Checklist : HISTORY TAKINGNama:

NIM:

Kelompok:

Tanggal:

NoJenis kegiatanKesempatan

012

1.Menyapa pasien dengan menyebut nama & senyum serta mempersilahkan duduk (jabat tangan)

2.Memperkenalkan diri kepada pasien

3.Menanyakan kembali identitas pasien: nama, usia, tempat tinggal, pekerjaan, status keluarga

4.Menjelaskan tujuan wawancara & mengatakan dokter akan menjaga kerahasiaan pasien

5.Menanyakan KELUHAN UTAMA pasien

6.Menggali keluhan riwayat penyakit saat ini (History of present illness) What (apa)? Apa yang dirasakan? Where (di mana)? How (bagaimana)? When (kapan)? Why (mengapa)?

7.Empati

8.Mengidentifikasi keluhan secara lengkap dengan menanyakan tentang: Onset (saat kejadian) Location (tempat kejadian) Duration (lama berlangsung) Character (sifat) Aggravating/Alleviating factors Radiation Timing

9.Mengidentifikasi permasalahan kesehatan masa lalu (Past History) Permasalahan medis kronis Pernah mondok di RS Riwayat pembedahan Riwayat trauma Penyakit sewaktu masa kecil Riwayat ginekologis Pemeriksaan kesehatan rutin

10.Mengidentifikasi pemakaian obat-obatan Nama obat Tujuan Dosis Rute pemberian Frekuensi Efek samping Apakah memakai resep dokter?

11.Mengidentifikasi penyakit yang diderita oleh keluarga pasien (kalau perlu membuat genogram)

12.Mengidentifikasi kehidupan pribadi dan sosial pasien: Status pernikahan Pekerjaan Tempat tinggal Binatang peliharaan Kebiasaan merokok, jumlah batang per hari, lama kebiasaan Apakah keluhan tersebut berpengaruh terhadap kehidupannya?

13.Menanyakan beberapa keluhan sistemik yang mungkin dirasakan pasien: Sistem saraf pusat: pusing, sakit kepala, terasa berputar Kardiovaskular-respirasi: sesak nafas, pembengkakan tungkai, berdebar, nyeri dada,.. Sistem pencernakan: nafsu makan, mual, muntah, penurunan berat badan, nyeri abdomen,.... Sistem genito-urinari: sulit kencing, kencing ada darah, nyeri sewaktu menstruasi, apakah masih berhubungan dengan istri. Sistem lokomotor: nyeri dan kaku sendi, ...

14.Mengulangi dan merangkum hasil wawancara

15.Membuat catatan tertulis tentang hasil wawancara

16.Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan apa yang belum jelas

17.Menutup pertemuan

Jumlah nilai

Keterangan: 0= tidak dikerjakan1 = dikerjakan tetapi kurang sesuai/benar2 = dikerjakan dengan benar

Tutor,

(...................................................)