246

Chng VIII

chp ct lp vi tnh b my tit niu

Thc s Bi Vn Lnh

247

phn I s lc v Phi thai v gii phu b

my tit niu Phi thai v gii phu hc b my tit niu ng mt vai tr quan trng trong chn on cc bt thng bm sinh cng nh bnh l b my tit niu. I. Phi thai B phn to thnh thn trong tng lai l hu thn tc l phn thp nht ca mt cu trc bao gm tin thn trn cao, trung thn gia v hu thn thp nht ( hnh 1). Trong qu trnh pht trin ch c hu thn tip tc pht trin nm tng ng v tr ngang eo trn (S1, S2) cn tin thn v trung thn teo i. Mm niu qun xut pht t xoang niu sinh dc i ln v cm vo mt trc hu thn. Thn chnh thc c hnh thnh t tun th 6 v bt u thay i v tr bng cch xoay v i ln ng thi din ra cho n khi c v tr nh bnh thng trong h thn ngi ln. Lc ny rn thn nm mt trc trong. Khi c mt bt thng trong qu trnh xoay v i ln ny bao gm s thay i khng hon ton hay qu mc s dn n nhng bt thng v v tr cao, thp, hay bt thng quay hoc phi hp c hai... ng niu rn (ouraque) bt u t gc trc trn bng quang ti rn. Bnh thng sau khi tr cho i ng ny teo li thnh di x gi l dy chng rn bng quang. Bt thng ca b my sinh dc hay phi hp vi bt thng b my tit niu lin quan mt thit n qu trnh hnh thnh v pht trin tuyn sinh dc. II. Gii phu 2.1.Thn ( hnh 2) Thn nm sau phc mc trong h tht lng, thn tri hi cao hn thn phi. Xng sn 12 nm chch sau, bt cho khong v tr gia 1/3 trn v 1/3 gia thn. V tr ny c th thay i khi th, thn c th ln cao hay xung thp ti 3 cm. S thay i ny c ng dng kh nhiu trong k thut thm d v chn on. Trc thn chch xung di ra ngoi v ra trc. lp ct ngang: rn thn hng ra trc v vo trong khong 40 n 50 so vi mt phng trn.

Hu thn

Trung thn

Tin thn

Mm niu qun

Hnh 1. B my tit niu thi k thai 5 tun

248

Hnh dng thn thay i ty theo lp ct, vi cc lp ct ngang t trn xung di: Cc trn thn c hnh trn, dn dn xung c hnh van ri ngang qua rn thn c hnh ging mng nga m vo pha trong v ra trc, khi dn xung cc di hnh dng thn ging nh cc trn. Bao thn ( capsule) dnh vo nhu m thn tip n l t chc m quanh thn (kh thy bao thn v t chc m ny ngi gy) tip n l mc thn (bao x thn - bao Grota) ngoi bao ny l t chc m cnh thn ( bao gm c t chc m sau phc mc, rn thn). Cc cu trc gii phu ny rt quan trng trong nh gi xm ln ca tn thng nht l ung th. B thn thng rt nhn, u. Thng thng thn mi bo thai s khng tn ti tui trng thnh. Bn tri i khi thy thn hnh bu lc do lch . Kch thc thn: ngi ln thn di t 9,5 n 12 cm, dy 3-4 cm, rng 5-7 cm. Kch thc thn cn ph thuc vo tnh trng bi tit, n c th to ln khi ang bi niu mnh, gim i khi c tui. Khi tn ti thn i, chiu di thn thng ln hn bnh thng. Thn tri thng ln hn thn phi nhng khng vt qu 2 cm. Khi c mt thn teo hoc gim chc nng, thn bn i din thng ln hn kch thc bnh thng do hot ng b. Hai thn c cu trc nh nhau.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

a b c d e

12 13 14 15 16 17 18

Hnh 2. S ct dc thn v ngang qua rn thn

a. Ct Bertin, b. Thp thn, c. Xoang thn,d. Gai thn,e. ng mch cung1. on II t trng, 2. Tnh mch thn phi, 3. u tu, 4. Tnh mch mc treo trng trn, 5. Tnh mch ch di, 6. ng mch mc treo trng trn, 7. on 4 t trng, 8. Tnh mch thn tri, 9. Tnh mch mc treo trng di, 10. B thn tri, 11. Thn tri, 12. ng mch thn phi, 13. C i chu, 14. Ct honh, 15. Dy thn kinh giao cm, 16. ng mch ch, 17. ng ngc, 18. ng mch thn tri. Xoang thn c hnh van gii hn r vi vng nhu m thn v hi li lm do cc ct Bertin ln vo. i khi cn thy xoang thn b chia i ngn cch bi mt di nhu m thn (trong trng hp thn i). Ct ngang qua vng gia thn ta nhn r li trc, li sau thn. Nn tm hiu hnh thi cc i thn v niu qun bng chp UIVsau CLVT. B thn tip theo cc i ln, c th nm trong xoang hay ngoi xoang thn. Hnh dng v kch thc thay i tu ngi. 2.2. Niu qun Niu qun nm khoang sau phc mc, trc c i chu, thng kh nhn thy khi khng gin. Niu qun phi bt cho trc ng tnh mch chu ngoi, niu qun tri bt cho trc thn ng tnh mch chu chy dc theo thnh tiu khung ri chui vo thnh sau trong bng quang

249

vo bng quang. L vo bng quang ca niu qun thng to thnh g hi li ln gc trn tam gic bng quang. Khi c lung nc tiu pht vo bng quang l thi im tt nht xem l niu qun bng quang ( mat). Khoang sau phc mc: Theo Meyers ngi ta chia khoang sau phc mc ra lm ba khu vc: - Khoang cnh thn pha trc: gii hn pha trc bi phc mc. - Khoang quanh thn gii hn bi bao x quanh thn - mc thn (Bao Grota). - Khoang cnh thn pha sau: Trn cao l c honh, pha di l cc thnh phn ca thnh bng

sau (c i chu, c vung tht lng). Khoang ny m xung di vo tiu khung. S phn chia ny gip ta nh khu cc bnh l bt thng nht l cc xm ln do ung th, khu tr dch (mu, m, dch, ti nc tiu...) tng khu vc. Cc khoang sau phc mc ny ch cha t chc m, t chc lin kt, mch mu, hch bch huyt, dy thn kinh. Mch mu v thn kinh: ng mch, tnh mch ch bng lin quan mt thit vi thn qua trung gian cung mch thn v cc thnh phn ph thuc. Cc ng mch thn xut pht t ng mch ch ngang mc L1 hoc L2 trong khong 95 % cc trng hp. C khong 25 % cc trng hp c nhiu ng mch thn. ng mch thn phi chy ngang sang phi gia ct sng v sau tnh mch ch to thnh mt n lm vo tnh mch ch. ng mch thn tri nm trong khoang m quanh thn, pha sau tu v h thng mch lch. ng knh ng mch thn t 4-6 mm. i khi tn ti nhnh tun hon ph, cp mu cho cc cc trn thn ( ng mch cc). Tnh mch thn: Tnh mch thn phi ngn chy hi chch ln cao v vo trong( kh pht hin khi c huyt khi...). Tnh mch thn tri di hn nm trong khoang mt trc ng mch ch ( d xem), v mt sau ng mch mc treo trng trn (km ng mch ch - ng mch mc treo). Mt s cc mch khc khu vc sau phc mc cng c th thy khi gin hoc bnh l nh trong huyt khi tnh mch ch, tnh mch thn, tnh mch thng thn, tnh mch v thn, tnh mch tinh hay bung trng (tnh mch tinh hoc bung trng tri vo tnh mch thn tri). Cc hch bch huyt. Bnh thng hu nh khng nhn thy bt k mt hch bch huyt no khoang m sau phc mc v vy bt c mt hch bch huyt no d to hay nh u phi coi l bt thng v theo di mt cch tng th. C i chu nm mt trc bn ct sng, c hnh tam gic, chiu dy ca n tng dn t trn xung di v c gii hn r vi thn nht l khi bnh nhn ht th. C vung tht lng thy ngoi c i chu. Tuyn thng thn thng nm rt su trong khoang sau phc mc, lin quan mt thit vi mt trc ca cc trn thn, thng c hnh thp, du phy, hay hnh ch Y. Ung th cc trn thn hay xm ln tuyn thng thn. Qua c honh, cc trn ca thn cn lin quan mt thit vi cc ti cng mng phi. V pha trc thn, tu l c quan lin tip vi khoang trc cnh thn v vy mt nang gi tu c th tip xc trc tip vi mt trc thn v y thn. Pha bn phi u tu lin quan trc tip vi mt trc tnh mch ch qua lin quan vi mt trc thn. Mt khi u thn hay hch ln c th pht trin ra trc v y tu. Bn tri ui tu lin quan vi mt trc thn tri v cc mch mu lch. Phn thn v ui tu lin quan kh mt thit vi cung thn tri. Trong khoang sau phc mc thn lin quan: Bn phi: lin quan vi gan qua khoang gan thn, (khoang Morison). on II t trng (trong bng) chu pgay trc cung thn phi, gc i trng phi nm pgay di thu phi gan v che mt phn cc trn thn.

