17. Hernia hiatala: etiopatogenie, anatomie-patologica, clasificare, semne cliniceHerniile hiatale (H-H) reprezint o varietate special de hernii diafragmatice, n care se produce migrarea transdiafragmatic, n torace, a stomacului prin hiatusul esofagian.CLASIFICARE completa:I. H-H prin brahiesofag (congenital: esofag anormal de scurt, cardia in torace; dobandit prin esofagita de reflux): II. H-H prin endobrahiesofag: insoteste o hernie prin alunecare si consta in transformarea epiteliu pavimentos stratificat in epiteliu cilindric gastric displazie (stare precanceroasa) = esofag BarretIII. H-H paraesofagian (prin rostogolire, prin derulare); este foarte voluminoas, upside down" (stomac ntors pe dos"); reprezinta trecerea marii tuberozitati gastrice prin hiatus pe langa esofag, cardia ramanand in abdomen(jonctiunea esogastrica situata normal). Daca o mare parte din stomac herniaza in torace se produce un volvulus al stomacului prin stangulareIV. H-H prin alunecare (axiale): parte din stomac este angajata prin hiatusul diafragmatic in torace cu joctiunea esogastrica situata deasupra diafragmuluiV. H-H mixte: combinatia celor 2 varietati cu cardia alunecand in torace, dar exista concomitant o hernie paraesofagiana voluminoasaHERNIILE HIATALE PRIN ALUNECAREPrincipalii factori etiopatogenici:- cresterea presiunii intraabdominale din sarcin, constipaia cronic, tuse cronic, disurie, eforturile fizice, obezitate-tractiunea stomacului in torace prin scurtarea esofagului-deformarea regiunii hiatale sau relaxarea mijloacelor de fixare a esofagului si stomaculuiMijloace de fixare pentru stomac- membrana freno-esofagiana, pilierii diafragmatici si fixarea de organele vecine (epiplonul gastro-hepatic, gastro-splenic, lig gastro-frenic, pediculuii vasculari, nervii vagi), pentru esofag- mezoesofag posterior (impotriva RGE actioneaza unghiul lui His, valva lui Gubarov, SEI). In asemenea situaii se modific unghiul His i se slbete mecanismul de valv antireflux. n H-H de alunecare prezena SEI n torace l face incompetent i apare RGE.Alti factori etiopatogenici:- deformri rahidiene (cifoza, scolioza) care implic disfuncionaliti ale pilierilor;- traumatisme abdomino-toracice;- cauze iatrogene, postoperatorii (operaii Heller pentru acalazie, vagotomii, gastrectomii etc);- factori endocrini. Semne clinice:1. Semnele provocate de RGE: pirozis(semnul siretului- aparitia refluxului cu pirozis in anteflexie), regurgitare, disfagie, halena 2. Semne provocate de volumul herniei: H-H mici sunt asimptomatice H-H voluminoase dau:-tulburri respiratorii (dispnee n timpul meselor) -tulburri cardiace (palpitaii, tulburri de ritm sau crize de angor care nu sunt legate de efort, ci sunt postural i dup mese copioase)-sughi incoercibil izolat.3. Semne datorate complicaiilor:- semnele anemiei hipocrome caracteristice hemoragiei oculte;- HDS (manifestat ca hematemez, melen).- triada Saint (asocierea patologic dintre H-H, litiaz biliar i diverticuloza colonic);- semnele bolii ulceroase, mai ales duodenale: durere, greturi, varsaturi- sindromul freno-piloric Roviralta (la nou-nscut, asocierea H-H cu hipertrofia piloric).HERNIA HIATALA PARAESOFAGIANA (prin rostogolire, lateral sau prin derulare)Se produce o migrare total n torace a stomacului (upside-down stomach) si nu se insoteste de reflux.Caracteristic este prezena unui sac herniar voluminos, cu colet (care poate fi sediul strangulrii herniei). Cand stomacul herniaza in torace se poate torsiona cu necroza gastrica perforatie si mediastinitaSemne clinice:-total asimptomatice (descoperire ntmpltoare radiologic) -dureri epigastrice posturale,-tuse chintoas, paroxistica, in accese, neproductiva-eructaii

