ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC

BỘ MÔN KỸ THUẬT Y HỌC

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

CHẤN THƢƠNG GAN

BÀI TẬP HỌC KỲ

MÔN : CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

Người thực hiện : Vũ Thị Nhung Người hướng dẫn :

Lớp: Y đa khoa Ths.Bs. Doãn Văn Ngọc

Mã sinh viên: 12100174

HÀ NỘI – 2015

1

MỤC LỤC

I. ĐẶT VẤN ĐỀ. ................................................................................................................ 2

II. NỘI DUNG. ................................................................................................................... 3

1. Dịch tễ học, tiên lƣợng. ........................................................................................... 3

2. Triệu chứng. ............................................................................................................. 3

2.1. Triệu chứng cơ năng : ......................................................................................... 3

2.2. Triệu chứng thực thể :....................................................................................... 3

3. Phân độ chấn thƣơng gan. ....................................................................................... 4

3.1. Phân độ theo AAST (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) 1994 ......... 4

3.2. Phân độ theo Moore. ......................................................................................... 5

4. Cận lâm sàng. ........................................................................................................... 5

5. Điều trị. ..................................................................................................................... 5

5.1. Điều trị nội khoa: ............................................................................................... 5

5.2. Điều trị ngoại khoa: ........................................................................................... 6

6. Chẩn đoán hình ảnh chấn thƣơng gan. ................................................................. 7

6.1. Chụp X-quang bụng không chuẩn bị. .............................................................. 7

6.2. Siêu âm. .............................................................................................................. 8

6.3. Chụp cắt lớp vi tính. ........................................................................................ 10

6.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI). ........................................................................... 21

6.5. Chụp xạ hình. .................................................................................................. 22

6.6. Chụp mạch máu. .............................................................................................. 23

III. KẾT LUẬN. ............................................................................................................... 25

TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................................... 27

I. ĐẶT VẤN ĐỀ.

Chấn thương là nguyên nhân thứ ba gây tử vong trên thế giới, mỗi năm gây

chết hơn 5 triệu người [1]. Chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ

em, thanh thiếu niên và người trưởng thành độ tuổi từ 1 đến 44 tuổi [2]. Ở bệnh

nhân có chấn thương bụng, gan là cơ quan thường xuyên bị tổn thương nặng nhất

[3].

Chấn thương gan là một trong những cấp cứu ngoại khoa thường gặp và nguy

hiểm nếu không được phát hiện và xử lý kịp thời. Đặc biệt với những trường hợp

chỉ tổn thương gan mà không có biểu hiện rõ rệt bên ngoài bằng mắt thường dễ

làm người bệnh chủ quan. Cháy máu ổ bụng do tổn thương gan làm bệnh nhân

nhanh chóng mất máu, nhất là đối với người có bệnh lý ở gan như xơ gan.

Trong hơn 3 thập niên gần đây, nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn

đoán hình ảnh và hồi sức ngoại khoa đã cho phép chẩn đoán mức độ tổn thương

cũng như theo dõi chặt chẽ sự tiến triển của bệnh, từ đó thái độ xử trí chấn thương

gan có nhiều thay đổi. Trước đây, hầu hết những vết thương này được điều trị bằng

phẫu thuật. Tuy nhiên, y văn khẳng định rằng khoảng 86% vết thương của gan

ngưng chảy máu trước thời gian thực hiện thăm dò bằng phẫu thuật và 67% ca mổ

cho chấn thương bụng kín là không có mục đích điều trị [4]. Siêu âm là phương

tiện chẩn đoán phổ biến hiện nay, cho phép xác định tràn máu ổ bụng (kể cả số

lượng máu ít) và phát hiện được những bất thường của nhu mô tạng đặc [4].

3

II. NỘI DUNG.

1. Dịch tễ học, tiên lƣợng.

Chấn thương gan thường gặp chủ yếu ở nam giới (84%), tuổi trung bình 29,4

tuồi [5] với tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây ra.

Bệnh nhân vào viện với các mức độ tổn thương khác nhau phân độ theo

Moore (1984). Trong đó, tổn thương độ I là 15%, độ II là 13%, độ III là 14%, độ

IV là 18% và độ V là 7% [6].

