children's oncology group

¡Felicidades! Usted se un "graduado" al Seguimiento a Largo Plazo. ¡Ya Usted Se Puede ¡Felicidades!

Usted se a “graduado” al seguimiento a largo plazo. ¡Usted ya se puede considerar un sobreviviente de

cáncer y no un paciente de cáncer!

Children's Oncology Group

Cuadro 1. Fármacos comunes relacionados con los efectos tardíos del tratamiento

Fármaco/clase de fármaco/modalidad

Sistema corporal afectado

Antraciclinas Circulatorio (cardíaco)

Respiratorio (pulmonar)

Alquilantes Reproductivo (gonadal)

Segundas neoplasias malignas

Inhibidores de la topoisomerasa II Segundas neoplasias malignas

Platinos Urinario (renal)

Sentidos especiales (audición)

Segundas neoplasias malignas

Corticosteroides Sistema nervioso central

Osteomuscular (composición ósea y corporal)

Osteomuscular (obesidad)

Quimioterapia intratecal Sistema nervioso central

Bleomicina Respiratorio (pulmonar)

Metotrexato Sistema nervioso central

Vincristina Digestivo (dental)

Tioguanina Digestivo (hepático)

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/efectostardios/HealthProfessional/55.cdr#Section_55
















Cuadro 2. Efectos tardíos en el SNCa

Efecto tardío

Tratamiento causal Signos y síntomas Pruebas de detección y diagnóstico Manejo e intervención

aAdaptado de Schwartz et al.[42]

Déficit neurocognoscitivo Quimioterapia: dosis altas de metotrexato intravenoso (IV), metotrexato IT

Dificultad en: la lectura, el lenguaje, la memoria verbal y no verbal, la aritmética, el lenguaje receptivo y expresivo, reducción de la velocidad del proceso mental, déficit de atención, disminución del CI, problemas de conducta, mala asistencia a la escuela, coordinación mano-ojo precaria

Pruebas neurocognoscitivas: psicoeducacional, neuropsicológica

Asistencia psicoeducacional

Radiación: >18 Gy

Cirugía: Resección del tumor del SNC y complicaciones posoperatorias, incluso como infección e hidrocefalia

Leucoencefalopatía Quimioterapia: metotrexato: IT o IV, citarabina IT

Convulsiones, deterioro neurológico, comparar con el estado premórbido

Tomografía computarizada (TC) o imágenespor resonancia magnética (IRM) de referencia según lo requieran los síntomas

Tratamiento de los síntomas: relajantes musculares, anticonvulsivos, fisioterapia, terapia ocupacional

Radiación: >18 Gy (con metotrexato)

Necrosis focal Quimioterapia: metotrexato: IT o dosis altas de carmustina IV(BCNU), cisplatino

Dolores de cabeza, náuseas, convulsiones, papiledema, hemiparesia u otros hallazgos focales, déficit en el habla, el aprendizaje y la memoria

TC o IRM de referencia, según lo requieran los síntomas, tomografía por emisión de positrones o exploración por emisión de fotón único

Terapia con esteroides, citorreducción de tejido necrótico

Radiación: >50 Gy (especialmente con fracción diaria de >2 Gy)

Cirugía: resección del tumor

Accidentes cerebrovasculares de los vasos sanguíneos grandes

Radiación: >60 Gy Dolor de cabeza, convulsiones, hemiparesis, afasia, hallazgos neurológicos focales

TC o IRM, arteriograma Determinado por el deterioro neurológico específico

Pérdida de la vista Quimioterapia: BCNU intraarterial, cisplatino

Pérdida progresiva de la visión Evaluación oftálmica, respuesta de evocación visual

Soportes visuales

Radiación: >50 Gy (quiasma del nervio óptico, lóbulo occipital)


Ototoxicidad Quimioterapia: cisplatino, carboplatino

Desarrollo anómalo del habla, del oído

Audiograma de referencia, según lo requieran los síntomas

Foniatría, audífono

Radiación: >35 Gy (oído medio e interno)

Cirugía: derivación del líquido cefalorraquídeo (LCR)

Mielitis Radiación: >45–50 Gy Paresis, espasticidad, sensación alterada, pérdida de control de esfínteres

IRM Esteroides, fisioterapia, terapia ocupacional Cirugía: de la médula espinal

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/efectostardios/HealthProfessional/page3#Reference3.42

Cuadro 3. Efectos tardíos en el oídoa

Efecto tardío

Tratamiento causal Signos y síntomas Pruebas de detección y diagnóstico

Manejo e intervención


Otitis crónica Radiación: >35 Gy Sequedad y espesamiento del canal y el tímpano, pérdida conductiva de la audición, perforación del tímpano

Examen otoscópico, audiometría Antibioticoterapia, descongestionantes, timpanocentesis, tubos ecualizadores de la presión, asiento preferencial en la escuela, amplificación

Pérdida neurosensorial de la audición

Quimioterapia: Cisplatino, carboplatino

Pérdida de la audición de frecuencia alta (bilateral), tinnitus, vértigo

Audiograma convencional de tono puro de referencia y luego cada 2 o 3 años; bilateral, simétrico, irreversible