250

Bn tri: Thn lin quan cht ch vi lch, bnh thng lch ph mt phn trn, ngoi thn. Khi lch to c th ton b mt bn thn tip gip vi lch. 2.3. Bng quang ( hnh 3) Bng quang l mt tng ngoi phc mc, nm trong chu hng b, trn c nng hu mn, sau xng mu, trc cc tng sinh dc (ti tinh ca nam hoc t cung ca n) v trc trng. Bng quang gm cc mt trn, di sau (y), nh.

1. Bng quang. 2. Douglas. 3. Dy chng mu BQ. 4. Ti tinh. 5. Cn Denonvilliers. 6. Tin lit tuyn. 7. L trc TLT. 8. Dy chng ngang. 9. C tht vn. 10. Nhn x trung tm tng sinh mn. 11. Thn t cung. 12. m o

Hnh 3. S bng quang nam v n Mt trn: Nam gii: C phc mc ph mt sau thnh bng, lt ln ph mt trc bng quang, ri vng xung gia bng quang, ti tinh (ti cng bng quang- sinh dc), ri lt ln ph mt trc trc trng (ti cng sinh dc - trc trng). Ngoi ra n cn lin quan n rut non, i trng xch ma. N gii: C phc mc ph mt trn bng quang, lt ln ph mt trc di t cung (ti cng bng quang t cung). Ti y t cung lt ln ph mt trc trc trng (to thnh ti cng trc trng - sinh dc). Nh vy, mt trn bng quang lin quan mt bng quang ca t cung, ngoi ra cng lin quan vi rut non v i trng xch ma ging nh nam gii. Mt di sau hay y bng quang, chch xung di ra trc: Nam gii: Phn trn ca mt sau lin quan n ti tinh, ng n tinh, tin lit tuyn, cc quai rut v trc trng. N gii: Phc mc khng lch xung mt sau, bng quang lin quan vi c t cung, m o, cc quai rut v trc trng. Hnh th trong: Bng quang c dung tch trung bnh khong 250-350 ml, bng quang ca n to hn bng quang ca nam. Khi y nc tiu, mt trong phng, khi bng quang t nc tiu, mt trong c np. Hai l niu qun v l niu o l ba gc ca tam gic bng quang. pha di hai l niu qun, bng quang chng xung thnh mt y. Cu to: Thnh bng quang dy khong 3 -4 mm khi y nc tiu bao gm bn lp:

- Lp thanh mc. - Lp di thanh mc.

- Lp c. - Lp di nim mc - nim mc.

Bn ngoi l t chc m lng lo hay b xm ln nht l trong ung th. V h thng hch bch huyt:

251

Mng li bch huyt di nim mc, trong c thnh bng quang, di thanh mc tp trung vo hai nhm hch: Nhm bt hay cn gi nhm trong ca chui hch chu ngoi v nhm gia thu nhn mng li bch huyt ca mt trc bng quang. Mng li bch huyt ca mt sau tp trung vo nhm hch chu ngoi, cc hch cnh b mch sinh dc - h v, hch vng v tr chia i ng mch chu. Tt c bch huyt tp trung vo h thng hch dc cnh ng mch ch. Cc u c tnh ca bng quang hay xm ln tin lit tuyn, ti tinh, c t cung, khoang m trong tiu khung.

Phn ii

chp ct lp vi tnh thn I. K thut chp ct lp vi tnh thn

- Bnh nhn nhn n, khng dng cc thuc cn quang trc 3 ngy... - Lm siu m v chp h tit niu trc nhm nh hng ct cho ph hp. - Chun b thuc cn quang (thng thng hin nay hay dng Telebrix 350, Cenetic 300

Iopamiron...) cc thuc men v trang b cp cu cn thit (Corticoid, tr tim mch, huyt thanh, oxy, bm v kim tim cc loi).

- T th bnh nhn nm nga tay dui ln pha u, chn vo trc d thc hin tim thuc cn quang.

- Dng thuc cn quang ng ung to i quang ng tiu ho, d tm cc xm ln v hch trong bng.

- Cc lp ct c thc hin trc v sau khi tim thuc cn quang. - Tim thuc cn quang tt nht l tim nhanh nhm nh gi cc gc mch v ti mu thn

v u, liu dng t 300 - 400 mg I /kg cn nng c th.

- tm huyt khi tnh mch thn, tnh mch ch, ngoi ni tim thng thng l M tnh mch np khuu, c th tim thm hai tnh mch mu chn cng lc trnh hnh gi to do hiu ng dng chy vng hai tnh mch thn vo tnh mch ch.

- dy lp ct c chn thng l 5- 10 mm, t nht cng bng 1/2 kch thc u ( v d u 1 cm nn chn dy lp ct 5 mm). Ct cc lp lin tip nhau. Bt u chp th sm vo giy th 30-60 tnh t khi tim. C th chp th mun nh gi cc i b thn v niu qun on cao.

- c hnh nh p nn chn hng ct cho ph hp tu theo v tr u ( ct t trn xung hay t di ln). Vi cc my hin i ct nhanh th iu ny khng cn t ra.

- Chn ca s in phim thch hp ( nh gi tn thng nht l xm ln t chc m). - Trong mt s trng hp dng chp xon c s cho hnh nh p hn. Cc u c c tnh ca

thn lc no cng ngm thuc th sm v thn.

- Nn lm UIV ngay sau CLVT tt hn l lm UIV trc khi chp CLVT ( tit kim v trnh dng nhiu ln thuc cn quang cho ngi bnh).

252

- Ung th thn trn bnh l thn a nang him gp v rt kh pht hin k c chp ct lp vi tnh, nn kt hp sinh thit c hng dn. Sinh thit di hng dn ca chp ct lp vi tnh rt quan trng v ngy cng c p dng nhiu v c kt qu kh quan.

II. HI CHNG U THN Hi chng u thn rt phc tp bao gm cc u lnh tnh, u c tnh, cc gi u ( u nang, u vim...Mt s cc bt thng thn, bnh l tuyn thng thng thn, cc u sau phc mc, i khi c cc bnh l ng tiu ho, tu, lch, gan... cng c biu hin nh hi chng u thn. Chn on xc nh ngun gc u gp nhiu kh khn. Chp ct lp vi tnh l mt trong nhng k thut thng dng rt c gi tr trong chn on hi chng u thn. 2.1. Hi chng u do nang thn (hnh 4) Bnh l nang thn bao gm cc nang thn n thun, thn a nang hay nang thn trong bnh a nang.

Hnh 4. Hnh nh siu m nang thn phi,

UIV v CLVT nang n thun thn tri vi v mng v hnh gai nhu m thn

Nang thn thng c pht hin ngu nhin do khng c triu chng lm sng. Cc nang n thun thng c gii hn r hay pht trin ra ngoi b thn, c hnh gai hng ( hnh nhu m thn tip gip vi nang), thnh mng khng vi ho, khng nhn thy thnh nang. Trn siu m thy dch trong nang trong. Trn CLVT dch khng ngm thuc cn quang sau khi tim, thng c t trng dch gn ging nc. Khi c cc du hiu trn khng cn phi tm kim cc chn on khc na. Cc nang thnh dy c vch, c n si thnh nang v c t trng >20 HU cn theo di. Cc nang dng hoi t thnh dy b khng u ngm thuc cn quang cn lu l ung th hoi t hay ung th dng nang ngoi ra c th c nhng c im khc na cn phn bit theo bng phn koi nang ca M. A Bosniak: Bng phn loi nang thn theo Bosniak.M. A (1986). Type I : Nang thn n thun Type IIa : Nang c vch Type IIb : Nang thn chy mu Type IIIa : Nang thn c thnh dy vi ho, n si Type IIIb : Nang thn c thnh, nhiu vch dy Type IV : Cc ung th nang ho, hay ung th hoi t 2.2.Cc u thn c 2.2.1. Cc u lnh tnh 2.2.1.1.Cc u mch - c - m ( AML) (hnh 5) Cc u ny xut pht t trung b, lnh tnh, u c 3 thnh phn c trng: mch, c, m. Cc u ny hay gp bnh nhn c x cng c (bnh Bourneville). Thng c nhiu u c hai

bn, i khi u rt ln v hay c bin chng chy mu trong u ( 80%). Vn chn on phn bit vi ung th thn cng nn t ra.