Khâu gan là phương pháp chiếm tỉ lệ cao (47,9%), đốt điện cầm máu (27,1%),

khâu gan kết hợp chèn gạc (6,3%) [7].. Các phẫu thuật kết hợp trong xử lý tổn

thương gan bao gồm : dẫn lưu túi mật (10,4%), thắt động mạch gan (4,2%) [7].. Tỉ

lệ biến chứng sau mổ là 33.3% bao gồm : nhiễm khuẩn vết mổ (16,7%), tràn dịch

màng phổi (8.3%), apxe dưới cơ hoành (4,2%) và rò mật sau mổ (2,1%) [7].

2. Triệu chứng.

2.1. Triệu chứng cơ năng :

- Đau vùng hạ sườn phải, dưới sườn phải lan lên vai, bệnh nhân không dám thở

mạnh vì đau.

- Bệnh nhân có thể thấy khó thở (nếu có chấn thương ngực kèm theo như tràn khí-

tràn máu màng phổi).

- Nôn (do kích thích phúc mạc).

- Bí trung đại tiện (là triệu chứng đặc hiệu nhưng xuất hiện muộn).

- Bụng chướng dần.

2.2. Triệu chứng thực thể :

- Sau những va đập thân thể có những vết bầm tím, đụng dập, sây sát ở bụng ngực

bên phải.

- Có thể gãy xương sườn 8, 9, 10 ở cung sườn bên phải.

- Phản ứng thành bụng, co cứng cơ thành bụng, cảm ứng phúc mạc.

- Gõ đục vùng thấp.

- Gan to.

- Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas phồng và đau.

3. Phân độ chấn thƣơng gan.

3.1. Phân độ theo AAST (Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ) 1994.

Độ Tổn thương Mô tả

I Tụ máu Dưới bao: < 10% diện tích bề mặt

Tổn thương nhu mô Sâu < 1cm

II Tụ máu Dưới bao: 10-50% diện tích bề mặt

Trong nhu mô : kích thước < 10cm

Tổn thương nhu mô Sâu : 1-3cm, dài < 10cm

III Tụ máu Dưới bao : > 50% diện tích bề mặt

Trong nhu mô: kích thước > 10cm

Vỡ khối tụ máu

Tổn thương nhu mô Sâu : >3cm

IV Tổn thương nhu mô Vỡ 25-75% thùy

Vỡ 1-3 tiểu thùy Couinaud trong

một thùy gan

V Tổn thương nhu mô Vỡ > 75% thùy

Vỡ > 3 tiểu thùy Couinaud trong

một thùy gan

Mạch máu Tổn thương mạch máu chính của

gan (tĩnh mạch trên gan) hay lân cận

gan (tĩnh mạch chủ dưới).

VI Mạch máu Dập nát gan

5

3.2. Phân độ theo Moore.

Độ Rách nhu mô Tụ máu dưới bao

I < 1cm, đang chảy máu

hoặc không chay máu

Rách bao

II Sâu 1-3cm Hoặc < 10cm

III >3cm >10cm

IV Tổn thương liên thùy Tụ máu trung tâm lan rộng

V Vỡ rộng 2 thùy, rách tĩnh mạch trên gan, tĩnh mạch chủ

dưới

4. Cận lâm sàng.

- Công thức máu : hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu

Hematocrit (Hct), Hemoglobin (Hb)

- Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan :

+ Men ALT, AST.

+ Định lượng Billirubin toàn phần, trực tiếp, gián tiếp.

+ Định lượng protein toàn phần, albumin huyết tương.

+ Amoniac máu.

5. Điều trị.

5.1. Điều trị nội khoa:

Chỉ định : tổn thương gan độ I-V (theo AAST) trên CT và sinh hiệu ổn

định.

Nội dung điều trị nội khoa :

+ Lưu bệnh nhân trong phòng chăm sóc đặc biệt nếu:

Tổn thương gan độ III-V.

Hct < 32%

+ Nghỉ ngơi, nhìn ăn uống.

+ Theo dõi sinh hiệu mỗi giờ cho đến khi sinh hiệu trở về bình thường.

+ Xét nghiệm Hct mỗi 6 giờ/24-48 giờ.

+ Khi Hct ổn định:

Chuyển bệnh nhân về phòng chấn thương.

Xét nghiệm Hct, Hb mỗi ngày.

Bắt đầu cho ăn uống.

Có thể cho bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 5.

