chapter ii.pdf

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Ketuban pecah dini (KPD) merujuk pada pasien dengan usia kehamilan

diatas 37 minggu dan mengalami pecah ketuban sebelum dimulainya proses

persalinan. Ketuban pecah dini preterm (KPDP) adalah pecahnya ketuban

sebelum usia kehamilan 37 minggu. Ketuban pecah dini spontan adalah

pecahnya ketuban setelah atau dengan dimulainya persalinan. KPD

memanjang adalah pecahnya ketuban yang terjadi lebih dari 24 jam dan

sebelum dimulainya proses persalinan.1,4,5

Membran yang mengelilingi kavum amniotik terdiri dari amnion dan

korion, yang merupakan lapisan yang melekat yang mengandung berbagai

tipe sel, termasuk sel epitel, sel mesenkim, dan sel trofoblas, tertanam dalam

matriks kolagen. Membran ini mempertahankan cairan amnion,

mensekresikan substansi baik ke dalam cairan amnion maupun ke uterus,

dan melindungi janin dari infeksi yang melibatkan saluran reproduksi. Pada

usia kehamilan aterm, 8-10% wanita hamil mengalami ketuban pecah dini,

dan para wanita ini memiliki risiko infeksi intrauteri yang meningkat bila

interval antara pecah ketuban dan pelahiran semakin lama.1 KPDP terjadi

pada kira-kira 1% dari seluruh kehamilan dan berkaitan dengan 30-40%

kelahiran prematur. Hal ini kemudian menjadi penyebab utama yang

teridentifikasi dari kelahiran prematur dan komplikasinya, termasuk sindroma

distress pernapasan, infeksi neonatus, dan perdarahan intraventrikular.10

Universitas Sumatera Utara

9

Setelah ketuban pecah dini aterm, 70% kasus memulai persalinan

dalam 24 jam, dan 95% dalam 72 jam.9,10 Pada kasus ketuban pecah dini

preterm, periode laten sejak pecahnya ketuban hingga persalinan menurun,

berbanding terbalik dengan bertambahnya usia kehamilan. Misalnya, pada

20-26 minggu kehamilan, rerata periode laten adalah 12 hari; sedangkan

pada 32-34 minggu, hanya 4 hari.10,12

1.1. Struktur selaput ketuban


10

Selaput ketuban manusia terdiri dari lima lapisan terpisah (Gbr. 1), tidak


11

mengandung pembuluh darah atau saraf, dan nutrisi yang dibutuhkan


12

olehnya dipenuhi oleh cairan amnion. Rata-rata ketebalan selaput ketuban


13

Gambar 1. Representasi skematik struktur selaput ketuban aterm. Diperlihatkan

Komposisi matriks ekstraselular dari masing-masing lapisan dan tempat produksi matriks

metalloproteinase (MMP) dan metalloproteinase inhibitor jaringan (Tissue Inhibitor of

MetalloproteinaseTIMP).


14

setelah pelepasan dari dinding uterus adalah sekitar 200-300m, namun

karena edema lokal mesoderm amnion, kadang terlihat selaput ketuban yang

lebih tebal. Setelah lahir, lapisan-lapisan berikut dapat dilihat secara

histologis (Gbr.2):

Amnion

o epitel amnion (20-30m)

o mesoderm amnion (15-30m)

lamina basalis atau membran basal

lapisan stroma kompakta

lapisan fibroblas

Lapisan spongiosum intermediat (tebal bervariasi)

Gambar 2. Lapisan-lapisan selaput ketuban janin.


15

Chorion laeve

o mesoderm korionik (15-20m)

pembuluh darah

lamina basalis atau membran basal

Trofoblas (10-50m)