253

Khi cha tim thuc cn quang thy u ln, c du hiu in hnh l cha t trng m ( t trng (-) v t trng phn mm vo khong 40 90 HU), vi du hiu ny ta c th khng nh l u mch - c - m.

Sau khi tim: thuc ngm a dng tu thuc vo thnh phn mch ca u c th thnh m, vt, hay ngon nghoo.

Khi u c th nhiu c hai bn. Kch thc khi u c th rt ln ti 20 cm vn chn on phn bit vi liposarcome, hoc

leiomyosarcome, i khi kh nhng cc u ny thng l sau phc mc v y vo thn trong khi cc AML l u ca thn.

Cc bin chng thng thy ca AML l v gy chy mu trong u, t mu di bao, hoc quanh thn.

Hnh 5. nh CLVT u mch c m thn phi trc v sau khi tim thuc cn quang

2.2.1.2 U t bo ln ( oncocytome ) U lnh tnh, thng khng c du hiu lm sng i khi c gp i mu, au lng. U hu nh khng c tnh xm ln, khng ti pht khi phu thut. CLVT l ch nh thch hp, trc khi tim thuc cn quang thng thy hnh khi trn hay bu dc 3- 5 cm i khi rt ln, gii hn r c v bc.Khi c t trng ng nht tr vng trung tm c hnh sao tng ng vi t chc x so ho, cc vi ho c th gp nhng him. Sau khi tim thuc cn quang khi ngm thuc theo dng hnh sao in hnh t trung tm ra ngoi bin, vng trung tm lun gim m hn ln cn nhng khng c hoi t, khng c chy mu. i khi c hnh nh kh phn bit vi ung th thn. 2.2.1.3. U c tit rnine U cnh cu thn tit ra rnine thng thy ngi tr c cao huyt p, rnine cao trong mu, gim kali huyt. Chn on sinh hc khng c hiu lm. Khi loi tr cao HA do nguyn nhn ng mch thn hp th nn tm u ny. Khi phu thut huyt p s tr li bnh thng ngay.

254

Trc khi tim thuc cn quang c th thy bin i b thn, cc u thng ng t trng vi nhu m thn.

Sau khi tim thuc thy nt thng trn, nh t khi qu 10 mm, gii hn r trong nhu m, gim m so vi m thn lnh.

2.2.2. Ung th thn

Trn th gii t l mc ung th thn vo khong 1-2 % cc ung th. T l nam / n vo khong 1,5-2,1. Lp tui thng gp nht l trn 60. tr em, cc ung th thn (Nphroblastomes) chim khong 4 %- 6% cc ung th. Thng gp lp tui t 5-7 ( 75%). Thi gian sng ca ung th thn sau 5 nm vo khong 40 %.

Ti Vit nam ung th thn chim khong 1-3% cc ung th, t l nam/ n vo khong 3/1.

Ch nh, phng php phu thut ph thuc vo mc , s lan rng ca tn thng, di cn hch, huyt khi tnh mch, di cn xa...Trong vn ny th vai tr ca chn on hnh nh nht l chp CLVT, ngy cng quan trng v c tnh quyt nh.

2.2.2.1.i cng v lm sng ca ung th thn

C th chia thnh 3 nhm chnh:

Cc du hiu c trng thuc b my tit niu

i mu i th, ton bi, khng c du hiu au. Him khi thy i mu vi th. nc ta t l i mu gp ti 80 % cc ung th thn.

au lng, tht lng.T l gp t 28,6% n 40 % Du hiu s thy u S phi hp 3 du hiu trn gi l tam chng c in ca ung th thn.

Cc du hiu ngoi b my tit niu

St ko di khng r nguyn nhn, ra m hi trm, cao huyt p, st cn, suy nhc, chn n, ri lon tiu ho, ph chi di, tun hon bng h, tng huyt p, i protin, nht l khi c gin tnh mch tinh, tc mu lng tng. C nhiu trng hp ung th thn c tm thy tnh c do di cn. Di cn phi thm ch hch rn phi, di cn xng gy gy xng bnh l l hay gp nht v tin trin rt nhanh, t khi thy di cn da, no...

Cc dng pht hin c do khm nh k.

Thng thng hay pht hin c khi bnh nhn i kim tra siu m v l do khc nh tin lit tuyn, u x t cung, hay chp phi.

2.2.2.2. Gii phu bnh

C ti 85 - 90% cc ung th thn l cc ung th biu m (carcinomes). Cc u lnh ch c khong 5%. Cc u dng t chc lin kt, sacm rt him gp.

Cc ung th biu m (carcinomes)

Cc umg th biu m cn c nhiu tn gi khc: u thn qu pht (hypernphrome), U Grawitz, u hu thn (mtanphrome), u thn c tnh (nphrome malin), u biu m tuyn (adnocarcinome). Loi u ny him gp tui thiu nin.

Hnh nh hay gp nht l s tng sinh t bo ln sng mu vi hnh thi a dng.

T bo sng: cc t bo ln cha nhiu bo tng c mu sng, trong t bo c nhiu lipit, glycogen, nhn t bo nh, nm v tr trung tm, t c nhn chia. Qu trnh tng sinh thnh tng mng t bo cng mt t t chc m, giu mch mu tn to.

255

U biu m ng bi xut ( urothlial )

Loi ny t gp, hay xm ln b thn, c th c u th hai phn thp. V gii phu bnh c xp ring khng nm trong bng ung th thn do c ngun gc m hc khc nhau.

U t bo ln (oncocytome)

Him khi chn on c trc m, u thng ln, c khi ti 20 cm, trung bnh 7,5 cm.

U t bo ln rt kh chn on phn bit vi ung th biu m, thng l rt mun mi chn on c. Tuy nhin mc c tnh cn ang bn ci, c tc gi coi l lnh c tc gi coi l c tnh.

U nguyn bo thn ngi ln: him

U t chc lin kt thn

Chim khong t 1-5% cc u thn, thng l u lnh, u c tnh t chc lin kt thn chim khong 1% cc ung th thn.

U mch - c - m thn

U lnh, him, thng khng thy c triu chng d kch thc ln c coi nh l mt lon sn phi ( hamartome). U c cu trc m, mch, c trn, gp mi la tui, n nhiu hn nam, i khi hay km bnh x cng c. U c trn

Cc u c trn, leiomyosacm, u m (lipome), liposacm, hay fibrosacm rt him gp.

U lymphm thn

Him, thng l th pht khi bnh giai on mun.

Ung th bao x thn

Rt him, hu nh ch chn on c sau m v gii phu bnh.

Di cn thn

Di cn n thn thng theo ng mu

Phn loi

Phn loi ung th thn da vo c im ca t bo v mc xm nhp ca u. Hin nay ngi ta thng da vo phn loi ca Robson, Skinner v t chc y t th gii.

Phn loi ca Robson v Skinner (1969)

Giai on I: U trong nhu m thn cha ph v v thn.

Giai on II: Xm ln t chc m quanh thn hay rn thn.

Giai on III:

III A Huyt khi tnh mch thn hay tnh mch ch

III B C mt hch di cn rn thn hay chui hch dc ng mch ch

III C Huyt khi v hch lan rng

Giai on IV:

IV A: Xm ln khu vc

IV B : C di cn xa

Cc u c tnh khc

256

Cc u thn kinh da ( T. neuro-ectodermiques) Cc u dng cacxinoit ( carcinoide) Cc ung th biu m t bo nh Cc sacm Lymphm Cc u thn tr em ngi ln ( Wilms) Cc di cn t ni khc n.

Cc u lnh tnh: U mch - c - m, u hch , u m, u x...

Di cn ca ung th thn

Ti ch u c th xm ln bao thn, t chc m quanh thn, xm ln vo t chc c quan ln cn. U hay c xm ln, di cn vo vng rn thn.

Mch mu ti ch: u xm ln mch mu thy trong khong 50% cc ca phu thut ch yu l tnh mch trong thn, tnh mch thn, ri tnh mch ch. Tn thng mch mu lin quan cht ch vi kch thc u. Ngi ta thy c huyt khi trong khong 10% i vi cc u di 5 cm, 60% vi cc u trn 7 cm.

