ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP DƯỚI GÓC NHÌN HIỆN ĐẠI

CHẤT LƯỢNG hay SỐ LƯỢNG

TS.Bs.Nguyễn Thượng Nghĩa TT Tim mạch- BV Chợ Rẫy

Hành trình bệnh nhân

1. WHO;2013. 2. Chow CK et al. JAMA. 2013;310(9):959-968. 3. Olsen MH et al. Lancet. 2016;388(10060):2665-2712

DỊCH TỄ

1.2 TỈ

BỆNH NHÂN THA TRÊN THẾ GIỚI

CHẨN ĐOÁN

Chưa đến ½

BỆNH NHÂN THA TRÊN THẾ GIỚI

Chỉ 1/10

BỆNH NHÂN THA ĐƯỢC KIỂM SOÁT

Hơn 1/2

BỆNH NHÂN THA KHÔNG TUÂN THỦ

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ VÀ TUÂN THỦ

Lancet 2002;360:1903-1913 SBP

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính và phổ biến nhất của bệnh lý tim mạch và tử vong tim mạch

Stroke CHD

Giảm huyết áp để ngăn ngừa tử vong tim mạch

123 studies, 613815 participants

Ettehad D, et al. Lancet 2016;387:957. Standardized effects of a 10 mm Hg reduction in systolic blood

pressure(RR=Relative Risk)

2/3 bệnh nhân Tăng huyết áp được điều trị vẫn CHƯA KIỂM SOÁT được huyết áp phòng khám

Chow CK et al. JAMA. 2013;310(9):959-968.

The PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) study is a cross-sectional study of 153 996 adults aged 35 to 70 years from 3 high-income countries, 10 upper-middle-income and low-middle-income countries, and 4 low-income countries.

Unmet needs

3/4 bệnh nhân Tăng huyết áp vẫn chưa kiểm soát được HUYẾT ÁP 24H

Lehmann MV. Intern J Cardiol. 2013,168:2255-2263.

Unmet needs

N=4078 patients with uncontrolled office BP seen by GPs in Germany. Antihypertensive treatment was intensified and office BP/ABPM

measured after 1 year

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA

Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.

Categories of BP in Adults*

*Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be

designated to the higher BP category.

BP indicates blood pressure (based on an average of ≥2

careful readings obtained on ≥2 occasions, as detailed

in DBP, diastolic blood pressure; and SBP systolic blood

pressure.

BP Category SBP DBP

Normal <120 mm Hg and <80 mm Hg

Elevated 120–129 mm Hg

and <80 mm Hg

Hypertension

Stage 1 130–139 mm Hg

or 80–89 mm Hg

Stage 2 ≥140 mm Hg or ≥90 mm Hg

BP Thresholds for and Goals of Pharmacological Therapy in Patients With Hypertension According to Clinical Conditions

Clinical Condition(s) BP Threshold,

mm Hg

BP Goal,

mm Hg

General

No Clinical CVD or 10-year ASCVD risk <10% ≥140/90 <130/80

No clinical CVD and 10-year ASCVD risk ≥10% ≥130/80 <130/80

Older persons (≥65 years of age; noninstitutionalized,

ambulatory, community-living adults)

≥130 (SBP) <130 (SBP)

Specific comorbidities

Diabetes mellitus ≥130/80 <130/80

Chronic kidney disease ≥130/80 <130/80

Chronic kidney disease after renal transplantation ≥130/80 <130/80

Heart failure ≥130/80 <130/80

Stable ischemic heart disease ≥130/80 <130/80

Secondary stroke prevention ≥140/90 <130/80

Secondary stroke prevention (lacunar) ≥130/80 <130/80

Peripheral arterial disease ≥130/80 <130/80

ASCVD indicates atherosclerotic cardiovascular

disease; BP, blood pressure; CVD, cardiovascular

disease; and SBP, systolic blood pressure.

Corresponding Values of SBP/DBP for Clinic, HBPM, and 24-Hour ABPM Measurements

ABPM indicates ambulatory blood pressure monitoring; BP, blood pressure;

DBP diastolic blood pressure; HBPM, home blood pressure monitoring; and

SBP, systolic blood pressure.

