ciaticas de origen no discal dx diferencial y tto

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Citicas de origen no discaly diagnstico diferencialde las citicasJ.-M. Berthelot, J. Delecrin

En este artculo se describen las citicas no discales y las patologas que pueden simularuna citica. En un apartado sobre la microanatoma de las races y los mecanismosde sufrimiento radicular se recordar la importancia de los fenmenos de traccin y decongestin venosa en la patogenia de ciertas citicas, tanto discales como no discales.En la introduccin, se insistir en la importancia de una exploracin fsica rigurosa, paradiferenciar una citica discal de otra etiologa de ciatalgia, incluso antes de realizar laspruebas de imagen. Dichas pruebas de imagen no muestran las microinamaciones, lastracciones excesivas sobre los nervios, la hiperpresin ni la congestin venosa alrededorde ellos. Las otras causas de sufrimiento radicular suelen buscarse en primer lugar: gasy quistes epidurales, hernia de la raz a travs de la duramadre, estenosis lumbaresy su prdida de reserva peridural, espondilolistesis, adherencias del tejido peridural yaracnoiditis, varices peridurales y fstulas arteriovenosas menngeas, atresia de la venacava, claudicaciones arteriales y aneurismas articos, meningorradiculitis, epiduritis, ascomo tumores intra y extradurales. A continuacin, se debe pensar en la posibilidadde que se trate de un dolor irradiado a partir de los discos o de los componentes delarco posterior de la columna vertebral, de las articulaciones sacroilacas, los tendonespelvitrocantreos e isquiotibiales, as como de ciatalgias irradiadas debidas a ciertaspatologas viscerales. Si no se conrma ninguno de estos diagnsticos, se debe sospecharuna citica cordonal, plxica o troncular: sndrome del tnel lumbrosacro y sndrome deltrayecto glteo, endometriosis, vasculitis y diversos tumores, como los que se localizanen el propio nervio. 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Citica; Ciatalgias; Troncular; Diagnstico diferencial; Dolores irradiados

Plan

Introduccin 1 Elementos semiolgicos que pueden orientar hacia

una citica no discal o discal 1Caractersticas del dolor 1Reproduccin del dolor por las maniobras de tensinradicular 2Bsqueda de signos neurolgicos subjetivos u objetivos 2Elementos que pueden orientar de entrada haciauna citica no discal 3

Diagnstico diferencial de una citica discal 3Dolor irradiado que simula una radiculalgia 3Citicas radiculares pero no discales 4Citicas no radiculares 8

IntroduccinEl lmite entre ciatalgias y citicas es difuso, por lo que

es importante comenzar este artculo con una resena ana-tomosiolgica sobre la patogenia de las citicas, antes depasar al diagnstico diferencial de las citicas discales.

La siopatologa del sufrimiento de las races y deltronco del citico podra tener una explicacin ms detipo vascular que inamatorio.

Elementos semiolgicosque pueden orientar haciauna citica no discal o discalCaractersticas del dolor

La tonalidad de la citica es poco orientativa de su etio-loga, salvo algunas excepciones como las sensaciones de

EMC - Aparato locomotor 1Volume 48 > n1 > marzo 2015http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)70085-7

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pinzamiento o de descargas elctricas (patologas neu-rolgicas). Se debe sospechar una causa no discal si lossntomas muestran un gran predominio nocturno. Si lacifosis disminuye la citica y obliga al paciente a dormirde lado o a permanecer durante el da encamado en posi-cin semisentada, es probable que exista un componentede compresin del nervio en el agujero de conjuncin(hernia lateral y/o estenosis lumbar). Una cojera de evi-tacin inducida por la radiculalgia obliga a buscar unaetiologa de tipo no discal (sufrimiento de la articula-cin sacroilaca, de los tendones pelvitrocantreos o dela cadera), pero puede observarse en algunas citicas dis-cales, en particular en caso de sufrimiento foraminal [1].La existencia de una actitud antlgica es muy sugestivade una hernia discal, pero su ausencia no la descarta. Laausencia de reproduccin del dolor por la movilizacinde la columna vertebral y la negatividad del signo deltimbre tambin deben hacer que se busque una citicano discal. Sin embargo, la ausencia de estos dos signosno descarta denitivamente un origen discal, pues algu-nas hernias excluidas pueden producir citicas sin ningnsndrome raqudeo, incluso cuando son voluminosas.

Reproduccin del dolorpor las maniobras de tensin radicular

La reproduccin del dolor citico mediante maniobrasque tensan selectivamente la raz es un mtodo de con-rmar el diagnstico de citica ms que de diferenciarlas etiologas discales de las dems. Sin embargo, estasmaniobras son esenciales para distinguir las citicas delos frecuentes dolores irradiados (a partir de los propiosdiscos, de las carillas articulares, de las articulacionessacroilacas y sus ligamentos, as como de los msculosy tendones de la regin gltea). Por otra parte, el carc-ter muy evidente de estas maniobras (Lasgue menor de30 grados) y su positividad simultnea son argumentosque apuntan con fuerza a una etiologa discal. La espe-cicidad de las maniobras para el diagnstico de citicaes mayor cuando inducen una traccin sobre las racessin movilizar o tensar las dems estructuras que puedenproducir ciatalgias (carillas articulares, articulaciones yligamentos sacroilacos, caderas, msculos pelvitrocant-reos e isquiotibiales).

La maniobra de Lasgue se denomina SLR (del inglsstraight leg raising, elevacin de la pierna recta) en la mayo-ra de los pases. La maniobra no fue descrita por Lasgue,sino que fue propuesta por su alumno Forst, en 1881 [2].El polaco Fajersztajn y el suizo Roch precisaron poco des-pus que poda aumentarse la especicidad de la maniobravericando que, una vez reproducido el dolor por la SLR,la exin de 10-20 de la rodilla lo hiciese desaparecer,pero que reapareciese a continuacin si se realizaba unadorsiexin del tobillo. Este signo se ha denominado enocasiones Lasgue del pie o signo de Bragard, pero en esteartculo se denominar signo de Lasgue mejorado. Laexin de la rodilla permite relajar los isquiotibiales ydisminuye el riesgo de falsos positivos del SLR debido auna irradiacin a partir de estos tendones. La ausencia deestandarizacin a la hora de realizar las maniobras deno-minadas de SLR/Lasgue puede explicar las diferenciasen los estudios dedicados a su sensibilidad y especici-dad [3]. Algunos autores han sugerido que slo se tenganen cuenta los signos de Lasgue mejorados [4] para dis-tinguir mejor las ciatalgias discales de sus diagnsticosdiferenciales.

Existen otras maniobras, que se utilizan menos en algu-nos pases. Pueden ser tiles para distinguir mejor entrelas citicas discales y otras etiologas [3].

Se trata, en primer lugar, del signo de la cuerda delarco (bowstring test), que consiste en realizar una exinpasiva del muslo sobre la pelvis, con la rodilla exionada,para despus extender progresivamente la rodilla hasta

que aparezca el dolor. Al igual que en el signo de Lasguemejorado, el examinador exiona nuevamente un poco larodilla del paciente, pero a continuacin se apoya sobreel hueco poplteo en la zona de paso del nervio citico(en lugar de realizar una dorsiexin del pie). La pruebaes positiva cuando la presin/traccin del nervio desen-cadena de nuevo el dolor del paciente. Esta prueba serams especca de las citicas radiculares de origen discal ypuede ser conveniente comenzar la exploracin con ellapor otros motivos: la exin inicial de la cadera (combinada con rotacio-

nes internas y externas) permite vericar que el dolorcitico no se reproduce;

suele ser posible elevar el muslo y la pierna muchoms que con una maniobra de SLR, sobre todo cuandoesta ltima se realiza demasiado bruscamente o cuandoel paciente ya tiene experiencia con ella (contracturareeja antlgica de los isquiotibiales que puede reducirel ngulo de la SLR).A continuacin, se explora el signo de Slump, para lo

que el paciente se coloca en posicin sentada y se realizauna maniobra equivalente del signo de la cuerda del arcoen posicin sentada, tras lo que el examinador comienzapor extender la pierna hasta que aparece el dolor. A con-tinuacin, se desciende varios grados la pierna, pero serealiza (o se pide al paciente que realice) una exinforzada de la cabeza hacia delante. El principio de estamaniobra consiste en efectuar una traccin sobre la dura-madre a la vez que sobre el nervio. La prueba tambinpuede ser positiva en caso de sufrimiento de la durama-dre situado a un nivel ms alto (patologa medular o doblecompresin por hernia discal lumbar alta o torcica). Estaprueba parece ms sensible que la SLR para conrmar unacitica, pero un poco menos especca de una etiologadiscal que sta [5], salvo si tambin se realiza una dorsie-xin del pie al nal [4].

