choisir un monitorage hémodynamique mini-invasif arterielle/choisir... · 2019-04-26 · choisir...
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ChoisirChoisir un un MonitorageMonitorage HHéémodynamiquemodynamiqueMiniMini--InvasifInvasif
Benoit VALLETBenoit VALLET
Clinique Clinique dd’’AnesthAnesthéésiesie--RRééanimationanimationHôpitalHôpital HuriezHuriezCHU de LILLECHU de LILLE
bvallet@[email protected]
VOLEMIEVOLEMIE"ABSOLUE""ABSOLUE"
CAPACITANCECAPACITANCEVEINEUSEVEINEUSE
VOLEMIEVOLEMIE"EFFICACE""EFFICACE"
PRECHARGE CARDIAQUEPRECHARGE CARDIAQUE
Retour veineuxRetour veineux
DEBIT CARDIAQUEDEBIT CARDIAQUE
INOTROPISMEINOTROPISME
FREQ CARDFREQ CARD
POSTCHARGEPOSTCHARGE
TRANSPORT en OTRANSPORT en O22
DEBIT CARDIAQUEDEBIT CARDIAQUE
Besoins en OBesoins en O22
VOVO22 = = TOTO22. EROERO22
Besoins en OBesoins en O22
VOLEMIEVOLEMIE"EFFICACE""EFFICACE"
SATISFAITSSATISFAITS
is there a problem ?systemic arterial pressureheart rate
83 88 92 69 62 50 44
stroke volume (mL)
83 88 92 69 62 50 44
stroke volume (mL)
cardiac output mixed venous saturation
normal SvO2: mean 71 %
(range 61 – 80 %)
La SvOLa SvO22 (ou son succ(ou son succéédandanéé la ScvOla ScvO22))est un outil clinique est un outil clinique «« objectif objectif »» dd’’apprapprééciationciation
de la relation unissant TOde la relation unissant TO22 àà VOVO22
VOVO22HbHb . 1,39 . IC. 1,39 . ICSvOSvO22 ~~ SaOSaO22 --
Optimisation de la SvOOptimisation de la SvO22
SvOSvO22NormaleNormale> 70%> 70%
OK ?...OK ?... BasseBasse< 65 %< 65 %
SaOSaO22
PAM > 65 mmHgPAM > 65 mmHg
Optimisation de la SvOOptimisation de la SvO22
SvOSvO22NormaleNormale> 70%> 70%
OK ?...OK ?... BasseBasse< 65 %< 65 %
SaOSaO22
Normale Normale > 95%> 95%
BasseBasse< 92 %< 92 %
OxygOxygèèneneVMVM--PEPPEP
ICIC
PAM > 65 mmHgPAM > 65 mmHg
Optimisation de la SvOOptimisation de la SvO22
NormaleNormale> 70%> 70%
OK ?...OK ?... BasseBasse< 65 %< 65 %
Normale Normale > 95%> 95%
BasseBasse< 92 %< 92 %
OxygOxygèèneneVMVM--PEPPEP
HautHaut> 2,5 l.min> 2,5 l.min--11mm--22
HHéémoglobinemoglobine
PAM > 65 mmHgPAM > 65 mmHg
SvOSvO22
SaOSaO22
ICIC
Optimisation de la SvOOptimisation de la SvO22
SvOSvO22NormaleNormale> 70%> 70%
OK ?...OK ?... BasseBasse< 65 %< 65 %
SaOSaO22
Normale Normale > 95%> 95%
BasseBasse< 92 %< 92 %
OxygOxygèèneneVMVM--PEPPEP
ICICBasBas
< 2,5 l.min< 2,5 l.min--11mm--22HautHaut
> 2,5 l.min> 2,5 l.min--11mm--22
HbHb PrPrééchargecharge
