chf

5/13/2018 CHF - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/chf5571feff49795991699c71ce 1/12

Nama : Naman Khalid

Nim : 030.07.176

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto Sp.PD

LAPORAN KASUS

BAGIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD KOTA SEMARANG

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : NY. S

Umur : 75 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : mahkota dalam No7 , kota semarang

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku bangsa : Jawa

Ruang : Yudistira

Status Pernikahan : Menikah :Tanggal masuk : 21 October 2011



I. ANAMNESA

Autonamnesa tanggal 21 October 2011 pukul 14.00 WIB di ruang Yudistira.

A. Keluhan utama :

Sesak nafas sejak 2 minggu smrs

B. Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas sejak 2

minggu yang lalu. Sesak pada pasien semakin lama smakin berat. Sesak pada pasien terus

menerus. Sesak bertambah pada saat melakukan aktifitas dan tidak berkurang dengan

istirahat. Sesak pada pasien sering timbul dalam posisi istirahat dan menyebabkan pasien

menjadi lemas. Pasien merasa sesaknya berkurang dengan posisi pasien duduk dan sesak

bertambah dengan pasien berbaring dan beraktifitas. Pasien berbaring dengan menggunakan

3 bantal. Pasien sering kebangun pada malam hari karena sesaknya. Pasien juga sering batuk

pada malam hari. Batuk pada pasien tidak disertai dahak dan tidak ada darah. Pasien juga

megeluh bengkak pada kedua kaki sejak 1 bulan yang lalu. Bengkaknya mulai dari daerah

gluteus maximus kanan dan kiri. Bengkak pada kaki bertambah sejak 3 minggu terakhir.

Keluhan sesak pada pasien sudah lama. Pasien sebelumnya sudah 2 kali dirawat di

rumah sakit karena sakitnya ini. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hatinya sejak 1 hari yanglalu. Pasien BAB 2 hari yang lalu. BAB lancar 1 kali sehari. BAB konsistensi lunak, lender

(-), darah (-). BAK frekwensi 3-4x sehari, bewarna kuning jernih, nyeri (-), darah(-).

Pasien meras lemas dan nafsu makan berkurang. Nyeri dada disangkal oleh pasien.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sebelumnya pernah di rawat di RS karena keluhan sesak. Riwayat hipertensi (+),

DM dan asma disangkal. Riwayat penyakit jantung(+). Riwayat penyakit ginjal

disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

D. Riwayat Penyakit Keluarga :



Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang seperti pasien. Riwayat DM,

Asma , alergi disangkal.

E. Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan:

Pasien mengaku dulu suka merokok kurang lebih 8 batang sehari. Pasien sudah tidak

merokok lagi sejak usia pasien 50 tahun. Pasien tidak pernah mengkonsumsi

alcohol dan obat-obatan terlarang.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal 22 october 2011 pukul 14.30 di ruang Yudistira RSUD Semarang.

STATUS GENERALISATA

Keadaan umum : tampak sakit berat

Status gizi : tidak dapat dinilai

Kesadaran : Compos mentis

Umur pasien : 75

Warna kulit : tidak tampak sianotik

Tidak tampak ikterik Tidak tampak adanya eflouresensi

Sikap pasien : kooperatif

A. Tanda vital :

Tekanan Darah :110 / 80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36.7°C

Pernafasan : 20 x/menit, tipe pernafasan Abdomino-thorakal

B. Kepala :

Bentuk kepala : Normocephaly



Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Wajah : simetris, tidak ditemukan benjolan, tidak ditemukan hiperemis,

ekpresi wajah tampak kesakitan (+)

C. Mata : oedem palpebra -/-

Konjungtiva anemis (- / - ).

Sklera ikterik ( - / - ).

Pupil bulat isokor.

Refleks cahaya langsung ( + / + ),

Refleks cahaya tidak langsung ( + / +)

Alis mata hitam dan tersebar merata

D. Telinga : Normotia

nyeri tekan tragus ( - / - ),

nyeri tarik aurikel ( - / - )

nyeri tekan mastoid ( - / - )

liang telinga dekstra et sinistra lapang,

serumen ( - / - ), sekret ( - / - ).

E. Hidung : Bentuk normal

sekret ( - / - )

septum deviasi ( - / - )

edema mukosa ( - / - ).

F. Mulut : Bibir kering

uvula di tengah

tonsil T1-T1, tidak hiperemis

mukosa dinding faring tidak hiperemis.

Lidah tidak tampak kotor

G. Leher : Trakea lurus ditengah



A.carotis tidak tedengar bruit

JVP 5+4 cm H20

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid maupun kelenjar getah bening submandibula

& servikal dekstra et sinistra.

H. THORAX

Paru :

Inspeksi : bentuk normal

Simetris saat statis dan dinamis, tidak ada yang tetinggal.

Sela iga tidak menyempit maupun melebar

Tidak ada retraksi otot-otot pernapasan

sifat pernapasan thorako-abdominal

Palpasi : gerakan nafas simetris kanan kiri

stem fremitus paru kanan kiri sama kuat.

Thrill(-)

Perkusi : sonor pada paru kiri dan kanan

Batas paru hepar pada ICS V midclavicula kanan

Batas paru lambung pada ICS VIII aksilaris anterior kiri

Auskultasi : suara dasar vesikuler

Terdapat ronkhi basa halus +/+

Wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba pada ICS V linea axillaris anterior

Perkusi : - Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra.

- Batas kiri jantung : ICS V linea axillaris anterior

- Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra.

Auskultasi : BJ I-II regular, murmur ( - ), gallop ( - ).