Dặn dò khi xuất viện:

+ Nghỉ ngơi tại nhà 1 tuần.

+ Không chơi thể thao trong 6 tuần (tổn thương độ I-III), 3 tháng (tổn thương

độ IV-V).

+ Tái khám sau 2 tuần.

+ Tái khám ngay khi có các dấu hiệu sau :

Đau nhiều hơn.

Vàng da.

5.2. Điều trị ngoại khoa:

Chỉ định phẫu thuật :

+ Sinh hiệu không ổn định.

+ Bụng chướng và ấn đau nhiều hơn.

+ FAST : nhiều dịch trong ổ bụng.

+ CT :

Tổn thương gan độ VI.

Có dấu hiệu thuốc cản quang thoát mạch (cân nhắc đến việc can thiệp qua

chụp động mạch).

7

+ Vết thương vùng ¼ trên phải bụng do hỏa khí.

+ Có tổn thương phối hợp cần can thiệp bằng phẫu thuật.

Nội cung can thiệp phẫu thuật:

+ Sau khi kẹp cuốn gan máu vẫn tiếp tục chảy chứng tỏ có tổn thương tĩnh

mạch chủ dưới đoạn sau gan hay tĩnh mạch gan. Xử trí bằng cách chèn gạc hoặc

can thiệp trực tiếp vào tổn thương. Do đó cần cô lập tổn thương mạch máu lớn

trước khi can thiệp bằng cách : tạo nối thông nhĩ-tĩnh mạch chủ dưới (atrial-caval

shunting) hoặc tạo shunt tĩnh mạch-tĩnh mạch.

+ Sau khi kẹp cuống gan, máu bớt chảy chứng tỏ tổn thương có thể can thiệp

mà không cần phải thực hiện các biện pháp cô lập mạch máu. Thực hiện các biện

pháp cầm máu :

Kiểm soát chảy máu từ chỗ vỡ bằng các mũi khâu đệm nằm ngang.

Mở rộng chỗ vỡ (hepatotomy) bằng đầy các ngón tay, tìm và kiểm soát các

nhánh mạch máu đang chảy ở chỗ vỡ.

+ Đặt dẫn lưu (dưới gan, dưới hoành) nếu nghi ngờ có dò mật hay tụ dịch

dưới hoành sau mổ.

+ Nếu có chèn gạc, cho bệnh nhân cephazolin 1mg mỗi 8 giờ cho đến khi rút

gạc. Rút gạc chèn trong vòng 24-48 giờ.

Biến chứng :

+ Tụ dịch mật.

+ Chảy máu đường mật.

+ Chảy máu tái phát.

+ Tổn thương đường mật (trong hoặc ngoài gan).

6. Chẩn đoán hình ảnh chấn thƣơng gan.

6.1. Chụp X-quang bụng không chuẩn bị.

Các dấu hiều trên phim chụp bụng không chuẩn bị dùng để đánh giá tổn

thương xương sườn hay cột sống ở bệnh nhân bị chấn thương bụng kín. Gãy xương

sườn thấp bên phải có khả năng gây nên tổn thương gan phía dưới. Ngoài ra còn

phát hiện hình ảnh tràn khí màng phổi (pneumoperitoneum), tổn thương cơ hoành,

các vật thể kin lại có thể được phát hiện.

Dấu hiệu trực tiếp :

+ Bóng mờ của gan to.

+Bờ gan không đều.

Dấu hiệu gián tiếp :

+ Gãy các xương sườn cuối bên phải.

+ Vòm hoành bị đẩy lên cao, có thể xẹp vùng đáy phổi phải.

+ Đại tràng góc gan bị đè đẩy.

+ Liệt ruột.

+ Nếu có tràn dịch, tràn máu ổ bụng : hình mờ vùng thấp, thay đổi theo tư thế

bệnh nhân. Rãnh đại tràng-thành bụng dầy, mờ.

Độ chính xác :

+ Phim chụp bụng không chuẩn bị có độ nhạy và đặc hiệu trong xác định

những thương tổn hệ xương và là xét nghiệm hình ảnh đầu tiên thường được chỉ

định ở bệnh nhên nghi ngờ chấn thương gan.