>> 9 9 -- 10 g/dL10 g/dL < 9 g/dL< 9 g/dL
SSéédationdationAnalgAnalgéésiesie
TransfusionTransfusion
PAM > 65 mmHgPAM > 65 mmHg
↓↓ VOVO22
Optimisation de la SvOOptimisation de la SvO22
NormaleNormale> 70%> 70%
OK ?...OK ?... BasseBasse< 65 %< 65 %
Normale Normale > 95%> 95%
BasseBasse< 92 %< 92 %
OxygOxygèèneneVMVM--PEPPEP
BasBas< 2,5 l.min< 2,5 l.min--11mm--22
HautHaut> 2,5 l.min> 2,5 l.min--11mm--22
PrPrééchargecharge
> 9 > 9 -- 10 g/dL10 g/dL < 8 g/dL< 8 g/dL HauteHaute BasseBasse
SSéédationdationAnalgAnalgéésiesie
TransfusionTransfusion InotropeInotrope RemplissageRemplissage
PAM > 65 mmHgPAM > 65 mmHg
SvOSvO22
SaOSaO22
ICIC
HbHb
↓↓ VOVO22
Optimisation de la SvOOptimisation de la SvO22
NormaleNormale> 70%> 70%
OK ?...OK ?... BasseBasse< 65 %< 65 %
Normale Normale > 95%> 95%
BasseBasse< 92 %< 92 %
OxygOxygèèneneVMVM--PEPPEP
BasBas< 2,5 l.min< 2,5 l.min--11mm--22
HautHaut> 2,5 l.min> 2,5 l.min--11mm--22
PrPrééchargecharge
> 9 > 9 -- 10 g/dL10 g/dL < 8 g/dL< 8 g/dL HauteHaute BasseBasse
SSéédationdationAnalgAnalgéésiesie
TransfusionTransfusion InotropeInotrope RemplissageRemplissage
PAM > 65 mmHgPAM > 65 mmHg
SvOSvO22
SaOSaO22
ICIC
HbHb
↓↓ VOVO22
«« HHéémodynamiquemodynamique »»
OuiOui maismais…… NousNous nene sommessommes pas en pas en rrééanimationanimation!!AlorsAlors ll’’oxygoxygéénationnation, , ll’’hhéémodynamiquemodynamique, la Swan, la Swan--GanzGanz……
Et Et pourtantpourtant : : aujourdaujourd’’huihui nousnous pouvonspouvons faire de faire de ll’’hhéémodynamiquemodynamique au BOau BO
de de manimanièèrere moinsmoins invasiveinvasive……
Et Et ilil fautfaut distinguerdistinguer 2 situations :2 situations :--1) Le patient 1) Le patient sanssans mméédicamentsdicaments vasoactifsvasoactifs--2) Le patient 2) Le patient avecavec mméédicamentsdicaments vasoactifsvasoactifs
Et Et ilil fautfaut distinguerdistinguer 2 situations :2 situations :--1) Le patient 1) Le patient sanssans mméédicamentsdicaments vasoactifsvasoactifs--2) Le patient avec 2) Le patient avec mméédicamentsdicaments vasoactifsvasoactifs
Besoins en OBesoins en O22
VOLEMIEVOLEMIE"EFFICACE""EFFICACE"
SATISFAITSSATISFAITS
La volLa voléémie peut être estimmie peut être estiméée comme e comme ““efficaceefficace”” quand quand le coeur fonctionne en le coeur fonctionne en ““indindéépendance de pendance de prprééchargecharge””
QuQu’’est ce que cela veut dire ?est ce que cela veut dire ?