Todas estas maniobras son ms ecaces si se realizande forma bilateral: la presencia de un SLR y de un signode Slump contralaterales son argumentos an ms rmesno slo para el diagnstico positivo de citica, sino tam-bin de su origen raqudeo, que en tal caso es casi siemprediscal [3].

Bsqueda de signos neurolgicossubjetivos u objetivosSignos sensitivos

La presencia de parestesias o disestesias variadas(sensacin de pinchazos, fro, calor, hipoestesia, adorme-cimiento, etc.) es un argumento de peso a favor del origencitico del dolor, sobre todo si se localizan en el mismoterritorio. Una hipoestesia de origen reciente o la desapa-ricin del reejo aquiliano tambin son de gran valor. Sinembargo, estos signos no son muy especcos de un ori-gen no discal, en particular si la evolucin prolongada dela citica discal o de los traumatismos quirrgicos previosha modicado el metabolismo en el interior del ganglioespinal, transformando el dolor citico inicialmente noci-ceptivo en dolor neuroptico.

Escasa frecuencia de los autnticossufrimientos motores

Es excepcional que una radiculopata L5 o S1 se mani-este por un sufrimiento motor muy predominante. En talcaso, se debe sospechar sobre todo, adems de una citicatroncular, una radiculitis inamatoria o tumoral (epidu-ritis tumoral o viriasis como el herpes zster, donde eldcit puede preceder en casos excepcionales al dolor o ala erupcin). Sin embargo, hay que distinguir claramentelos autnticos dcits motores de los falsos dcits, msfrecuentes, equivalentes a una inhibicin del movimientodebido al dolor (fenmeno del cortocircuito). Estos falsos

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dcits pueden desenmascararse por la repeticin de laexploracin una vez que se ha calmado el dolor delpaciente y/o por la comparacin de las pruebas realiza-das en varias posiciones: paciente acostado, sentado y enbipedestacin.

Importancia de la bsqueda de trastornosesnterianos

El sndrome denominado de la cola de caballo (cuyonombre ms adecuado sera sndrome de las races sacras)se considera una urgencia quirrgica. Reeja una afecta-cin grave en el interior del conducto vertebral a nivellumbar. Su patogenia es variable segn los casos: la com-presin masiva del conjunto de las races en el seno delsaco dural no siempre se observa en las pruebas de ima-gen o en la intervencin. Por tanto, es posible que elsufrimiento agudo del conjunto de las races S3, S4 y S5tambin se deba a anomalas no visibles en las pruebasde imagen, como mbolos de fragmentos de disco en elcono terminal (de forma retrgrada por las venas radicula-res) [6], trombosis de las venas intradurales, obliteracionesen el interior de un oricio de una arteria responsablede la mayora o de toda la vascularizacin de las racesde la cola de caballo (arterias de Desproges-Gotteron). Elsigno ms sugestivo de un sufrimiento del cono o de lasraces de la cola de caballo es una disminucin de la sen-sibilidad miccional. La retencin de orina asociada a lasciticas ms graves es un signo menos til, porque enla mayora de los casos se deben a la combinacin deldolor, el encamamiento y la toma de derivados morf-nicos, sobre todo si los pacientes ya presentaban disuriapreviamente. En los casos dudosos, las exploraciones uro-dinmicas pueden ayudar a establecer la distincin [7]. Laincontinencia urinaria o fecal son signos graves que debenbuscarse siempre, pero deben interpretarse con pruden-cia en funcin del contexto, debido a la frecuencia de laincontinencia mnima de un origen no neurolgico, sobretodo las incontinencias anales (que afectan al 2-20% de lapoblacin general). Se debe buscar de forma rigurosa unahipoestesia en silla de montar, pero respetando la intimi-dad del paciente, porque las zonas que deben explorarsecorresponden sobre todo al margen anal (raz S5) y a laregin perianal (raz S4); la normalidad de la exploracina este nivel puede hacer que se prescinda de la explo-racin del territorio vulvar o escrotal (raz S3). Un errorclsico consiste en sospechar una hemianestesia en sillade montar ante una hipoestesia del cuarto inferointernode la nalga. Este dcit se relaciona en la mayora de loscasos con una hipoestesia de un ramo de S1 o S2 que se ori-gina del nervio cutneo femoral posterior. Por tanto, estashipoestesias glteas pueden relacionarse con citicas dis-cales, pero tambin con otros sufrimientos tronculares enel muslo.

Elementos que pueden orientarde entrada hacia una citica no discal

Se pueden observar dolores nocturnos en las citicas dis-cales, pero el predomino nocturno de una citica obligaa sospechar otra etiologa. Una claudicacin orienta mshacia una arteriopata o a un sndrome de estenosis lum-bar, aunque el permetro de marcha de las citicas discalestambin suele estar disminuido. Se debe sospechar unaetiologa no discal si las radiculalgias son bilaterales (sobretodo si su topografa sugiere un sufrimiento L5) o si afec-tan a varios dermatomas, esclerotomas o miotomas. Sinembargo, la ausencia de signos raqudeos y la negatividadde todos los signos de tensin radicular (signo de Lasguemejorado, signo de la cuerda del arco, signo de Slump) sonlos argumentos que obligan a sospechar una citica nodiscal o cuadros de dolor irradiado que simulen una ci-tica. Una cojera de evitacin tambin debe considerarse

sugestiva de una etiologa no discal, aunque algunashernias foraminales tambin pueden presentarse de estemodo. El contraste entre un dcit motor con agravacinprogresiva y una radiculalgia moderada o ausente sugierecomo primera alternativa una afectacin medular, plxicao troncular. Por el contrario, la existencia de autnticossignos esnterianos o de un fenmeno de centralizacinorienta ms hacia un origen raqudeo, por ejemplo, detipo discal.

Diagnstico diferencialde una citica discalDolor irradiado que simulauna radiculalgiaA partir de discos o de componentesdel arco posterior de la columna vertebral

La inyeccin de suero salino hipertnico en voluntariossanos demostr en 1939 que la estimulacin nociceptivade los ligamentos inter y supraespinosos [8], as como delas carillas articulares y de los discos poda producir undolor irradiado que simulaba una citica. La dicultaddel diagnstico diferencial es considerable sobre todo encaso de insuciencia discal y/o sufrimiento de las cari-llas articulares: por una parte, debido a que un derrameo una hipermovilidad de las carillas tambin puede pro-vocar una traccin sobre la raz contigua, por otra parte,porque es casi imposible movilizar una carilla articularsin tensar los discos adyacentes y por ltimo, porque labsqueda de un SLR y tambin de un signo de la cuerdadel arco o de un signo de Lasgue mejorado puede movi-lizar tambin las articulaciones cigoaposarias L4-L5 yL5-S1, y provocar un dolor que puede sugerir una citica,mientras que slo se trata de un dolor irradiado. Se hanpropuesto varios parmetros dirigidos a diferenciar undolor irradiado de origen facetario de una autntica citicaforaminal, pero an deben validarse, como la necesidadpercibida por los pacientes de cambiar con frecuencia deposicin (sentada, bipedestacin, acostada) [9]. Otro argu-mento a favor del dolor irradiado de origen facetario y node una autntica citica es el carcter en ocasiones bila-teral y simultneo del dolor cuando las cpsulas de lascarillas articulares de ambos lados se tensan simultnea-mente (en particular durante los movimientos de exin ode extensin extremos). Las ciatalgias irradiadas de origendiscal pueden regresar en sentido ascendente (fenmenode centralizacin) durante una movilizacin multidirec-cional repetida de la columna vertebral lumbar segn latcnica de McKenzie [10], pero esto slo se produce en laspersonas jvenes, y la especicidad de este fenmeno esimperfecta, porque tambin puede observarse en algunospacientes con citicas verdaderas.

