chuyên đề thoát vị bẹn
DESCRIPTION
Chuyên đề Thoát vị bẹn (Inguinal hernia) - Năm thứ 6 - ĐHYD TPHCMTRANSCRIPT
CHUYÊN ĐỀTHOÁT VỊ BẸNTổ 5 – Lớp Y09A
1. Lê Thị Minh Hương
2. Nguyễn Thiện Luân
3. Tạ Hồng Phúc
4. Nguyễn Hồ Thành
5. Bùi Quang Tùng
GVHD: BS. Lê Huy Lưu
Mục tiêu
• Giải phẫu vùng bẹn
• Các khái niệm trong thoát vị bẹn
• Tiếp cận chẩn đoán
• Nguyên tắc điều trị
• Các phương pháp phẫu thuật
• Tiên lượng
• “No disease of the human body, belonging to the province of the surgeon, requires in its treatment a better combination of accurate anatomical knowledge with surgical skill than Hernia in all its varieties.”
- Sir Astley Paston Cooper (1768 – 1841)
TỪ NGOÀI VÀO TRONG1. Da
2. Lớp Camper (mỡ)
3. Lớp Scarpa (màng)
4. Cơ chéo bụng ngoài (External oblique muscle)
5. Cơ chéo bụng trong (Internal oblique muscle)
6. Cơ ngang bụng (Transverse muscle)
7. Mạc ngang (Transversalis fascia)
8. Khoang trước phúc mạc (preperitoneal space)
9. Phúc mạc thành (parietal peritoneum)
Củ muPubic tubercle
• Khối xương tròn• Tận cùng mào xương mu (pubic crest)• Cách đường giữa 2 – 3 cm
Essentials of Abdominal Wall Hernias
Củ muPubic tubercle
• Dây chằng bẹn
• Liềm bẹn
• Cơ bìu
• Cơ thẳng bụng
Essentials of Abdominal Wall Hernias
Dải chậu muIliopubic tract – Dây chằng Thomson
• Sự dày lên của mạc ngang
• Mào chậu + Gai chậu trước trên
• Qua lỗ bẹn sâu, bó mạch đùi
• Ngành trên xương mu
Atlas of Anatomy 2nd
Dải chậu muIliopubic tract
• Nằm sau, song song dây chằng bẹn
• Trước dây chằng Cooper
• Ngăn cách lỗ bẹn sâu – lỗ đùi
Atlas of Anatomy 2nd
Dây chằng gian hốInterfoveolar ligament – Hesselbach’s ligament
• Dây chằng giả• Sự dày lên của mạc ngang• Bờ trong lỗ bẹn sâu• Trước bó mạch thượng vị
dưới• Cơ ngang bụng – dây chằng
bẹn
Atlas of Anatomy 2nd
Liềm bẹn (gân kết hợp)Inguinal falx (Conjoint tendon)Dây chằng Helen
• Kết hợp:• Cơ chéo bụng trong• Cơ ngang bụng• Cân cơ ngang bụng
Liềm bẹn (gân kết hợp)Inguinal falx (Conjoint tendon)Dây chằng Helen
• Mào xương mu• Đường lược• Lá trước bao cơ thẳng
bụng• Dây chằng gian hố
Liềm bẹn (gân kết hợp)Inguinal falx (Conjoint tendon)Dây chằng Helen
• Nâng đỡ thành bụng trước (lỗ bẹn nông)
• Có thể gắn vào dây chằng Cooper
Dây chằng khuyếtLacunar ligament – Gimbernat’s ligament
• Phần thấp của dây chằng bẹn
• Đường lược xương mu
• Củ mu• Bờ trong ống đùi
Dây chằng lược (Dây chằng Cooper)Iliopectineal/Pectineal ligament
• Sợi dây chằng khuyết• Màng xương và mạc của ngành
lên xương mu• Cân:
• Cơ chéo bụng trong• Cơ ngang bụng• Cơ lược
• Liềm bẹn
• Bờ sau ống đùi
Dây chằng bẹn phản chiếuReflected part of inguinal ligamentColles’ ligament
• Trụ ngoài của lỗ bẹn nông• Trước liềm bẹn• Sau cơ chéo bụng ngoài
Lỗ bẹn sâuInternal/deep inguinal ring
• Mạc ngang
• Hình xoan (chữ U)
• 1.5cm trên trung điểm nếp bẹn (mid inguinal point)
Clinically Oriented Anatomy 7th
Lỗ bẹn nôngExternal/superficial inguinal ring
• Chỗ khuyết của cân cơ chéo ngoài
• Hình tam giác
• 1cm trên và ngoài củ mu
LỖ CƠ LƯỢCMyopectineal orifice
• Fruchaud postulated that the anterior abdominal wall has an area that is inherently weak, and that this area is genetically determined. As such, hernias are part of human nature, or as he stated, "a healthy man is, unknown to himself, a hernia bearer".