Theo ng mu di cn ca ung th thn c th ti phi, gan, xng (di dng tiu xng), thn bn i din... him khi thy di cn no, tuyn gip.

2.2.2.3. Hnh nh CLVT ung th thn

Trc khi tim thuc cn quang:

- Bin i b thn, cc khi u ln cc du hiu ny cng r do c xu hng pht trin ra ngoi b thn. Cc khi u nh,cc u pht trin v hng i b thn t gy ra du hiu ny nhng gy p, y cc i b thn.

- Hnh khi c gii hn kh phn bit gii hn vi m thn lnh. - Thng hay ph v v thn. - Khi pht trin ra ngoi b thn thng c bao bc bi t chc m quanh thn hay rn thn. - Khi c cu trc khng ng nht do c cc hoi t. - Chy mu trong khi. - Vi ho trong khi thy t 5-10% cc ung th thn.

Cc du hiu trn cng hay gp cc u ln.

Sau khi tim thuc cn quang:

Sau khi tim nhanh vi liu ln khi c biu hin ngm thuc mnh nhng thng khng u

257

th sm (giu ti mu) nht l vng ngoi vi ca u, trung tm t m hn nhu m thn ln cn, c

nhng vng gim m do hoi t (s ngm thuc chn lch trn 10 HU mi c gi tr chn on) (hnh 6).

Hnh 6. nh siu m, UIV, CLVT trc v sau tim thuc cn quang tnh mch u cc di thn tri.

Vic nh gi t trng sau khi tim chu nh hng ca nhiu yu t: liu thuc cn quang, tc tim, thi gian chp sau khi tim, dy lp ct, bc nhy lp ct...

- Khi u dng gi nang hay nang ung th ho c thnh vch dy b khng u, n si, ngm thuc cn quang mnh (hnh 8).

- Kch thc khi u c gi tr chn on, tin lng ( trn 3 cm, di 3 cm, di 1,5 cm ). Cc u nh di 3 cm trc y c coi nh l u lnh ( 90%) nhng ngy nay nh tin b ca

siu m, chp ct lp vi tnh vi tin cy cao ngy cng nhiu cc ung th thn kch thc nh

oc pht hin nn quan im ny cn c thay i. Chnh v vy vn thm d cn lu khi c bnh cnh lm sng (i mu...). Vi cc u nh di 1,5 cm kh nng tin trin thnh c tnh c t l thp nhng cn phi theo di cht ch. Nu u tng kch thc nhanh, chp ct lp vi tnh c hnh nh nghi ng cng nn iu tr phu thut.

Ngoi cc du hiu nu trn cn c th thy:

- Huyt khi tnh mch thn, tnh mch ch - Xm ln cc c quan ln cn, hch, tuyn thng thn. - U c th v chy mu gy mu t quanh thn (hnh 7).

258

Du hiu xm ln khu vc

Chp ct lp vi tnh tm cc xm ln ca ung th thn c th t chnh xc t ti 90% (67 % vi t chc quanh thn, 78% vi xm ln tnh mch, 83% vi xm ln hch). Nu kt hp vi siu m chnh xc tng thm (nht l nh gi huyt khi lng mch).

Hnh 7. CLVT u thn tri v gy mu t quanh thn

Hnh 8. Ung th thn dng nang trn siu m v CLVT

Khoang m quanh thn( giai on IIa)

Cc xm ln t chc m biu hin bng cc di hay nt tng t trng trong lp m quanh thn so vi t chc m bnh thng, du hiu ny cng r ngi bo. Bao x thn khi b thm nhim cng b dy ln.

Xm ln tnh mch (giai on III a)(hnh 9)

Xm ln tnh mch thn biu hin bi hnh khuyt gim m ng nht hay khng ng nht trong lng mch. Huyt khi tnh mch thn phi nhiu khi kh xem do tnh mch chy hi chch khng cng nm trn mt lp ct. Huyt khi bn tri i khi cng kh xem, nht l khi c bt thng nhiu tnh mch thn tri. Xm ln tnh mch ch cng c du hiu tng t nh tnh mch thn nhng thng nhn d hn nht l khi thy thuc cn quang bao quanh huyt khi, du hiu ny cn lu hiu ng ca dng chy th sm khi cc tnh mch chi di cha ngm thuc cn quang. Huyt khi c th gp trong khong 5-10 %. Huyt khi ln c th lm bin dng, tng kch thc tnh mch ch. Huyt khi thng c t trng ging m mm v cng ngm thuc cn quang khi n b t chc ho.

259

Hnh 9. nh siu m v CLVT huyt khi tnh mch thn tri, tnh mch ch do u thn tri

Xm ln hch ( giai on III b)( hnh 10-. CLVT hch rn thn tri do u thn tri)

Thng thng thy hch vng rn thn v dc theo ng mch ch. Di cn hch rn thn thng sm. Kch thc hch trn 1 cm cn phi nghi ng, trn 2 cm thng chc chn l hch di cn. Khng c mt du hiu no c trng cho hch vim hay hch di cn. Tuy nhin cng c tc gi cho rng nhng hch vim thng c hnh o van ging nh hch bnh thng cn hch c tnh thng trn.

Vi cc di cn xa ( giai on IV)( hnh 11)

Vi cc c quan ln cn : tuyn thng thn, lch, i trng, ui tu, gan... pht hin t nht l chp CLVT tuy nhin i kh nh gi ngay c khi xm ln lm mt khoang m gia hai c quan. Cc di cn gan nh gi bng siu m rt d rng. Xm ln d dy, rut t gp v chn on rt kh khn.

Di cn phi thng c nh gi bng chp phi thng thng nhng chp ct lp vi tnh u vit hn v ngoi cc tn thng phi cn nh gi c di cn hch trung tht nht l khi pht hin nhiu hch bng th nn chp ct lp phi( hnh 12).

Cc u c tnh khc thn

Cc di cn t xa n thn thng theo ng mu nhiu c th mt hay c hai thn.

Cc Lymphm thn c th biu hin bng nt n c, nhiu nt vi kch thc a dng, hoc

260

thm nhim ton b thn lm thn to ng u, thn c th b bao bc bi mt lymphome sau phc mc. Tt c cc tn thng lymphm thng gim m.

Hnh 11. CLVT u thn xm ln i trng, ui tu, thnh bng

Hnh 12. Chp phi thng quy v CLVT di cn phi ca u thn

261

Chn on phn bit

Ung th biu m ng bi xut ( urothelial)hnh 13,14)

Cc ung th biu m ng bi xut thng vng i, b thn, pht

Hnh13. Siu m v UIV ca u b thn tri

trin xm ln vo lng ng bi xut, hay gy bt tc nc thn. C th gp u th 2 cng bn cht on thp ng bi xut. Trong trng hp u to xm ln nhu m thn nhiu, rt kh phn bit vi ung th nhu m v thn.

Siu m c th thy khi pht trin vo lng b thn, UIV thy hnh nh khuyt lng ng bi xut vi ng b nham nh khng u. CLVT thy khi thuc khu vc i b thn, ngm thuc cn quang thng t hn ung th thn.

Hnh 14. nh siu m, CLVT u b thn phi- v tr ni

262

Ung th t chc lin kt

Vi siu m v UIV cc ung th t chc lin kt (sarcomes), leiomyosacm, liposacm rt kh phn bit vi ung th nhu m v thn. CLVT cng ch cho cc du hiu gi do tnh cht ngm thuc cn quang km ca u.

Cc u di cn thn

Rt kh chn on, thng biu hin nhiu nh gim m trn siu m, gim m v t ngm thuc cn quang trn CLVT. UIV hu nh khng chn on c. Vn t ra l cn tm u nguyn pht hoc bit trc mt u nguyn pht th chn on d dng hn.

Cc u tuyn

Thng thng cc u tuyn nht l cc u c kch thc nh thng l u lnh. Cc u ny khng c biu hin lm sng, hu nh pht trin ch yu trong thn khng vt qu bao thn. Hay gp nht l ph i ct Bertin. Pht hin ch yu l tnh c khi thm d. Trn siu m thy khi thng nh di 3 cm, cu trc m ng nht,tng t nh nhu m v thn. Trn UIV thy khi nm gia cc i hay nhm i nhng khng thy du hiu chn p y i thn. Trn chp ct lp vi tnh thy khi c gii hn r, ch yu l ph i ct Bertin. Khi tim thuc cn quang khi c th ngm thuc mnh (lsions tubulaires) hoc t ngm thuc (lsions papillaires) nhng nhanh chng tr v ging m thn bnh thng. i vi cc u nh di 1,5 cm vn chn on phn bit rt kh m nn theo di qu trnh tng kch thc, s ngm thuc cn quang bt thng, nu nghi ng s can thip.