Articulaciones sacroilacas y sndromede Bertolotti

Si el dolor se origina estrictamente en la articulacinsacroilaca, por lo general slo se irradia a la columna ver-tebral, a la regin gltea y al trocnter, mientras que elque se originan en los ligamentos posteriores (ligamentosacroilaco largo, que se prolonga hacia abajo por el sacro-tuberoso, ligamento interseo y ligamentos iliolumbares)(sacroilaco en sentido amplio) puede irradiarse hasta lospies, simulando una citica [11]. Si se sospecha que el dolortiene un origen sacroilaco, adems de las pruebas anest-sicas que se realizan en la localizacin del dolor (porcionesarticulares o ligamentarias de las sacroilacas) [12, 13], sepuede intentar tensar la articulacin y/o sus ligamentospara reproducir las ciatalgias. En tal caso, slo se debenutilizar las maniobras menos inespeccas y realizarlas sin

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tensar las estructuras raqudeas. Aunque ninguna manio-bra aislada tiene una especicidad adecuada para armarel origen sacroilaco del dolor, la combinacin de las cincomejores pruebas (cuando tres de ellas son positivas), puedeproporcionar, en pacientes menores de 45 anos, una sen-sibilidad del orden de 0,9 y una especicidad del orden de0,8 [14], si no existe una patologa raqudea evidente aso-ciada. Estas cinco maniobras deben realizarse con bastantefuerza y manteniendo la postura unos 20 segundos paraque el dolor tenga tiempo de aparecer. En primer lugar,se realiza la prueba del impulso sacro (sacral thrust test),que consiste en exionar el muslo a 90, y despus presio-nar con fuerza hacia abajo sobre el fmur, colocando unaaxila sobre la rodilla del paciente para intentar cizallar ensentido descendente la articulacin sacroilaca, sin movi-lizar la columna vertebral lumbar baja. La siguiente es laprueba de Gaenslen, que consiste en realizar (en dec-bito supino o lateral) una exin forzada del muslo dellado que debe explorarse, combinada con una extensinde la cadera contralateral. Las otras maniobras son las deseparacin (en decbito supino) y despus de aproxima-cin (en decbito lateral) de las alas ilacas, apoyndose enun punto medial o lateral a las espinas ilacas anteriores,respectivamente. La ltima maniobra es el apoyo pro-longado sobre el sacro en posicin de decbito prono (abastante distancia de la interlnea L5-S1) [14]. Estas manio-bras deben completarse con la bsqueda de puntos gatilloen la palpacin de la regin gltea, a lo largo de los liga-mentos ms accesibles (el sacroilaco posterior largo y elligamento sacrotuberoso), que son tambin los que pro-vocan ms irradiaciones seudociticas (de tipo S1) y quepueden ser el paso previo a las pruebas de inltracin [13].Las radiografas estndar pueden ser tiles para detectar enel vrtice de una articulacin sacroilaca una malforma-cin de charnela unilateral con neoarticulacin entre lamegaapsis transversa de L5 y el sacro (sndrome de Ber-tolotti): la inltracin de estas interlneas y el empleo dela radiofrecuencia o de cirugas endoscpicas para elimi-nar las adherencias locales con una raz, pueden produciren ocasiones un alivio duradero de las lumbociatalgiascrnicas inexplicadas por otra causa [15]. Sin embargo, lafrecuencia de estas malformaciones (5-15% de la pobla-cin) obliga a ser prudente a la hora de implicarlas enla etiologa del cuadro doloroso. Estas anomalas radio-lgicas puede que slo sean el reejo de una asimetrade la movilidad de la pelvis y de la charnela lumbosacraque favorece la aparicin de microlesiones de los discos,articulaciones o ligamentos raqudeos o sacroilacos, y eldolor puede proceder en realidad de otra localizacin dis-tinta a la neointerlnea.

Articulaciones coxofemoralesEs infrecuente que un sufrimiento de la cadera se

exprese nicamente por un dolor en la regin gltea y,sobre todo, si existe una irradiacin seudocitica, peroes adecuado comenzar la exploracin del miembro infe-rior doloroso por una exin del muslo combinada conmovimientos de rotacin externa y, sobre todo, interna:las coxartrosis ms enganosas son las formas posteriores,que en ocasiones slo se visualizan en las proyeccionesde falso perl de Lequesne, que en ocasiones tambinpueden inducir un exo de cadera con hiperlordosis com-pensadora. En estos casos, la presentacin de los pacientespuede confundirse con una estenosis lumbar, debido a laciatalgia de la marcha inclinada hacia delante.

Tendones trocantreosLas bursitis del glteo pueden provocar un dolor que

desciende hacia la cara externa del muslo y/o de la pierna,que puede confundirse con una citica cuando se pro-duce por la maniobra del SLR (haciendo que la cintillailiotibial pase sobre el trocnter). Algunas tendinitis delglteo menor tambin pueden provocar en ocasiones

seudociticas que lleguen hasta el malolo externo deltobillo, siguiendo la topografa del esclerotoma de lasraces L5 (ms que S1). Estas irradiaciones pueden con-fundirse con una citica sobre todo cuando se anade otrodolor irradiado a la parte baja e interna de la regin gltea,a bastante distancia del glteo menor. La semiologa delmsculo glteo menor es distinta a la del glteo medio: eldolor se reproduce ms por la desrotacin interna contraresistencia (en exin del muslo), mientras que para elglteo medio se produce ms por la desrotacin externacontra resistencia. Las irradiaciones seudociticas tambinpueden deberse al msculo vasto externo, en cuyo senodeben buscarse los puntos gatillo mediante una palpacinminuciosa.

Tendones isquiotibiales y cuadrado cruralLas bursitis isquiticas son infrecuentes, y el dolor de

la cara posterior del muslo que puede sugerir una citicase debe sobre todo a las tendinitis de la insercin de losisquiotibiales. Las pruebas de la cuerda del arco y de Las-gue mejorada no suelen provocar el dolor que el SLR ocausan menos que esta maniobra. Para diferenciar mejorentre una tendinitis de los isquiotibiales y una citica, sedebe exionar el muslo sobre la pelvis a bastante ms de90 si es posible (120 o ms) y realizar el equivalente de unsigno de la cuerda del arco, extendiendo con suavidad lapierna sobre el muslo: en caso de tendinitis de los isquioti-biales, el dolor aparece con un ngulo de extensin menorque si se trata de una citica. El msculo cuadrado cru-ral puede estar comprimido entre el trocnter menor anivel lateral y el isquion a nivel medial, sobre todo en lasmujeres jvenes en algunas posturas de la cadera (exten-sin, aduccin, rotacin externa). Las lesiones en el senodel msculo (que pueden visualizarse mediante resonan-cia magntica [RM]) pueden causar adems un dolor decadera atpico, con o sin resalto, o dolor glteo con irra-diacin hacia el muslo, que puede confundirse con unacitica truncada [16].

Proyecciones a partir de vsceras plvicasAlgunas patologas prostticas tambin pueden pro-

vocar un dolor referido que simule una citica (sobretodo L5), incluso la ligadura de las hemorroides puedeproducir ciatalgias [17].

Citicas radiculares pero no discalesLa mayora de las citicas de las personas jvenes se

deben a protrusiones discales que rechazan la raz o elganglio espinal y/o que obliteran los vasos linfticos yvenosos cargados del drenaje de las vellosidades arac-noideas lumbares. Sin embargo, las tracciones anormalessobre las races, una dicultad del retorno venoso o unaisquemia arterial pueden bastar para provocar citicas, ascomo diversos procesos tumorales o inamatorios. Estosdiversos cofactores tambin pueden participar en la pato-loga de ciertas citicas denominadas discales, donde ladiscopata no es ms que uno de los elementos favorece-dores.