LỖ CƠ LƯỢCMyopectineal orifice
• Bờ trên: Các sợi cung của cơ chéo bụng trong + Cơ ngang bụng
• Bờ dưới: Đường lược xương mu.
• Bờ trong: Cơ thẳng bụng
• Bờ ngoài: Cơ thắt lưng – chậu
ỐNG BẸNInguinal canal
• Thành trước: Cân cơ chéo bụng ngoài (external oblique aponeurosis)
• Thành sau: Mạc ngang (transversalis fascia) + Cân cơ ngang bụng (transversus abdominis muscle)
• Thành dưới: Dây chằng bẹn + Dây chằng khuyết (lacunar ligament)
• Thành trên: Các sợi cung của cơ chéo bụng trong
Thành phần trong ống bẹn• Nam
• Thừng tinh• TK chậu bẹn (một phần)
• Nữ• Dây chằng tròn• TK chậu bẹn
Cổ túi thoát vị• Nơi túi thoát vị đi qua chỗ yếu của thành bụng
• Cổ túi hẹp -> dễ nghẹt• Thoát vị đùi, cạnh rốn, gián tiếp.
• Cổ túi rộng -> ít nghẹt• Thoát vị trực tiếp.
Túi thoát vị
• Đầu túi
• Cổ túi
• Vai túi• Tách khỏi mạc ngang => Mesh
Essentials of Abdominal Wall Hernias
Thành phần túi thoát vị• Mạc nối (omentocele)• Ruột (enterocele)• 1 thành ruột (Richter’s hernia)
• Thoát vị đùi, thoát vị lỗ trocar…• Không gây tắc ruột• Hoại tử -> thủng -> viêm phúc mạc
• Một phần bàng quang (cystocele)
• Buồng trứng/vòi trứng
Thành phần túi thoát vị• Túi thừa Meckel (Littre’s hernia)• Dịch màng bụng• Ruột thừa (Appendicocele – Amyand’s hernia)
Bao túi thoát vị
Gián tiếp Trực tiếpPhúc mạc Phúc mạc
Lớp mỡ trước phúc mạc Mạc ngang
Mạc tinh trong (Internal spermatic fascia) – Mạc ngang (lỗ bẹn nông)
Gân kết hợp
Mạc cơ và cơ bìu- Cơ ngang bụng + cơ chéo bụng trong
Cân cơ chéo bụng ngoài
Mạc tinh ngoài (External spermatic fascia) – Cân cơ chéo bụng ngoài
Lớp mạc nông
Lớp mạc nông Da
Da
Thoát vị bẹn đơn thuầnReducible hernia
• Đẩy lên được (reducible)
• Ho -> khối thoát vị chạy ra thêm (expansile impulse)
• Ruột / Mạc nối
Thoát vị kẹtIrreducible hernia
• Dính túi thoát vị với các thành phần bên trong
• Dính các thành phần bên trong với nhau
• Dính phần này với phần kia của túi thoát vị
• Thoát vị trượt
• Hẹp cổ túi thoát vị (do xơ hóa/dùng đai liên tục)
Taxis• BN nằm ngửa
• Đùi bên thoát vị gấp, khép, xoay trong
• Thoát vị bẹn bên (P):• Tay (P) giữ nhẹ nhàng và bóp từ từ vào đáy túi thoát vị (fundus)• Tay (T) hướng túi thoát vị vào ống bẹn
Dùng lực quá mạnh khi taxis• Tổn thương thành ruột
• Vỡ ruột
• Toàn bộ khối ruột đang nghẹt bị đẩy lênÞ tiếp tục nghẹt bên trong ổ bụng
(reduction en mass)
Thoát vị nghẹtStrangulated hernia
• Tắc nghẽn mạch máu
• Thoát vị gián tiếp: thường nghẹt• Thoát vị trực tiếp: ít nghẹt• Thoát vị đùi: nghẹt gấp 10 lần thoát vị bẹn
• Thiếu máu, hoại tử: trong vòng 6 giờ
PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN• Mức độ
• Hoàn toàn• Không hoàn toàn
Bubonocele: đóng tới lỗ bẹn nôngFunicular: đóng trên mào tinh
Essentials of Abdominal Wall Hernias
PHÂN LOẠI THOÁT VỊ BẸN• Gián tiếp > Trực tiếp• Gián tiếp: thường ở trẻ em, bên (P)
• Trực tiếp:• Nữ << Nam• Tăng áp lực ổ bụng• Cổ túi thoát vị rộng• Ít nghẹt
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN
• Có thoát vị hay không?• Vị trí: Gián tiếp, trực tiếp hay đùi?• Biến chứng kẹt hay nghẹt không• Yếu tố thuận lợi đi kèm
Các hình thái lâm sàng
• Không có khối phồng• Khối phồng xuất hiện khi BN đứng, ho, phình bụng hay
vận động mạnh• Khối phồng thường trực ở vùng bẹn -> kẹt• Khối phồng đau vùng bẹn -> nghẹt
Có thoát vị hay không?