18. Hernia hiatala: diagnostic, complicatii, tratamentHERNIA HIATALA PRIN ALUNECARE:Diagnosticul pozitiv:Este sugerat de RGE + semne date de volumul herniei + complicatii si confirmat de examenul radiologic si endoscopic.Examenul paraclinic: Tranzitul baritat eso-gastric se face n poziie standard, si n poziii speciale, de provocare a refluxului: Trendelenburg, Brombart, procubit cu sac cu nisip sub epigastru, manevrele Valsalva i Muller.H-H mari, fixate, se evideniaz uor ca o mas opac rotund sau oval, situat imediat supradiafragmatic stng, coafnd" polul superior al fornixului i legat de acesta printr-un colet care traverseaz hiatusul, avnd pliuri gastrice, paralele. Alteori apar i semne radiologice ale aa-zisului ulcer de colet". Din profil imaginea apare dispus retrocardiac, iar esofagul toracic este flexuosH-H mici sunt relativ greu de diagnosticat: esofagul are musculatura longitudinal i circular i prezint contracii concentrice, iar fornixul are musculatur oblic i nu se poate contracta concentric. Endoscopie: linia Z (corespunde hiatusului diafragmatic) este situate deasupra acestuia (rezulta o stramtare extrinseca a esofagului la acest nivel, intre lini Z si hiatus evidentandu-se o mucoasa gastrica cu pliuri caracteristice)Complicaiile H-H prin alunecareBRGE, (care la rndul ei prezint complicaii de ordinul II: brahiesofagul secundar, ulcerul esofagian - cu posibilitatea apariiei de complicaii de ordinul III: perforaia, cicatrizarea cu stenoz, stenoza esofagian peptic, anemia (secundar fie HDS, fie hemoragiilor oculte cronice), cancerizarea esofagian care apare pe esofagul Barrett.Tratamentul H-H de alunecareH-H de alunecare asimptomatic nu necesit nici un fel de tratament.Cele simptomatice datorit RGE sale beneficiaz de msuri generale i tratament medicamentos (pe larg expuse n capitolul consacrat BRGE).Indicaii:A. Indicaii absolute ale tratamentului chirurgical:1. Perforaia- pe ulcer Barrett;- pe ulcer peptic cu stomac intratoracic;- iatcogen (instrumental).2. Hemoragii digestive necontrolate- ulcer Barrett;- ulcer peptic pe stomac intratoracic.3. Obstrucie- volvulus organoaxial;- stenoz peptic foarte strns.4. Necroz gastric- volvulus organoaxial i strangulare.5. Malignizare- dovedit sau suspect pe esofag Barrett.B. Indicaii relative ale tratamentului chirurgical.1. H-H paraesofagian- ncarcerare, simptomatic;- anemie prin deficien cronic de fier;- volvulus, obstrucie intermitent;- sindrom de ocupare de spaiu;- ulcer gastric cronic.2. Complicaiile refluxului- esofagita peptic ulcerativ;- strictur peptic;- ulcer cronic (Barrett) - sindrom de aspiraie cronic.Indicaiile operaiilor antireflux:1. Esofagita sever persistent sau progresiv cu intoleran la tratamentul medical sau insuficiena acestuia timp de 2-3 luni de tratament intensiv.2. Esofagita juvenil de lung durat fr remisiuni spontane sau accentuarea simptomelor sub tratament medical.3. RGE funcional masiv, fr esofagita, dar cu risc ridicat de complicaii pulmonare, aspiraie traheo- bronic, astm sau laringit peptic,, cronic sever.4. Esofag Barrett cu sau fr complicaii actuale. 5. Stenoz peptic datorat endobrahioesofagului sau brahiesofagului secundar, cu sau fr ulcer Barrett activ.6. Asocierea H-H de alunecare cu cea paraesofagian.7. Refluxul recurent (esofagita recurent) sau complicaiile dup tratamentul chirurgical.Indicaiile pentru calea de abord toracic 1. Reintervenie dup cura chirurgical nereuit a HH pe cale abdominal 2. Pentru o miotomie esofagian concomitent pentru acalazie sau spasm difuz.3. Pacientul prezint o stenoz esofagian dilatabil asociat cu brahiesofag; 4. Pacientul prezint H-H de alunecare care nu se reduce sub diafragm la examenul radiologie baritat. Acest semn indic existena brahiesofagului.5. Asocierea unei boli pulmonare care necesit biopsie tisular local.6. Obezitatea extrem a pacientului.Interventii prin abord abdominal:1.Operatia Lortat-Jacob- reconstructia unghiului His, sutura marginii drepte a pungii cu aer a stomacului la marginea stanga a esofacului2. Procedeul cel mai folosit este fundoplicatura Nissen care realizeaz o nmanonare a esofagului abdominal pe 360, baza esofagului formand un guler care se opune alunecarii stomacului in torace, foarte indicat cnd exist o alterare a ambelor sisteme de competen, extrinsec i intrinsec. Se adaug acestui procedeu vagotomia troncular bilateral (dac exist hiperaciditate) i miomectomia piloric anterioar extramucoas (ca operaie de drenaj gastric dup vagotomie). Dup fundoplicatura complicaiile sunt: -disfagia tranzitorie (montaj prea strns, valv hipercompetent), care se remite spontan n 3-6 luni, n general-sindromul de distensie gazoas gastric (gas-bloat syndrome, ntlnit mai ales cnd este asociat o vagotomie troncular), -telescoparea (cnd firele de fundoplicatura nu trec i prin grosimea peretelui anterior al esofagului abdominal) -desfacerea suturii cu recidiva RGE3. Operatia Toupet cu montarea pungii cu aer a stomacului