer meget regionalt i Sverige, hvor der ses en tendens til at højt

urbaniserede län med let adgang til gynækologisk speciallæge og gennemsnitligt højere

indkomster har lav deltagerprocent, i modsætning til tyndere befolkede områder, specielt det

nordlige Sverige. Der synes således i Sverige ikke at være åbenbar sammenhæng mellem lang

afstand til prøvested og lav deltagerprocent. I Danmark ses ligeledes lavest deltagerprocent og

højest frameldingsprocent i hovedstadsregionen., men forholdene er langt mere homogene

svarende til den homogene struktur i screeningsprogrammets regionale implementering.

Den væsentlige faktor for et i øvrigt velimplementeret screeningsprograms præventive effekt

er dækningsgraden, og der findes her bemærkelsesvist små forskelle imellem de 3

programmer:

76,2%, 79% og 75,4% for hele aldersgruppen (Danmark, Sverige og England)

76,55%, 77% og 74,0% for gruppen under 50 år (Danmark, Sverige og England)

80% og 78,9% for de over 50 årige i Sverige og England, lavere i Danmark.

19

Der ses i alle 3 lande en tendens til lavere dækningsgrad i højt urbaniserede regioner. I

Danmark og England, hvor der foreligger mere detaljeret aldersstratificeret dækningsgrad, ses

stigende dækning fra ungdommen mod de midaldrende grupper og igen aftagende dækning

efter 50 år med stigende alder. I et engelsk studie fra 2008 blev den alderstratificerede

dækningsgrad analyseret for årene 1995 til 2005, og det kunne påvises at der eksisterer en

underliggende kohorteeffekt, således at rekruttering af en fødselskohorte, når kvinderne når

målgruppealderen, har betydning for deres fortsatte deltagelse i screeningsprogrammet (22).

Rekruttering af de yngste grupper er derfor afgørende for dækningsgraden mange år frem.

Figur 7. Komparativ udvikling i dækningsgrad for yngre og middelaldrende aldersgrupper seneste år i de 3

screeningsprogrammer. Beregnet efter (18) (13) og (16).

50

55

60

65

70

75

80

85

90

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

År

%

Denmark age group 25–29



England by age group 25–29



Stockholm by age group 25–29



Af Figur 7 fremgår, at Danmark efter indførelse af et nationalt program efter internationale

retningslinier i 2006 har kraftigt stigende dækningsgrad i aldersgrupperne under 50 år og at

England parallelt har oplevet aftagende dækningsgrad i de yngre aldersgrupper, således at der

i de kommende år kan forventes faldende sygdomsincidens i Danmark og stigende incidens i

England.

Det centrale problem, som ikke kan løses internt af myndighederne ved målrettet organisation

og kvalitetskontrol, forbliver at motivere kvinderne til at tage imod tilbuddet om screening.

Screeningprogrammets effektivitet afhænger af kvinders livslange opmærksomhed på

nødvendigheden af deltagelse for at beskytte sig mod invasiv cancer (2).

Den del af målgruppen, som har lavest deltagelse i screeningsprogrammer, tenderer

beklageligvis til at være sammenfaldende med den gruppe af kvinder, som er i størst

sygdomsrisiko. Begge grupper karakteriseres af lav socioøkonomisk status, at have ustabile

personlige forhold, kulturelle og sproglige barrierer i forhold til sundhedssystemet, ofte på

etnisk baggrund, skiftende opholdssted og skiftende primærlæge (1).

Der kan opstilles en række potentielle årsager til at den enkelte kvinde vælger ikke at reagere

på invitation til screening:

Patienten har bevidst valgt ikke at deltage på et informeret grundlag.

20

Manglende oplevelse af personlig relevans.

Patienten har glemt / fortrængt det.

Patienten kan ikke selv tage vare på det.

Patienten tror at hun kan mærke om der er noget galt.

Patienten er bange for at det er kræft.

Patienten er bange for hvad evt. celleforandringer fører med sig.

