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CHARGE en SOINS

ET

RISQUE INFECTIEUX

ASSOCIE AUX SOINS (IAS)

C. Auboyer

CHU de Saint Etienne

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Service d'Anesthésie-Réanimation

CHARGE EN SOINS CROISSANTE

• Progrès et complexité des soins

• Gravité des patients

• Vieillissement de la population

• Exigence de sécurité et qualité

• Information des patients et de leur famille

• Réflexions sur la limitation des soins et fin de vie

• Mais contraintes financières

en inadéquation

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% augmentation des + de 75 ans (INSEE)

Augmentation des pts > 80 ans

(Australie et NZ)

Bagshaw SM Crit Care 2009

• De multiples origines et des conséquences très variables

– Importance du risque infectieux.

• Surmortalité :Garrouste-Orgeas; (outcomrea) Crit Care Med 2008

• Liste d’indicateurs sécurité: 8/54 concernent la prévention directe du risque infectieux. Garrouste –Orgeas; Ann Intens Care 2012

– Importance des facteurs humains:- formation- charge de travail, effectifs, temps de travail, - occupation des lits, turnover- climat général, burnout

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Comparaison des effectifs ?

• France:– IDE, Aides-soignantes– ASH

• US– Registered Nurses RN (3 ans de formation, diplômes)– Licensed Practical Nurses LPN (1 an de formation)– Nurse aides, health care aides, nursing attendants

• Autres pays: nurses peu clair • Encadrement: variable, soins, administratif• Infirmières cliniciennes ?

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• 799 hôpitaux US; > 5 M pts med. et > 1.1 M chir.

• 11.4 h de soins/j répartis entre RN (68 %), LPN, NA.

• Pat. médicaux: proportion plus grande d’heures de soins réalisés par des RN

– DS moins longue P= 0.01

– Tx d’IU plus faible P< 0.001

– Tx de pneumonie plus faible P= 0.001

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• 161 hôpitaux, 7076 RN

• Association significative entre ratio patients/infirmière et • Infection urinaire: 0.86 P= 0.02• Infection du site opératoire (ISO): 0.93 P= 0.04

• En analyse multivariée avec contrôle de la gravité des patients, les caractéristiques de l’hôpital, des infirmières:• Seul le taux de burnout (36.5 %) des infirmières reste

associé au taux d’infection urinaire (P = 0.03) et d’ISO (P < 0.1)

• Si réduction du taux de burnout de 30 %, diminution de

6239 infections (- 68 millions $)

• 70142 pts; 77 trauma center (niv 1 et 2)

• Relation en fonction du temps de soins par patient attribué aux LPN: – augmentation des sepsis (p< 0.001)

– Hôpitaux avec effectifs elevés de LPN (quartile > 75 %)

• 5 sepsis de plus pour 1000 pts (IC 95 %: 2.3-7.6) par rapport aux hôpitaux avec effectifs bas (quartile < 25 %).

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• Etude observationnelle monocentrique

• Ratio moy. infirm./patients (sur la journée): 1.9 (0.6 par poste)– (ratio de 1.4 à 5.3, 70 % de sa variation est à du à la

variation du nb de pts)

• Si ratio élevé:

– réduction de 30 % du risque infectieux.

– OR: 0.42 pour les PAVM tardives

• 26.7 % des IAS pourraient être évitées si ratio > 2.2 (ratio relevé 2 à 4 j avant la survenue de l’infection)

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CCM 2007

Crit Care 2007

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CCM 2007

Relation avec la gravité des patients (score Apache II)

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• 182 Réa, 1921 mois de suivi, 563 177 j./pts

• DMS mediane: 3.6 j. (courte)

• Ratio moy. inf/pts : 0.66 (par poste)

– Pneumopathies et bactériémies: pas de relation avec le ratio inf./pts

• Ratio moy. inf./pts ventil: 1.82

– Réduction globale des IAS en fonction du ratio inf./patients.

– OR 0.42 IC 95 % 0.32-0.55 (> 75 percent vs < 25 )

• Taux d’occupation élevée : moins d’IAS. (effet d’une DMS courte ?)

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Swab F. Gastmeier P. J. Hosp. Infect. 2012

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Swab F. Gastmeier P. J. Hosp. Infect. 2012

IASPAVMBLCVC

/1000J.