Clinic HBPM 24-Hour ABPM

BT <120/80 <120/80 <115/75

BT cao 120-129/80 -85 120-129 /80-85

THA ≥ 130/80 ≥ 130/80 ≥ 125/75

THA độ 1 130-139/80-89 130-139/80-89 ≥ 130/80

THA độ 2 ≥ 140/90 ≥ 140/90

Tăng HA và Tăng HA thật sự

11 Pickering et al. Hypertension 2002;40; 795-796

Đo tại cơ sở Y tế (Huyết áp tâm thu mmHg)

Đo

tại

nh

à/đ

o t

ự đ

ộn

g

(Hu

yết

áp

tâ

m t

hu

mm

Hg

)

Tăng huyết áp “thực sự”

Huyết áp bình thường

Tăng huyết áp áo choàng trắng

TăngHA ẩn giấu

200

180

160

140

120

100

100 120 140 160 180 200

130

Giá trị tiên lượng của mỗi thông số huyết áp

Mancia. Am J Cardiol. 2007;100(suppl):3J–9J.

Kaplan-Meier đối với tử vong toàn bộ, tùy thuộc vào mức HA chưa đạt mục tiêu trong nghiên cứu PAMELA

Các thông số Huyết Áp= Phòng khám, tại nhà, hoặc Holter 24

12 12

Tuân thủ kém trong điều trị là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong tim mạch

9%

68%

1. Chowdhury R et al. Eur Heart J. 2013;34:2940-2948.

2. WHO. Cardiovascular Diseases Factsheet. Reviewed September 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/

Không gắn kết với các thuốc điều trị THA

Biến cố CVD do không gắn kết với các thuốc tim mạch1

Tử vong/ năm do không gắn kết với các thuốc tim mạch1,2* 1.6 triệu

Unmet needs

* 17.5 million people died from CVDs in 20122, if 9% of these deaths were due to non-adherence to vascular drugs1 = 1.575 million deaths/year globally CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease

CHẤT LƯỢNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TOÀN DIỆN

TĂNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TOÀN DIỆN

Blood Pressure (BP) Thresholds and Recommendations for Treatment and Follow-Up (continued on next slide)

Normal BP(BP <120/80

mm Hg)

Promote optimal lifestyle habits

Elevated BP(BP 120–129/<80

mm Hg)

Stage 1 hypertension(BP 130–139/80-89

mm Hg)

Nonpharmacologic therapy(Class I)

Reassess in 3–6 mo(Class I)

BP goal met

No Yes

Reassess in 3–6 mo(Class I)

Assess and optimize

adherence to therapy

Consider intensification of

therapy

Reassess in 1 mo

(Class I)

Nonpharmacologic therapy and

BP-lowering medication(Class I)

Reassess in 1 y

(Class IIa)

Clinical ASCVD or estimated 10-y CVD risk

≥10%*

YesNo

Nonpharmacologic therapy (Class I)

BP thresholds and recommendations for treatment and follow-up

Nonpharmacologic therapy and

BP-lowering medication†(Class I)

Reassess in 3–6 mo(Class I)

Stage 2 hypertension(BP ≥ 140/90 mm Hg)

Tỉ lệ hiệu quả Hạ HA tâm thu với “liều chuẩn” –

Phối hợp thuốc hoặc Tăng liều gấp đôi ?

1.04 1

1.16

0.89

1.01

0.19 0.23 0.2

0.37

0.22

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

Thiazide β-blocker ACE-I CCB All

Combine DoubleInc

rem

en

al S

BP

re

du

cti

on

ra

tio

Ob

se

rve

d/E

xp

ecte

d (

ad

dit

ive

)

Wald et al, Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of

Medicine, Vol 122, No 3, 3/ 2009

• 80% hiệu quả hạ HA đạt được ở phân nửa liều chuẩn

• Đường cong Đáp ứng liều - Hiệu quả hạ áp tương đối đi ngang

• Phối hợp thuốc liều chuẩn Hiệu quả hạ HA cộng hưởng

42 nc, 10968 BN

CHẤT LƯỢNG TRONG TỪNG LẦN KHÁM

Bahl VK, Jadhav UM, Thacker HP. Management of hypertension with the fixed combination of perindopril and amlodipine in daily clinical practice: results from the STRONG study. Am J Cardiovasc Drugs. 2009;9:135-142.

