Siêu âm Chẩn đoán & Theo dõi sau phẫu thuật một số bệnh lý dây thần kinh ngoại vi

BS Lê Tự PhúcMedic Medical Center

MỞ ĐẦU

• Dây thần kinh ngoại biên khó xác định trên siêu âm vì kích thước nhỏ, không có sự khác biệt nhiều với gân cơ trên thang độ xám, siêu âm Doppler không hỗ trợ để phân định gân và thần kinh

• Tuy nhiên, cùng với sự tiến bộ của công nghệ sản xuất đầu dò và xử lý hình ảnh trên các thế hệ máy siêu âm mới, siêu âm ngày càng trở nên là một phương tiện hữu ích để khảo sát và phân tích hình thái của dây thần kinh ngoại biên, từ đó giúp chẩn đoán nhiều bệnh lý khác nhau

• Với ưu thế chi phí thấp, không đau, có thể lặp lại nhiều lần, siêu âm đang dần trở thành một phương pháp hỗ trợ đắc lực cùng với khám lâm sàng, điện cơ, MRI trong theo dõi hiệu quả và biến chứng hình thành u thần kinh sau phẫu thuật nối dây thần kinh ngoại biên

I - Hình thái bình thường củadây thần kinh ngoại biên

.

R. M. Stuart, E. S. C. Koh, W. H. Breidahl. Sonography of Peripheral Nerve Pathology. AJR:182, January 2004

Siêu âm có thể thấy được các thành phần sau+ Vỏ bao ngoài (epineurium)+ Các bó TK nhỏ bên trong (fascicle)+ Mô đệm giữa các bó TK nhỏ

Martinoli C, Serafini G, Bianchi S, Bertolotto M, Gandolfo N, Derchi LE. Ultrasonography of peripheral nerves. J Periph Nerv Syst 1996; 1:169–178.

• Có hình ảnh như tổ ong trên mặt cắt ngang dây thần kinh

• Hình dải sợi song song trên mặt cắt dọc dây thần kinh

II – Một số bệnh lý dây thầnkinh ngoại biên

1. Dây thần kinh trụ ‘dịch chuyển’(trật thần kinh trụ)

• Do thiếu một phần hay hoàn toàn dây chằng cố định sợi thần kinh trụ, làm thần kinh trụ dễ trật ra khỏi rãnh trụ, ra phía trong hoặc ra hẳn phía trước mỏm trên lồi cầu trong khi gấp khuỷu và trở về lại rãnh trụ khi duỗi khuỷu.

• 1647% phần trăm gặp ở người bình thường, dễ dẫn tới vi chấn thương sợi thần kinh do ma sát và do tỳ đè vùng khuỷu.

• Khi tổn thương sợi thần kinh trụ do vi chấn thương bởi ma sát, sợi thần kinh phản âm kém khu trú, sưng nề, tăng tiết diện cắt ngang, mất hình ảnh bó sợi.

K.C Xarchas, I Psillakis, O Koukou, K.J Kazakos, A Ververidis, and D.A Verettas. Ulnar nerve dislocation at the elbow: review of literature and report of three cases. Open Orthop J. 2007; 1: 1-3.

Triệu chứng: đôi lúc tê giật tay khi đặt khuỷu tay lên bàn, tê ngón 4,5 tái diễn nhiều đợt

Duỗi khuỷu tối đa

Gấp khuỷu 45 độ

Gấp khuỷu 90 độ

Gấp khuỷu tối đa

Có sự khác biệt về vị trí dây thần kinh hai bên so sánh với mỏm trên lồi cầu trong khi duỗi khuỷu.