Desidua kapsularis (hingga 50m)13

Lapisan paling dalam, yang terdekat dengan janin, adalah epitel

amnion. Sel epitel amnion mensekresikan kolagen tipe III dan IV dan

glikoprotein nonkolagen (laminin, nidogen, dan fibronektin) yang membentuk

membran basal, lapisan berikutnya dari amnion.13

Lapisan padat jaringan ikat yang dekat dengan membran basal

membentuk kerangka fibrosa utama amnion. Kolagen lapisan padat tersebut

disekresikan oleh sel mesenkim pada lapisan fibroblas. Kolagen interstisial

(tipe I dan III) predominan dan membentuk ikatan parallel yang

mempertahankan integritas mekanik amnion. Kolagen tipe V dan VI

membentuk penghubung filamentosa antara kolagen interstisial dan

membran basal epitel. Tidak ada penempatan substansi dasar amorf antara

fibril kolagen dalam jaringan ikat amnion aterm, sehingga amnion

mempertahankan daya regangnya sepanjang tahap akhir kehamilan

normal.10,14,15

Lapisan fibroblast adalah lapisan yang paling tebal diantara lapisan-

lapisan amnion, mengandung sel-sel mesenkim dan makrofag dalam suatu


16

matriks ekstraselular. Kolagen pada lapisan ini membentuk jaringan longgar

dengan pulau-pulau glikoprotein nonkolagen.10,16

Lapisan intermediat (lapisan spons, atau zona spongiosa) terletak di

antara amnion dan korion. Kandungan yang melimpah dari proteoglikan

terhidrasi dan glikoprotein memberikan sifat "kenyal" lapisan ini dalam

preparat histologis, dan mengandung jaringan nonfibrillar sebagian besar

kolagen tipe III. Lapisan intermediat menyerap tekanan fisik dengan membuat

amnion bergeser di korion dasarnya, yang melekat kuat pada desidua

maternal.


17

Walaupun korion lebih tebal daripada amnion, amnion memiliki daya

regang yang lebih besar. Korion menyerupai membran epitel tipikal, dengan

polaritasnya yang mengarah ke desidua maternal. Dengan pertumbuhan

kehamilan, vili trofoblas dalam lapisan korion dari refleksi membran janin

(bebas plasenta) berkurang. Di bawah lapisan sitotrofoblas (lebih dekat ke

janin) adalah membran basal dan jaringan ikat korionik, yang kaya akan fibril

kolagen.10

Kolagen tipe IV, V, dan VII menciptakan sebuah substrat, yang tidak

hanya penting bagi integritas struktur dari membran, tapi juga untuk

penyembuhan luka dan pertumbuhan sel. Sudah jelas bukti bahwa banyak

Gambar 3. Preparat histologi pewarnaan hematoxylin dan eosin (H&E) membran

korioamnion dari kehamilan 39 minggu yang dilahirkan dengan repeat seksio sesaria

sebelum dimulainya proses persalinan. Pembesaran 200x.