Pts ventilés.Baisse des IAS si

ratio infirm/pts > 75

percentile

IAS et ratio

Infirm/pts

IAS et

Occupation

Des lits

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• Effectifs normés depuis 1999

– En 2005 1 infirmière/5 patients (chir. et médecine)

– Normes accrues sur le niveau de qualification

• Comparaison avec d’autres états

• Augmentation plus importante des effectifs en Californie (avec des nuances sur la répartition des qualifications)

• Pas de bénéfice sur le risque d’IAS: est ce que

l’augmentation des effectifs serait suivi d’un meilleur

recensement des infections ?SF2H 2013 13

MARK BA. Health Services Research 48:2; 2013

Transmission croisée

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Borg MA

• Relation avec une proportion d’infirmières moins bien formées

• Risque d’acquisition 7 fois plus élevé lorsque le « staff » est insuffisant.

• Relation avec la mise en évidence d’une contamination de l’environnement dans les jours précédents (procédure d’hygiène)

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Dancer SJ.

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• Bactéries à gram positif et négatif.

• 40 épisodes de transmission croisée

• 12 % du total des IAS

• Incidence globale: 10.7/1000 j. pts

• Si sous-effectifs: OR 3.3 (IC 95 % 1.4-7.8)

– En analyse multivariée

– Une infirmière pour 2 patients ou plus

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Surcharge et sous-effectifs: un cercle vicieux.Suroccupation des lits et sous-effectifs augmente le taux d’infection à SARM qui augmente la durée de séjour, le blocage des lits, la fermeture de services, exacerbant la surcharge en lits et le sous-effectif.

Clements A.Lancet Infectious Dis 2008

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Rogers A Health Affairs 2004

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DUREE DE TRAVAIL

Rogers A Health Affairs 2004

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• Durée de travail

• 6 hôp. finlandais, 1092 patients. 9.1 % d’IAS

• Longue durée de travail (seuil à 8 h 45)

– risque IAS (OR: 2.74 IC 95 % 1.07-7.04)

• Corrélation avec la survenue d’une IAS:

– Injustice dans la distribution du travail: OR 1.81.

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Revues

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• 10 études analysables dont 3 avec IAS (CVC, SARM)

• Grande variabilité méthodologique– mono centrique, multicentrique (1 à 52 unités)

– quasi-expérimentale avec groupe contrôle, étude de cohorte avec appariement

– D’autres observationnelles avec ajustement selon variables. Plus ou moins précis

International Journal of Nursing Studies 46 (2009)

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• Absence d’incidence sur la mortalité statistiquement positive

• Influence sur la survenue d’évènements infectieux dans 3 études.

• Certains EI associésaux effectifs, d’autres non:

• Variable selon les études

• Pourquoi?

• Facteur hasard ?

International Journal of Nursing Studies 46 (2009)

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• Grande variation de mortalité (de 2.5 % à 39.7 %)

• Ajustement étude par étude: absence de de significativité sur la mortalité

• Relation globale favorable d’un haut niveau d’effectif infirmier sur la mortalité (0.65; IC 95% 0.47-0.91)

– Significativité trouvé sur l’ensemble du pool après ajustement sur des facteurs confondants

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• 1998-2008. 26 études

• 13 études portent essentiellement sur le

risque infectieux (dont 11 spécifiquement).

• Toutes trouvent une relation défavorable entre un effectif faible et:

– La survenue d’IAS

– Le risque de transmission croisée

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RISQUE INFECTIEUX

TRANSMISSION CROISEE

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Relation favorable entre ratio infirmier et risque infectieux

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Pas d’association significative: ratio infirmier et risque infectieux

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•232342 pts chirurgicaux, 168 hôpitaux Pensylvanie: diminution de la mortalité etaugmentation de la capacité à prendre en charge des situations aigues en relation inverse

Avec un ratio élevé de Registered Nurses (RN).

