Laporan Kasus: Makrosefali ec Hidrosefali

Seorang laki-laki datang dengan keluhan sesak nafas yang semakin berat sejak 2 hari SMRS

Oleh:

Anil Prem Singh, S.Ked

Farida Chandradewi, S.Ked

Pembimbing:

Prof. dr. Ali Ghanie, SpPD-KKV, FINASIM

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama: Tn. L

Umur: 63 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Alamat: lr. Kavling, Sako, Palembang

Status: Menikah

Pekerjaan : Pedagang kopi keliling

Agama: Katolik

MRS : 24 April 2015

Keluhan Utama

Sesak nafas semakin berat sejak 2 hari SMRS

Riwayat perjalanan penyakit

7 bln SMRS

sesak nafas yang muncul saat os sedang mengecat langit-langit rumah dan hilang setelah os beristirahat; tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, serta tidak disertai bunyi mengi.

2 hari SMRS

sesak nafas yang muncul setelah os makan dan berkurang setelah os istirahat. Sesak dipengaruhi posisi, os merasa sesak bila berbaring, dan berkurang bila os duduk. Os tidur dengan 2 bantal tersusun tinggi. Os mengeluh sering terbangun malam hari karena sesak

batuk, demam, penurunan berat badan, kelainan BAB dan BAK, dan nyeri dada disangkal..

Riwayat perjalanan penyakit

2 hari SMRS

terkadang batuk tidak berdahak pada malam hari. Sesak tidak dipengaruhi cuaca ataupun emosi dan tidak disertai bunyi mengi.

nyeri dada sebelah kiri tembus ke tulang seperti ditindih beban berat, menjalar ke lengan kiri, disertai keringat dingin. Nyeri tetap dirasakan walaupun os beristirahat. Nyeri tidak dipengaruhi posisi.

kedua kaki os membengkak.

demam, penurunan berat badan, kelainan BAB dan BAK, mual dan muntah disangkal.

Riwayat penyakit dahulu: kencing manis yang diketahui sejak 7 bulan yang lalu, namun os tidak berobat

Riwayat penyakit keluarga: Ayah, ibu, dan saudara kandung os menderita kencing manis; ibu kandung os menderita darah tinggi

Riwayat Kebiasaan: Merokok 1 bungkus sehari, berhenti sejak 7 bulan yang lalu; minum kopi setiap hari, berhenti sejak 7 bulan yang lalu

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Sakit sedang

Kesadaran: Compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Nadi: 95 kali per menit, regular, isi dan tegangan cukup

Pernafasan: 26 kali per menit, abdominotorakal, reguler

Suhu: 36,4 0C

Keadaan Spesifik

Kulit: Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), ikterus pada kulit (-), sianosis (-), spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal.

KGB: Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.

Kepala: Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, deformasi (-).

Mata: Eksophtalmus dan endopthalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.

Hidung: Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-).

Keadaan Spesifik

Telinga: Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.

Mulut: Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhageden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

Leher: Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2) cmH2O, kaku kuduk (-)

Dada: Bentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-)

Paru-paru

I : Statis,dinamis simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar

P : Stem fremitus kanan = kiri

P : sonor, nyeri ketok (-), batas paru hepar ICS VI

A:Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus pada basal kedua paru, wheezing (-)

Jantung

I: ictus cordis tidak terlihat

P : ictus codis teraba di linea aksilaris anterior sinistra ICS VI

P : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LPS dextra, batas jantung kiri linea aksilaris anterior sinistra ICS VI

A: HR = 95x/menit, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

I : Datar, spider naevi (-), tumor (-)

P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 3 jari di bawah arcus costae, lien tidak teraba

P : timpani, nyeri ketok (-)

A: Bising usus (+) normal

Extremitas atas: Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, acral hangat, jari tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-).

Extremitas bawah: Eutoni, eutrophi, gerakan extremitas inferior sinistra terbatas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema pretibial (+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, akral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali cepat.

Pemeriksaan Darah

KomponenHasil PemeriksaanNilai NormalHemoglobin Eritrosit14,7 gr/dl 4,96 x 106/mm3 14-18 g/dl4,2 x 106-4,87 106/mm3LeukositHematokrit9,344%4,5 11,0 x103mm338 44 %Trombosit267200-400x103/lHitung jenisBasofil00-1 %Eosinofil21-6 %Neutrofil6550-70 %Limfosit2420-40 %Monosit92-8 %

Kimia Klinik

Glukosa sewaktu22150%

Sefalisasi pada parenkim paru

EKG

Glukosa puasa naik

Glukosa 2j PP naik

HDL menurun

LDL naik

Ureum naik

Kesan : OMI anterior dan inferior

Kesan : Edema paru, kardiomegali

Irama sinus, Axis kiri, HR= 93x/m, gel P normal, PR interval 0,2 det, QRS comp 0,12, ST elevasi II, III, aVF, V2-V6, Q patologis

Penegakkan Diagnosis

Kriteria Mayor

Distensi vena leher

Kriteria Minor

Batuk malam

Paroxysmal nocturnal dyspnea

Ronki basah tidak nyaring

Kardiomegali

Edema paru

Refluks hepatojugular

Irama derap s3

Tekanan JVP meningkat

Edema

Dyspneu deffort

Hepatomegali

Effusi pleura

Penurunan kapasitas vital 1/3 normal

Takikardi (>120 x/m)

Kesan: CHF fungsional NYHA IV ec CAD + DM tipe 2 overweight uncontrolled