Otras causas de tracciones anormales sobrelas races o de hiperpresin periduralHernias de las races a travs de la duramadre

Las races citicas pueden quedar incarceradas en las dis-continuidades durales despus de una ciruga, lo que semaniesta por la persistencia o la reaparicin de los sig-nos despus de la intervencin. Suele ser necesario realizaruna reintervencin [18]. Estas hernias transdurales de lasraces no deben confundirse con un fenmeno an msinfrecuente: la migracin transdural de un fragmento dedisco en el propio seno de la raz [19].



Obstculos sobre la raz distintos a una hernia discalUna simple burbuja de gas (procedente de un vacia-

miento discal o persistente despus de la ciruga) puedebastar para producir una citica, debido a la compre-sin/traccin sobre la raz [20]. Los hematomas [21] o quistesde los ligamentos amarillos [22] tambin pueden provocarciticas.

Sndrome de estenosis lumbarLas estenosis lumbares no deben denirse como un

simple estrechamiento de la supercie del conducto seoy/o del saco dural, sino como una disarmona entreestos dos volmenes (tamano del pantaln respecto aldel muslo), ms an en el agujero de conjuncin queen el conducto vertebral. Por ltimo, los radilogos esta-dounidenses han subrayado la importancia de considerartambin (e incluso como factor fundamental) el espa-cio de reserva peridural alrededor del ganglio espinal (enel agujero de conjuncin). Estos autores tambin hananadido la necesidad de emplear un razonamiento mssiolgico, es decir, basado en el volumen de reserva peri-dural [23]. El fundamento de este concepto se demuestrapor la existencia de cuadros de sufrimiento plurirradicu-lar con claudicacin a pesar de un conducto seo amplio,debido a un saco dural an mayor (sndrome denomi-nado del saco dural amplio). Sin embargo, este ltimoconcepto choca en las pruebas de imagen con la limita-cin de que la RM y la tomografa computarizada (TC) noinforman de la presin existente en el espacio periduralresidual: muchos pacientes con un saco dural anatmi-camente amplio no tienen ningn sntoma, por lo queslo se trata de un factor favorecedor de las molestiasdel retorno venoso y de la hiperpresin peridural. Losmismos problemas se plantean con los quistes de Tarlov,que son variantes focales de saco dural amplio: estas dila-taciones de las vainas radiculares alrededor del ganglioespinal parecen en ocasiones una explicacin verosmildel dolor cuando su topografa coincide con las radiculal-gias, pero los radilogos observan con mucha frecuenciaestos quistes en personas totalmente asintomticas, hastael punto de que no los comentan en sus informes (al igualque muchos sacos durales muy amplios en pacientes consndrome de Marfan pueden ser asintomticos). Por estemotivo, se ha sugerido que slo se tengan en cuenta losquistes de un tamano superior al menos a 1,5 cm, aunqueno se ha realizado ningn estudio preciso de su preva-lencia y de la frecuencia con la que son patgenos [24]. Seha propuesto la realizacin de pruebas teraputicas con-sistentes en la extraccin de lquido cefalorraqudeo (enocasiones, con la inyeccin complementaria controladacon TC de corticoides o de brina en los quistes de Tar-lov) para conrmar mejor la relacin causa-efecto entre lasupuesta hipertensin en el saco dural de los sacos duralesamplios o de los quistes de Tarlov y la radiculalgia o radicu-lalgias. La validez de estas pruebas an est por demostrar.Para que los sacos durales amplios o los quistes de Tar-lov sean sintomticos, es preciso que la desaparicin de lareserva peridural coincida con una hiperpresin peridural,una prdida de movilidad de las races y/o una dicultadpara el drenaje de las venas peridurales.

En el contexto de las estenosis lumbares, una ecta-sia venosa de esfuerzo en el espacio peridural explica elfenmeno de claudicacin radicular, aunque en algunospacientes, como los diabticos, tambin podran interve-nir las anomalas de la microcirculacin arterial. Debidoal gran nmero de anastomosis entre las venas del espacioperidural y las de los agujeros de conjuncin, es precisoque haya al menos dos sitios de obstruccin de la redvenosa para que se produzca una ectasia signicativa (obien en el conducto central, en dos niveles sucesivos, obien sobre todo en el conducto central y al menos en unagujero de conjuncin). El hecho de que las citicas porestenosis lumbar, en las formas tpicas, aumenten por lahiperextensin de la columna vertebral, se explica por el

cierre de los agujeros de conjuncin y la elevacin muyrpida de las presiones en el espacio peridural en esta posi-cin. Por el contrario, estas radiculalgias suelen aliviarseal adoptar una posicin de cifosis lumbar (signo del cad-die o de la bicicleta), que abre el agujero de conjuncin,al menos cuando no provoca simultneamente el abom-bamiento marcado de uno o de varios discos lumbaresbajos.

Sin embargo, la patogenia de las citicas en los conduc-tos lumbares estenosados no se limita a los fenmenos deectasia venosa, o de compresin de las races debido a lahiperpresin inducida por la prdida de reserva periduraly/o al cierre de un agujero de conjuncin. En ocasiones,los mecanismos de traccin intermitente o permanentesobre las races, en particular en caso de espondilolistesisinestables, contribuyen en gran medida a la gravedad delos signos y/o a la aparicin ms rpida de la radiculalgia,en ocasiones en cuanto el paciente adopta la bipedesta-cin.

Cuando el dolor persiste en reposo, en la mayora delos casos se observan estenosis muy marcadas, o bien enel conducto central o bien en uno o dos agujeros de con-juncin, en las pruebas de imagen. Estas estenosis ocultanen ocasiones la presencia subyacente de una aracnoiditiscon jacin de las races, que puede persistir en el postope-ratorio a pesar de la ampliacin del conducto, y explicaralgunos fracasos de la ciruga. Las aracnoiditis intensastambin podran contribuir a la persistencia de citicasnocturnas en algunos pacientes. En cualquier caso, un rea-grupamiento de las races hacia la parte medial y superiordel saco dural en los cortes de RM obtenidos en decbitoparece ser un signo radiolgico excelente para conrmaruna estenosis lumbar incipiente: la especicidad de estesigno de no sedimentacin sera cercana al 100%.

La diversidad de las situaciones anatmicas y de losmecanismos del sufrimiento radicular explica la ausenciade una expresin clnica nica de las citicas por estenosislumbar, que puede oscilar de la claudicacin uni o bilate-ral con sndrome posicional (agravacin por la lordosis,mejora por la cifosis) a cuadros mucho ms atpicos deciticas permanentes sin un sndrome posicional claro. Laedad de los pacientes (> 60 anos) y la ausencia frecuentede signos de tensin radicular (Lasgue mejorado, signode la cuerda del arco, signo de Slump) sugieren que la res-ponsabilidad es de una estenosis lumbar ms que de unadiscopata. La cronicidad del sufrimiento radicular puedeproducir signos de sufrimiento neuroptico e incluso d-cits sensitivos o motores. En tal caso, el cuadro puedeconfundirse con una polineuropata, sobre todo cuandola lumbalgia es mnima o ausente. Los trastornos de lapropiocepcin tambin pueden provocar una sensacinde inestabilidad de la marcha, que puede atribuirse err-neamente a patologas articulares asociadas.

A la inversa, algunos cuadros de fatigabilidad de losmiembros inferiores con sndrome posicional y radicu-lalgias atpicas se atribuyen en ocasiones a una estenosislumbar, mientras que la debilidad de la marcha con irra-diacin dolorosa seudocitica a los miembros inferiores sedebe a coxartrosis posteriores o a una simple proyeccinanterior del tronco debido a una cifosis antlgica inducidapor una bursitis interespinosa (falso sndrome posicional).