Asiento preferencial en la escuela, amplificación

Radiación: 40–50 Gy, la radiación craneal aumenta el efecto del platino

Producción reducida de cerumen

Radiación: 30–40 Gy Cerumen duro e incrustado en el canal, deterioro de la audición, otitis externa

Examen del canal Limpieza periódica del canal ótico, sustancias para suavizar el cerumen, gotas óticas para la otitis externa; mantener el oído seco: tapones para el oído, solución secante

Condritis Radiación: 50 Gy Oreja en coliflor Inspección de la aurícula Antibióticos, cirugía reparadora (la reconstrucción puede ser obstaculizada por suministro deficiente de sangre)

Condronecrosis Radiación: 60 Gy — — Antibióticos, cirugía reparadora (la reconstrucción puede ser obstaculizada por suministro

deficiente de sangre)precaria)


Cuadro 4. Efectos tardíos en los ojosa

Efecto tardío Tratamiento causal Signos y síntomas Pruebas de detección y diagnóstico Manejo e intervención


Glándulas lacrimales: disminución de la producción de lágrimas

Quimioterapia: fluorouracilo (5-FU) Ojo seco, rojo e irritado, sensación de tener cuerpo extraño, tinción de fluoresceína positiva

Examen con linterna lapicera o lámpara de hendidura, tinción de fluoresceína

Reemplazo de lágrimas, ocluir el punto lagrimal, enseñar evitar frotarse los párpados cuando el tapón del punto está intacto

Radiación: >50 Gy

Conducto lagrimal: fibrosis Quimioterapia: 5-FU Lagrimeo Examen oftálmico Dilatación del conducto

Radiación: >50 Gy

Párpados: Ulceración Radiación: >50 Gy Blefaritis, sangrado o lesión incrustada ,

infecciones previas Examen físico Esteroides tópicos y orales, bálsamo para

la piel; enseñar: higiene de los párpados, radiosensibilizadores, proteger contra rayos UV; evitar trauma, jabones fuertes y lociones

Telangiectasia Radiación: >50 Gy Vasos sanguíneos dilatados y sinuosos, cambios pigmentarios

Examen con lámpara de hendidura o linterna lapicera, examen de los párpados abiertos y cerrados

Esteroides tópicos y orales, bálsamo para la piel; enseñar: higiene de los párpados,

radiosensibilizadores, proteger contra rayos UV; evitar trauma, jabones fuertes y

lociones

Conjuntiva: Necrosis Radiación: Terapia con placa radiactiva Ojo seco e irritado, sensación de cuerpo

extraño Examen con lámpara de hendidura y linterna lapicera, tinción de fluoresceína

Gotas de esteroides o antibióticos

Cicatrices Radiación: >50 Gy Superficie de la conjuntiva irregular y áspera, telangiectasia

— Reemplazo de lágrimas (se resuelve espontáneamente)

Hemorragia subconjuntival Radiación: >45 Gy Ojo irritado, sensación de cuerpo extraño, superficie irregular y seca de la conjuntiva

— Parche, reemplazo de lágrimas

Esclera: adelgazamiento Radiación: >50 Gy Puede ser asintomático, ojos secos, sensación de cuerpo extraño, esclera azul gris carbonizada

Examen con lámpara de hendidura o linterna lapicera

Gotas antibióticas, evitar trauma, anteojos protectores

Córnea: ulceración Radiación: >45 Gy Dolor, sensación de cuerpo extraño, disminución de agudeza visual, fotosensibilidad

Examen con lámpara de hendidura o linterna lapicera, tinción de fluoresceína

Reemplazo de lágrimas, antibióticos, vendas blandas, lentes de contacto blandas, cirugía, oftalmología

Neovascularización Radiación: >50 Gy Aumento de lágrimas, más vasos alrededor del borde de la córnea

Examen con lámpara de hendidura Reemplazo de lágrimas, antibióticos, vendas blandas, lentes de contacto blandos, cirugía, oftalmología

Queratinización Radiación: >50 Gy Sensación reducida en la córnea, fotosensibilidad, tinción de fluoresceína

Examen con lámpara de hendidura, tinción de fluoresceína

—

Edema Radiación: >40 Gy Disminución de la agudeza visual, córnea empañada

Examen con lámpara de hendidura o linterna lapicera: córnea blanca, opaca

—

Lentes: cataratas Quimioterapia: Esteroides (incidencia varía con la dosis)

Agudeza visual disminuida, lentes opacos Examen oftalmoscópico directo, disminución del reflejo rojo, examen con lámpara de hendidura o linterna lapicera: córnea opaca

Prevención mediante protección durante el tratamiento, remoción quirúrgica, enseñar a protegerse contra rayos UV Radiación: >8 Gy (dosis única), >10–15

Gy (fraccionada)


Iris:

Iris: Neovascularización Radiación: >50 Gy Puede ser asintomática, nuevos vasos sanguíneos en el iris (rubeosis), sangre en la cámara anterior, irises de distintos colores