Tăng kích thước thần kinh trụ tại rãnh trụ

• Case 1: bệnh nhân đến khám vì tê bì một ngón rưỡi ngoài tay phải

• Chẩn đoán bệnh lý thần kinh trụ (ulnar neuropathy) vùng khuỷu khi tiết diện cắt ngang 7,5 8,95 (mm2)

Okamoto M, Abe M, Shirai H et al (2000) Diagnostic ultrasonographyof the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome. JHand Surg [Br] 25:499−502

Joo Hee Kim, MD, Sun Jae Won, MD, Won Ihl Rhee, MD, Hye Jung Park, MD, and Hyeon Mi Hong, MD. Diagnostic Cutoff Value for Ultrasonography in the Ulnar Neuropathy at the ElbowAnnals of Rehabilitation Medicine. 2015 Apr; 39(2)170

2. Viêm thần kinh trụ vùng khuỷu

Case 2: tê ngón 4,5 tay phải

Góc mang (Carrying angle)

Chein-Wei C, Yi-Chian W, Chang-Hung C. Increased carrying angle is a risk factor for nontraumatic ulnar neuropathy at the elbow. Clin Orthop Relat Res. 2008 Sep; 466(9): 2190–2195.Bernardo BT, Bruno CMS, Henrique BF de C, Eiffel TD, José AP, Akira I. Evolution of the carrying angle of the elbow: a clinical and radiographic study. Acta ortop. bra. Vol.19 no.2 São Paulo Mar./Apr.2011.

• Góc mang là góc nhọn tạo bởi trục của cánh tay và cẳng tay

• Bình thường: 11,20 (+/- 4,45) ở nam 12,78 (+/- 5,35) ở nữ

• Góc mang lớn có thể là yếu tố nguy cơ của bệnh lý thần kinh trụ không do chấn thương

3. Thần kinh quay ‘thắt kẹp’

Lâm sàng: liệt hoàn toàn thần kinh quay trái, đột ngột sau 1 đêm ngủ nghiêng trái, châm cứu 1 năm không cải thiện, bàn tay rũ cổ cò

Thắt hẹp, xơ hóa dây thần kinh

Liệt đêm thứ 7

Trước phẫu thuật

Sau phẫu thuật

4. U dây thần kinh mác nông

Lâm sàng: tê vùng mặt ngoài 1/3 trên cẳng chân lan xuống mu bàn chân 1 năm, không yếu cơ

Đối chứng MRI và bệnh phẩm

Giải phẫu bệnh

Lâm sàng: tê vùng cổ chân lan xuống bàn chân, ngón chân cái, không yếu cơ

5. Nang trong dây thần kinh chày

Nang trong dây thần kinh chày

Nang trong dây thần kinh chày

Nang trong dây thần kinh chày

Purvak Patel, MD and William G. Schucany, MD. A rare case of intraneural ganglion cyst involving the tibial nerve. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2012 Apr; 25(2): 132–135.

• Nang bên trong dây thần kinh (intraneural ganglion cyst) là sự tụ dịch bên trong bao ngoài dây thần kinh

• Gây chèn ép các bó sợi nhỏ bên trong dây thần kinh, đau, tê lan theo dây thần kinh

• Giả thiết: hình thành do dịch nhầy khớp lan từ nhánh dây thần kinh đi vào khớp, từ đó lan đến các nhánh khác của dây thần kinh

III – Theo dõi diễn tiến sau phẫu thuật nối dây thần kinh ngoại biên

1. Quá trình tái tạo dây thần kinh ngoại biên

Quá trình tái tạo dây thần kinh ngoại biên

2. Kỹ thuật nối sợi thần kinh

3. Những phát triển bất lợi sau phẫu thuậtnối dây thần kinh ngoại biên

• Sự hình thành neuroma bên trong dây thần kinh

• Mô sẹo chèn ép dây thần kinh

Siegfried Peer, MD, Christoph Harpf, MD, Johann Willeit, MD, Hildegunde Piza-Katzer, MD, Gerd Bodner, MD. Sonographic Evaluation of Primary Peripheral Nerve Repair. J Ultrasound Med 22:1317–1322, 2003.