U mch - c - m

Cc U t bo ln (oncocytome)

Cc vim thn b thn cp khu tr, p xe thn(hnh 15)

Cc p xe thn giai on u i khi kh do cu trc vng vim nhim to ln v cn ngm thuc. Khi p xe hnh thnh vic chn on phn bit d do c hnh nh c trng vi hnh m c thnh dy khng u. Lm sng ca p xe thn thng rm r vi cc du hiu nhim trng kh nng. Trn siu m cng cho hnh nh kh r vi hnh m, thnh dy khng u. Khi t u d vo vng thn bnh nhn rt au.

Hnh 15. CLVT p xe thn trc v sau khi tim thuc cn quang tnh mch

Cc nang thn phc tp (acquired renal cystic disease - ARCD)- xem phn phn loi nang.

263

2.2.3. U Wilms U Wilms - u nguyn bo thn. Bnh hay gp tr di 7 tui ( ch yu 3-4 tui). U c cu trc dng nhiu thu mi, sn si, vi cc t bo trung sn mc, hay c chy mu giai on u. Phn loi

Loi I U pht trin trong thn Loi II C mt phn pht trin ra ngoi thn nhng cn c th bc tch c Loi III Khng th bc tch c phn ngoi thn Loi IV Di cn phi,gan,hch ( t di cn xng ) Loi V U pht trin c hai bn.

CT Scanner Khi ln t trng gim, khng ng nht, ngm thuc cn quang khng ng u th u. Nu pht hin mun u Wilms c y du hiu nh ung th thn ngi ln. Chp mch. Hnh mch bnh l, tun hon bng h, y nhiu cc mch thn. Chn on phn bit U nguyn bo thn kinh, thn a nang, lon sn thn dng nang. iII. Hi chng nhim trng 3.1. Vim thn b thn cp Ch yu lm sng xc nh vim thn b thn cp (thng do vi khun Gram (-) bng 3 du hiu c bn: Hi chng nhim trng nng au h thn i m i khi khng gp au h tht lng, cc du hiu rt m h, nht l bnh nhn c i tho ng. Chp CLVT t dng, nu c thng chp cc lp ct 10 mm lin tip nhau trc v sau khi tim thuc cn quang. Cc lp ct trc khi tim thuc cn quang cho thy c hai tnh hung xy ra chng t c

vim thn b thn: Thy so vng v, teo nhu m thn chng t trong tin s b vim nhim. C th pht hin tn thng mi km theo si trong cc i b thn.

Cc lp ct sau khi tim l lp ct c bn chn on v c th cc lp ct trc tim khng pht hin thy du hiu g c bit.Ta c th thy mt thn to ln ph n khng c du hiu gim m in hnh. Chp chm 6-8 gi sau khi tim c th thy ngm thuc cn quang m quanh vng tn thng nhng khng ng nht.

3.2. Vim thn cp do vi khun Chp CLVT t dng. Trc tim thuc t thy du hiu in hnh. Sau khi tim thuc cn quang thy hnh nh gim m khng u dng hnh tam gic theo thu thn, nh vo pha trong, cc thng tn ny c th thy mt vi hay nhiu thu thn. Thn cng to ra do km theo phn ng vim ph n. Tuy vy hnh nh ny cng khng c hiu cho vim thn cp. 3.3. p xe thn (hnh 15,16) CLVT l ch nh tt nht trong chn on v theo di iu tr p xe thn, c th dn lu di hng dn ca CLVT. Cc p xe thn thng do hu qu ca vim thn - b thn cp tin trin hoc ngu nhin do ng mu. Cc du hiu c th thy:

264

Hnh 16. Siu m v CLVT ca p xe thn

Thng p xe mt tuy nhin cng c th nhiu . Thn to ln khu tr ti p xe, hnh dch khng trong (m t trng) thnh dy khng u,

ngm thuc cn quang mnh b. C th p xe v gy p xe quanh thn, thng vi p xe thn, vim nhim quanh thn. C du hiu lm sng nhim trng. Cn lu p xe thn hay gp bnh nhn i ng, suy gim min dch (HIV). 3.4. Thn m ( hnh 17) Cc bt tc do si lu ngy thng dn n vim thn b thn, vim m b thn, thn cm. Chp CLVT thy nhu m thn mng i, nc tiu c m lng ng, c th thm nhim ra ngoi gy vim m quanh thn.

Hnh17. Thn phi m, thm nhim vim quanh thn do si b thn 3.5. Lao tit niu (hnh 18,19)

Lao b my tit niu chim khong 25% cc lao ngoi phi. Rt t khi dng CLVT chn on. Tn thng lao m v thn rt him m ch yu vng cc thp thn.Cc lao thng c b nhm nh dm d thng vi i thn. Cc vi ho rt hay gp trong lao i khi vi ho ton b mt thn (thn ho ) lm mt hon ton cu trc m thn thay vo l cu trc vi nhiu nt vi ho nh khp mi ni ca thn. Tn thng ng bi xut ch yu gy cht hp i, b thn, niu qun, bng quang b... Rt hay gp lao h tit niu km lao sinh dc (tinh hon).

265

Hnh18. Thn tri ho trn siu m v chp h tit niu khng chun b

Hnh 19. Hnh nh CLVT thn phi ho trc v sau khi tim thuc cn quang

IV. Chn thng thn (hnh 20,21) Hin nay chp CLVT l phng php chn on tt nht trong chn thng thn, ta c th xc nh tng tn thng: - Mnh v thn - ng v thn - Tn thng mch mu cung thn - Chc nng thn - Tn thng mu t quanh thn Hnh 20. Hnh nh siu m mu t di bao thn, v thn tri trn CLVT trc v sau tim thuc

cn quang Ti nc tiu hnh dch nc tiu hay tp trung phn thp rn thn, c th thng vi ng bi xut hoc khng. Cc tn thng c quan khc km theo 4.1. Phn loi chn thng thn ( hnh 21b) Theo Chatelain: Loi I: Thng gp nht trong chn thng thn ( 85%): ng dp nhu m thn ( ng dp) c th c km t mu di bao thn, hnh dng thn hu nh khng thay i, bao thn cnnguyn vn. Thng ng dp khng thng vi ng bi xut hoc c thng khng

266

Hnh 21a. CLVT v thn lm ba mnh v hnh ti nc tiu ng k gy i mu mc nh. Loi ny thng khng cn iu tr phu thut v phc hi gn nguyn vn. Loi II : ng dp vi ng v su thng vi ng bi xut, rch bao thn, i mu, thot thuc ra ngoi h thng ng bi xut. C km mu t quanh thn, tuy nhim mc t nn cc phn thn v t b tch xa nhau, khng lm bin i nhiu kch thc thn. Loi ny nn theo di nu nng ln nn phu thut. Loi III: V thn nhiu mnh, mu t nhiu gia cc mnh v xa nhau, mu t quanh thn, mu t trong b thn, nc tiu trn ra vo v v quanh thn, hnh dng kch thc thn bin i to ln, mt ng b vin...Loi ny nn m sm. Loi IV: Tn thng cung thn (thng tn thng ng mch thn 60-80%) hoc ng dp hon ton thn lm mt cu trc hnh dng thn. Mu t nhiu quanh thn, sau phc mc... Tn thng mch thn thng gy dp nt gy tc mch ging nh kp nt mch, mch ch cn v x o ngoi. Theo hip hi OISCAAST M (organ Injury Scaling Committe of American Association for Surgery of Trauma): Loi I: Tn thng khng nguy him, bao thn cn nguyn vn, c ng dp thn, c th c mu t di bao hoc khng, khng c i mu hoc c th ch c i mu vi th. Loi II: Rch, t bao thn, mu t sau phc mc, c cc hay vng ng dp nng khng n su vo vng tu thn. Loi III: ng, v lm rch, t bao thn, qua tu thn thng vi ng bi xut (i, b thn), i mu. Loi IV: V thn km tn thng cc nhnh ng hay tnh mch rn thn Loi V: V thn thnh nhiu mnh, rch cc cu trc rn thn.