La La ““prprééchargecharge--ddéépendancependance”” correspond correspond àà uneuneéépreuvepreuve de de remplissageremplissage qui qui ss’’accompagneaccompagne dd’’uneune
augmentation augmentation dudu ddéébitbit cardiaquecardiaque
Index de forceIndex de force(Q,VES, TSVG)(Q,VES, TSVG)
Index de Index de longueurlongueur(PTDVG, PAPO)(PTDVG, PAPO)
Volume 1Volume 1
Index de forceIndex de force(Q,VES, TSVG)(Q,VES, TSVG)
Index de Index de longueurlongueur(PTDVG, PAPO)(PTDVG, PAPO)
Volume 1Volume 1 Volume 2Volume 2
Index de forceIndex de force(Q,VES, TSVG)(Q,VES, TSVG)
Index de Index de longueurlongueur(PTDVG, PAPO)(PTDVG, PAPO)
Volume 1Volume 1 Volume 2Volume 2
Index de forceIndex de force(Q,VES, TSVG)(Q,VES, TSVG)
Index de Index de longueurlongueur(PTDVG, PAPO)(PTDVG, PAPO)
InotropeInotrope
Au fond, au BO, chez le patient bAu fond, au BO, chez le patient béénnééficiant dficiant d’’une chirurgie une chirurgie lourde et prolonglourde et prolongéée, le remplissage ne devrait être re, le remplissage ne devrait être rééalisaliséé que que
pour assurer la pour assurer la ““prprééchargecharge--indindéépendancependance”…”…
Le Le mieuxmieux éétanttant dd’é’éviterviter le le remplissageremplissage inutileinutile……
La ventilation La ventilation mméécaniquecanique en en pressionpression positive = positive = variation variation dudu retourretour veineuxveineux = variation de = variation de volvoléémiemieintracardiaqueintracardiaque = test de = test de prprééchargecharge--ddéépendancependance……
Variations Respiratoires de la PAVariations Respiratoires de la PA
““PrPrééchargecharge -- ddéépendancependance””
R. V.R. V.
EE pause
Courbe de Frank-Starling et Réserve de PréCharge
PrPrééchargecharge ventriculaireventriculaire
Vol
ume
Eje
ctio
n V
olum
e E
ject
ion
Syst
Syst
Large Large ΔΔPASPAS= large = large ΔΔVESVES
VES VES prprééchargecharge--ddéépendantpendant
Portion ascendante dePortion ascendante dela courbe de FSla courbe de FS
PAS maxPAS max
PAS minPAS min
ΔΔPASPAS
Variations Respiratoires de la PAVariations Respiratoires de la PA
120 120 mmHgmmHg
4040ArterialArterial PressurePressure
PPPPmaxmax
PPPPminmin
PPPPmaxmax -- PPPPminmin
((PPPPmaxmax ++ PPPPminmin) /2) /2∆∆PPPP ==
Am J Am J RespirRespir CritCrit Care Med 2000; 162:134Care Med 2000; 162:134--138138
Variations de Pression PulsVariations de Pression Pulsééee
Variations de Volume dVariations de Volume d’’Ejection (Ejection (ΔΔVES ou VVE)VES ou VVE)
VES maxVES max
VES minVES min
VES max + VES minVES max + VES min
22∆∆VESVES ==
Les critLes critèères dynamiquesres dynamiques
∆∆down down
VariabilitVariabilitéé respiratoire drespiratoire d’’indices dindices déérivrivéés de la pression arts de la pression artéériellerielle
-- PA systoliquePA systolique
∆∆PSPS
-- PA pulsPA pulsééee
∆∆PPPP
-- Aire sous courbe PAAire sous courbe PA
∆∆VESVES
10 10 mmHgmmHg ou 9 %ou 9 %
5 5 mmHgmmHg
10 %10 %
13 %13 %
valeurs valeurs «« seuilseuil »»de prde préédiction diction de lde l’’efficacitefficacitéé
du RVdu RV
Variations Respiratoires de la PAVariations Respiratoires de la PAPrPréécautionscautions
Le patient doit être :Le patient doit être :IntubIntubéé et ventilet ventiléé en pression positive (> 7 ml/kg)en pression positive (> 7 ml/kg)SSéédatdatééEn rythme sinusalEn rythme sinusal……Porter un cathPorter un cathééter artter artéérielriel
= beaucoup de malades de chirurgie lourde= beaucoup de malades de chirurgie lourde…… Mais pas tous !Mais pas tous !