+ Tuy nhiên, trong bệnh cảnh chấn thương thì việc chụp bụng tư thế đứng hoặc tư

thế ngồi để tìm khí ở các vị trí trên thường không thể thực hiện được. Trong khi

với các phim chụp nằm hoặc phim chụp nghiêng tia X đi ngang thì rất khó đánh

giá có hay không khí thoát ra khỏi ống tiêu hóa. Vì vậy, chụp bụng không chuẩn bị

ít có giá trị trong chấn thương bụng kín.

6.2. Siêu âm.

Siêu âm có thể đánh giá một số tổn thương do chấn thương như tụ máu, dịch

quanh gan, tổn thương hệ mạch và đường mật trong gan hoặc tràn máu màng bụng

và tổn thương các tạng khác.

9

Ưu điểm: đơn giản, nhanh, dễ áp dụng, chi phí thấp, không gây hại cho người

bệnh và thầy thuốc. Với những ưu điểm này, siêu âm là một phương pháp có giá

chị chẩn đoán cao và được chỉ định cho hầu hết bệnh nhân có chấn thương bụng

kín.

Nhiều trung tâm sử dụng siêu âm như một xét nghiệm đầu tay cho nhóm bệnh

nhân nhi bời vì đây là kĩ thuật không xâm lấn. Siêu âm đặc biệt hữu ích cho thấy

hình ảnh bất thương trên trẻ sơ sinh có triệu chứng lâm sàng không ổn định để

chuyển qua làm CT. Ở một trẻ sơ sinh giảm Hct và bụng căng to, siêu âm có thể

giúp nhanh chóng xác định chẩn đoán chấn thương gan vì hầu hết trẻ em có chấn

thương gan được điều trị bảo tồn và theo dõi bằng siêu âm.

Qua hình ảnh siêu âm có thể thấy dấu hiệu :

+ Đụng dập nhu mô gan : nhu mô gan không đều, có nhiều vùng tăng giảm

âm xen kẽ.

+ Hình đường cong vỡ trong nhu mô gan giảm âm.

+ Máu tụ dưới bao gan có hình thấu kính, đè đẩy vào nhu mô gan, thay đổi

cấu trúc âm theo thời gian (tăng >> giảm).

+ Tụ máu quanh gan, trong gan.

+ Gan to, đường bờ gan mất liên tục.

+ Có thể có mảnh rời ra.

Hình 1 : Hình ảnh cho thấy một vùng tăng giảm âm xen kẽ trong gan [4].

.

Hình 2 : Hình ảnh khối máu tụ dưới bao gan [4].

6.3. Chụp cắt lớp vi tính.

CT scan, đặc biệt là CT scan có cản quang giúp xác định vị trí, phân độ tổn

thương gan và các chấn thương liên quan một cách chính xác, cung cấp những

thông tin quan trọng hỗ trợ trong quá trình điều trị.

Độ I: Tụ máu dưới bao gan có chiều dài lớn nhất nhỏ hơn 1cm, rách bao gan,

rách phần nhu mô ít hơn 1cm chiều sâu, có dấu hiệu máu cô lập quanh tĩnh mạch

cửa.

11

Hình 3 : Chấn thương gan độ I ở bệnh nhân nam 21 tuổi với cơn đau đột ngột,

đau nhói như dao đâm ở ¼ bụng trên phải. Hình ảnh CT scan cắt dịch có tiêm chất

cản quang cho thấy tụ máu nhỏ hình lưỡi liềm ở dưới bao gan và tụ máu trong nhu

mô gan với kích thước nhỏ hơn 1cm [4].

Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4].*Subcapsular hematoma: tụ máu dưới

bao gan. *Small superficial parenchymal hematoma: tụ máu nhu mô gan ở nông,

lượng nhỏ.

Độ II: Rách nhu mô gan sâu 1-3cm và tụ máu nhu mô hay tụ máu dưới bao

gan kích thước 1-3cm.

Hình 4 : Hình ảnh chấn thương gan độ II sau chấn thương bụng đụng dập.

Trên CT scan trục cho thấy một vùng không tăng quang ngang mức tình mạch gan

là hình ảnh tụ máu dưới bao gan kích thước 3cm [4].

Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4].

13

Hình 5 : CT scan cắt ngang qua phần dưới của thùy trái gan cho thấy nhiều

tổn thương giảm đậm độ trong gan tương ứng với tình trạng dập nhu mô gan [4].

Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4].