Gotas de esteroides

Glaucoma secundario — Dolor de ojos, dolor de cabeza, náuseas y vómitos, disminución de la visión periférica, aumento de la presión intraocular

Medición de la presión ocular Gotas beta-bloquedoras, atropina, acetazolamida (Diamox)

Atrofia Radiación: >50 Gy Disminución del estroma del iris en el margen de la pupila


Fotocoagulación

Retina: Infarto Radiación: >50 Gy Puntos de algodón blancos, reducción de la

agudeza visual, reducción del campo visual, visión borrosa (central o periférica), vasos sanguíneos: fluido amarillo, sangrado, vasos finos e, incompetentes, vasos agrandados y sinuosos

Agudeza visual, campo visual (confrontación computarizada o por rejilla de Amsler), examen oftalmoscópico directo e indirecto, fotografía del fondo

Esteroides, fotocoagulación, enseñar a evitar la aspirina y precauciones para evitar el sangrado

Exudados Radiación: >50 Gy — Agudeza visual, campo visual (confrontación computarizada o con rejilla

de Amsler), examen oftalmoscópico directo e indirecto, fotografía del fondo

Esteroides, fotocoagulación, enseñar a evitar la aspirina y precauciones para evitar

el sangrado

Hemorragia Radiación: >50 Gy — Agudeza visual, campo visual (confrontación computarizada o con rejilla de Amsler), examen oftalmoscópico directo e indirecto, fotografía del fondo


el sangrado

Telangiectasia Radiación: >50 Gy — Agudeza visual, campo visual (confrontación computarizada o con rejilla



el sangrado

Neovascularización Radiación: >50 Gy — Agudeza visual, campo visual (confrontación computarizada o con rejilla



el sangrado

Edema macular agudeza visual y campo visual

— Ampolla de fluido en la mácula Agudeza visual, campo visual (confrontación computarizada o con rejilla



el sangrado

Neuropatía óptica Radiación: >50 Gy Disco óptico pálido, respuestas pupilares anómalas

Evaluación visual Auxilios visuales


Cuadro 4. Efectos tardíos en los ojosa

Efecto tardío




Glándulas lacrimales: disminución de la producción de lágrimas

Quimioterapia: fluorouracilo (5-FU)

Ojo seco, rojo e irritado, sensación de tener cuerpo extraño, tinción de fluoresceína positiva

Examen con linterna lapicera o lámpara de hendidura, tinción de fluoresceína

Reemplazo de lágrimas, ocluir el punto lagrimal, enseñar evitar frotarse los párpados cuando el tapón del punto está intacto Radiación: >50 Gy

Conducto lagrimal: fibrosis Quimioterapia: 5-FU Lagrimeo Examen oftálmico Dilatación del conducto

Radiación: >50 Gy

Párpados:

Ulceración Radiación: >50 Gy Blefaritis, sangrado o lesión incrustada , infecciones previas

Examen físico Esteroides tópicos y orales, bálsamo para la piel; enseñar: higiene de los párpados, radiosensibilizadores, proteger contra rayos UV; evitar trauma, jabones fuertes y lociones

Telangiectasia Radiación: >50 Gy Vasos sanguíneos dilatados y sinuosos, cambios pigmentarios

Examen con lámpara de hendidura o linterna lapicera, examen de los párpados abiertos y cerrados

Esteroides tópicos y orales, bálsamo para la piel; enseñar:

higiene de los párpados, radiosensibilizadores, proteger contra rayos UV; evitar trauma,

jabones fuertes y lociones

Conjuntiva:

Necrosis Radiación: Terapia con placa radiactiva

Ojo seco e irritado, sensación de cuerpo extraño

Examen con lámpara de hendidura y linterna lapicera, tinción de fluoresceína

Gotas de esteroides o antibióticos


Cuadro 5. Efectos tardíos dentalesa

Efecto tardío




Xerostomía (función reducida de la glándula salival )

Radiación: >40 Gy y >50% de glándula irradiada

Disminución del flujo salival, boca seca, percepción alterada del sabor, caries dentales, Candida (algodoncillo)

Examen dental, estudios del flujo salival, atención de las caries tempranas, enfermedad periodóntica

Fomentar la higiene oral meticulosa, sustitución de saliva, fluoruro profiláctico, orientación alimenticia para evitar carbohidratos fermentables, nistatina para la candidiasis oral, pilocarpina

Desarrollo anómalo de dientes y raíces

Quimioterapia: vincristina, actinomicina D, ciclofosfamida, 6-mercaptopurina (6-MP), procarbazina, mostaza nitrogenada (HN2)

Esmalte de aspecto pálido, dientes de aspecto pequeño y desnivelado; maloclusión

Examen dental cada 6 meses con atención de las caries tempranas, enfermedad periodóntica y gingivitis, radiografías panorámicas y de mordida de referencia (5 a 6 años de edad)

Evaluación cuidadosa antes de extraer dientes, endodoncia y ortodoncia, fluoruro, antibióticos según lo requiera el riesgo de infección (por ejemplo, trauma)