Variations Respiratoires de la PAVariations Respiratoires de la PARemarquesRemarques
Variations Respiratoires de la PAVariations Respiratoires de la PALe Le ΔΔPAS au BO : du bricolage ?PAS au BO : du bricolage ?
KT KT veineuxveineux centralcentral
KT KT artartéérielriel fféémoralmoral
DC par analyse du contour de l’onde de pouls après calibration par thermodilutiontranspulmonaire (VVC)
Mesure automatisMesure automatiséée de d’’indice de indice de prprééchargecharge--ddéépendancependanceMesure du SVV et PICCO?Mesure du SVV et PICCO?
MoinsMoins invasifinvasif ??
VES = K x VES = K x pulsatilitpulsatilitééK: K: cstecste quantifiant quantifiant compliancecompliance artartéérielle et rielle et
rréésistance vasculaire (abaques sistance vasculaire (abaques fnfn de lde l’’âge et IMC)âge et IMC)PulsatilitPulsatilitéé: mesure par analyse du contour de : mesure par analyse du contour de
ll’’onde de poulsonde de pouls
VESVES
Validation nValidation néécessaire du VVE vs cessaire du VVE vs ΔΔPPPP
Mesure automatisMesure automatiséée de d’’indice de indice de prprééchargecharge--ddéépendancependanceMesure de VVE et Mesure de VVE et VigileoVigileo®®??
Mesure Pression Artérielle Non Invasive ?
Finapres™, Portapress™, Finometer™ Tonométrie : CBM-3000 ™ (Colin)
-25
-15
-5
5
15
25
0 5 10 15 20 25 30 35
(ΔPPart + ΔPPfina)/2
ΔPP
art-
ΔPP
fina
+2 DS
-2 DS
-25
-15
-5
5
15
25
0 5 10 15 20 25 30 35
ΔPP
art-
ΔPP
sat
(ΔPPart + ΔPPsat)/2
+2 DS
-2 DS
Validation d’Indices Non Invasifs: Chirurgie HépatiqueSolus et al. Br J Anaesth 2006
ΔΔSpOSpO22
ΔΔPPfinaPPfina
Mesure Continue Non Invasive de la PAMesure Continue Non Invasive de la PA
SolusSolus et al. et al. BrBr J J AnaesthAnaesth 20062006
IndicesIndices AUCAUC ICIC Seuils (%)Seuils (%)
ΔΔPPfinaPPfina 0.810.81 0.690.69--0.920.92 1414
ΔΔPPartPPart 0.790.79 0.660.66--0.910.91 12.512.5
PAPOPAPO 0.550.55 0.390.39--0.700.70 88
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
Sens
itivi
ty
1 - S p e c ific ity
P P V a r t
P P V fin a
P A O P
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
Sens
itivi
ty
1 - S p e c ific ity
P P V a r t
P P V fin a
P A O P
Et Et ilil fautfaut distinguerdistinguer 2 situations :2 situations :--1) Le patient sans 1) Le patient sans mméédicamentsdicaments vasoactifsvasoactifs--2) Le patient 2) Le patient avecavec mméédicamentsdicaments vasoactifsvasoactifs
DDééterminants du Dterminants du Déébit Cardiaquebit Cardiaque
CAPACITANCECAPACITANCEVEINEUSEVEINEUSE
VOLEMIEVOLEMIE"EFFICACE""EFFICACE"
VOLEMIEVOLEMIE"ABSOLUE""ABSOLUE"
PRECHARGE CARDIAQUEPRECHARGE CARDIAQUE
Retour veineuxRetour veineux
DEBIT CARDIAQUEDEBIT CARDIAQUE
INOTROPISMEINOTROPISME
FREQ CARDFREQ CARD
POSTCHARGEPOSTCHARGE
5%
VGVD
70% 10%
DDéé b
itbit (
l.min
(l.m
in-- 11
))
00
Modification du Modification du DDéébitbit CardiaqueCardiaque par Modification du par Modification du RetourRetour VeineuxVeineuxd'aprd'aprèèss BressackBressack, Chest 1987, Chest 1987
1010
55
00
PressionPression auriculaireauriculaire droitedroite (mmHg)(mmHg)