Patienten kan ikke forlige sig med ubehaget ved undersøgelsen.

Patienten har ikke modtaget indkaldelsen fordi hun er tilflyttet fra en anden region.

Patienten har ikke kunnet få tid hos lægen.

Manglende opfølgning fra praksis på udeblivere.

Anden mangelfuld eller forkert viden.

En undersøgelse foretaget af Kræftens Bekæmpelse baseret på otte fokusgruppeinterview

med i alt 48 kvinder fandt en række barrierer, der har betydning for, at

den enkelte kvinde ikke deltager i screening for livmoderhalskræft. Undersøgelsen bekræfter

ovenstående barrierer. Undersøgelsen viste samtidig, at den praktiserende læge er en central

person, som kan afhjælpe flere af disse barrierer.

Det blev fremhævet, at lægen gerne må - eller ligefrem bør - spille en større

rolle ved for eksempel at tage emnet op med kvinden (23).

Vil man øge deltagerandelen, må man bestræbe sig på at afhjælpe flest muligt af de

barrierer, kvinderne har, og også se på lægens rolle.

Et hollandsk spørgeskemabaseret multipraksis case-control studie omfattende 1204 screenede

kvinder og 1020 ikke-screenede, som undersøgte demografiske faktorer, risikoadfærd,

sygdomsholdninger og organisering af screening, fandt at kvinders sygdomsopfattelse og

holdning til screening var afgørende for deltagelse. Kvinder mellem 40 og 50 år, som følte sig

moralsk forpligtet, havde haft kun en seksualpartner og som blev inviteret af deres egen

familielæge havde den største sandsynlighed for at have deltaget i screeningsprogrammet. Om

det var lægen eller en kvindelig assistent, som tog prøven, ændrede ikke den prædiktive

værdi. 2/3 af de screenede kvinder responderede på spørgeskemaet mod 1/3 af af de ikke-

screenede. Et non-responder studie viste at gruppen følte sig i mindre risiko for sygdommen

og oftere mente at livmoderhalskræft var uhelbredelig (24).

Erfaringer fra udlandet viser, at en målrettet fokus på området kan øge deltagerandelen

betragteligt, især hvis man kombinerer flere forskellige former for intervention (31). For

restgruppen er der sandsynligvis tale om et mere eller mindre bevidst fravalg, som man

formodentlig ikke kan påvirke (25). Kvinder med et langt fravær fra screening har væsentligt

øget risiko for cervix cancer. I et randomiseret kontrolleret forsøg omfattende en

interventionsgruppe på 1140 engelske kvinder, som ikke havde fået taget smear i 15 år,

fandtes ingen signifikant effekt af et telefonopkald fra en sygeplejerske, et opfordringsbrev

fra en kvindelig berømthed eller et anbefalet brev fra den lokale sundhedsmyndig. Dog

resulterede sidstnævnte intervention i en lille men ikke signifikant øgning i fremmøde til

screening i interventionsgruppen (26).

Mange studier har undersøgt effekten af at intervenere direkte over for kvinderne for at

få dem til at deltage i screeningsprogrammet for livmoderhalskræft.

En del af studierne har vurderet effekten af at informere kvinderne om forskellige

aspekter af sygdommen. Generelt resulterer denne interventionsform

med information om sygdommen kun i en beskeden effekt på dækningsgraden (7). To

studier konstaterer, at en meget omfattende information kan virke direkte afskrækkende,

21

så færre vælger at lade sig undersøge (27) (28).

Andre studier har undersøgt effekten af at sende invitationer til kvinderne, enten som en

enkeltstående invitation eller i kombination med geninvitationer.

Resultaterne viser, at en enkeltstående invitation samt en ændring af ordlyden i

invitationen kun resulterer i en beskeden øgning af dækningsgraden. Hvis man derimod

31

kombinerer invitationen med en geninvitation, kan det øge dækningsgraden med op til

40 procent (29) (30) (31).