Radiación: Generalmente 10 Gy pueden destruir raíces en desarrollo


Cuadro 6. Efectos tardíos hepáticosa

Efecto tardío




Fibrosis o cirrosis hepática Quimioterapia: metotrexato, actinomicina D, 6-MP, 6-tioguanina (6-TG)

Picazón, ictericia, nevo en araña, morados, hipertensión portal, varices esofágicas, hemorroides, hematemesis, encefalopatía

Altura y peso cada año, recuento sanguíneo completo, diurético, plaquetas, cada año; estudios de la función del hígado cada 2–5 años (examen hepático de detección) (biopsia del hígado). endoscopia)

Examen de detección de la hepatitis (hepatitis A, B, C y citomegalovirus CMV), diuréticos, trasplante de hígado, varices, esclerosis, derivación vascular

Radiación: >30 Gy

Cirugía: Resección masiva


Cuadro 7. Efectos tardíos gastrointestinales (GI)a

r Efecto tardío




Enteritis Quimioterapia: actinomicina D y doxorubicina (mejora el efecto de la radioterapia)

Dolor abdominal, diarrea, reducción del tamaño de las heces fecales, emesis, pérdida de peso, crecimiento lineal precario

Altura y peso anuales, guayaco de las heces anual, RSC con volumen corpuscular medio (VCM) cada año, proteína y albúmina totales cada 3 a 5 años (pruebas de absorción, concentración de vitamina B12 y estudios de contraste)

Tratamiento dietético, enviar a gastroenterólogo

Radiación: >40 Gy

Cirugía: la cirugía abdominal mejora el efecto de la radioterapia

Adherencias Radiación: la radiación aumenta el efecto

Dolor abdominal, vómito bilioso, sonidos intestinales hiperactivos

Radiografía abdominal No ingerir nada por boca, succión gástrica, lisis de adherencia

Cirugía: laparotomía

Fibrosis: esófago (estrechez) Quimioterapia: actinomicina D y doxorubicina (potenciadores de la radioterapia)

Pérdida de peso, disfagia, crecimiento lineal precario

Altura y peso anuales, RSC anual (ingestión de bario o endoscopia según sea necesario)

Dilatación esofágica, cirugía antirreflujo

Radiación: >40–50 Gy

Cirugía: cirugía abdominal

Fibrosis: intestino delgado Radiación: >40 Gy Diarrea, pérdida de peso, obstrucción, dolor abdominal, estreñimiento

Altura y peso anuales, RSC con VCM anual, proteína y albúmina séricas cada 3 a 5 años, (biopsia del tracto GI superior, intestino delgado)

Régimen alto en fibras, descompresión, resección, dilatación con globo

Cirugía: cirugía abdominal

Fibrosis: intestino grueso, colon Radiación: >40 Gy Cólico abdominal, dolor rectal, estreñimiento, melena, pérdida de peso, obstrucción

Altura y peso anuales, examen rectal, guayaco de las heces fecales anual, examen GI inferior, colonoscopía, sigmoidoscopía

Ablandadores fecales, régimen alto en fibras Cirugía: cirugía abdominal

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/efectostardios/HealthProfessional/Table7


Cuadro 8. Efectos tardíos en el bazoa

Efecto tardío

Tratamiento causal Signos y síntomas Manejo e intervención


Sepsis Radiación: >30 Gy Fiebre, bacteriemia, localización de signos de infección, temblores, hipotensión, choque

Profilaxis antibiótica diaria, inmunizaciones contra organismos encapsulados e influenza, profilaxis antibiótica para trabajos dentales, atención médica rápida de infecciones relacionadas con fiebre

Cirugía: esplenectomía


Cuadro 9. Efectos tardíos cardíacosa

Efecto tardío




Cardiomiopatía Quimioterapia: antraciclina >300 mg/m2, >200 mg/m2 y radioterapia dirigida al mediastino, dosis altas de ciclofosfamida, (trasplante de médula ósea) y posiblemente ifosfamida)

Fatiga, tos, disnea con el esfuerzo, edema periférico, hipertensión, taquipnea o estertores, taquicardia, cardiomegalia (S3/S4), hepatomegalia, síncope, palpitaciones, arritmias

ECG, ecocardiograma- angiografía radionuclear y radiografía de tórax de referencia cada 2–5 años (dependiendo de los factores de riesgo), monitor de Holter y prueba de ejercicio de referencia, según lo requieran los síntomas y después de dosis acumuladas elevadas de antraciclina (> 300 mg/m2)

Diuréticos, digoxina, reducción de poscarga, antiarrítmicos, trasplante cardíaco, educar sobre los riesgos del ejercicio isométrico, el consumo de alcohol, el uso de drogas, el tabaquismo, el embarazo, la anestesia

Radiación: >35 Gy

Quimioterapia y radiación: >25 Gy y antraciclinas

Daño valvular (mitral o tricúspide aórtica)

Radiación: >40 Gy Debilidad, tos, disnea con el esfuerzo, soplo nuevo, hígado pulsátil

Ecocardiograma y radiografías de tórax de referencia cada 3–5 años, y después según lo requieran los síntomas