Quistes sinoviales desarrollados a partirde las cpsulas articulares

Estos quistes aparecen en articulaciones degenerativasy que suelen presentar una microinestabilidad. La exis-tencia de espondilolistesis es frecuente. La citica sueleproducirse desde el comienzo del apoyo y no de formaprogresiva, como en las estenosis lumbares, aunque algu-nas estenosis laterales tambin pueden provocar dolordesde el primer apoyo. La citica es menos marcada enposicin sentada y acostada, pero puede manifestarsecuando el paciente se da la vuelta. Los quistes, cuandoestn a presin, deben distinguirse mediante la TC y la RM



de las sinovitis villonodulares [25] y de los simples divert-culos (derrame sinovial): los quistes suelen estar rodeadosde una cpsula, en ocasiones calcicada, y a veces se puedeobservar en su interior un fenmeno de vaco que senalala comunicacin con la articulacin cigoaposaria dege-nerativa adyacente. Si la inltracin de corticoides bajocontrol radioscpico, TC o ecografa fracasa, puede quesea necesario realizar una intervencin quirrgica.

EspondilolistesisLas espondilolistesis provocan siempre un estiramiento

de las races (y/o de sus vasos), debido a la insercinde stas bajo el pedculo de la vrtebra superior y a lasalida del agujero de conjuncin (por diversos ligamentosextraforaminales). A continuacin, puede aparecer unaradiculalgia, sobre todo si se anaden otros elementos: pri-mero un ndulo cicatricial que estenosa el agujero deconjuncin L5-S1 en caso de lisis stmica, que tambinpuede producir movilidades no siolgicas, y despus,debido a la aparicin de una discopata en el nivel de lalistesis e incluso en los segmentos superiores. Las citi-cas por espondilolistesis suelen ser bilaterales y se agravanpor la marcha y la bipedestacin. Algunos cirujanos pue-den solicitar una prueba con un cors de tipo bermudas(que bloquea mejor los movimientos de la charnela lum-bosacra) para evaluar el componente dinmico de laradiculalgia y valorar la realizacin de una artrodesis.Tanto en este contexto como en otras etiologas de esteno-sis lumbares o de discopatas, estas microinestabilidadessegmentarias podran ser tan patgenas como un excesode tensin permanente sobre la raz, debido a los episodiosde traccin sobre sta.

Adherencias del tejido periduralEstas adherencias, que pueden observarse en la endo-

scopia del espacio peridural, son el equivalente en dichoespacio a las aracnoiditis del espacio subdural y tam-bin pueden producir citicas sin hernia discal [26]. Suprincipal explicacin tambin podra corresponder a lashemorragias locales, que se visualizan mal en las pruebasde imagen.

AracnoiditisProvocan una adhesin de las races, primero entre s

y luego en ocasiones a la duramadre, lo que las hace mssusceptibles a las tracciones. Este proceso comienza en elinterior de los vasos de la piamadre, que se dilatan: ental caso se habla de paquimeningitis. Si estos vasos per-miten la exudacin de brina, la presencia de sta encontacto con la aracnoides puede provocar una sntesisexcesiva de colgeno por las clulas aracnoideas [27]. Lasraces se adhieren entre s (aracnoiditis no adhesiva) (losdeos se pegan entre s) y despus, en las formas msgraves, al saco dural (aracnoiditis adhesiva) (los deos sepegan a la cacerola). A continuacin, las races se atroanprogresivamente. En algunos casos, esta brosis aracnoi-dea se puede complicar con un proceso de osicacin:en tal caso, se habla de aracnoiditis osicante. Al con-trario de lo que este sujo itis podra hacer pensar, noexiste un aumento de la celularidad en el lquido cefalorra-qudeo (LCR) en las aracnoiditis. La hiperproteinorraquiaslo puede observarse en las formas avanzadas, cuandose forma una zona de estenosis que impide el ascenso delLCR hacia el cerebro mientras que las vellosidades subya-centes no son lo bastante funcionales [28].

Muchas formas frustradas de aracnoiditis no se visua-lizan en las pruebas radiolgicas. En el contexto deradiculalgias atpicas, los procedimientos muy invasivos,como las tecaloscopias/aracnoscopias (endoscopias intra-durales), han permitido observar hasta un 20% (11/55)de casos de aracnoiditis que no se visualizaban medianteRM [29]. Estos mismos hallazgos se han constatado en elcontexto de las estenosis lumbares (en el 7-25% de lospacientes [30]). Las aracnoiditis eran predictivas de un malresultado quirrgico [30]. En caso de estenosis lumbares

seas, la jacin de las races entre s y/o al saco dural seve favorecida por las estenosis del saco dural, que tambinocultan los signos clave en la RM. Se debe explorar la zonams proximal o ms distal: la posicin demasiado alta delas races en un corte axial por debajo o por encima deestas zonas de estenosis marcadas se ha propuesto comoun signo muy especco (cerca del 100%) de estenosislumbar (signo de no sedimentacin) [31].

La patogenia de las aracnoiditis es indudablementemultifactorial. La ectasia venosa paroxstica en las venasde la piamadre podra ser un factor implicado: el pinza-miento de la vena cava basta para provocar en perros unedema intenso de las races de la cola de caballo (estadio Ide las aracnoiditis), as como la migracin de mbolosdiscales a algunas venas peridurales [32]. Los catteres per-manentes son una fuente de aracnoiditis, tal vez por elmismo mecanismo de ectasia venosa o por las microhe-morragias que pueden favorecer [33]. Sin duda, stas sonla principal causa de aracnoiditis, tanto si son induci-das (traumatismos, parches de sangre, puncin lumbar [34]

simple, cirugas raqudeas) como espontneas, locales osecundarias a una hemorragia subaracnoidea cerebral [35].Este mecanismo explica en parte que las citicas puedanser el modo de presentacin de metstasis cerebrales cau-santes de microhemorragias que van a parar al fondo desaco dural lumbar.

Las causas qumicas parecen ser cada vez menosfrecuentes: inyeccin de frmacos en el espacio subarac-noideo (metotrexato, amfotericina B, antiguos productosde contraste [Pantopaque] o corticoides de liberacinretardada [metilprednisolona] e incluso anestsicos comola bupivacana, aunque el conservante [propilenglicol] ola adrenalina podran haber sido los verdaderos respon-sables en este ltimo caso [35]). Tambin se ha implicadoa un simple detergente (la clorhexidina) (por lo queno debera utilizarse antes de una puncin lumbar [36]).Cuando no existe ninguna etiologa iatrognica a la quesenalar, se deben buscar antecedentes antiguos de infec-ciones menngeas (slis, tuberculosis, criptococosis otambin ciertas viriasis), un tumor intradural subyacenteo una espondilitis anquilosante [37]. El intervalo entre lahemorragia intratecal, la inyeccin de productos de riesgoo una infeccin y la aparicin de los primeros signos cl-nicos puede ser de 30 anos [33].

Quistes menngeosAlgunos quistes menngeos podran tener una pato-

genia similar a las aracnoiditis y deberse a adherenciasfocales al oricio de la raz. El hecho de que algunosquistes de Tarlov estn precedidos de una hemorragiaintratecal (localizada a cualquier nivel) podra explicarpor qu dichos quistes afectan sobre todo a las zonas msbajas/declives de la columna vertebral (races sacras). Acontinuacin, se producira un bloqueo del ujo del LCR,con efecto de vlvula e hipertensin crnica alrededorde algunos ganglios espinales. Sin embargo, para que unsufrimiento radicular se manieste clnicamente, es pre-ciso que a este primer bloqueo se anada un defecto dereabsorcin del LCR (en las venas y linfticos perirradi-culares) por las vellosidades aracnoideas situadas a nivelproximal y distal al ganglio espinal [38]. Slo una mino-ra de estos quistes producen sntomas y su implicacinen la radiculalgia slo se puede conrmar si una pun-cin (guiada por TC) del quiste produce una mejora muyrpida de la radiculalgia al disminuir el tamano de dichoquiste. Asimismo, slo algunos seudomeningoceles pos-toperatorios se complican con una citica, que tal vez sedeba a la incarceracin de la raz en el cuello de la herniamenngea [39].

Lipomatosis periduralEn caso de lipomatosis, el exceso de presin ejercida por

un tejido adiposo excesivo y de consistencia aumentadapuede contribuir a dicultar el retorno venoso y produ-cir un sufrimiento crnico de las races por congestin. Al



igual que sucede con los sacos durales amplios, no existeun paralelismo estricto entre la intensidad de los signosclnicos y la gravedad de la lipomatosis en las pruebas deimagen. Los lipomas o angiolipomas en situacin extra-dural [40] tambin pueden provocar compresiones citicas.