AA
NormalNormal
↓↓ RetourRetourVeineuxVeineux (VM)(VM)
BB
DDéé b
itbit (
l.min
(l.m
in-- 11
))
00
Modification du Modification du DDéébitbit CardiaqueCardiaque par Modification du par Modification du RetourRetour VeineuxVeineuxd'aprd'aprèèss BressackBressack, Chest 1987, Chest 1987
1010
55
00
PressionPression auriculaireauriculaire droitedroite (mmHg)(mmHg)
↓↓ RetourRetourVeineuxVeineux (VM)(VM)
BB
DDéé b
itbit (
l.min
(l.m
in-- 11
))
00
1010
55
00
PressionPression auriculaireauriculaire droitedroite (mmHg)(mmHg)
CC↑↑ PSM: PSM: vasopresseurvasopresseur
BB
Modification du Modification du DDéébitbit CardiaqueCardiaque par Modification du par Modification du RetourRetour VeineuxVeineuxd'aprd'aprèèss BressackBressack, Chest 1987, Chest 1987
Effects of Effects of NorepinephrineNorepinephrine on Static and on Static and Dynamic Preload IndicatorsDynamic Preload Indicators
in Experimental Hemorrhagic Shockin Experimental Hemorrhagic ShockNouiraNouira et al. et al. CritCrit Care Med 2005; 33:2339 Care Med 2005; 33:2339 ––4343
MAP, mm Hg 144 (42) 85 (46) 153 (36)
pH 7.36 (0.05) 7.29 (0.12)* 7.24 (0.11)*HCO3
- 24.1 (3.1) 18.0 (4.7)* 15.815.8 (6.0)*
Chez le patient traitChez le patient traitéé par mpar méédicaments dicaments vasoactifsvasoactifs ::
Il est important de remettre la satisfaction des besoins en OIl est important de remettre la satisfaction des besoins en O22au coeur de la prise en charge hau coeur de la prise en charge héémodynamiquemodynamique……
Et mesurer au minimum un paramEt mesurer au minimum un paramèètre dtre d’’oxygoxygéénation globale nation globale (SvO(SvO22 ou ScvOou ScvO22), le lactate, le pH et les bicarbonates ), le lactate, le pH et les bicarbonates
artartéérielsriels……
VVEVVE
ScvOScvO22
Alternativement : un outil de monitorage non invasif du dAlternativement : un outil de monitorage non invasif du déébit bit cardiaque et la ScvOcardiaque et la ScvO22……
HemoSonicHemoSonicTMTM
100100(Hemodynamic monitor)(Hemodynamic monitor)
AARRRROOWWINTERNATIONALINTERNATIONAL
Non Invasive Measurement of Aortic Blood FlowNon Invasive Measurement of Aortic Blood Flow
Doppler Oesophagien: Doppler Oesophagien: HemosonicHemosonic 100100
Doppler Oesophagien: Doppler Oesophagien: HemosonicHemosonic 100100
HemoSonic100HemoSonic100®®
DiameterDiameterVelocityVelocity
3.2 3.2 L/minL/min
AorticAortic bloodblood flowflow
ABF = ABF = ΠΠ DD²²/4 /4 xx VV
Doppler Oesophagien: Doppler Oesophagien: HemosonicHemosonic 100100PrincipesPrincipes
Doppler Oesophagien: Doppler Oesophagien: HemosonicHemosonic 100100Valeurs MesurValeurs Mesuréées et Calcules et Calculééeses
Non Invasive Measurement of Aortic Blood Flow in ICU patientsNon Invasive Measurement of Aortic Blood Flow in ICU patientsBernardinBernardin et al. J et al. J CritCrit Care 1998;13:177Care 1998;13:177--183183
Au totalAu total……