Undersøgelser viser, at man kan øge deltagerandelen ved en relativ beskeden indsats. Høj

deltagelse angives til at være en dækningsgrad på mindst 80 procent. Effekten på

deltagerandelen er størst ved at sende en personlig stilet ekstra invitation til de kvinder, der

ikke er blevet screenet i fem år eller mere. Resultaterne viser tillige, at andelen af kvinder, der

får fulgt op på sit unormale prøvesvar er størst i praksis med flere læger.(7)

Der har i Danmark gennem tiderne været store forskelle på, hvordan man udsendte

rykkerbreve til de kvinder, der ikke mødte op efter første invitation.

Det er veldokumenteret, at skriftlige invitationer er vigtige for deltagelse i

screeningsprogrammer (3) (7). Det er konstateret at brevet bør være kort og overskueligt,

indeholde den relevante information og formidle personlig relevans. Det skal kunne læses af

mange forskellige kvinder med meget forskellig baggrund. Sproget skal derfor være enkelt og

klart. Fra udenlandske undersøgelser ved man, at det har en positiv indflydelse på kvindernes

deltagelse i screeningsprogrammet, hvis invitationen og geninvitationen kommer fra

deres egen læge.

Der findes kun få undersøgelser af effekten af geninvitationer, men generelt øger

rykkerprocedurer deltagelsen (7).

Kommentar [MBC4]: Er der en

reference hertil? Ja sundhedsstyrrelsens to sidste raporter.

22

Konklusion og Perspektivering

Forudsætningen for en høj dækningsgrad er et nationalt program, og det er siden 2006

på plads i Danmark.

Det kan ud fra internationale erfaringer og med den observerede udvikling i

dækningsgrad forventes et yderligere fald i incidensen af cervix cancer og stigende

dækningsgrad i de ældre aldersgrupper i Danmark i de kommende år.

Danmark har yderligere med homogen organisation og mulighed for fuld integration

af registeroplysninger enestående muligheder for opfølgning og yderligere

karakterisation af non-responders med henblik på at øge dækningsgraden ved

målrettet intervention.

Den nuværende viden peger på, at en kombination af lokalt baseret, personlig og

intensiveret opfølgning af non-responders kombineret med folkeoplysning om at

cervixcancer kan forhindres ved screening er den mest effektive intervention for at øge

dækningsgraden.

Det er vigtigt for dækningsgraden i hele programmet at nå yngre aldersgrupper -

undervisning i skolen, viral marketing, SMS og peer pressure er strategier som skal

overvejes.

Det vil fortsat være et dilemma at risikofaktorer for cervix cancer og risikofaktorer for

manglende deltagelse i screening er sammenfaldende.

Der skal gøres noget ved Grønland!

Referencer

(1) Cervix cancer screening/IARC Working Group on the Evaluation of Cancer - Preventive Strategies. Lyon,

2004.

(2) Strander B. Cervical cancer prevention. Studies on possible improvements. Doctoral Thesis. Göteborg, 2008.

(3) Screening for livmoderhalskræft 2007. Sundhedsstyrelsen. København, 2007.

(4) Arbyn M et al. The challenges of organising cervical screening programmes in the 15 old member states of

the European Union. European Journal of Cancer 2009; 45: 2671-2678.

(5) Andrae B et al. Screening-Preventable Cervical Cancer Risks: Evidence From a Nationwide Audit in

Sweden. J Natl Cancer Inst 2008;100: 622 – 629.

(6) Nygård J F. The cervical cancer screening programme in Norway,1992–2000: changes in Pap smear

coverage and incidence of cervical cancer. J Med Screen 2002;9:86–91.

(7) Screening for livmoderhalskræft. Et tværsektorialt kvalitetsudviklingsprojekt. Cancer i praksis.

Praksisenheden. Århus, 2009.

(8) Hølund B., Grinsted P. Screening for livmoderhalskræft i Fyns Amt, Ugeskr Læger 2006; 168: 2163-2166.