Độ III: Rách nhu mô gan sâu hơn 3cm và tụ máu nhu mô hay tụ máu dưới bao

gan kích thước hơn 3cm.

Hình 6 : Trên CT scan cho thấy một vùng không tăng quang ở bụng trên là

hình ảnh của tụ máu dưới bao gan lích thước 4cm với tụ máu nhu mô gan và rách

nhu mô ở phân thùy 6,7 của thùy gan phải. Dịch tự do quanh lách và thùy trái gan

phù hợp với tình trạng chả máu trong phúc mạc [4].

Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4].

Độ IV: Tụ máu nhu mô gan hay tụ máu dưới bao gan kích thước hơn 10cm,

phá hủy thùy gan hay tổn thương mạch máu gan.

Hình 7 : CT scan có tiêm thuốc cản quang với chấn thương gan độ IV cho

hình ảnh tụ máu lớn trong nhu mô gan ở phân thùy 6,7 và bằng chứng của chảy

máu tiếp diễn. Có rách bao gan và chảy máu trong phúc mạc lượng nhiều [4].

15

Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4].

Độ V: Phá hủy tỷ lệ lớn nhu mô gan hoặc tổn thương mạch máu gan.

Hình 8 : Chấn thương gan độ V do tai nạn giao thông gây chấn thương gan

lan tỏa. Xuất huyết gan được điều trị bằng cách dùng Gelfoam. (Gelfoam áp dụng

cho các trường hợp chảy máu bề mặt như cầm máu, không tan trong nước) [4].

Sơ đồ của CT scan cho hình trước [4].

Độ VI: Gan bị đứt ra khỏi hố gan.

*Các hình ảnh tổn thƣơng chính:

Tụ máu dưới bao gan.

Tụ máu dưới bao gan thường có dạng thấu kính, thường ở mặt trước ngoài

thùy phải gan. Tụ máu dưới bao gan gây chèn ép trực tiếp, làm biến dạng hình thể

của nhu mô gan bên dưới

Trên CT scan không cản quang, hình ảnh gan tăng đậm độ so với tụ máu dưới

bao gan. Còn trên CT scan có cản quang, tụ máu dưới bao có hình ảnh giảm đậm

độ dạng thấu kính giữa bao gan và phần nhu mô gan tăng đậm độ.

Trừ trường hợp chảy máu tiếp diễn, còn bình thường tụ máu dưới bao gan sẽ

giảm đậm độ theo thời gian (6-8 tuần) [4].

Tụ máu trong nhu mô gan.

Ở CT scan có cản quang, tụ máu cấp cho hình ảnh vùng tăng đậm độ, máu

cục có hình ảnh không đồng nhất, xung quanh là vùng giảm đậm độ của máu

không đông và dịch mật. Đậm độ của tụ máu sẽ giảm theo thời gian và cuối cùng

tạo thành một túi thanh dịch dễ thấy, có thể hơi tăng kích thước so với ban đầu.

17

Vùng tăng đậm độ tập trung trong gan với đậm độ từ 80-350HU có thể là hình ảnh

chảy máu tiếp diễn hoặc giả phình.

Vùng giảm đậm độ lan tỏa hay khu trú quanh tĩnh mạch cửa được xem là dấu

chỉ máu quanh tĩnh mạch cửa, mặc dù cũng có khả năng là rò mật, phù hay giãn hệ

thống bạch huyết quanh tĩnh mạch cửa do tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm hay do

chấn thương hệ bạch huyết.

Ở trẻ em bị chấn thương bụng đụng dập, trường hợp không ảnh hưởng đến

gan cũng có hình ảnh giảm đậm độ ở vùng cổ quanh tĩnh mạch cửa. Hình ảnh này

cũng gặp ở trường hợp không có chấn thương trong ổ bụng. Vì vậy, nếu không tìm

thấy các dấu hiệu ở gan thì sự hiện diện của hình ảnh giảm đậm độ vùng cổ quanh

tĩnh mạch cửa không phải biểu hiện của tổn thương gan. Tuy vậy, sự hiện diện của

dấu hiệu này trong chấn thương bụng có tương quan với mức độ nghiêm trọng của

chấn thương, bất ổn sinh lý và tỷ lệ tử vong cao hơn. CT scan cho thấy giảm đậm

độ quanh tĩnh mạch cửa ở 25% trẻ em bị chấn thương bụng đụng dập, trong đó chỉ

40% trường hợp có bằng chứng tổn thương gan [4].