Hạ áp nhanh chóng và mạnh mẽ

GIRISH MP, V BAHL, U JADHAV, H THACKER, S KUMAR. Blood pressure control of fixed dose, perindopril/amlodipine combination treatment in hypertensive patients uncontrolled on monotherapy or on two drug combination therapy

Hạ áp nhanh chóng và mạnh mẽ

GIRISH MP, V BAHL, U JADHAV, H THACKER, S KUMAR. Blood pressure control of fixed dose, perindopril/amlodipine combination treatment in hypertensive patients uncontrolled on monotherapy or on two drug combination therapy

Hạ áp nhanh chóng và mạnh mẽ

Biến thiên huyết áp • HA bình thường thay đổi trong ngày và có thể thay đổi qua mỗi ngày tùy theo

những thay đổi của môi trường (ví dụ, stress hoặc sinh hoạt)1

• Trên nền biến đổi sinh lý, HA còn chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố khác (cảm xúc, tư thế, vận động, …) tạo nên biến thiên HA

• Biến thiên HA là mức độ dao động của HA xung quanh trị số trung bình, có thể là biến thiên trong 1 ngày (HA 24h) hoặc nhiều ngày (giữa các lần khám)

Biến thiên HA (BPV) đã được quan sát:

• Trong vòng 24h với theo dõi HA 24h (with ambulatory BP monitoring) (cho thấy biến thiên HA trong qua từng giờ

• Giữa các lần thăm khám qua giai các khoảng thời gian ngắn hoặc dài

• Bằng chứng mới về biến thiên huyết áp liên quan tới biến cô tim mạch: đột quy , tư vong tim mạch

Là thông số dự đoán tốt nhất nguy cơ đột quỵ và BMV

Biến thiên dài hạn (giữa các lần khám) quan trọng hơn biến thiên ngắn hạn (HA 24h)

1. Schillaci et al. Hypertension 2011;58:133-135 2. Rothwell. Lancet 2010;375:938-948.

Biến thiên huyết áp là gì?

Tăng huyết áp buổi sáng sớm

Tăng huyết áp ẩn giấu

Tăng HA áo choàng trắng

Biện pháp đo lương:

HA đo 24 giơ (ABPM)

HA tư đo tại nha (HBPM)

1. Schillaci et al. Hypertension 2011;58:133-135 2. Rothwell. Lancet 2010;375:938-948.

Chỉ số đánh giá

23

Độ lệch chuẩn (SD): đo mức độ phân tán dữ liệu, phản ánh sự chênh

lệch về giá trị của từng thời điểm đánh giá so với giá trị trung bình.

Hệ số biến thiên (CV): để định lượng hóa độ lệch chuẩn tương quan

với trị số trung bình

CV= SD/ MEAN *100

Biến thiên độc lập với giá trị trung bình (Variation independent of

the mean) là một sự biến đổi của Độ lệch chuẩn không liên quan với

giá trị HA trung bình (công cụ thống kê)3

PRORYV - 2

1. Karpov YA et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. DOI 10.1007/s40292-015-0117-0. PUBLISHED SEP 2015.

Kiểm soát huyết áp 24h mạnh mẽ

1. Myers MG. Can J Cardiol. 1996;12:1191-1196. 2. Morgan T et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1992;19:61-65. 3. Modesti PA, et al. Blood Press Monit. 1997;2(6):283-287. 4. Morgan T. Br J Cardiol. 1995;2(Suppl 1):S7-S9. 5. Stergiou GS, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42(4):491-496. 6. Stergiou GS, et al. J Hypertens. 2003;21(5):913-920. 7. Radauceanu A, et al. Fundam Clin Pharmacol. 2002;16(6):545-554. 8. Song JC, et al.

Pharmacotherpay. 2000;20:130-139.

Tỉ lệ đáy đỉnh của các thành phần

V. L. Nagy et al. Clin Drug Investig DOI 10.1007/s40261-013-0086-9

Dolan E et al; on behalf of the ASCOT Investigators. J Hypertens. 2009,27:876–885.