Profilaxis con penicilina para cirugía o procedimientos dentales

Daño pericárdico Radiación: >35 Gy Fatiga, disnea con el esfuerzo, dolor del pecho, cianosis, ascites, edema periférico, hipotensión, roce por fricción, sonidos cardíacos apagados, distensión venosa, pulso paradójico

ECG (cambios ST-T, voltaje reducido), ecocardiograma, radiografía del tórax de referencia, cada 3–5 años

Escisión pericárdica

Enfermedad de la arteria coronaria

Radiación: >30 Gy Dolor del pecho con el esfuerzo (se irradia al brazo o al cuello), disnea, diaforesis, palidez, hipotensión, arritmias

ECG cada 3 años, prueba de ejercicio (considerar centellografía con talio) de referencia, cada 3–5 años o según lo requieran los síntomas

Diuréticos, fármacos cardíacos, régimen bajo en sodio y grasas, regímenes de acondicionamiento


Cuadro 10. Efectos tardíos pulmonaresa

Efecto tardío




Fibrosis pulmonar Quimioterapia: bleomicina (Blenoxane), lomustina (CCNU), carmustina (BCNU), ciclofosfamida, metotrexato, mitomicina), alcaloides de vinca

Fatiga, tos, disnea provocada por el esfuerzo, tolerancia reducida al ejercicio, ortopnea, cianosis, acropaquia, estertores, cardiopatía pulmonar

Radiografía de tórax y saturación de O2 de referencia, prueba de función pulmonar, incluso capacidad de difusión del monóxido de carbono; después, cada 3–5 años o según sea necesario

Considerar evaluación pulmonar, tratamiento con esteroides; prevención: evitar el tabaquismo. Evitar infecciones: vacuna contra la influenza, Pneumovax. después de la bleomicina: evitar oxígeno inspirado (FiO2) de >30% en fracciones antes y después de la cirugía; evitar el exceso de hidratación

Radiación: radioterapia pulmonar >15–20 Gy, el riesgo aumenta con la dosis, mayor volumen irradiado y menor edad


Cuadro 11. Efectos tardíos en el riñón y la vejigaa

r Efecto tardío




Disfunción glomerular Quimioterapia: cisplatino, carboplatino

Asintomático o fatiga, crecimiento lineal precario, anemia, oliguria

Anual: presión sanguínea, altura, peso, hemoglobina o hematocritos, análisis de orina, creatinina, NUS; aclaramiento de creatinina de referencia y cada 3 años

Régimen bajo en proteína, diálisis, trasplante renal

Riñón hipoplásico o arteriosclerosis renal

Radiación: 20–30 Gy; 10–15 Gy con quimioterapia

Fatiga, crecimiento lineal precario, hipertensión, dolor de cabeza, edema (de tobillos, pulmonar), albuminuria, cilindros urinarios, hepatomegalia

Anual: presión sanguínea, altura, peso, hemoglobina y hematocritos, análisis de orina, creatinina, NUS; aclaramiento de creatinina de referencia y cada 3 años

Régimen bajo en proteína, diálisis, trasplante renal

Disfunción tubular Quimioterapia: cisplatino, carboplatino, ifosfamida

Convulsiones (↓magnesio [Mg]), debilidad (↓fosfato [PO4]), glicosuria, crecimiento lineal precario

Anual: presión sanguínea, altura, peso, hemoglobina y hematocritos, análisis de orina, creatinina, NUS; aclaramiento de creatinina de referencia y cada 3 años y Mg, PO4 (orina de 24 horas para el calcio, PO4)

Suplemento de Mg, suplemento de PO4

Síndrome nefrótico Radiación: 20–30 Gy Proteinuria, edema Análisis de orina anual, presión sanguínea anual (proteína sérica, albúmina, creatinina [Cr], NUS) (orina de 24 hr para proteínas, Cr)

Régimen bajo en sal, diuréticos

Vejiga: fibrosis o hipoplasia (capacidad reducida de la vejiga)

Quimioterapia: ciclofosfamida, ifosfamida

Urgencia, frecuencia, disuria, incontinencia (nocturna), hipoplasia pélvica

Análisis de orina anual (cistoscopia, pielograma intravenoso y ecografía: volumetría)

Ejercicios para aumentar la capacidad de la vejiga, enviar a cirujano Radiación: >30 Gy prepuberal, 50

Gy pospuberal

Cistitis hemorrágica Quimioterapia: ciclofosfamida, ifosfamida

Hematuria, frecuencia, urgencia, disuria, sensibilidad vesical

Análisis de orina anual para descartar infección de las vías urinarias (IVU), cálculos renales (cistoscopia si hay hematuria en dos exámenes)

Transfusión, antiespasmódicos, formalina, orientación sobre los riesgos del cáncer de vejiga Radiación: la radiación mejora el

efecto de la quimioterapia

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/efectostardios/HealthProfessional/Table11


Cuadro 12. Efectos tardíos en la tiroidesa

Efecto tardío




Hipotiroidismo evidente, HET elevada, T4 reducida)