Anomalas del retorno venosoAlgunos pacientes presentan todos los signos clnicos

de una estenosis lumbar, con claudicacin y sndromeposicional (mejora de la radiculalgia por la cifosis, queabre el agujero de conjuncin, y agravacin por la lordo-sis, que lo cierra), a pesar de la ausencia de cualquier signoradiolgico de estenosis lumbar (y, por tanto, con un volu-men de reserva peridural satisfactorio). En este caso, hayque comprobar que no existen cofactores de hiperpresinvenosa difusa o focal, despus de haber descartado unsufrimiento interespinoso, que tambin puede provocaruna cifosis antlgica y seudorradicular.

Atresia de la vena cavaUna de las formas de sospechar este diagnstico [41] es la

identicacin en la RM de una dilatacin anormal de lasvenas lumbares ascendentes, que contrasta con la ausen-cia de senal en el seno de la vena cava.

Fstulas arteriovenosasLas fstulas arteriovenosas en la columna vertebral sue-

len desarrollarse en los agujeros de conjuncin a partir delas anastomosis siolgicas entre arterias y venas radicu-lares. Pueden pasarse por alto en la RM cuando la fstulaes demasiado pequena o, sobre todo, cuando est muyalejada de la zona de la radiculalgia. Las fstulas situadasen las meninges de los niveles torcicos o incluso cerebra-les (convexidad o tercer ventrculo) pueden manifestarsepor citicas atpicas. Esto puede explicarse en primer lugarpor la existencia de un drenaje muy alejado de la fstulahacia una vena radicular citica: las pruebas de imagenpueden mostrar la vena de drenaje en los espacios peri-durales lumbares [42]. Los casos ms difciles se relacionancon la existencia de una hiperpresin venosa que se pro-paga al conjunto de las venas peridurales y que slo semaniesta en las zonas donde ya es siolgicamente mselevada, que corresponden a los ltimos niveles lumbares.Hay que pensar en esta posibilidad ante cualquier citicabilateral, en particular a nivel de L5, sobre todo cuando laspruebas de imagen lumbares no ofrecen una explicacinsatisfactoria del cuadro.

Varices periduralesAlgunas dilataciones venosas en el tejido peridural ante-

rior (varices peridurales) [43] no se asocian a fstulas, tantolocales como de vecindad, pero pueden acabar por pro-ducir una hiperpresin y una congestin suciente delganglio espinal para inducir radiculalgias. Pueden serdifciles de distinguir de las protrusiones discales en laspruebas de imagen o de las ectasias venosas producidaspor dichas protrusiones. Los rarsimos casos de emboliaspulmonares (en ocasiones mortales) de tejido discal se hanatribuido a la presencia de estas varices a nivel de un disco.

Causas inamatorias e infecciosasMeningorradiculitis virales

Algunos pacientes que presentan un herpes genitalpueden desarrollar radiculalgias relacionadas con la reac-tivacin del virus en los ganglios espinales. Estas citicascomienzan a menudo en las mujeres en el perodo pre-menstrual [44] y preceden en 2-15 das a los signos cutneosque pueden afectar al mismo territorio. Estas citicas sue-len regresar con rapidez y slo se acompanan de un dcitmotor en menos del 5% de los casos. Las citicas del her-pes zster pueden producir cuadros de dolor ms crnicoo neuroptico y en ocasiones se maniestan por un dcitmotor que puede durar varios meses [45]. Los signos cut-neos no aparecen hasta varios das despus. Tambin se

han descrito sndromes de la cola de caballo parciales [46].La bsqueda de anticuerpos especcos o del cido deso-xirribonucleico (ADN) viral en el LCR puede conrmar eldiagnstico, pero la negatividad de estas dos pruebas nolo descarta [45]. Tambin se han descrito casos infrecuen-tes de citicas atribuidas al virus de la inmunodecienciahumana (VIH) [47].

Meningorradiculitis bacterianasLa enfermedad de Lyme puede producir meningorra-

diculitis crnicas, que nicamente de forma ocasionalafectan slo al nervio citico, pues la bacteria tiene predi-leccin por el nervio facial [48]. Estas radiculitis apareceno bien 3-6 semanas despus de la picadura de garrapatay el eritema crnico migratorio (citica de primavera ode verano) o bien, con mucha menos frecuencia, en lafase terciaria. Pueden provocar dcits motores prolonga-dos [49]. El diagnstico puede facilitarse por la bsqueda dela bacteria en el LCR mediante reaccin en cadena de lapolimerasa (PCR) y/o por la elevacin de la concentracinde anticuerpos en el LCR: En la fase primaria, es indispen-sable un tratamiento antibitico, pero es mucho menosecaz en la fase terciaria, que podra deberse a la reacti-vacin intermitente de bacterias quiescentes, insensiblesa los antibiticos. Esta etiologa de radiculalgia puedepasarse por alto con ms frecuencia cuando coexiste unadiscopata banal [50].

Epiduritis infecciosas crnicas, con o sinespondilodiscitis

Las epiduritis infecciosas por microorganismos lentos,como la brucelosis o la tuberculosis, puede que slo semaniesten por citicas, que se pueden atribuir err-neamente a una discopata cuando la sepsis afecta alespacio peridural anterior [51, 52]. Algunas epiduritis infec-ciosas del espacio peridural posterior pueden ser muchoms trpidas, incluso en caso de microorganismos comoel estalococo, y causar citicas prolongadas, sin otrasanomalas en la RM que una hiposenal del espacio peri-dural posterior en secuencia T1 [53].

Causas tumoralesTumores intratecales

Puede que los neurinomas (schwannomas) respon-sables de citicas no se diagnostiquen hasta despusde varios anos de evolucin, incluso despus de reali-zar varias RM (que pueden pasar por alto los tumorespequenos o confundirlos con una hernia [54]). El diagns-tico debe sospecharse cuando la citica, de predominionocturno, obligue al paciente a levantarse y caminarpara aliviarla, o cuando existan lesiones cutneas suges-tivas de un sndrome de Von Recklinghausen. En lasformas crnicas, el tumor puede producir un festoneadodel cuerpo vertebral y/o del pedculo adyacente, conensanchamiento del agujero de conjuncin. Este aspectotambin puede deberse a ciertos meningiomas o a herniascalcicadas (que en ocasiones se confunden con condro-mas). Los schwannomas tambin pueden desarrollarse enel interior de la cola de caballo [55], aunque es ms fre-cuente que sean tumores de nervios perifricos. Variaslesiones ms benignas pueden afectar a la cola de caba-llo: ependimomas del lum terminal, paragangliomas,lipomas, hemangiomas y hemangioblastomas, quemo-dectomas (tumores derivados de las crestas neurales) [56]

y quistes dermoides [57]. Pueden encontrarse metstasisintratecales (en las races de la cola de caballo), en par-ticular de cnceres de origen urolgico [58], intestinal ohematolgico (sarcoma de Ewing). El anlisis del LCRsuele mostrar una hiperproteinorraquia, pero no siempreclulas tumorales, y el diagnstico suele sospecharse sobretodo por el aspecto en la RM. En ocasiones, dicho diagns-tico es difcil, porque las hernias discales migradas a nivelintradural pueden producir aspectos muy parecidos [59].



Epiduritis tumoralesMuchos cnceres pueden acompanarse de metstasis

epidurales. Esto no resulta sorprendente, porque en eltejido epidural existen numerosas venas de muy bajoujo, donde las clulas metastsicas tienen ms tiempo deatravesar el endotelio. Las cirugas mnimamente invasi-vas pueden ser tiles para mejorar el dolor de los pacientes(a menudo ms intenso en forma de lumbalgia que comoradiculalgias) e incluso algunos dcits [60].