la 180 grade in spatele esofagului suturand-o la marginea lui dreapta4. Operatia Dorr- montarea pungii cu aer pe fata anterioara a esofagului la 180 grade (hemifundoplicatura anterioara)Interventii prin abord toracic:In herniile ireductibile (brahiesofag) se poate executa operatia Nissen prin toracotomie.Avantajele operaiei Belsey-Mark IV sunt numeroase:- asigur o barier eficient mpotriva RGE n condiiile n care 3/4 din pacieni i pstreaz o deglutiie normal, precum i posibilitatea de a eructa sau voma;- calea toracic asigur un abord direct asupra esofagului distal, - abordul toracic la obezi este mai facil;- dac reducerea n abdomen a esofagului distal este n tensiune, incizia poate fi prelungit de-a lungul arcului costal cu interpoziie de colon stng;- la pacienii cu sclerodermie sau dup miotomie esofagian pentru achalazie sau alte tulburri de motilitate, bariera antireflux poate fi restaurat;- hepatosplenomegalia poate fi un argument npotriva unui procedeu pe cale abdominal;- calea toracic poate fi un argument n plus i, caz de coexisten a unei patologii de perete thoracic stng, plmn, esofag sau abdomen superior.Chirurgia miniinvaziv (laparoscopic) a devenit una din indicaiile de elective. Chirurgia complicaiilor H.H cu BRGE-in stenoza esofagian se asociaz tratamentului dilatator cu -n esofagul scurt se utilizeaz intervenii de alungire" a sa cu tub gastric confecionat printr-o sutur mecanic din stomac (gastroplastia tip Collis). La aceasta se poate asocial fundoplicatura Nissen (operaia Collis - Nissen) sau Belsey-Mark.La o parte dintre bolnavi BRGE este datorat expunerii prelungite a mucoasei esofagiene att la aciunea secreiei peptice, ct i a celei bilio-pancreatice.Prezena componentei biliopancreatice n refluxul obliga la vagotomie cu antrectomie i diversie duodenal total (DDT), mutnd atacul chirurgical asupra refluxului patologic cu un etaj mai jos, sub nivelul leziunii funcionale. Ca avantaje DDT prezint:- facilitate tehnic;- morbiditate i mortalitate reduse;- suprimarea refluxului biliopancreatic;- stabilitatea efectului terapeutic;Dezavantajele DDT sunt:- persistena regurgitaiei alimentare, cu riscul aspiraiei nocturne;- necesitatea practicrii vagotomiei i a antrectomiei;- sechelele motorii: gastropareza postoperatorie sau dumping i diaree- potenialul ulcerogenic.HERNIA HIATALA PARAESOFAGIANA (prin rostogolire, lateral sau prin derulare)Examenul radiologic:Diagnosticul este subliniat de tranzitul baritat eso-gastric care evideniaz stomacul herniat n torace, cu cardia n abdomen.Complicaii- Hemoragiile oculte cu anemie secundar - Ulcerul stomacului herniat (mai frecvent este ulcerul de colet"; poate la rndul su s se complice cu hemoragie sau perforaie n diafragm, pleur, plmn, cu apariia unei fistule gastro-pulmonare sau gastro-pleurale).- Volvulusul gastric.Volvulusul gastric complet este evideniat clinic de triada Borchard-Lenormant:1) durere epigastric intens;2) efort de vrstur fr eficien;3) imposibilitatea de a trece o sond n stomac.Radiologic se evideniaz un stomac format din dou pungi suprapuse cu nivel de lichid.Complicatii:1. strangularea gastric, favorizat de plenitudinea stomacului n prezena unui orificiu herniar mic. Apar:-semne toracice: dispnee, diminuarea murmurului vezicular, zgomote anormale la baza toracelui -semne abdominale (dureri epigastrice intense, bolnavul nu poate voma i nu poate nghii)Examenul radiologic toraco-abdominal simplu evideniaz dou niveluri hidro-aerice, dintre care unul supradiafragmatic, retrocardiac, cellalt subfrenic.2. necroza cu perforaie a stomacului strangulat TratamentH-H paraesofagiene au indicaie operatorie, n cele necomplicate obiectivul major este restabilirea anatomiei normale a regiunii. Printr-o celiotomie median stomacul se reduce n abdomen, se excizeaz sacul peritoneal iar inelul hiatal lrgit este ngustat suturnd pilierii anterior de esofag.In cazurile cnd sunt prezente complicaii cu risc vital (strangulare, necroza cu perforatie) se face toracotomie postero-lateral stng n spaiul VII-VIII . Dac stomacul nu este necrozat sau perforat se reduce n cavitatea abdominal, se excizeaz sacul peritoneal i se repar defectul hiatal. Prezena necrozei sau perforaiei implic rezecii polare superioare pn n esut normal, cu instalarea unui drenaj pleural aspirativ i a altuia subfrenic.