`

267

I II III IV

Hnh 21 b. Hnh minh ho phn loi cc mc v thn 4.2. Di chng ca chn thng thn Cc di chng thng thy l: * T dch nc tiu hay gp vng thp ca rn thn. * Cc p xe ho sau chn thng * Phnh mch, thng ng tnh mch sau chn thng... V. CLVT chn on mt s bt thng bm sinh ca thn v ng bi xut Cc bt thng bm sinh ca thn v ng bi xut rt a dng, chp CLVT l mt phng php chn on tt nhng t c dng do gi thnh cao. Chp CLVT chn on tt cc bt thng v s lng, v tr ca thn ( thn sa, lc ch), thn dnh nhau, cc bnh l trn thn bt thng (hnh 22,23,24,25,26 27).

Hnh 22.Thn i trn CLVT

268

Hnh 23. Thn dnh nhau trc cnh chu phi

trn UIV v CLVT

Hnh 24. Hnh nh CLVT thn trong tiu khung, si b thn

Hnh 25. Hnh nh CLVT thn lc ch trong lng ngc nc, c si b thn

Hnh 26. Hnh nh thn mng nga dnh nhau bng nhu m

Hnh 27. Siu m hp v tr ni b thn- niu qun tri v UIV, CLVT hp v tr ni b thn niu qun phi

269

Vi. CLVT trong thm d Thn ghp 6.1. Tai bin phu thut Cc t dch quanh thn cnh thn pht hin tt nht nh CLVT. Tuy nhin cn bit phn bit mt lp dch mng sau m giai on u (bnh thng) vi t dch do thi tr thn ghp ( mc nhiu km bin i thn ghp). Cc ti bch huyt: rt hay gp sau ghp khong 3 tun i khi mun hn, thng c kch

thc ln, v mch, gim m, ng nht, c vch, hay khu tr di cc di thn ghp. Ti nc tiu: do r nc tiu c nhiu nguyn nhn, do ming ni niu qun bng quang

khng tt, hoi t niu qun, r do khu bng quang. Khi chp cha tim thuc n c hnh ging ti bch huyt. Sau khi tim chp chm c th thy nguyn nhn r, hoc nu cn chp thn b thn ghp qua da cung thy c nguyn nhn r.

Cc p xe ho do t dch lu ngy s c hnh nh dch khng trong vi v dy ngm thuc cn quang km theo vim dy cc t chc ln cn.

Mu t Hnh nh dch tng m t trng ging mu khi mu tan dn thy c hnh ging dch trong...

6.2. Cc bin chng ni khoa Cc nhim trng (ging thn bnh thng) Ri lon ti mu: CLVT c th tm c cc huyt khi ng- tnh mch gy ri lon ti

mu nht l cc mu ct thi gian nhanh, xon c. Thn ghp khng hot ng : Nn dng cng hng t chn on. VII.Chp CLVT thn sau m. 7.1. H thn

Thm d tnh trng h thn sau m l mt ch nh quan trng ca CLVT. Thng thng cc quai rut chim ch h thn. Nu c bt thng nh t chc ti pht ca ung th, dch tn d, hch th CLVT pht hin tt nht( hnh 28). 7.2. Bin chng sau m Cc mu t trong h thn, t nc tiu, p xe trong h thn c th xy ra sau ct thn bn phn. - Mu t : du hiu tu thuc vo tng thi k nu mi sau m c th thy mu t vi t trong cao n dn s dch ho c t trng thp. - p xe h thn: c th phi hp c c p xe trong nhu m thn, thng dch khng trong khng ng nht, c t trng dch kh cao v c th ngm thuc cn quang. T chc m xung quanh bao bc dch, v x dy ln.

Hnh 28. U thn tri ti pht sau m

- T nc tiu: Ti dch c t trng thp ging nc tiu thnh ti mng, t chc x xung quanh dy ln v t ngm thuc cn quang. Cn lu ti nc tiu c th p xe ho to hnh nh v ti dy ln, dch trong ti khng trong lng ng dng m. - R ng tnh mch sau m, thy khi c i mu sau m. - Thiu mu do nhi mu thy hnh nhi mu gim t trng dng hnh tam gic nh

270

vo pha trung tm. Sau khi tim ch thy thuc vin xung quanh do cc ng mch v thn cung cp. Sau m c th thy cc vng thiu mu km theo mu t di bao... CLVT l mt trong nhng k thut ti u trong thm d thn nht l u thn c kt hp vi siu m v chp UIVsau ct lp. Ngoi vai tr pht hin ung th thn n cn gp phn quan trng trong nh gi phn loi, ch nh phng php iu tr thch hp.

Phn III

Chp ct lp ng bi xut

Cc ch nh CLVT vi cc bnh l ca h thng ng bi xut trc y t c s dng. Thng thng ch c ch nh khi cc phng php chn on khc tht bi ( siu m, UIV, UPR ...).

1. U ng bi xut h tit niu on cao Bnh him gp (1-2ca/100 000 dn). T l n/nam khong 1/3-4. Thng gp la tui trn 60. Ch yu gp loi u t bo biu m ng tit niu ( T. urothliale).(Xem hnh nh phn u b thn). 1.1 Gii phu bnh Ngi ta chia ra lm hai loi: u nguyn pht v u di cn ( 2%). U nguyn pht c th c ngun gc t bo biu m (a s) hoc khng. U biu m U biu m nh: chim khong 80 % cc ca, him khi c mt u biu m nh lnh tnh. Phn loi u ng bi xut h tit niu on cao theo Batata, Cummings, Droller( M) nm 1986.

B thn Niu qun 1 2 3 4

B mt nim mc Di nim mc,xm ln mng y Xm ln lp c, nhu m thn,cha xm ln bao thn Xm ln bao thn v bao x thn, t chc m quanh thn, di cn

O

A

B C

D

B mt nim mc Di nim mc, xm ln mng y Xm ln lp c Xm ln bao x(ngoi mc) Xm ln t chc ln cn, di cn

Cc u biu m khng c dng nh Him gp, c th l Cc carcinomes pidermoide. U cc t bo biu m Malpighi, cc u tuyn tit nhy... Cc u khng c dng biu m( him). Cc u th pht t xa n (him)

271

Cc polypes. 2 . Cc di cn: Di cn trc tip: Cc di cn ca loi ung th ny kh phc tp, di cn trc tip theo ng bi xut rt thng gp (iu tr phu thut phi trit VD: U b thn phi ly ht c niu qun n st bng quang). Di cn khu vc: Cc ung th vng i thn rt nhanh xm ln nhu m thn, cc u b thn xm ln thnh b thn vo t chc vng rn thn rt nhanh. c bit l loi ung th ny xm ln rt nhanh vo t chc x m sau phc mc. Di cn theo ng bch huyt: Hay gp di cn hch, mc lan truyn ph thuc vo v tr ca tn thng ban u. Thng pht hin c khong 30% c di cn hch ngay t ln thm d u tin: hch h v, cnh ng mch ch, sau tnh mch ch, cnh rn thn dn dn di cn theo ng ngc. Di cn xa: Thng gp giai on mun, hay gp nht l di cn xng, (ct sng, xng chu, xng i...), gan, phi... 3. Chn on lm sng i mu gp trong khong 80% cc ca, him khi c i mu vi th Cn au qun thn i khi xy ra khi i mu au vng thn ( 30%) do: bt tc do u, do di cn gy chn p khu vc, do tn thng di cn

ct sng, xng...) Thn to( do u, do nc nguyn nhn u). Him thy u niu qun on tiu khung) Nhim trng tit niu 4. Chn on t bo trong nc tiu C nhiu phng php nhng hai k thut sau c p dng nhiu nht: Xt nghim t bo trong nc tiu( kt qu t t 35-65 %) Chi ra ng bi xut ri xt nghim tm t bo ung th( kt q t 78- 100%) 5. Chn on hnh nh Vi cc u ng bi xut on cao, vai tr ca cc k thut mi tin tin nh siu m, chp CLVT, CHT thng hn ch. UIV v UPR l cc k thut ti u, nht l i vi u niu qun. UIV: Nn dng thuc c thm thu thp, v nn p niu qun tr khi c bt tc.D bt k v tr no thuc i b thn hay niu qun hnh nh in quang cng tng t nh nhau tu theo bn cht ca tn thng dng u hay thm nhim, c hai hnh nh chnh trn UIV: Hnh khuyt v hnh hp (him). Tn thng dng u : Biu hin bng hnh khuyt thnh cng vi cc du hiu bt tc nhiu hay t. b thn hnh khuyt d thy hn l cc i thn cc hnh khuyt c c im: B khng u, nham nh, c th c nhiu thu mi, ngc li cc si (khng cn quang) hay

u thn vng v xm ln b thn thng c v u nhn. Hnh khuyt bm vo thnh b thn, trng hp u c cung rt kh xc nh cn chp thm

cc t th khc tm du hiu ny. Hnh khuyt khng thay i Vi cc u vng i b thn nn chp CLVT. UIV thng thy hnh khuyt b khng u

hoc hnh i thn b ct ct. Cc u niu qun: Ti v tr u thy hp - gin di v tr hp to thnh hnh ging cc ru(

du hiu Bergmann), du hiu ny rt c gi tr chn on. Tn thng dng thm nhim: Cc u b thn thm nhim nhu m thn nhng cha vt qu nhu m thn, khng pht trin ra

ngoi thn, khng pht trin thm nhim vo trong lng ng bi xut to nn hnh nh hp

272

hoc ct ct i. niu qun n to nn hnh on hp ngn, b nham nh khng u trong khi cc carcinome sau phc mc cng to nn hnh hp nhng b nhn.