18

dari molekul-molekul ini berinteraksi satu sama lain di suatu milieu yang

sangat kompleks dari bio-regulasi yang memerlukan adanya membran,

pertumbuhan faktor individu, interaksi dan up-regulasi dan down-regulasi

berbagai proses penyembuhan. Metalloproteinase contohnya, harus

seimbang dengan Tissue Inhibitor of Metalloproteinases (TIMPS); faktor

pertumbuhan, seperti fibroblas. Fibroblas berfungsi untuk membentuk lapisan

yang memperkuat jaringan. Sel-sel epitel secara biologis aktif dalam proses

penyembuhan yang memiliki reseptor pada permukaannya.16

Regenerasi biomolekul memegang peranan penting dalam

penyembuhan dan faktor pertumbuhan yang terkonsentrasi di dalam selaput

ketuban. Hal ini termasuk faktor pertumbuhan epidermis, Transforming

Growth Factor (TGF), faktor pertumbuhan fibroblas, platelet-derived growth

factors, metalloproteinase dan TIMP.16,17

1.2. Mekanisme pecah ketuban sebelum dan selama persalinan

Pecahnya selaput ketuban intrapartum terjadi disebabkan perlemahan

keseluruhan karena kontraksi uterus dan peregangan yang berulang. Daya

regang selaput berkurang pada spesimen yang diambil setelah persalinan

dibandingkan dengan spesimen yang diperoleh setelah persalinan dengan

operasi sesar tanpa proses persalinan. Perlemahan keseluruhan selaput

ketuban sulit ditentukan bila KPD dibandingkan dengan selaput yang

dipecahkan dalam proses persalinan. Namun selaput yang pecah prematur,


19

tampaknya disebabkan terdapatnya defek fokal daripada perlemahan

keseluruhan. Area sekitar lokasi ruptur digambarkan sebagai zona terlarang

perubahan morfologi ekstrim yang ditandai oleh pembengkakan nyata dan

gangguan jaringan fibril kolagen didalam lapisan padat (kompakta), fibroblas

dan spongiosa. Karena zona ini tidak termasuk seluruh lokasi ruptur, zona ini

dapat timbul sebelum pecahnya ketuban dan menunjukkan titik pecah

awal.10,18

Meskipun karakteristik KPDP berbeda dengan pecah ketuban

intrapartum, ada sedikit bukti yang menunjukkan bahwa mekanisme yang

mempredisposisi para wanita dengan KPD tidak identik dengan mekanisme

yang biasanya mendahului persalinan. Hal ini telah memberikan pandangan

bahwa KPD mempercepat atau mempresipitasi berlebihan proses pecah

spontan selaput ketuban selama persalinan.10

1.1.1. Tekanan barometer

Telah diketahui bahwa perubahan tekanan barometer dapat

mempercepat pecahnya selaput ketuban. Literatur yang mendukung hal ini

masih terbagi. Milingos dkk. menemukan korelasi signifikan antara tekanan

barometrik dan KPD (r=0.44, p

20

hubungan statistik antara tekanan barometer atau fase bulan dengan KPD

pada serial 117 pasien mereka. Efek tekanan barometer pada pecahnya

ketuban tetap menjadi subyek kontroversial, dan apakah efek ini

berkontribusi pada KPDP masih diselidiki.3,19-21

1.1.2. Metabolisme kolagen

Pada tahun 1995, Draper dkk., melaporkan penemuan mengenai

peningkatan aktivitas protease pada selaput ketuban wanita yang mengalami

KPDP dibandingkan dengan merekan yang melahirkan bayi prematur tanpa

KPD. Pada studi penting ini, tercatat bahwa satu-satunya inhibitor protease

yang efektif adalah asam etilendiamintetrasetik, mengesankan ini adalah

metalloproteinase (MMP). MMP adalah enzim zinc-dependent yang

mendegradasi komponen matriks ekstraselular, seperti kolagen, glikoprotein,

dan proteoglikan. Enzim-enzim ini disekresikan sebagai proenzim inaktif dan

aktivitasnya tetap dikendalikan oleh inhibitor yang disebut tissue inhibitors of

metalloproteinase (TIMP). MMP diklasifikasikan menurut spesifisitas substrat.

Yang termasuk kolagenase adalah MMP-1 dan MMP-8, yang

mendegradasikan kolagen tipe I, II, dan III. Yang termasuk gelatinase adalah

MMP-2 dan MMP-9,yang mendegradasi kolagen denaturasi, kolagen tipe IV

dan V. Yang termasuk stromalisin adalah MMP-3, MMP-7, dan MMP-10,

yang mendegradasi proteoglikan, fibronektin, dan komponen stromal lain.22

Pada tahun 1996, Vadillo-Ortega dkk., membandingkan cairan amnion

dari empat kelompok pasien: (1) wanita dengan persalinan normal aterm, (2)


21

wanita aterm belum inpartu, (3) kehamilan preterm pada saat studi genetik,

dan (4) pasien KPDP. Wanita aterm inpartu dan wanita dengan KPDP

memiliki kadar aktivitas gelatinolitik yang lebih tinggi dalam cairan amnionnya.

Kebanyakan aktivitas ini memiliki karakteristik disebabkan oleh MMP-9. Para

penulis kemudian mengukur konsentrasi inhibitor MMP-9, tissue inhibitor of

metalloproteinase-1 pada sampel yang sama dan menemukan bahwa sampel

preterm dari pasien yang menjalani amniosentesa genetik mengandung

kadar yang tertinggi, sedangkan sampel dari pasien KPDP mengandung

kadar terendah. Para peneliti mencatat bahwa penelitian mengenai MMP-1

sama menariknya seperti pemecah kolagen fibril tipe 1. Mereka mencatat

bahwa aktivitas ini tidak terdeteksi dalam cairan amnion karena MMP-1

terikat kuat pada matriks ekstraselular amniokorion.23 Temuan mengenai

peningkatan MMP-9 dan bukannya MMP-1 dalam cairan amnion pada wanita

KPDP selanjutnya dikonfirmasi dengan penelitian oleh Athayde dkk. juga

terdapat regionalisasi perubahan tipe dan kandungan kolagen. Konsentrasi

MMP-9 yang lebih tinggi ditunjukkan pada selaput yang dekat dengan serviks

daripada selaput di daerah tengah pada pasien aterm baik sebelum dan

sesudah dimulainya persalinan. MMP-9mendegradasi kolagen tipe V, yang

terlihat menurun pada KPDP. Kejadian yang menyebabkan hal ini belum

diketahui, namun terdapat beberapa bukti yang mengaitkannya pada infeksi.