Radiación: >20 Gy al cuello, vértebras cervicales

Ronquera, fatiga, ganancia de peso, piel seca, intolerancia al frío, pelo seco y frágil, alopecia, estreñimiento, letargo, crecimiento lineal precario, irregularidades menstruales, pubertad diferida, bradicardia, hipotensión

T4 libre, HET anual hasta 10 años después de la radiación o, si es sintomático, trazarlo en la tabla de crecimiento

Enviar a un endocrinólogo, reemplazo de T4, orientación anticipada sobre los síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo

Radiación: ITC con >7,5 Gy

Cirugía: tiroidectomía parcial o completa

Hipotiroidismo compensado (HET elevada, T4 normal)

Igual que para el hipotiroidismo evidente con respecto a la radiación y la cirugía

Asintomático T4 libre, HET anual hasta 10 años después de la radiación o, si es sintomático, trazarlo en la tabla de crecimiento

Enviar a un endocrinólogo, T4 para suprimir la actividad glandular

Nódulos tiroideos Cualquier dosis de radiación Ronquera, fatiga, ganancia de peso, piel seca, intolerancia al frío, pelo seco y frágil, alopecia, estreñimiento, letargo, crecimiento lineal precario, irregularidades menstruales, pubertad diferida, bradicardia, hipotensión

T4 libre, HET anual hasta 10 después de la radiación o, si es sintomático, trazarlo en la tabla de crecimiento, examen físico; ecografía para comparar con exploración con tecnecio99m de referencia y después según lo requieran los síntomas

Enviar a un endocrinólogo, ecografía de la tiroides, biopsia y resección

Hipertiroidismo, HET reducida, T4 elevada

Igual que el hipotiroidismo evidente con respecto a la radiación

Nerviosismo, temblores, intolerancia al calor, pérdida de peso, insomnio, aumento del apetito, diarrea, piel húmeda, taquicardia, exoftalmia, bocio

T4 libre, HET anual hasta 10 años después de la radiación o, si es sintomático, trazarlo en la tabla de crecimiento; examen físico; ecografía para comparar con exploración con tecnecio99m de referencia y después según lo requieran los síntomas, triyodotironina (T3), antitiroglobulina, anticuerpo antimicrosómico de referencia, después según lo requieran los síntomas

Enviar a un endocrinólogo, propiltiouracilo (PTU), propanol 131I, tiroidectomía

Cuadro 13. Efectos tardíos neuroendocrinosa Efecto tardío Tratamiento causal Signos y síntomas Pruebas de detección y diagnóstico Manejo e intervención


Deficiencia de la HC Radiación: >18 Gy al eje H-P Caída de la curva de crecimiento, velocidad del crecimiento inadecuada, crecimiento puberal repentino inadecuado

Altura anual por estadiómetro (cada seis meses entre los 9 y 12 años), curva de crecimiento, edad ósea a los 9 años, después anual hasta la pubertad (prueba de estimulación de insulina y análisis pulsátil de la HC)

Terapia con HC, retraso de la pubertad con agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (HLGn) Cirugía: tumor en la región del eje H-P

Deficiencia de la hormona adrenocorticotrópica Radiación: >40 Gy al eje H-P Debilidad muscular, anorexia, náuseas, pérdida de peso, deshidratación, hipotensión, dolor abdominal, aumento de la pigmentación (piel, mucosa bucal)

Cortisol de referencia por la mañana, según se necesite por los síntomas (insulina–hipoglicemia; pruebas de estimulación de la metapirona)

Hidrocortisona

Cirugía: tumor en la región del eje H-P

Deficiencia de la hormona liberadora de tirotropina

Radiación: >40 Gy al eje H-P Ronquera, fatiga, ganancia de peso, piel seca, intolerancia al frío, pelo seco y frágil, alopecia, estreñimiento, letargo, crecimiento lineal precario, irregularidades menstruales, pubertad diferida, bradicardia, hipotensión

T4 libre, T3, THCT de referencia, cada 3 a 5 años Reemplazo hormonal con T4, orientación anticipada sobre los síntomas de hipotiroidismo Cirugía: tumor en la región del eje H-P

Pubertad precoz (especialmente en mujeres) Radiación: >20 Gy al eje H-P Crecimiento puberal repentino temprano, aceleración falsa del crecimiento, madurez sexual prematura: mujeres: desarrollo del seno y vellos púbicos antes de los 8 años y menstruos antes de los 9 años; hombres: crecimiento testicular y del pene y vellos púbicos antes de los 9 a 9,5 años

Altura, curva de crecimiento anual, edad ósea cada dos años hasta madurez, (HL, hormona foliculoestimulante [HFE], estradiol o testosterona)(ecografía pelviana, prueba de estimulación de la HLGn)

Agonista de la HLGn

Cirugía: tumor en la región del eje H-P

Deficiencia de gonadotropina:

Varones Radiación: >40 Gy a la región hipotalámica Desarrollo puberal diferido, detenido o ausente: ausencia o disminución del vello púbico y axilar, aumento de volumen del pene y testicular, cambio de voz, olor corporal, acné; atrofia testicular (más blando y más pequeño); ineficacia para impregnar