Hình 9: Tụ máu trong nhu mô gan biểu hiện bằng hình ảnh có cấu trúc dạng

khối, có đậm độ thấp (hoặc cao nếu có máu cục nằm bên trong) và không tăng

quang. Cần phân biệt giữa khối tụ máu và vùng gan bị dập. Tổn thương dập gan

không làm gián đoạn nhu mô gan [8].

Hình 10: Thể trung gian giữa khối tụ máu (hình cầu) và rách gan (gián đoạn

bao gan) ở phân thùy IV (mũi tên) kèm hình ảnh tụ máu dưới hoành phải (đầu mũi

tên) [8].

Rách gan.

Rách gan có hình ảnh các đường thẳng hay cấu trúc phân nhánh không tăng

quang, thường ở ngoại vi gan. Rách gan cấp cho bờ sắc hoặc lởm chởm, sau đó có

thể lớn lên theo thời gian và xuất hiện các mép cuộn ở bờ gan rách.

Rách gan nhiều chỗ có thể do lực ép mạnh (rách dạng bàn chân gấu). Rách

gan có thể liên quan đến mạch máu trong gan và/hoặc đường mật.

Hình 11: Rách gan phải. Hình ảnh trên CT scan (có cản quang) là vùng có

đậm đọ cản quang thấp (hoặc cao nếu có máu cục chèn giữa vết rách) và không

19

tăng quang. Trong vùng có nhiều đường thẳng, mỗi đường thẳng đại diện cho một

vết rách gan [8].

Hình 12: Rách gan phức tạp với hình ảnh ”bàn chân gấu” ở gan trái. Ghi nhận

tổn thương vào rốn gan. Rách gan thấu vào rốn gan như thế này thường có tổn

thương đường mật kèm theo [8].

Tổn thương mạch máu.

Tổn thương mạch máu lớn của gan và tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan ít gặp

trong trường hợp chấn thương bụng đụng dập.

Tổn thương tĩnh mạch chủ dưới đoạn sau gan nghĩ đến trên CT scan khi vết

rách vào đến tĩnh mạch gan lớn và tĩnh mạch chủ dưới hay khi chảy máu sau gan

vào trong mạc nối bé hoặc gần cơ hoành

Mô ở rốn gan có thể bị mất mạch một phần do vết cắt sâu hoặc do đứt hoàn

toàn mạch máu cung cấp cho gan. Những vùng gan mất mạch có dạng chữ V kéo

dài đến ngoại vi gan, không tăng quang sau khi tiêm chất cản quang.

Phình giả dễ thấy hơn khi dùng CT xoắn ốc hay multisection CT.

Hình 13: Một tổn thương gan liên quan đến tĩnh mạch trên gan phải và hình

ảnh “cắt cụt” tĩnh mạch trên gan phải [8].

Chảy máu cấp.

Chảy máu cấp trong gan có hình ảnh bất thường do chất cản quang thoát

mạch. Đo giá trị đậm độ giúp phân biệt thoát chất cản quan với tụ máu. Trường

hợp thoát chất cản quang có đậm độ khoảng 85-350HU (trung bình 132HU) trong

khi chảy máu có giá trị đậm độ khoảng 40-70HU (trung bình 51HU) [4].

CT scan có giá trị trong phát hiện tái xuất huyết sau phẫu thuật hoặc sau X

quang can thiệp.

Hình 14: Hình ảnh “hồ” chứa thuốc cản quang. Cần phân biệt với hình ảnh

của khối máu cục. “Hồ” chưa thuốc cản quang có đậm độ cản quang cao hơn nhiều

so với khối máu cục [8].

21

Chấn thương túi mật

Chấn thương túi mật hiếm gặp, chỉ xảy ra ở 2-8% bệnh nhân có chấn thương

gan đụng dập [4]. Trước khi có CT scan và siêu âm, chấn thương túi mật ít khi

được chẩn đoán ra trước mổ.

CT scan cho thấy chấn thương túi mật gồm đường viền bất thường hoặc

không đều, dịch quanh túi mật hay dịch dưới thanh mạc, sa túi mật, thành dày, máu

gian miệng ống, tăng cản quang của thành túi mật và niêm mạc, dịch tự do sau

phúc mạc giảm nhẹ mật độ với dịch mật, khối chèn ép lên tá tràng, lệch túi mật vào

trong.