ABDOMEN

Inspeksi : membuncit

Auskultasi : bising usus ( + ) menurun

Tidak terdengar arterial bruit

Tidak terdengar venous hum

Perkusi : redup pada linea axillaris anterior kanan dan kiri

Shifting dullness (-)

Palpasi : supel; turgor kulit baik; nyeri tekan epigastrium (-)

Undulasi (+)

Hepar tidak teraba membesar

Lien tidak teraba membesar

Ekstremitas

Ekstremitas Atas

• Simetris, warna kulit sawo matang

• Pitting Oedem (-), akral hangat

• Tidak terdapat atrofi, efloresensi(-)

• Gerakan involunter(-)

• Reflex fisiologis (+), patologis(-)

Ekstremitas bawah

• Simetris, warna kulit sawo matang

• Pitting Oedem (+), akral hangat

• Tidak terdapat atrofi, efloresensi(-)

• Gerakan involunter(-)

• Reflex fisiologis (+), patologis



III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin (tanggal 11 october 2011):

Hemoglobin : 11.8 g/dl (↓)

Hematokrit : 37.6% (↓)

Leukosit : 7.900/µ l

Trombosit : 293.000/ul

Darah Lengkap (tanggal 18 september 2011):

Bilirubin direk : 0.19

Bilirubin total : 1.1

Kolesterol total : 79 mg/dl

Creatinine : 1.06 mg/dl (N)

SGOT : 17 U/l

SGPT : 53 U/l

Ureum : 35 mg/dl

Trigliseride : 75 mg/dl

Albumin : 3.13 g/dl

Total protein : 7,6 g/dl

Uric acid : -GDS : 156



Ro Thorax( 23/10/11)

Cor – batas jantung bergeser ke lateral, apex jantung tertanam

Pulmo – tampak corakan bronkovaskuler yg meningkat, tampak bercak” di kedua paru

Kesan: LVH, curiga odem pulmo

EKG (23/10/11)• Sinus takikardi

• First degree AV block

• Iskemia anterolateral



RESUME

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 minggu

yang lalu. Sesak pada pasien semakin lama smakin berat. Sesak pada pasien terus menerus.

Sesak bertambah pada saat melakukan aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Sesak

pada pasien menyebabkan pasien menjadi lemas. Pasien merasa sesaknya berkurang dengan

posisi pasien duduk dan sesak bertambah dengan pasien berbaring dan beraktifitas. Pasien

berbaring dengan menggunakan 3 bantal. Pasien sering kebangun pada malam hari karena

sesaknya. Pasien juga sering batuk pada malam hari sejak minggu yang lalu. Batuk pada

pasien tidak disertai dahak dan tidak ada darah. Pasien juga megeluh bengkak pada kedua

kaki sejak 1 bulan yang lalu. Bengkaknya mulai dari daerah gluteus maximus kanan dan

kiri. Bengkak pada kaki bertambah sejak 3 minggu terakhir.

Keluhan sesak pada pasien sudah lama. Pasien sebelumnya sudah 2 kali dirawat di

rumah sakit karena sakitnya ini. Pasien juga mengeluh nyeri di ulu hatinya sejak 1 hari yang

lalu.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Status gizi : tidak dapat dinilai

Kesadaran : Compos mentis

Sikap pasien : kooperatif

Tanda vital :

Tekanan Darah :110 / 80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36.7°C

Pernafasan : 20 x/menit, tipe pernafasan Abdomino-thorakal



Pada pemeriksaan fisik tampak JVP meningkat. Pada palpasi teraba iktus cordis pada Ics V

linea axillaris anterior. Tampak ronki basa halus pada kedua lapang paru.

DIAGNOSIS KERJA

1. CHF NYHA KELAS 1V

Bedasarkan criteria dari Framingham:

Criteria mayor:

• PND

• Ronki Basah

• Kardiomegaly

• Odem paru akut

Criteria minor:

• Odem tungkai

• Batuk malam hari

• Dispnoe saat akivitas

Diagnosis CHF memerlukan 1 kriteria mayor + 2 kiteria minor yang terjadi secara

bersamaan, atau 2 kiteria mayor.

Diagnosis Banding:

1. Status asmatikus

Dasar yang mendukung:

• Sesaknafas terus menerus

• Batuk, sputum produktif

Dasar yang tidak mendukung:

• Ro thorax

• Jvp meningkat

• Ronkhi

• Riwayat alergi(-)

• Wheezing(-/-)



2. CKD


• Sesak nafas

• Odem pada extremitas

• Pemeriksaan fisik : ascites

• Pem lab: anemia


• Ureum creatinin dalam batas normal

3. TB paru


• Sesak nafas

• Batuk, produksi sputum 3 minggu

• Pemeriksaan fisik: ronkhi basah halus

• Nyeri dada

• Gambar Ro thorax: tampak bercak infiltrat


• Pada pemeriksaan fisik: sonor pada kedua lapang paru

Penatalaksanaan

Non farmakologis:

• Tirah baring :

Tirah baring untuk mempercepat penyembuhan

• O2 4 L/menit

Farmakologis:

• Infus RL 20 ttpm

• Inj. Pantoprazole 1 x 1 ampul (i.v)

• Inspepsa syrup 3XC1 (a.c)

• Inj. Furosemid 1X1 ampul(20 mg)

• Digoxin 2X0,25 mg

• Captopril 2X6,25mg

• ISDN 2X5mg



• Bisacodyl 1X2 tab

• Ambroxol 3x1 tab

Pemeriksaan yang di anjurkan

• echokardiografi

• Cek CKMB

Prognosis

Ad vitam : dubia ad malam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

chf

Documents