Estadio de Tanner, HL, HFE, estradiol cada 3 a 5 años, (pruebas de HLGn)

Orientación anticipada sobre síntomas de deficiencia de estrógeno, reemplazo hormonal, la intervención temprana puede prevenir osteoporosis y ateroesclerosis

Cirugía: tumor en la región hipotalámica

Mujeres: Radiación: >40 Gy a la región hipotalámica Desarrollo puberal diferido, detenido o ausente, incluso senos, distribución femenina del vello púbico, complexión femenina, efecto vaginal del estrógeno, olor corporal, acné; cambios en la duración, frecuencia y carácter de la menstruación (menos retortijones): por deficiencia de estrógeno: sofocos, sequedad vaginal, dispareunia, libido baja; infecundidad (si no toma píldoras anticonceptivas)

Estado de Tanner, HL, HFE, estradiol cada 3 a 5 años, (pruebas de HLGn)

Orientación anticipada sobre síntomas de deficiencia de estrógeno, reemplazo hormonal, la intervención temprana puede prevenir osteoporosis y ateroesclerosis


Hiperprolactinemia Radiación: >40 Gy al eje H-P Mujeres: irregularidades menstruales, pérdida del libido, infecundidad, galactorrea, sofocos, osteopenia. varones: pérdida del libido, impotencia, infecundidad

Concentración de prolactina de referencia, después según lo requieran los síntomas

Agonista de la dopamina (bromocriptina)


Síndrome metabólico Quimioterapia: esteroides Obesidad, hipertensión, hiperlipidemia, hiperglicemia, resistencia a la insulina con hiperinsulinemias

Lípidos en ayunas, glucosa, concentraciones de insulina, evaluación del índice de masa corporal (IMC)

Enviar a un endocrinólogo

Radiación: Cuestionable ≥18 Gy (dosis no bien establecida)

Cuadro 14. Efectos tardíos osteomuscularesa

r Efecto tardío

Tratamiento causal Signos y síntomas Pruebas de detección y diagnóstico Manejo e intervención


Hipoplasia muscular Radiación: >20 Gy (niño en crecimiento); los niños menores son más sensibles

Asimetría de la masa muscular cuando se compara con un área no tratada, reducción del rango de movimiento, rigidez y dolor en el área afectada (poco común)

Comparación y medición cuidadosas de las regiones irradiadas y no irradiadas, rango de movimiento

Prevención: un buen programa de ejercicios, rango de movimiento, fortalecimiento del músculo

Cirugía: pérdida o resección del músculo

Anomalías espinales: escoliosis, cifosis, lordosis, reducción de altura sentado

Radiación: para niños pequeños, radioterapia hemiabdominal o a la columna vertebral (especialmente hemivertebral); 10 Gy (efecto mínimo), >20 Gy (defecto clínicamente notable)

Dolor de espalda, dolor de cadera, altura despareja de los hombros, costillas jorobadas o salidas, desviación de la curva vertical, anomalías en el paso

Altura parado y sentado en cada visita y trazar en la gráfica (estadiómetro); durante la pubertad examinar la columna vertebral cada 3 a 6 meses hasta que termine el crecimiento y después cada 1 o 2 años, películas de la columna de referencia durante la pubertad, después según lo requiera la curvatura (técnica de Cobb para medir la curvatura)

Enviar a un ortopedista si se manifiesta alguna curvatura, sobre todo durante período de crecimiento rápido

Cirugía: laminectomía

Discrepancia de longitud Radiación: >20 Gy Dolor en la parte inferior de la espalda, cojera, dolor de la cadera, discrepancia en la masa y la longitud musculares cuando se comparan con la extremidad no tratada, escoliosis

Medición anual de la extremidad tratada y no tratada (paciente completamente desnudo para asegurarse qué medidas son precisas); radiografía de referencia para evaluar crecimiento epifisario restante, radiografías anuales durante períodos de crecimiento acelerado

Epifisiodesis contralateral; procedimientos para reducir longitud de la extremidad

Fractura patológica Radiación: >40 Gy Dolor, edema, equimosis Radiografía de referencia del área tratada para evaluar la integridad ósea, después según lo requieran los síntomas

Prevención: considerar limitar las actividades (por ejemplo, deportes de contacto) reparación quirúrgica de la fractura; puede necesitar fijación interna

Cirugía: biopsia

Osteonecrosis Quimioterapia: esteroides Dolor en la articulación afectada, cojera Radiografía, exploración por TC según lo requieran los síntomas

Atención de los síntomas; reemplazo de la articulación Radiación: >40–50 Gy (más común en

adultos)

Exostosis osteocartilaginosas Radioterapia Bulto indoloro o masa evidente en el campo de radiación

Radiografía de referencia y según lo requiera el crecimiento de la lesión

Resección por razones cosméticas o funcionales, orientación sobre la incidencia de 10% de degeneración maligna

Osteopenia u osteoporosis Quimioterapia: esteroides Fracturas, dolor AXED — intervalos entre pruebas no establecido. Normas pediátricas no bien establecidas. Los mejores datos corresponden a adultos