4. Case 1: biến chứng hình thànhu thần kinh

• BN nam 28 tuổi, cách 5 năm trước bị chém vào tay trái• Mổ lần 1: kết hợp xương tại bệnh viện tỉnh Dak Lak

• Chẩn đoán lúc mổ: đứt lìa xương trụ đoạn 1/3 dưới, đứt một số gân, mạch máu và đứt thần kinh trụ

• Mổ lần 2: tháo phương tiện và vi phẫu nối lại thần kinh trụ tại bệnh viện Chỉnh hình và phục hồi chức năng TP HCM

• Sau phẫu thuật, tập vật lý trị liệu, các chức năng bàn tay được cải thiện: sấp ngửa, nắm chặt bàn tay tốt; còn tê và giảm cảm giác các ngón 4 và trái.

VẤN ĐỀ LÚC KHÁM:

• Khoảng 2 năm gần lúc khám tại Medic, tê tay nhiều hơn, đôi khi có cảm giác như điện gật khi vô tình va chạm vào vết thương, hoặc khi sấp ngửa bàn tay.

• Vẫn không thể khép ngón 4 và 5

KHÁM LÂM SÀNG

• Vết sẹo dài 1/3 dưới cẳng tay trái về phía xương trụ.• Sờ phát hiện một mass bên dưới mô sẹo, di động, ấn

tăng tê tay• Không thể khép chủ động ngón 4, 5 trái.• Cảm giác da ngón 4 và 5 trái giảm

Vấn đề tại thời điểm khám

Điện cơ

Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (1)

Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (2)

Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (3)

Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (4)

Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (5)

Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (6)

Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (7)

Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (8)

Hình ảnh siêu âm thần kinh trụ (9)

5. Case 2: Dây TK hồi phục tốtsau phẫu thuật

• Bệnh nhân nam 48 tuổi, bị mũi dao cắt vào vùng trên nếp lằn cổ tay 2cm

• Được phẫu thuật nối dây thần kinh giữa và gân gan tay dài sau 2 ngày

• Siêu âm kiểm tra lại 5 tuần sau phẫu thuật

• Khám: sưng gồ lê vị trí vết mổ

Vị trí nối thần kinh giữa

Vị trí nối gân gan tay dài

• Hiện tại, sau 6 tháng, chức năng vận động bàn tay hồi phục tốt

• Còn ngứa, tê, chậm dẫn truyền cảm giác da

IV – KẾT LUẬN

• Siêu âm có thể cung cấp nhiều thông tin hữu ích về hình thái của dây thần kinh ngoại biên, là một công cụ hình ảnh học hữu dụng bên cạnh khám lâm sàng, điện chẩn đoán và MRI giúp chẩn đoán chính xác nhiều bệnh lý khác nhau của dây thần kinh

• Siêu âm có thể được sử dụng để theo dõi quá trình tái tạo của dây kinh sau phẫu thuật nối dây thần kinh, cũng như sự thay đổi cấu trúc mô học quanh dây thần kinh sau phẫu thuật, từ đó giúp đưa ra các quyết định điều trị tiếp theo

Tài liệu tham khảo1. Robinson LE. Traumatic injury to peripheral nerves. Muscle Nerve 2000; 23:863–873.2. Spinner RJ, Kline DG. Surgery for peripheral nerve and brachial plexus injury. Muscle Nerve 2000; 23:680–695.3. Martinoli C, Serafini G, Bianchi S, Bertolotto M, Gandolfo N, Derchi LE. Ultrasonography of peripheral nerves. J Periph Nerv Syst 1996; 1:169–178. 4. Martinoli C, Bianchi S, Derchi LE. Ultrasonography of peripheral nerves. Semin Ultrasound CT MR.2000;21:205–13. 5. Peer S, Kovacs P, Harpf C, Bodner G. High-resolution sonography of lower extremity peripheral nerves: Anatomic correlation and spectrum of disease. J Ultrasound Med. 2002;21:315–22.6. Siegfried Peer, MD, Christoph Harpf, MD, Johann Willeit, MD, Hildegunde Piza-Katzer, MD, Gerd Bodner, MD. Sonographic Evaluation of Primary Peripheral Nerve Repair. J Ultrasound Med 22:1317–1322, 2003. 7. Jian K, Pinglin Y, Quanjin Z, Xijing H. Traumatic neuroma of the superficial peroneal nerve in a patient: a case report and review of the literature. World J Surg Oncol. 2016; 14(1):242.8. R. M. Stuart, E. S. C. Koh, W. H. Breidahl. Sonography of Peripheral Nerve Pathology. AJR:182, January 2004.