Các chẩn đoán phân biệt
• Dãn tĩnh mạch thừng tinh• Tràn dịch tinh mạc• U • Viêm cấp, xoắn tinh hoàn với thoát vị nghẹt
Có thoát vị hay không?
Thoát vị bẹn GT
Thoát vị bẹn TT
Thoát vị đùi
Xuất hiện khi ho rặn
Trên nếp bẹn
Như GT
Dưới nếp bẹn
Dài thon Thường tròn Tròn hoặc bầu dục
Có thể xuống bìu Gần như không Không
Lỗ bẹn nông rộng không Không
Chạm đầu ngón tay
Chạm bên ngón
Không
Chặn lỗ bẹn sâu TV (-)
Chặn lỗ bẹn sâu TV (+)
Không ảnh hưởng
Nghiệm pháp Zeiman: Ngón trỏ
Ngón giữa Ngón áp út
Vị trí
Thoát vị bẹn GT
Thoát vị bẹn TT
Thoát vị đùi
Xuất hiện khi ho rặn
Trên nếp bẹn
Như GT
Dưới nếp bẹn
Dài thon Thường tròn Tròn hoặc bầu dục
Có thể xuống bìu Gần như không Không
Lỗ bẹn nông rộng không Không
Chạm đầu ngón tay
Chạm bên ngón
Không
Chặn lỗ bẹn sâu TV (-)
Chặn lỗ bẹn sâu TV (+)
Không ảnh hưởng
Nghiệm pháp Zeiman: Ngón trỏ
Ngón giữa Ngón áp út
Vị trí
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• Bệnh sử, tiền căn:• Khối phồng (+) khi ho, rặn, nâng vật nặng.• Tình cờ.• Cảm giác co kéo, đau lan xuống bìu
• Khám lâm sàng:• Khối phồng vùng bẹn khi đứng hoặc ho, rặn• Nằm/dùng tay đẩy vào => biến mất• Nghiệm pháp chạm ngón• Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu• Nghiệm pháp Zieman
Các yếu tố thuận lợi trên BN
Sự gia tăng áp lực trong ổ bụng liên tục trong thời gian dài:• Táo bón• Bí tiểu• Ho kéo dài• Báng bụng
MRI
• Chẩn đoán được các bệnh lý khác
(viêm, u)
• Có thể thực hiện trên nhiều mặt phẳng
• Khảo sát động học trong lúc gắng sức.
• Độ nhạy 94.5%
• Độ đặc hiệu 96.3%
Herniography
• Tiêm chất cản quang vào khoang phúc mạc
• Độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 98-100% ở các
thoát vị tắc nghẽn
• Biến chứng 0-4.3%
• Dị ứng thuốc cản quang
• Thủng ruột
• Tụ máu thành bụng
• Đau
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ• Điều trị toàn diện• Mục đích phẫu thuật
• Loại bỏ hoặc bít túi thoát vị• Tạo hình thành bụng
Đánh giá trước mổ• Mổ cấp cứu/chương trình? Lựa chọn phương pháp mổ?• Tình trạng nội khoa• Nguy cơ tái phát sau mổ?