Tumores y hemopatas de la columna vertebralo del sacro

Incluso sin epiduritis, algunos cnceres pueden provo-car citicas, debido a la fractura de un cuerpo vertebralo a la expansin del tumor en los agujeros de conjun-cin: linfomas, mielomas, cordomas, sarcomas pagticos,metstasis de diversos cnceres. En algunos casos, lametstasis afecta a la propia raz citica [61] y algunos cn-ceres primarios tambin pueden afectar slo a las races,como algunos tumores tritn (sarcomas de las vai-nas nerviosas con diferenciacin rabdomioblstica) [62] otumores de las vainas, que a veces son muy quimiosen-sibles [63]. Los tumores benignos de las vrtebras o delsacro tambin pueden ser el origen de citicas: sobretodo el osteocondroma [64] y excepcionalmente el osteomaosteoide [65] o el osteoblastoma.

Citicas no radicularesCiticas cordonales

Deben sospecharse en presencia de una afectacinbilateral o de dolor de tipo compresivo, pinzamiento odescargas elctricas, y tambin si existen otros signosneurolgicos (dcit, ataxia, sndrome piramidal, dis-minucin de la sensibilidad trmica). Una positividadmucho mayor del signo de Slump que de otros signosde tensin radicular es otro indicio, sobre todo cuandodesencadena dolores de tipo elctrico (signo de Lher-mitte). En tal caso, la esclerosis mltiple y la compresinmedular son las principales etiologas que deben sospe-charse. Esta ltima puede localizarse en ocasiones a unnivel muy alto (columna vertebral cervical).

Citicas plxicasEn casos muy infrecuentes, cuadros equivalentes al

sndrome de Parsonage-Turner pueden afectar al plexolumbar. El sufrimiento del plexo es mucho ms frecuente,pero slo transitorio, al nal del embarazo [66]. Los quis-tes ovricos pueden ser la causa [66]. Se debe sospecharuna endometriosis en todas las mujeres en edad fr-til, sobre todo si el dolor sigue la cronologa del ciclomenstrual [67]. Las metstasis de cnceres plvicos tam-bin pueden producir citicas plxicas por inltracin delas bras nerviosas, sin sndrome de masa asociado [68].La oblicuidad de las races en el plexo lumbar dicultasu visualizacin en la RM, pero las nuevas secuencias yuna visin tridimensional podran mejorar la utilidad deesta exploracin en el estudio de las afectaciones nas delplexo lumbar [69]. Un seudoaneurisma en fase de rupturade la arteria ilaca debe sospechase siempre en las citi-cas atpicas, sobre todo cuando parece haber varias racesimplicadas [70].

Citicas troncularesSndrome del tnel lumbosacro

Las races L5 pueden sufrir un estiramiento a nivel desu salida del agujero L5-S1 en un tnel osteobroso for-mado por expansiones del ligamento iliolumbar que seorigina de la apsis transversa de L5 y que desciendehacia el ala ilaca, cubriendo la raz L5 como una bveda.Unos cirujanos japoneses han operado con xito variospacientes cuya nica etiologa de citica crnica era esta

localizacin de estenosis, pero en ocasiones llevaban acabo una intervencin bastante agresiva, sacricando laparte alta del hemisacro [71]. Este raro sndrome del tnellumbosacro (far out syndrome) puede verse favorecido enocasiones por las avulsiones de la cresta ilaca o de la partealta del sacro [72], porque el ascenso de estos huesos debidoa la traccin de los msculos erectores de la columnavertebral o del dorsal ancho pueden tensar la banda liga-mentaria bajo la que debe introducirse la raz L5.

Sndrome del trayecto glteoLas citicas tronculares en la regin gltea se han deno-

minado durante mucho tiempo sndrome del piriforme,debido a la posibilidad de que este nervio transcurra entredos vientres de este msculo. En realidad, parece que estasvariaciones anatmicas slo tienen un papel escaso en lapatogenia de las citicas tronculares. La tensin provo-cada por la adherencia del nervio a este msculo puedetener un papel ms importante en la aparicin del colorcitico en posicin sentada prolongada, o en algunas pos-turas: exin-aduccin y rotacin interna en los primerosgrados de exin del muslo sobre la pelvis (maniobradenominada FAIR, acrnimo en ingls de exin, aduc-cin y rotacin interna) y exin-rotacin externa en losltimos grados [73]. En especial, se ha observado que eltronco del nervio citico podra presentar adherencias oconstricciones en otros muchos sitios en la regin gltea,desde su origen hasta la parte alta del muslo, cuyo papelpatgeno es an mayor cuando las estructuras vascula-res que acompanan al nervio tambin se obliteran. Estesndrome alto del piriforme sigue siendo un diagnsticode eliminacin y esencialmente clnico. Las exploracioneselectrosiolgicas no son bastante discriminantes paraconrmar que la lesin se localice a este nivel y slo unequipo ha descrito el inters del alargamiento selectivo delreejo H durante la realizacin de potenciales provocadossomestsicos en exin-aduccin-rotacin interna [74].

La segunda localizacin de adherencias del nervio ci-tico a los msculos de la regin gltea despus delmsculo piriforme es la banda constituida por el ms-culo obturador interno (y los msculos gemelos), cuyatensin excesiva provoca dolor en posicin sentada conmayor rapidez an que en caso de adherencia al ms-culo piriforme: del orden de 10-15 minutos o menos,frente a 30 minutos o ms en las adherencias al piri-forme. Las citicas por adherencias al obturador internopueden reproducirse durante la tensin pasiva del ms-culo (rotacin interna) o activa (rotacin externa frente aresistencia). Ambas maniobras pueden realizarse en dec-bito prono con el muslo exionado a 90 o en posicinsentada sobre un plano duro. La tensin sobre el nervioparece mucho mayor en el cruce con el msculo obturadorque en el trayecto por el piriforme [75]. El tronco del ci-tico tambin se puede adherir a la banda muscular de losisquiotibiales. Esta posibilidad fue descrita inicialmentedespus de un traumatismo bastante grave y de la avul-sin de su insercin comn (sndrome de Puranen), peroen varias series recientes se ha conrmado la posibilidadde estas adherencias, incluso sin lesiones graves ni trau-matismos antiguos del tendn, con curacin de la citicatroncular gracias a una neurlisis a este nivel [76]. Ademsde estas adherencias, las anomalas de la formacin o dela distribucin del nervio citico en la regin gltea en elplexo sacro pueden contribuir a la aparicin de citicas at-picas, en particular la conuencia de las races procedentesde L5 y S1, con S2 slo en la parte baja del muslo [77].

Patologas tumorales en la regin gltea y metstasisen el seno del propio nervio

Antes de aceptar que existe un sndrome del trayectoglteo, se debe descartar la posibilidad de un sndrometumoral en la regin gltea, bien de tipo primario(mixoma, rabdomiosarcoma) o bien secundario (metsta-sis diversas), que puede afectar a una estructura musculary sea o al propio nervio (schwannoma o metstasis en



Puntos esenciales El diagnstico de citica slo debera establecerse en presencia de signos neurolgicos asociados (disestesias,trastornos sensitivos o motores reejos o esnterianos). En las dems situaciones, puede que sea preferible el trminode ciatalgia. Aunque su presencia asociada mejora su sensibilidad y especicidad, ninguno de los signos de tensinradicular (signos de Lasgue y Lasgue mejorado [con dorsiexin del pie al nal], signo de la cuerda del arco, signode Slump) es verdaderamente patognomnico de una citica discal: el dolor irradiado procedente de la columnavertebral tambin puede irradiar hacia la pierna sin que las races estn verdaderamente afectadas. El mecanismo esencial de sufrimiento de las races no es su compresin, sino su traccin, que aumenta an ms porlas microinestabilidades. La congestin vascular (venosa) facilitada por la hiperpresin de los tejidos circundantes ola adherencia del nervio y de sus vasos a stos podran desempenar un papel importante, en particular en el contextode las estenosis lumbares, donde es ms importante tener en cuenta el volumen de reserva peridural (discordanciacontinente-contenido) que la supercie del conducto seo o del saco dural. Las pruebas de imagen no muestran ni las adherencias alrededor de los nervios (como las aracnoiditis frustradas)y, por tanto, las tracciones excesivas sobre stos, ni los excesos de presin alrededor de los nervios y la congestin desus venas de drenaje (y la congestin radicular) y, por tanto, el sufrimiento metablico del nervio/ganglio espinal. La palpacin del trayecto del nervio desde la regin gltea al muslo forma parte de la exploracin fsica y puedefacilitar el diagnstico de las lesiones del nervio (infrecuentes, pero a menudo graves) en dicha regin por tumoreso aneurismas. El dolor irradiado a partir de los ligamentos sacroilacos posteriores o una malformacin de Bertolotti son tanfrecuentes como el originado en la propia articulacin sacroilaca, y una prueba de inltracin en el punto dolorosode estos ligamentos puede ayudar a establecer el diagnstico de ciatalgia proyectada. Las tendinopatas trocantreas que inducen con ms frecuencia ciatalgias son las del vasto externo y del glteomenor, que debe evaluarse en decbito, exin del muslo y desrotacin interna contra resistencia (maniobra inversaa la del glteo medio) y palparse en la parte ms anterior del vrtice del trocnter mayor. El sndrome del trayecto glteo no se limita al sufrimiento del nervio citico en su trayecto a travs del piriforme:todos los msculos pueden estar implicados, debido a la presencia de adherencias del nervio con ellos, en particularel msculo obturador interno y el tendn comn de los isquiotibiales.