Nang mật và viêm phúc mạc mật

Nang mật là kết quả của sự rò mật từ từ, mất vài tuần đến vài tháng sau chất

thương. Vì vậy mà nang mật thường được chẩn đoán khi theo dõi diễn tiến bệnh

thông qua hình ảnh học. CT scan cho hình ảnh nang mật sau chấn thương là một

cấu trúc túi giảm đậm độ nằm ở trong hay nằm quanh gan. Nang mật có thể gồm

các mảnh hoại tử hoặc các vách ngăn.

Viêm phúc mạc mật là biến chứng không thường thấy sau chấn thương gan

đụng dập. CT scan cho thấy viêm phúc mạc mật gồm dịch tự do giảm đậm độ giữ

nguyên lượng hoặc tăng lên so với ban đầu và hình ảnh tăng quang của dày phúc

mạc.

6.4. Chụp cộng hưởng từ (MRI).

MRI có vai trò hạn chế trong đánh giá chấn thương bụng kín và không có lợi

thế hơn CT scan. Về mặt lý thuyết, MRI có thể được sử dụng để theo dõi bệnh

nhân chấn thương bụng kín và có thể dùng cho trẻ nhỏ và phụ nữa có thai do nó

không có bức xạ điên từ.

6.5. Chụp xạ hình.

Trước khi CT được sử dụng phổ biến như hiện nay thì kĩ thuật ghi hình với

chất phóng xạ technetium-99m (99m Tc) được sử dụng rộng rãi để đánh giá bệnh

nhân có chấn thương gan lách. Tuy nhiên, hạn chế của phương pháp này là không

đặc hiệu và không có khả năng đánh giá những cơ quan khác trong phúc mạc và

sau phúc mạc. Nhưng kĩ thuật này có thể cung cấp những hình ảnh quan trọng ở

những bệnh nhân không thể chụp được CT ví dụ như bệnh nhân chống chỉ định

bơm thuốc cản quang tĩnh mạch hay sử dụng đường uống, bệnh nhân không ổn

định nhịp thở hoặc những bệnh nhân có vật bằng kim loại hay kẹp phẫu thuật trong

ổ bụng.

Hình 15: Technetium-99m iminodiacetic acid (IDA) scan cho thấy hình ảnh

ngay sau khi bơm đồng vị phóng xạ cho thấy một khiếm khuyết lớn trong gan

[4].

23

Hình 16: Technetium-99m iminodiacetic acid (IDA) scan ở BN nam 30t bị

tổn thương gan sau tai nạn xe máy. Hình ảnh chụp vào 1 tháng sau cho thấy

chất đồng vị thoát mạch từ đường mật, phù hợp với BN bị rò rỉ mật [4].

Ở bệnh nhân có chấn thương bụng kín, xạ hình không có khả năng đánh giá

các vùng bị tổn thương trong ổ bụng và định lượng máu chảy trong hoặc sau phúc

mạc. Tuy nhiên, ở bệnh nhân rò rỉ mật hoặc nang chứa mật hình ảnh của 99m Tc

IDA là một lựa chọn hợp lý, nó vừa là một kỹ thuật không can thiệp vừa cho một

chẩn đoán cụ thể.

6.6. Chụp mạch máu.

Hầu hết bệnh nhân có chấn thương gan đều được đưa đến phòng cấp cứu trong tình

trạng sock và cần phải phẫu thuật để kiểm soát máu chảy ngay. Chụp mạch máu

không có vai trò trong đánh giá những bệnh nhân này, tuy nhiên, những bệnh nhân

chấn thương ít trầm trọng hơn, khó khăn khi đánh giá trên lâm sàng và phẫu thuật

bụng thì cần chụp mạch máu.

Hình 17: Chụp mạch máu khoang bụng chọn lọc ở bệnh nhân nam 21tuổi có tổn

thương gan độ I do đâm ở ¼ bụng trên phải. Hình ảnh cho thấy vùng trung tâm

chảy máu của thùy gan phải (mũi tên) do vết đâm.Vết khuyết nhìn thấy trong các

khía cạnh bên thùy phải của gan là do nhu mô gan nén lại bởi khối tụ máu dưới

bao.