Siu m Chn on bng siu m gp nhiu kh khn tr nhng khi u to b thn, vi th thm nhim siu m gn nh bt lc. Trong trnghp thn cn chc nng ta c th thy hnh gin thng lu v tr hp do u, siu

m d rng pht hin u do xung quanh u l dch. Dng thm nhim nhu m thn do u ng bi xut trn siu m c hnh c bit: thn khng

to, hoc t thay i, khng thy gin cc i b thn bin i cu trc m ca i b thn bnh thng, du hiu ny cho php ta phn bit vi ung th thn ni trn.

Cc hnh khuyt khng in hnh trong lng ng bi xut, cn koi tr si khng cn quang. Si khng cn quang c hnh m m km bng cn ging nh si cn quang thng thng, trong khi cc u c hnh nh khi c, m kh ng nht, v t khi c vi ho. C rt nhiu hnh gi to cn loi tr: t chc m trong xoang thn, hnh khuyt do cc mu ng, hay cc m c.

Siu m chn on bt tc on ni niu qun bng quang do u: Do bng quang y nc tiu nn thm khm on niu qun thp d: khi u nh c cu trc

siu m c, ng nht, khng c bng cn, u c th xm ln c mt on niu qun, mt phn vo bng quang, i khi nhm ln l u nh bng quang. CLVT: Vai tr ca chp ct lp vi tnh ng v tr th hai sau UIV: Cc khi vng b thn , i thn ( xem phn trn) CLVT c hiu qu kh tt. Cc khi u ng bi xut thng c t trng thp,

273

U bt l vo ca niu qun. phu thut trng li niu qun Tn thng ung th gy cht hp niu qun v mt chc nng thn. Thn nc nhim trng (lm cng vi dn lu thn qua da).

Hnh 30. U niu qun v bng quang gu nc thn phi trn CLVT

Hnh 31. U niu qun tri trn CLVT trc v sau tim cn quang Chp CHT Ch c gi tr tm mt tng quan di cn, t c gi tr chn on xc nh. 6.Chn on phn bit: Cn chn on phn bit vi si khng cn quang, mu cc, polype... Tm li: Cc u ng bi xut ni chung tin lng xu vi cc c im:

- U nhiu thu mi si vo lng ng bi xut gy bt tc, nc thng lu, nhim trng nc tiu do bt tc

- U t pht trin ra ngoi b thn tr khi giai on mun xm ln m thn

- U thng ngm thuc t, ng nht.

- C th nhiu trn ng i ca ng bi xut (c ti 20% cc ca c hai cao v on thp).

- Di cn hch rn thn sm

- Xm ln quanh ng bi xut vo t chc m sau phc mc

7. Chp ct lp vi tnh si bt tc ng bi xut

Niu qun c 3 v tr hp sinh l hay lu gi si ng bi xut: on khc ni, on ngang ng mch chu, on thnh bng quang.

Si l mt trong nhng nguyn nhn gy cn au qun thn nhiu nht, nht l v tr si l vo bng quang 9chim 20 -30 % cc cn au qun thn).Thng thng ngi ta c th chn on

274

nguyn nhn gy cn au qun thn do si bng lm sng, siu m, chp h tit niu khng chun b v UIV. Tuy nhin trong mt s trng hp chn on nguyn nhn do si cng gp nhiu kh khn:

- Si khng cn quang

- Si on tht lng kh thm d bng siu m

- Bnh nhn c c a d ng

- UIV trong cn au qun thn b tht bi. Hn na ch nh UIV trong cn au qun thn cng cn ang c nhiu kin tri ngc nhau.

Trn thc t nhiu trng hp trong cn au qun thn siu m ch thy c cc du hiu gin tip nh gin ng bi xut m cha xc nh c chnh xc v tr v nguyn nhn bt tc.

Chp CLVT gp phn xc nh chnh xc v tr v nht l nguyn nhn do si ( d cn quang hay khng cn quang).

K thut: Vi siu m nh hng trc on bt tc ta thc hin chp CLVT xon c (c th khng cn tim thuc cn quang) ri ti to nh hai bnh din ta s xc nh c v tr v si bt tc vi cc du hiu:

* Gin ng bi xut trn v tr bt tc

* Si bt tc vi t trng cao tu theo cu trc ho hc ca si

* Nu tim thuc cn quang c th thy cc du hiu: th nhu m m v tn ti lu (nn phi hp vi UIV post- Scan).

Chp UIV sau CLVT ta s thy cc du hiu ca cn au qun thn cp trn UIV.

275

Phn IV Chp ct lp vi tnh bng quang

Bnh l bng quang rt phc tp, c nhiu phng php chn on nh soi, siu m, chp UIV, chp bng quang. Mi phng php c tnh u vit ring. Chp CLVT ngai kh nng pht hin tn thng cn rt c gi tr trong nh gi tn thng xm ln thnh v t chc m quanh bng quang v vy rt c gi tr trong chn on v lm mt tng quang cc u bng quang. Chp cng hng t cng c gi tr chn on cao nhng cha ph bin Vit nam.

I. K thut chp Chun b bnh nhn: Chp CLVT c tin hnh sau khi cho bnh nhn ung 750 ml v tht 350ml thuc cn quang Iode 2% vo trc trng nhm mc nh to c cn quang trong ton b ng tiu ho v m bo cho bng quang cng va phi hoc trong trng hp bng quang c sn dn lu th tin hnh bm 300-500 ml khng kh cng cho php to c i quang t nhin gia khi u v thnh bng quang hay cc t chc xung quanh. Bnh nhn c chp khi bng quang cng va phi. T th nm nga hai tay t cao ln u. Trong chn thng khng cn thit bt c mt s chun b no. Tin hnh chp CLVT vi cc lp ct khng v c tim thuc cn quang vi chiu dy cc lp ct bng 10mm v vng chu hng 5mm c tim thuc cn quang nhanh tnh mch Cc lp ct c tim thuc cn quang gip cho vic hin r cc cu trc mch mu qua nh gi c cc hch bt thng bao quanh n v cho php thy r c tnh trng ca niu qun hai bn. Cc lp ct mun c ngha lm r tn thng u khi to c s i quang gia t chc u v lng bng quang cha y thuc cn quang. Chp ct lp vi tnh bng v chu hng trc phu thut c coi nh l cn thit nh gi s xm nhim ca cc khi u bng quang. M ca s in phim ph hp dnh gi t chc m trong tiu khung. II. Ung th bng quang Cc u lnh tnh bng quang rt him. U c tnh bng quang thng gp nht trong cc u c tnh h tit niu ( 3% cc ung th biu m). V phng din chn on th soi v sinh thit rt c gi tr, tuy nhin chn on hnh nh cng c vai tr khng nh nht l tm hiu mt tng quan v di cn. 2.1. Gii phu bnh Ch yu cc khi u bng quang l cc carcinome bao gm: Cc carcinome t bo vy (

276

N1:C thm nhim mt hch chu trong haychu ngoi cng bn N2: Thm nhim hch chu trong hay chu ngoi bn i din hau c hai bn hay nhiu hch N3 : Hch chu trong dnh N4: Hch chu gc, bn,hay cnh ng mch ch Mo : Cha c di cn M1 : C di cn 2.2. Lm sng i mu cui bi (85% cc ca) c th km du hiu vim bng quang, au khi i. Khi c di cn i khi thy cn au qun thn, ph chi di, au vng tiu khung. 2.3. Siu m ( hnh 32) Siu m qua da v qua m o, trc trng rt d pht hin cc khi u si, ln nhng rt kh vi th thm nhim. Tuy nhin siu m rt c gi tr nh gi c xm ln l niu qun hay khng.Tm hach v thm nhim thnh bng quang cng nh cc c quan ln cn th siu m cn nhiu hn ch. 2.4.UIVv chp bng quang( hnh 32) Ngoi kh nng nh gi chc nng thn, UIV cn cho thy tn thng c xm ln l niu qun khng ( vi du hiu nc thn). Vi cc u si nh c th thy hnh khuyt b bng quang khng u. Th thm nhim ta c th thy hnh cng khng thay i trn cc phim chp khc nhau.