el seno del tronco del nervio) [78]. El diagnstico de estasltimas lesiones puede ser motivo de errores, porque, poruna parte, el dolor puede irradiar hacia la columna verte-bral y confundirse con una citica discal; por otra parte,las lesiones pueden ser pequenas inicialmente y pasarsepor alto tanto en la palpacin minuciosa del nervio alo largo de todo su trayecto, como en una RM en cor-tes demasiado espaciados. No sucede lo mismo con lasvoluminosas y excepcionales hernias peritoneales a tra-vs de la escotadura citica mayor, que pueden contenerintestino, epipln, el colon, la vejiga, el urter, la trompade Falopio o el ovario [79], pero que en ocasiones slo semaniestan por una citica.

Sufrimientos tronculares ms bajosLa compresin aguda del nervio tibial en el hueco popl-

teo, por ejemplo por un quiste poplteo (dilatacin dela bolsa comn de la cabeza medial del gastrocnemio ydel semimembranoso) de aparicin rpida, puede produ-cir dolor de la pantorrilla y de la planta que puede hacerpensar en una citica S1 [80]. La de los nervios peroneossuperciales [81] o profundos [82] puede confundirse conuna citica L5.

Citicas debidas a vasculitis sistmicasLas radiculalgias citicas con sndrome inamatorio

pueden deberse a una arteritis de clulas gigantes (enfer-medad de Horton) en pacientes ancianos. Las citicasdecitarias que aparecen como complicacin de las panar-teritis nudosas o de vasculitis reumatoides ya casi no seobservan, gracias al tratamiento ecaz de estas dos pato-logas.

Causas arterialesAlgunas claudicaciones no se asocian a un sndrome

posicional, sino a caractersticas ms sugestivas de unaarteriopata obliterante, con aparicin bastante sbitade la radiculalgia tras un permetro de marcha bastantejo, que fuerza a pararse en unos metros. El hecho deque la citica desaparezca tambin enseguida despus de

interrumpir el esfuerzo es un signo de la anamnesis suges-tivo, pero inconstante. La citica suele relacionarse conla isquemia del tronco del nervio citico, ms que de susraces (sndrome de Leriche: oclusin de la aorta infrarre-nal o de las arterias ilacas) [83]. Este diagnstico es msfcil de sospechar en pacientes en quienes ya se conozcala existencia de arteriopata y/o tabaquismo y/o que pre-senten soplos ilacos. Sin embargo, estos signos puedenestar ausentes, al igual que puede faltar la impotencia.Las citicas de las estenosis lumbares se maniestan poruna claudicacin ms de tipo venoso, de modo que lospacientes suelen poder continuar caminando varias dece-nas e incluso cientos de metros una vez aparecido el dolor,pero tambin tardan ms tiempo en sentir su alivio trasinterrumpir el esfuerzo. Las claudicaciones medulares sue-len acompanarse de otros signos distintos al dolor, comodcits motores de tipo acidez de los miembros inferio-res. Estos signos neurolgicos tambin pueden aparecercon el esfuerzo en las formas graves de estenosis lum-bar, pero no en principio en las isquemias arteriales, salvocuando se deben a aneurismas de la aorta abdominal (porisquemia de esfuerzo del cono medular e incluso de lamdula).

El diagnstico formal suele basarse en la demostracinde una reduccin del ujo en las arterias ilacas comu-nes o externas (Doppler u objetivacin en la angio-RMo en la angiografa de una estenosis signicativa). Estasexploraciones pueden ser normales si la estenosis arterialse localiza slo distalmente a las arterias ilacas comunes,en particular en la arteria gltea superior. Estas esteno-sis ms distales slo suelen poder objetivarse medianteangiografa con cateterismo selectivo de la arteria glteasuperior [84]. Esta exploracin excepcional debe plantearsesobre todo si la claudicacin gltea se anade a un hallazgoequivalente al signo de Trendelenburg de esfuerzo (rela-cionado con la isquemia de los msculos glteos medio ymenor). La persistencia de la arteria citica en uno de cada20.000 personas tambin puede producir cuadros de ci-tica que se descompensen hacia los 60 anos, debido a una



estenosis o un aneurisma (o seudoaneurisma) de la arteriacitica [85]. Algunos aneurismas de localizacin ms alta,como los de la aorta (en la mayora de los casos, rotos) pue-den manifestarse en ocasiones por citicas, por lo generalbilaterales.

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J.-M. Berthelot ([email protected]).Service de Rhumatologie, Htel-Dieu, CHU Nantes, 44093 Nantes cedex 01, France.

J. Delecrin.Service de Chirurgie orthopdique, Htel-Dieu, CHU Nantes, 44093 Nantes cedex 01, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Berthelot JM, Delecrin J. Citicas de origen no discal y diagnsticodiferencial de las citicas. EMC - Aparato locomotor 2015;48(1):1-11 [Artculo E 14-555].

Disponibles en www.em-consulte.com/esAlgoritmos Ilustraciones

complementariasVideos/Animaciones

Aspectoslegales

Informacinal paciente

Informacionescomplementarias

Auto-evaluacin

Casoclinico


Citicas de origen no discal y diagnstico diferencial de las citicasIntroduccinElementos semiolgicos que pueden orientar hacia una citica no discal o discalCaractersticas del dolorReproduccin del dolor por las maniobras de tensin radicularBsqueda de signos neurolgicos subjetivos u objetivosSignos sensitivosEscasa frecuencia de los autnticos sufrimientos motoresImportancia de la bsqueda de trastornos esfinterianos

Elementos que pueden orientar de entrada hacia una citica no discal

Diagnstico diferencial de una citica discalDolor irradiado que simula una radiculalgiaA partir de discos o de componentes del arco posterior de la columna vertebralArticulaciones sacroilacas y sndrome de BertolottiArticulaciones coxofemoralesTendones trocantreosTendones isquiotibiales y cuadrado cruralProyecciones a partir de vsceras plvicas

Citicas radiculares pero no discalesOtras causas de tracciones anormales sobre las races o de hiperpresin periduralHernias de las races a travs de la duramadreObstculos sobre la raz distintos a una hernia discalSndrome de estenosis lumbarQuistes sinoviales desarrollados a partir de las cpsulas articularesEspondilolistesisAdherencias del tejido periduralAracnoiditisQuistes menngeosLipomatosis peridural

Anomalas del retorno venosoAtresia de la vena cavaFstulas arteriovenosasVarices peridurales

Causas inflamatorias e infecciosasMeningorradiculitis viralesMeningorradiculitis bacterianasEpiduritis infecciosas crnicas, con o sin espondilodiscitis

Causas tumoralesTumores intratecalesEpiduritis tumoralesTumores y hemopatas de la columna vertebral o del sacro

Citicas no radicularesCiticas cordonalesCiticas plxicasCiticas troncularesSndrome del tnel lumbosacroSndrome del trayecto glteoPatologas tumorales en la regin gltea y metstasis en el seno del propio nervioSufrimientos tronculares ms bajosCiticas debidas a vasculitis sistmicasCausas arteriales

ciaticas de origen no discal dx diferencial y tto

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