Chez le patient Chez le patient sanssans mméédicaments dicaments vasoactifsvasoactifs ::Un indice dynamique de Un indice dynamique de prprééchargecharge doit suffire pour optimiser ldoit suffire pour optimiser l’’hhéémodynamique et modynamique et satisfaire les besoins en Osatisfaire les besoins en O22 de lde l’’organismeorganismeCet indice (Cet indice (ΔΔPAS, PAS, ΔΔPP, PP, ΔΔSpOSpO22, VVE, VVE……) doit être le moins invasif possible; le moins ) doit être le moins invasif possible; le moins difficile difficile àà utiliser en routine possibleutiliser en routine possible
Chez le patient avec mChez le patient avec méédicaments dicaments vasoactifsvasoactifs ::La La compliancecompliance vasculaire est modifivasculaire est modifiéée et la V/C peut être trop intensee et la V/C peut être trop intenseUn indice dynamique de Un indice dynamique de prprééchargecharge nn’’est pas suffisant pour garantir la satisfaction des est pas suffisant pour garantir la satisfaction des besoins en Obesoins en O22Il faut Il faut éévaluer la satisfaction cellulaire en Ovaluer la satisfaction cellulaire en O22 par des parampar des paramèètres simples et de routine tres simples et de routine (ScvO(ScvO22, lactate, gaz du sang art, lactate, gaz du sang artéériel, sans oublier SaOriel, sans oublier SaO22 et et HbHb))LL’’hhéémodynamique (Doppler, modynamique (Doppler, QcQc minimini--invasifinvasif, imp, impéédance thoracique, dance thoracique, echoecho……) doit ) doit ensuite être optimisensuite être optimiséée pour corriger ces parame pour corriger ces paramèètrestres……
Au totalAu total……
Chez le patient Chez le patient sanssans mméédicaments dicaments vasoactifsvasoactifs ::Un indice dynamique de Un indice dynamique de prprééchargecharge doit suffire pour optimiser ldoit suffire pour optimiser l’’hhéémodynamique et modynamique et satisfaire les besoins en Osatisfaire les besoins en O22 de lde l’’organismeorganismeCet indice (Cet indice (ΔΔPAS, PAS, ΔΔPP, PP, ΔΔSpOSpO22, VVE, VVE……) doit être le moins invasif possible; le moins ) doit être le moins invasif possible; le moins difficile difficile àà utiliser en routine possibleutiliser en routine possible
Chez le patient Chez le patient avecavec mméédicaments dicaments vasoactifsvasoactifs ::La La compliancecompliance vasculaire est modifivasculaire est modifiéée et la V/C peut être trop intensee et la V/C peut être trop intenseUn indice dynamique de Un indice dynamique de prprééchargecharge nn’’est pas suffisant pour garantir la satisfaction des est pas suffisant pour garantir la satisfaction des besoins en Obesoins en O22Il faut Il faut éévaluer la satisfaction cellulaire en Ovaluer la satisfaction cellulaire en O22 par des parampar des paramèètres simples et de routine tres simples et de routine (ScvO(ScvO22, lactate, gaz du sang art, lactate, gaz du sang artéériel, sans oublier SaOriel, sans oublier SaO22 et et HbHb))LL’’hhéémodynamique (Doppler, modynamique (Doppler, QcQc minimini--invasif, impinvasif, impéédance thoracique, dance thoracique, echoecho……) doit ) doit ensuite être optimisensuite être optimiséée pour corriger ces parame pour corriger ces paramèètrestres……