Hnh 32. Siu m v UIV u bng quang

2.5.CT LP VI TNH 2.5.1. Hnh nh trc tip cc khi u nguyn pht

- U bng quang thng l cc khi si t trng t chc, ngm thuc cn quang thay i t 40 n v Hounsfield trc khi tim n khong 70 n v Hounsfield sau khi tim thuc

cn quang tnh mch.

- Khi u c th gp nhiu v tr khc nhau: Vm bng quang, y c bng quang, thnh bn...

- Khi u c th n c hay nhiu u kt hp, din bm thnh ca cc khi u c th rng hay c cung i, khi ch thy s dy ln ca thnh bng quang.

- CLVT nh gi c hnh nh thnh bng quang dy thnh mng hay khng.

277

- Chp CLVT cho php nh gi c t trng ca khi u, d dng nhn bit cc vi ha trong u hay trn b mt, nh gi c b mt ca khi u, o c kch thc ca khi u.

2.5.2. Cc du hiu xm ln ca u bng quang ra xung quanh( hnh 33,34)

- Xm ln lp m quanh bng quang: Hnh nh xm ln lp m quanh bng quang th hin l s

mt lin tc ca thnh bng quang km theo m i ca t chc m quanh bng quang (hnh nh

kinh in l hnh c chy) bnh thng thy r trn cc lp ct khng tim thuc cn quang hoc

xut hin hnh nh khi u trong t chc m quanh bng quang.

- Xm ln ti tinh: Trng thi bnh thng ti tinh to nn mt gc nhn vi mt sau ca bng

quang v di ng khi ta thay i t th, khi c xm ln th 2 tiu chun l: gc trong b t i v

lp m gia bng quang v ti tinh b xo i. Xm ln ti tinh l yu t tin lng xu.

- Xm ln tin lit tuyn: kh chn on trn phim CLVT, du hiu thy c l s khng ng

nht v ph i mt thu tuyn, ng thi niu o b y (nhn r khi c sonde bng quang ) ph

i tuyn ng nht mt bn hay hai bn kt hp vi s gim khong m trc TLT i khi

khng phi l du hiu c hiu v u ph i TLT hnh nh cng tng t. Xm ln ny c th theo

3 cch khc nhau: Xm ln qua lp m quanh bng quang ti TLT, xm ln trc tip khi khi u v

tr y c bng quang hay xm ln dc theo thnh niu qun vo TLT. Khi khi u xm ln vo

t chc m ca TLT l yu t tin lng xu.

- Xm ln thnh bng trc thy trong cc khi u ln v cc khi u mt trc bng quang, cn

thn trng khi chn on du hiu ny trong trng hp tn ti so ng gia v n gy ra hnh

nh gi dy thnh bng di rn.

- Xm ln cc thnh khc chu hng c trng l giai on T4B, chn on thng d dng, rt

nhiu du hiu c th tm thy:

Bin mt mt bn khong m t th nm nga hay nghing bn. Ph i c. Xm ln ti l bt. Hnh nh di cn tiu xng phi hp cn bit iu ny chn ca s thch hp.

- Xm ln cu trc ng tiu ha c bit l i trng xch ma gp trong cc khi u nh bng

quang.

- Xm ln niu qun bi lan trn trc tip ca khi u hay gp cc khi u quanh chu vi ca l

niu qun vo bng quang, chn on d dng khi c xut hin t trng ca t chc khng bnh

thng trong lng niu qun gin, thng ko theo nc thn.

- Xm ln cc chui hch, CLVT rt c hiu qu trong vic pht hin cc hch vng chu hng,

cc hch bnh l c th c khng nh nh cc tiu chun di y:

- Kch thc ln hn 1cm.

278

- Nhiu hch tp trung thnh nhm.

nh gi cc hch cn tin hnh tim thuc cn quang, tim nhanh hay truyn nhanh mc ch nhn ra cc trc mch mu, cc hch thng ngm t thuc cn quang so vi mch mu, cc hch thng xut hin di dng cc khi trn, b c nhiu mi, t trng ng nht, m ly cc cung mch mu hay l cc khi t trng khng ng nht gii hn khng r chn p vo cc cung mch mu, thm khm cn ch nhn thy du hiu khng cn xng ca cung mch, hch bnh l c th km theo huyt khi tnh mch pha di ch n chn p vo. Hch thng c tm thy 4 v tr khc nhau:

- Hch dc ng mch chu ngoi, chui hch ny nhn trc tip t h thng bch huyt ca bng

quang, tm hch v tr xung quanh cung mch chu ngoi tip xc vi c i chu phn gia

v di trong h chu.

- Chui hch bt bao xung quanh thn kinh bt trong v tr tip xc c bt trong s nhn thy trn

cc lp ct ngang pha trn trn ci.

- Chui hch chu trong bao quanh cc mch mu cng tn, v tr hch cn tm pha trc phn

di ca khp cng chu, t gp tn thng chui hch ny hn.

- Tn thng chui hch chu gc gp di ch chia ca ng mch ch bng thng l cc tn

thng di cn hch.

Cc hch bn c th s thy nhng vi cc bnh nhn bo th kh khn, thy pha trc ca

ng mch i trn lp ct ngang qua khp mu.

Cc hch ch-tht lng thng l cc tn thng th pht gp sau khi xut hin tn thng

xm ln vng chu hng.

CLVT c gi tr hn siu m trong vic pht hin cc hch bnh l vng chu hng v gi tr

tng ng vi CHT, tin cy t c l 80-90%.

Hch thng gp trong cc khi u bng quang c xm ln hn l cc u nng, khi c xm ln

m i th th gp di cn hch nhiu hn so vi cc khi u xm ln m mc vi th, khi c

di cn hch th l yu t d bo ti pht ca khi u v tin lng xu. V vy trong phu thut cn

nh gi t nht c 9 hch v chc chn nht l 16 hch.

Khi c xm ln hch dc ng mch chu th khng cn ch nh phu thut.

- Di cn xng trong ung th bng quang thng l cc di cn tiu xng, trn hnh nh ct lp vi

tnh cn chn ca s xng nhm trnh b st cc tn thng.

- Cc tn thng di cn xa khc: cng ging nh cc ung th biu m khc v tr hay gp ca ung

th biu m ng tit niu bng quang l di cn gan, phi, xng. Cc v tr khc t gp hn l di

cn phc mc, mng phi, thn, thng thn.

279

2.5.3. Hn ch ca CLVT trong chn on cc khi u bng quang

- Khng c kh nng phn bit c cc lp ca thnh bng quang do vy kh xc nh c mc

thm nhim thnh bng quang: nim mc, c, thanh mc, ch nh gi c giai on khi khi

u vt ra ngoi thnh bng quang.

- Cc khi u vm hay y bng quang kch thc nh i khi kh pht hin trn CLVT.

- Xm ln tin lit tuyn xy ra trn bnh nhn c u ph i tin lit tuyn phi hp.

- Trong bng tng k nh gi cc di cn xa th gi tr ca CLVT khng hn so vi siu m trong

vic pht hin cc di cn gan.

- Hn ch nh gi xm ln qua thnh bng quang trong cc trng hp c vim bng quang phi

hp, bng quang c phu thut nhiu ln, c iu tr tia x hoc ni soi chn on v iu

tr.

- Khi c du hiu co ko khu tr ti thnh bng quang hoc dy khu tr thnh bng quang cng

khng cho php khng nh c c xm ln.

Hnh 33. CLVT u bng quang km xm ln t chc m quanh bng quang

Hnh 34. CLVT U bng quang xm ln thnh bng trc

2.5.4.Chp cng hng t (Tng t nh CLVT nhng t tin cy hn trong tm di cn xa ( di cn xng gim tn hiu trn T1, tng tn hiu trn T2 v ngm Gado). 2.5.5. Chn on phn bit Cn chn on phn bit vi polype, sa li niu qun, mu cc, si khng cn quang...