Suplementación con calcio, aumento de ejercicios con pesas; enviar a endocrinólogo para posible terapia con bisfosfonato

Radiación: >18 Gy radioterapia craneal

Epífisis desprendida de la cabeza del fémur

Quimioterapia: dosis altas de esteroides Dolor en la cadera afectada, cojera, paso anormal

Radiografía de referencia para evaluar integridad de la(s) articulación(es) tratada(s), después según lo requieran los síntomas

Enviar a un ortopedista para intervención quirúrgica Radiación: >25 Gy (a temprana edad)

Cuadro 15. Efectos tardíos en las gónadas masculinasa

Efecto tardío




Daño en células germinales: oligoespermia o azoospermia

Quimioterapia: ciclofosfamida, mecloretamina, lomustina (CCNU/carmustina (BCNU), procarbazina, ifosfamida, busulfán, melfalán, dacarbazina (DTIC)

Atrofia testicular (más blandos y más pequeños), incapacidad de inseminar

Estadio de Tanner, indagar sobre depósitos previos en bancos de esperma, determinar tamaño y consistencia testiculares, HL, HFE, testosterona: (1) por fracaso de desarrollo puberal (2) de referencia cuando hay madurez sexual, (3) por incapacidad de inseminar (repetir cada tres años por una posible recuperación), análisis de esperma en la madurez o por incapacidad de inseminar (repetir cada 3 a 5 años para evaluar recuperación)

Instruir sobre autoexamen testicular, orientación anticipada sobre daño de células germinales, enviar a endocrinología reproductiva, orientación sobre infecundidad y estrategias alternativas para procrear

Radiación: >1–6 Gy

Cirugía: orquiectomía o manipulación quirúrgica

Daño en células de Leydig: deficiencia de testosterona

Quimioterapia: ciclofosfamida o etopósido

Desarrollo puberal diferido, detenido o ausente, vello púbico y axilar (patrón de vello femenino), falta de crecimiento del pene y los testículos, cambio de voz, olor corporal y acné, atrofia testicular (más blandos y más pequeños)

HL y testosterona a los 13 años, fracaso de desarrollo puberal; de referencia si es sexualmente maduro; variación del libido o desempeño sexual

Reemplazo de testosterona y orientación anticipada sobre deficiencia de testosterona

Radiación: >24 Gy a los testículos (directa o dispersa desde la pelvis)

Cirugía: orquiectomía

Cuadro 16. Efectos tardíos en las gónadas femeninasa

Efecto tardío



*Adaptado de Schwartz et al.[42]

Insuficiencia ovárica Quimioterapia: mecloretamina, ciclofosfamida, procarbazina, busulfán, melfalán, dacarbazina, (DTIC), carmustina (BCNU), CCNU, ifosfamida

Desarrollo puberal diferido, detenido o ausente, incluso: mamas, distribución triangular del vello púbico, complexión femenina, efecto vaginal del estrógeno, presencia de olor corporal y acné, cambios en la duración, frecuencia y carácter de la menstruación (calambres), deficiencia de estrógeno: sofocos, sequedad vaginal, dispareunia, libido baja, infecundidad

Estadio de Tanner, HL, HFE, estradiol: 1) 12 años de edad, 2) deficiencia de desarrollo puberal, 3) de referencia cuando madura completamente, 4) según lo requieran los síntomas, evaluar temperatura basal del cuerpo (elevación en el medio del ciclo indica ovulación), (prasterona por insuficiencia de desarrollo)

Reemplazo hormonal (estrógeno), orientación anticipada sobre síntomas de deficiencia de estrógeno y menopausia temprana, enviar a endocrinología reproductiva, estrategias alternativas para procrear, intervención temprana (reemplazo hormonal puede evitar osteoporosis, ateroesclerosis)

Radiación: 4 a 12 Gy, la tolerancia disminuye según aumenta la edad

Cirugía: ooforectomía u ooforopexia

Vagina: fibrosis o crecimiento disminuido

Quimioterapia: actinomicina D y doxorubicina potencian los efectos de la radioterapia

sangrado vaginal, bóveda vaginal pequeña

Examen pélvico (posiblemente bajo anestesia) de referencia, durante la pubertad y según lo requieran los síntomas

Dilataciones, cirugía reconstructiva, posible necesidad de cesárea

Radiación: >40 Gy

Útero: fibrosis o crecimiento disminuido

Radiación: >20 Gy (prepuberal) > 40–50 Gy (pospuberal)

Abortos espontáneos múltiples, lactantes de bajo peso al nacer, útero pequeño

Pélvico: de referencia, pubertad, luego anual

Biopsia del endometrio cuestionable, orientación sobre embarazo

Uréter: fibrosis Radiación: >50–60 Gy ITU frecuentes, hipoplasia pélvica, hidronefrosis

Análisis de orina anual (uretrografía)

Profilaxis de las ITU

Uretra: estrechez Radiación: >50 Gy ITU frecuentes, disuria, anomalías en el flujo de la orina

Análisis de orina anual, (cistografía durante la micción)

Profilaxis de las ITU, intervención quirúrgica Cirugía: urogenital

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