HATTh ban đêm

Huyết áp tâm thu ban đêm

Superiority of ambulatory (nocturnal) BP for predicting CV death

Conventional office BP

Daytime BP

24-hour BP

Nocturnal BP

Systolic BP (mm Hg)

Ad

just

ed 5

-Yea

r R

isk

of

C

V D

eath

(%

)

3.5

3.0

2.5

2.0

1.5

1.0

0.5

90 110 130 150 170 190 210 230

N=5292

Dolan. Hypertension. 2005;46:156-161 (A).

Huyết áp tâm thu ban đêm dự đoán tử vong tim mạch tốt nhất

Huyết áp tâm thu (mm Hg)

Huyết áp tâm thu Trung bình

Biến thiên huyết áp quá mức >>>> Biến cố tim mạch

Biến thiên huyết áp Giữa các lần khám

Biến thiên ha giữa các lần khám giảm giúp giảm các biến cố tim mạch cho bệnh nhân

Pepine CJ, Handberg EM, Cooper-DeHo RM, et al. JAMA. 2003;290:2805-2816

Thử nghiệm INVEST

< 25%

Tỷ lệ lần khám có huyết áp được kiểm soát (< 140/90 mmHg)

≥ 25% to < 50% ≥ 50% to < 75% ≥75%

Biến thiên hatth theo lần khám là yếu tố tiên đoán bmv và đột quỵ trên bn tha

• NC ASCOT-BPLA: 19,257 BN, tuổi 40 - 79 có THA và ít nhất 3 nguy cơ TM

– Biến thiên HATT theo lần khám là yếu tố tiên đoán cho đột quỵ và biến

cố mạch vành, độc lập với HATTh trung bình tại phòng khám hay theo

dõi 24h ngoại trú

Rothwell PM, et al. Lancet .2010;375:895-905.

Bệnh nhân có biến

thiên HA cao so

với nhóm biến

thiên thấp

PRORYV - 2

1. Karpov YA et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. DOI 10.1007/s40292-015-0117-0. PUBLISHED SEP 2015.

Ổn định huyết áp Giữa các lần khám

CHẤT LƯỢNG ĐẾN TỪNG NGÀY

Rothwell PM, et al. Lancet. 2010;375:895-905.

ASCOT Variability

Ổn định huyết áp Giữa các lần khám

115

120

125

130

135

140

N=2199.

CAFE, Conduit Artery Function Evaluation.

AUC, area under the curve; SBP, systolic blood pressure.

mm Hg

Years

133.9

133.2

125.5

121.2

Central SBP Diff Mean (AUC) = 4.3 (3.3, 5.4) mm Hg

Peripheral SBP Diff Mean (AUC) = 0.7 (-0.4, 1.7) mm Hg

0.5 0 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6

Atenolol/thiazide

Coveram

Williams B et al. Circulation. 2006;113(9):1213-1225.

Huyết áp động mạch chủ trung tâm

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TOÀN DIỆN

Compliance and Persistence

• Compliance: passive

• Adherence: active

“The term “compliance” suggests a restricted medical-centered model of behavior…the alternative, “adherence” implies that patients have more autonomy in defining and following their medical treatments.”

Br J Clin Pharmacol 2017

Adherence and no. of prescribed pills

Gắn kết điều trị ở bệnh nhân Tăng huyết áp

• Giáo dục bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về bệnh lý và cách điều trị bệnh mãn tính

• Phối hợp với tổ chức y tế tham gia các câu lạc bộ bệnh nhân.

• Tích cực khuyến khích sự tự giác và trách nhiệm trong việc kiểm tra huyết áp hàng ngày bằng máy đo huyết áp tại nhà.

CHEP 2016 and ECS 2017

40

• Giáo dục bệnh nhân uống thuốc như 1

thói quen hàng ngày.

• Đơn giản hóa việc điều trị bằng cách sử dụng 1 viên thuốc tác dụng dài ngày 1 lần.

• Tốt hơn nên dùng viên phối hợp liều cố định

• Tốt hơn nên dùng dụng cụ hỗ trợ chia liều để tránh quên thuốc.