Seperti diketahui sebelumnya, terdapat hubungan jelas antara infeksi dengan

KPDP. Protease yang diproduksi bakteri dapat merubah kekuatan membran,

atau secara alternatif mungkin merupakan derivate lekosit yang diaktivasi


22

sebagai respon invasi bakteri. Ditunjukkan pula bahwa MMP-7, yang

dihasilkan makrofag, meningkat dengan invasi mikroba preterm ke kavum

amnion. MMP-7 juga ditunjukkan dapat mengaktivasi bentuk proenzim MMP

lain, dengan efek kaskade.3

1.1.3. Perubahan kandungan kolagen, struktur, katabolisme, dan

faktor klinis yang berkaitan.

Pemeliharaan daya regang selaput ketuban sepertinya melibatkan

keseimbangan antara sintesa dan degradasi komponen matriks ekstraselular.

Diduga bahwa perubahan dalam membran, termasuk berkurangnya

kandungan kolagen, perubahan struktur kolagen dan aktivitas kolagenolitik

yang meningkat, berhubungan dengan ketuban pecah dini.10

Terdapat bukti tidak langsung bahwa infeksi traktus genitalia

mempercepat pecah ketuban pada manusia dan hewan. Identifikasi

mikroorganisme patologis pada flora vagina manusia segera setelah pecah

ketuban mendukung konsep bahwa infeksi bakteri mungkin berperan pada

patogenesa KPD. Data epidemiologi menunjukkan hubungan antara

kolonisasi traktus genitalia oleh streptokokus grup B, Chlamydia trachomatis,

Neisseria gonorrhoeae, dan mikroorganisme yang menyebabkan bakterial

vaginosis (anaerob vagina, Gardnerella vaginalis, spesies mobiluncus, dan

mycoplasma genital) dan suatu peningkatan risiko KPDP. Terlebih lagi, pada

beberapa studi penatalaksanaan wanita terinfeksi dengan antibiotik

menurunkan angka KPDP.10,24,25


23

Progesterone dan estradiol menekan remodelingmatriks ekstraselular

pada jaringan reproduksi. Relaksin, suatu hormon protein yang meregulasi

remodeling jaringan ikat, diproduksi lokal pada plasenta dan desidua dan

membalikkan efek inhibisi estradiol dan progesterone dengan meningkatkan

aktivitas MMP-3 dan MMP-9 pada selaput ketuban. Walaupun penting untuk

mempertimbangkan peran estrogen, progesteron, dan relaksin pada proses

reproduksi, keterlibatannya pada proses pecah ketuban perlu dijelaskan.26

Amnion dan korion manusia yang diperoleh setelah KPD aterm

mengandung banyak sel apoptosis pada daerah yang dekat dengan lokasi

ruptur dan sedikit sel apoptosis di daerah lainnya. Pada kasus-kasus

korioamnionitis, sel epitel amnion apoptotik terlihat pada persambungan

dengan granulosit pelekat, menunjukkan bahwa respon imun induk

mempercepat kematian sel pada selaput ketuban.27

Peregangan berlebihan pada uterus karena polihidramnion dan

kehamilan multijanin menginduksi tegangan membran dan meningkatkan

risiko KPD. Peregangan mekanik selaput ketuban meningkatkan regulasi

produksi beberapa faktor amniotik, termasuk prostaglandin E2 dan interleukin-

8. Peregangan juga meningkatkan aktivitas MMP-1 dalam membran.

Interleukin-8, yang diproduksi oleh sel amnion dan korion, merupakan

kemotaksis neutrofil dan merangsang aktivitas kolagenase. Produksi

interleukin-8, yang berkonsentrasi rendah dalam cairan amnion selama

trimester ke-dua tetapi berkonsentrasi tinggi pada kehamilan lanjut, diinhibisi

oleh progesteron. Maka, produksi interleukin-8 dan prostaglandin E2 amniotik


24

menggambarkan perubahan biokimia pada selaput ketuban yang mungkin

dimulai oleh tekanan fisik (peregangan membran), menyatukan hipotesa

pecah ketuban akibat induksi-tekanan dan induksi biokimia.28

Pada suatu penelitian oleh Park JC dkk. tahun 2003 yang

membandingkan ketebalan dan perubahan histopatologis pada selaput

ketuban antara KPD dan selaput ketuban utuh setelah pelahiran,

mendapatkan hasil bahwa pada KPDP ditemukan rerata ketebalan selaput

ketuban yang lebih kecil daripada persalinan preterm tanpa KPD, namun

hasilnya tidak signifikan. Sedangkan pada perbandingannya, selaput ketuban

pada kehamilan usia 37 minggu dijumpai lebih tipis daripada kehamilan usia

25


chapter ii.pdf

Documents