Yếu tố nguy cơ tái phát• Phương pháp phẫu thuật• Biến chứng: thoát vị nghẹt• Các yếu tố của bệnh nhân: giới tính, hút thuốc, tuổi, đái
tháo đường,…• Kinh nghiệm của phẫu thuật viên
Các phương pháp mổ
Tạo hình vùng bẹn đùi bằng mô tự thân• Khâu hẹp lỗ bẹn sâu• Tạo hình thành bụng sử dụng dây chằng bẹn• Tạo hình thành bụng sử dụng dây chằng cooper• Kỹ thuật khác: dùng cơ vùng đùi chèn vào lỗ cơ lược, kĩ
thuật Zimmerman, dùng cân đùi
Tạo hình vùng bẹn đùi bằng mảnh ghép nhân tạo• Phẫu thuật mở đặt mảnh ghép• Phẫu thuật nội soi đặt mảnh ghép
A. TẠO HÌNH VÙNG BẸN BẰNG MẢNH GHÉP TỰ THÂN• Sử dụng dây chằng bẹn: Basini, Shouldice• Dây chằng cooper: Mcvay
Bassini (3.6%)• Dùng 3 lớp
- cơ chéo bụng trong
- cơ ngang bụng
- mạc ngang
Khâu vào dây chằng bẹn
Schwartz’s Principles of Surgery , 10th Edition
Shouldice (<1%) • Khâu 4 lớp
- Lớp 1+2: gấp đôi mạc ngang- Lớp 3+4: cơ ngang bụng, chéo trong khâu vào dây chằng bẹn
Schwartz’s Principles of Surgery, 10th
Edition
Mc Vay (2-15%)
• Khâu vào dây chằng cooper
• Khâu mũi chuyển: gân kết hợp,dây chằng cooper, bao mạch đùi, dây chằng bẹn
• Khâu vào dây chằng bẹn
B. Tạo hình vùng bẹn bằng mảnh ghép nhân tạo
Kĩ thuật Rutkow (dùng nút chặn)
Kỹ thuật lichstenstein
Kĩ thuật dung mảnh ghép đôi
Ưu nhược điểm
Ưu điểm Nhược điểm
Ít đau hơnÍt tái phát hơnTạo lớp cân chắc hơn
Mắc tiềnDễ nhiễm trùng
Yêu cầu của 1 mảnh ghép nhân tạo• Không biến đổi về mặt vật lý học bởi dịch mô• Trơ về mặt hoá học• Không gây phản ứng viêm và phản ứng loại bỏ mảnh
ghép• Không gây ung thư• Không gây dị ứng hoặc quá cảm• Chịu được lực căng cơ học• Có thể tạo hình dạng mong muốn• Có thể tiệt trùng được
Kĩ thuật Lichtenstein • Dùng tấm lưới kích thước
7x15cm
• Các cạnh của tấm lưới được khâu vào dây chằng bẹn và cơ chéo bụng trên
Schwartz’s Principles of Surgery, 10th Edition
Rutkow (1%)
• Dùng mảnh nút chận hình dù mở chèn vào lỗ bẹn sâu hoặc sàn bẹn.
• Đặt thêm 1 mảnh ghép phẳng ôm thừng tinh
Schwartz’s Principles of Surgery, 10th Edition
Mảnh ghép đôi• Đặt mảnh ghép 2 phía:
• Sau mạc ngang• Trước cơ chéo bụng trong
• Củng cố cho khía cạnh trước và sau của thành bụng
PHẪU THUẬT NỘI SOI
Có 2 phương pháp mổ- kỹ thuật mổ xuyên qua ổ bụng (TAPP)- Kỹ thuật mổ ngoài phúc mạc (TEP)
Chống chỉ định tương đối• Không chịu được gây mê toàn thân• Phẫu thuật vùng chậu trước đó• Thoát vị kẹt hoặc nghẹt• Thoát vị lớn xuống bìu• Tràn dịch ổ bụng
Biến chứng sau mổ TVB• Sớm:
• Tụ máu, tụ dịch• Nhiễm trùng
• Muộn:• Tái phát• Đau do thần kinh
• Ít gặp:• Tổn thương bàng quang• Tổn thương tinh hoàn• Tổn thương ống dẫn tinh
Tiên lượng• TV không biến chứng nhìn chung tốt• TV nghẹt cần chẩn đoán và xử lý kịp thời, mổ trễ khi có
hoại tử ruột có thể tử vong