CHEP 2016 and ECS 2017

Gắn kết điều trị ở bệnh nhân Tăng huyết áp

Tuyên truyền: lấy bệnh nhân làm trung tâm

Trực tuyến: kênh thông tin hữu ích

Viên phối hợp liều cố định giải pháp hữu hiệu giúp gắn kết

TĂNG GẮN KẾT ĐIỀU TRỊ

Study

Dezii 2000

Dezii 2000

Jackson et al. 2006

Taylor et al. 2003

Gerbino et al. 2004

Dickson et al. 2008

Overall

0.5 1.0 2.0 1.5

OR (95% CI)

1.19 (0.83–1.71)

1.22 (0.85–1.75)

2.84 (1.67–4.83)

1.09 (0.80–1.51)

1.28 (0.93–1.75)

1.29 (0.89–1.89)

1.29 (1.11–1.50)

Adapted from Gupta et al. Hypertension 2010;55:399–407

Sự gắn kết điều trị Phân tích gộp về việc gắn kết/bền bỉ với điều trị trong 6 NC (n=30,295)

Phối hợp liều cố định ưu thế Phối hợp rời ưu thế

29% cải thiện

Sự tuân thủ tăng khi sử dụng viên phối hợp liều cố định

Gupta et al. Hypertension. 2010;55:399-407.

0.5 1.0 2.0 1.5

Free combinations better Fixed-dose combinations better

Trials Schweizer et al, 2007

Asplund et al, 1984 Subtotal (I-squared=45.6%, P=0.175)

OR (95%CI) 1.08 (0.75 - 1.54)

1.74 (0.96 - 3.15) 1.22 (0.90 - 1.66)

Taylor et al, 2003

Cohort Studies

Gerbino et al, 2004 Dickson et al, 2008

Subtotal (I-squared=0.0%, P=0.740)

1.09 (0.80 - 1.51)

1.28 (0.93 - 1.75) 1.29 (0.89 - 1.89)

1.21 (1.00 - 1.47)

Heterogeneity among groups: P=0.9

Total (I-squared=0.0%, P=0.655) 1.21 (1.03 - 1.43)

45

Wang TD, Chen YH, Huang CH, et al. Bidirectional Adherence Changes and Associated Factors in Patients Switched From Free Combinations to Equivalent Single-Pill Combinations of Antihypertensive Drugs. Hypertension. 2014;63(5):958-967.

Sự tuân thủ sự thay đổi trong các bệnh nhân chuyển từ các kết hợp rơi thành các thuốc phối hợp liều cố định

Mục tiêu 1: Tỉ lệ ngừng hai viên so với FDC

Mục tiêu 2: Tỉ lệ tử vong của hai nhóm

Antihypertensive Medication Adherence Strategies

COR LOE Recommendations for Antihypertensive Medication Adherence Strategies

I

B-R

In adults with hypertension, dosing of antihypertensive medication once daily rather than multiple times daily is beneficial to improve adherence.

IIa B-NR

Use of combination pills rather than free individual components can be useful to improve

adherence to antihypertensive therapy.

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood

Pressure in Adults

November, 13th 2017

1 viên/ ngày

Phối hợp liều cố định

Tác động hiệp đồng làm tăng dung nạp

51

Chẹn canxi + ƯCMC Chỉ Chẹn canxi

Chỉ giãn tiểu động mạch => phù

Giãn thêm tĩnh mạch => giảm phù

Chỉ 1% BN bị phù trong

Giảm tác dụng phụ trong các nghiên cứu

52

N/C Fogagi: Kết hợp ƯCMC với chẹn canxi dihydropiridine

- 6% BN1 không còn ho

- 61% BN1 giảm ho

Với COVERAM chỉ 1% BN bị ho trong

Fogari R, Zoppi A, Mugellini A, et al. Effects of amlodipine, nifedipine GITS, and indomethacin on angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: a randomized, placebo-controlled, double-masked, crossover study. Curr Ther Res. 1999;60:121-128.

CHẤT LƯỢNG TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TOÀN DIỆN

TĂNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