(9) Quinn M et al. Effect of screening on incidence of the mortality from cancer of the cervix in England:

evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999;318:904-8.

(10) Kræftplan II. Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedring af indsatsen på kræftområdet.

Sundhedsstyrelsen. København, 2005.

(11) Årsrapport DKLS 2009. Styregruppen for DKLS (Dansk Kvalitetsdatabase for

Livmoderhalskræftscreening). København, 2010.

(12) Anttila A et al. Description of the national situation of cervical cancer screening in the member states of the

European Union. European Journal of Cancer 2009; 45: 2685-2708.

(13) Susan Gram Colding. Kræftteamet, Danske Regioner. Personlig meddelelse.

23

(14) Sparén P. Gynekologisk cellprovskontroll i Sverige. Rapport 2007 med data till 2006, Nationellt

Kvalitetsregister för Gynekologisk Cellprovskontroll, Karolinska institutet, 2008.

(15) Sparén P. Nationellt Kvalitetsregister för Gynekologisk Cellprovskontroll, Karolinska institutet, personlig

meddelelse.

(16) Cervical Screening Programme England 2009-10. The NHS Information Centre, Public Health Indicators

and Population Statistics team, 2010.

(17) Cervical Screening User Reference Manual, Version 2.16, NHS, September 2010.

(18) Lancucki L et al. A fall-off in cervical screening coverage of younger women in developed countries. J Med

Screen 2010; 17: 91–96.

(19) Doran T. Pay-for-Performance Programs in Family Practices in the United Kingdom. N Engl J Med

2006;355: 375-84.

(20) Campbell S et al. Quality of Primary Care in England with the Introduction of Pay for Performance. N Engl

J Med 2007; 357; 2: Special Report.

(21) Foster P, Anderson C M. Reaching targets in the national cervical screening programme: are current

practices unethical?. J Med Ethics 1998;24:151-157.

(22) Lancuck L et al. A cohort effect in cervical screening coverage?. J Med Screen 2008;15:27–29.

(23) Espersen MM, Holten IW. Barrierer for screening for livmoderhalskræft. Ugeskr Læger 2005;

167(28):4371-4374.

(24) Tacken M A J B. Uptake of cervical cancer screening in The Netherlands is mainly influenced by women’s

beliefs about the screening and by the inviting organization. European Journal of Public Health, Vol. 17, No. 2,

178–185.

(25) Bergmann J B et al. What attendance rate can be achieved for Pap smear screening? A case-control study of

the characteristics of non-attenders and results of reminder efforts. Scand J Prim Health Care 1996;14(3):152-8.

(26) Stein K et al. lmproving uptake of cervical cancer screening in women with prolonged history of non-

attendance for screening: a randomized trial of enhanced invitation methods. J Med Screen 2005;12:185-189.

(27) Adab P et al. Randomised controlled trial of the effect of evidence based information on women’s

willingness to participate in cervical cancer screening. J Epidemiol Ciommunity Health 2003; 57; 589-593.

(28) Jibaja-Weiss M L et al. Tailored messages for breast and cervical cancer screening of low-income and

minority women using medical records data. Patient Education and Counseling 50 (2003) 123-132.

(29) Byles J E et al. Mass mailing campaigns to promote for cervical cancer: Do they work, and do they continue

to work? Aust. New Zealand J. Public Health 1996 20:3 (254-260).

(30) Morell S. How much does a reminder letter increase cervical screening among under-screened women in

NSW? Aust N Z J Public Health 2005 Feb; 29(1):78-84.

(31) Snell J L et al. Increasing Cancer Screening: A Meta-Analysis, Preventive Medicine 1996; 25: 702-707.

Forsidebillede: Nascita di Venere - Sandro Botticelli, c. 1486. Kvinden står som altid i centrum, og alle

vil hende noget - som regel vedrørende hendes krop.

cervix cancer screening - speam.dk · cervix cancer er den andenhyppigste kræftform hos kvinder...

Documents