Tài liệu tham khảo9. Burnett MG, Zager EL. Pathophysiology of peripheral nerve injury: A brief review. Neurosurg Focus.2004;16:E1.GOC MANG10. Chein-Wei C, Yi-Chian W, Chang-Hung C. Increased carrying angle is a risk factor for nontraumatic ulnar neuropathy at the elbow. Clin Orthop Relat Res. 2008 Sep; 466(9): 2190–2195.11. Quinn TJ, Jacobson JA, ACraig JG, van Holsbeeck MT. Sonography of Morton's neuromas. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:1723–8.TRU12. Bianchi S, Gandolfo N, Valle M, Simonetti S, Derchi LE. US of nerve entrapments in osteofibrous tunnels of the upper and lower limbs. Radiographics. 2000;20:S199–217. 13. Chein-Wei C, Yi-Chian W, Chang-Hung C. Increased carrying angle is a risk factor for nontraumatic ulnar neuropathy at the elbow. Clin Orthop Relat Res. 2008 Sep; 466(9): 2190–2195.14. Okamoto M, Abe M, Shirai H et al (2000) Diagnostic ultrasonography of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome. J Hand Surg [Br] 25:499−502.15. Joo Hee Kim, MD, Sun Jae Won, MD, Won Ihl Rhee, MD, Hye Jung Park, MD, and Hyeon Mi Hong, MD. Diagnostic Cutoff Value for Ultrasonography in the Ulnar Neuropathy at the Elbow. Annals of Rehabilitation Medicine. 2015 Apr; 39(2)170

Tài liệu tham khảo16. Purvak Patel, MD and William G. Schucany, MD. A rare case of intraneural ganglion cyst involving the tibial nerve. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2012 Apr; 25(2): 132–135. 17. Spinner RJ, Amrami KK, Wolanskyj AP, Desy NM, Wang H, Benarroch EE, Skinner JA, Rock MG, Scheithauer BW. Dynamic phases of peroneal and tibial intraneural ganglia formation: a new dimension added to the unifying articular theory. J Neurosurg. 2007;107(2):296–307.18. Spinner RJ, Mokhtarzadeh A, Schiefer TK, Krishnan KG, Kliot M, Amrami KK. The clinico-anatomic explanation for tibial intraneural ganglion cysts arising from the superior tibiofibular joint. Skeletal Radiol. 2007;36(4):281–292.19. Rossey-Marec D, Simonet J, Beccari R, Michot C, Bencteux P, Dacher JN, Milliez PY, Thiebot J. Ultrasonographic appearance of idiopathic radial nerve contriction proximal to the elbow. J Ultrasound Med. 2004 Jul;23(7):1003-7.20. Bernardo BT, Bruno CMS, Henrique BF de C, Eiffel TD, José AP, Akira I. Evolution of the carrying angle of the elbow: a clinical and radiographic study. Acta ortop. bra. Vol.19 no.2 São Paulo Mar./Apr.2011.21. K.C Xarchas, I Psillakis, O Koukou, K.J Kazakos, A Ververidis, and D.A Verettas. Ulnar nerve dislocation at the elbow: review of literature and report of three cases. Open Orthop J. 2007; 1: 1-3.