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Survey : 2520 soignants paramédicauxMaslash Burnout Inventory (MBI)

Burnout sévère: 33 %

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MEDECINS ET INTERNES

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CP Landrigan NEJM 2004

Etude randomisée:

• Réduction du temps de travail continu (gr. interv. vs gr. contrôle)

Gr. Contrôle:

• + 35.9 % erreurs médicales

« sérieuses » dont 56.6 %

non perçues

• 22 % étaient de niveau plus

élevée

• + 20.8 % erreurs

médicamenteuses

• 5.6 fois plus d’erreurs de

diagnostics

• Très significatifs

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• Pas d’influence

Mortalité observée/Mortalité attendue

• Variations discordantes• Plus d’IAS si nombreux médecins

consultants…

Après ajustements

IAS observée/IAS attendue

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Nouvelles recommandations américaines pour les

résidents (ACGME 2011)Drolet NEJM (2010)

• Réductions horaires

– 80 h max/sem (garde + astreinte) moy./4sem.

– 1 jour/semaine de repos (moy./4 sem)

– 24 h de garde max (avec 4h suppl. sans soins).

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Nouvelles recommandations américaines pour les

résidents (ACGME 2011)Drolet NEJM (2013

Sondage en 2012

• Approuvent:

– max 80h/sem.: 73.4 %

– 1 jour/sem. de repos: 87.8 %

– impression favorable: 46.7 % (défavorable: 25.5 %)

• Pas de changement ou (amélioration): – Qualité de vie: 32.8 % (49.5 %)

– Qualité: 48.2 % (6.1 %)

– Sécurité des soins: 57 % (6.8 %)

– Formation: 26.7 % (8.4 %)

– Préparation à la séniorisation: 25 % (1.8 %)SF2H 2013 37

• Il existe souvent une tendance favorable en faveur d’un niveau élevé du nombre de soignants– Sur le risque infectieux

– Sur la mortalité globale

• Beaucoup d’études ne trouvent pas une significativité après ajustement selon des modèles variables

• Certains trouvent une significativité pour seulement un type d’infection

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Globalement que sait-on ?

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Difficultés méthodologiques

• Agrégation de données

– Au sein d’un même hôpital

– De plusieurs établissements

– De services ayant des activités diverses

– De soignants de niveaux différents

• Gravité des patients et risque infectieux

– Difficilement quantifiable

– Appréciation très variable selon le recrutement et la DS

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Difficultés d’évaluation

• Ratio nurse/patient– Très fluctuant dans la journée, entre la journée et la nuit,

WE, pause, repas, réunions, absentéisme imprévu,

• Rôle de l’effectif médical ?

• Variations d’activité: surcharge « instantanée » difficile à évaluer quantitativement et qualitativement– Entrées, sorties de patient, – Evènements aigues à assumer – Entraides entre les soignants (rupture de cohorting)– Désinfection des chambres, du matériel

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Difficultés d’évaluation

• Soins avec des aléas difficiles à saisir– A chaque étape défaillance possible, unique ou

répétée, d’une procédure de soins pouvant engendrer un risque infectieux

• rupture de procédure

• Hygiène des mains

– Évènement propre aumalade

(ex:vomissements, diarrhée..)

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Quel effectif ?

• Comment calculer l’effectif nécessaire ?

– Sur l’activité des jours « normaux » où tout est calme et dans la routine ?

• Que se passe-t-il en cas de surcharge ?• Modérée

• Importante

• Très importante

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Quel effectif ?

• Comment l’adapter ?

– au recrutement de patients global ? réel ?

– aux phases de sur ou sous activité durable ou de courte durée ?

– à la survenue d’unévènement indésirableimprévu.

On ne sait pas réellement proposé un effectif adapté au service, aux patients, aux variations d’activité pour assurer une sécurité « optimale » et une empathie aux patients et aux familles

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• Qualité de la relation cadre-médecins et médecins-infirmières

• Motiver

• Régulation de la charge de travail (autant que possible)– Entrées, limitations, fin de vie

– Répartition des effectifs ….

• Prise en compte de l’effectif (globale et momentanée) dans les décisions de soins non urgentes (scanner, gestes techniques)

• Argumenter auprès de l’administration: effectif, nombre de lits….

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Rôle de l’encadrement médical et para-médical

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Centrer et encadrer au mieux

les équipes sur:• les soins• La qualité de terrain (et non in

buro)• La formation• L’évaluation pragmatique

1990

2013

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Conclusions

• Beaucoup d’arguments pour relier charge de travail-sous-effectifs et EI dont IAS.

• Etudes prospectives prenant en compte les modifications d’activité, même de courte durée, à l’origine d’une surcharge difficile à gérer et probablement responsable d’EI

• Essayer de définir des effectifs en mixant la charge de travail globale et « aigue »

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