Hình 18: BN nam 20t bị lupus ban đỏ có chấn thương gan độ II sau khi bị chấn

thương bụng kín. Chụp động mạch chọn lọc cho thấy phình nhiều động mạch nhỏ

(microaneurysms) bởi lupus. Chú ý các khiếm khuyết nhu mô bởi do đụng giập và

di chuyển sang giữa của thùy gan phải do khối máu tụ dưới bao choáng chỗ.

25

III. KẾT LUẬN.

Chấn thương gan là tổn thương thường gặp trong chấn thương bụng kín, đứng

hàng thứ hai sau chấn thương lách với tỉ lệ 15-20% và tỉ lệ tử vong trong chấn

thương gan chiếm hơn 50% các trường hợp tử vong do chấn thương bụng kín [9].

Chẩn đoán bệnh dựa vào các triệu chứng trên lâm sàng và hỗ trợ của các kĩ

thuật chẩn đoán hình ảnh.

Khi có các triệu chứng lâm sàng dẫn tới nghi ngờ có chấn thương gan thì sẽ

tiến hành các kĩ thuật hình ảnh:

+ Chụp bụng không chuẩn bị.

+ Siêu âm.

+ MRI

+ CT scan.

+ Chụp xạ hình.

+ Chụp mạch máu.

Khi chụp bụng không chuẩn bị là một phương pháp không mang nhiều ý

nghĩa chẩn đoán thì siêu âm được coi là xét nghiệm đầu tay vì đây là một

kĩ thuật không xâm lấn với nhiều ưu điểm, phù hợp với nhóm bệnh nhân là

trẻ sơ sinh, phụ nữ có thai và điều trị bảo tồn.

CT scan là phương pháp giúp xác định vị trí, phân độ tổn thương gan và

các chấn thương liên quan một cách chính xác, nên nó được sử dụng phổ

biến và rộng rãi nhất.

Tuy chụp xạ hình có nhiều hạn chế nhưng kĩ thuật này có thể hỗ trợ cung

cấp những hình ảnh quan trọng ở những bệnh nhân không thể chụp được

CT.

Để đánh giá mức đọ sock tổn thương mất máu, bệnh nhân cần được chụp

mạch máu để có thái độ xử lý đúng đắn với từng trường hợp.

Nhờ những tiến bộ về công nghệ nên ngày nay, hầu hết các chấn thương gan

được điều trị bảo tồn thay vì phẫu thuật như trước kia. Đó là bước tiến nhảy vọt về

y học nhờ vào sự phát triển của các kĩ thuật chẩn đoán hình ảnh.

27

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Murray CJ, Lopez AD: Alternative projections of mortality and disability by

cause 1990–2020: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997 May

24;349(9064):1498–1504

2. Fingerhut LA, Warner M: Injury Chartbook. Health, United States 1996–1997,

Hyattsville, MD, National Center for Health Statistics, 19973. Feliciano DV,

Mattox KL, Jordan GL Jr, Burch JM, Bitondo CG, Cruse PA: Management of

1000 consecutive cases of hepatic trauma (1979–1984). Ann Surg

1986;204(4):438–445.

4. Ali Nawz Khan, Muthusamy Chandramohan (2009), “Liver trauma”,

Emedicine Specialties, Radiology, Gastrointestinal, August 25, 2009.

5. Hussain M.I, Alam M.K (2009), “Operative management of liver trauma. A-10-

year experience inRiyadh, Saudi Arabia”, Saudi Med J., July, 30(7): 942-6.

6. Talving P, Beckman M, Haggmark T, Iselius L (2003), “Epidemiology of liver

injuries”, Scand J Surg., 92(3):192-4.

7. Nguyễn Tiến Chấn (2012), Nhận xét 48 bệnh nhân tổn thương vỡ gan do chấn

thương bụng kín được điều trị tại các bệnh viện khu vực Sơn Tây, Hà Nội, Luận án

bác sĩ chuyên khoa cấp II, Bệnh viên 105.

8. Woong Yoon, MD.(2005), “CT in Blunt Liver Trauma”, RadioGraphics, 25, 87-

104.

9. Donand D, Tom S (1974), “Management of liver trauma in 811 consecutive

patients”, Annals of surgery, vol. 4179, N05, pp. 722.