CIĄŻA I PORÓD U PACJENTEK Z CHOROBAMI

UKŁADU KRĄŻENIA

• 1 % kobiet ciężarnych• 4. przyczyna zgonów matek:

- nadciśnienie tętnicze,- krwotoki, - zakażenia,- choroby serca

• wrodzone \ nabyte - 50 lat – 90% wady

poreumatyczne

• choroba niedokrwienna serca, zawał serca, zaburzenia rytmu, choroby mięśnia sercowego

• diagnostyka u kobiety z organiczną chorobą serca - przed planowaną ciążą

• indywidualna ocena: - szans donoszenia i urodzenia zdrowego dziecka- ryzyko utraty dziecka,

urodzenia dziecka upośledzonego, - pogorszenia się stanu zdrowia matki

• zagrożenie związane jest ze stopniem wydolności układu krążenia matki (NYHA)

NEW YORK HEART ASSOCIATION

Objawy kliniczne

Zaburzenia hemodynamiczne

Rzut sercaPóźnorozkurczowe

ciśnienie w lewej komorze

I - bez dolegliwości, prawidłowa wydolność wysiłkowa

prawidłowyw spoczynku prawidłowe,

przy znacznym wysiłku zwiększone

II - dolegliwości przy znacznym obciążeniu fizycznym

prawidłowyzwiększone już w

spoczynku

III - dolegliwości przy niewielkim wysiłku

przy obciążeniu

zmniejszonyjak w II

IV - dolegliwości w spoczynku

w spoczynku zmniejszony

jak w II

• 95 % kobiet należy do grupy I i II wg. NYHA:- dobra tolerancja ciąży i porodu- śmiertelność porównywalna ze

śmiertelnością w ciąży małego ryzyka• 5% znaczne ograniczenie wysiłku w ciąży - III i IV

wg. NYHA:- łączna śmiertelność matek – 6.8 %- w grupie IV śmiertelność matek - 30%

• dzieci matek:- I i II grupy – urodzone w stanie dobrym- III i IV grupy- stan zły z powodu

przewlekłego niedotlenienia (IUGR)- zwiększona umieralność okołoporodowa noworodków odpowiednio III- 12% i IV- 31%- u dzieci matek z wrodzonymi wadami serca

częściej (1.8%) wady serca

PLANOWANIE CIĄŻY

• kobiety z III i IV wg. NYHA nie powinny zachodzić w ciążę

• planowana ciąża jest bezpieczna w przypadku korekcji chirurgicznej wady powodującej poprawę wydolności układu krążenia do I lub II wg. NYHA

PRZED PLANOWANĄ CIĄŻĄ

• UKG, EKG, próba wysiłkowa, koronarografia...

• eliminacja wysiłku fizycznego• ograniczenie spożycia wody i jonów

Na• profilaktyka zakażeń - konsultacja

stomatologa, szczepienia• leczenie p/zakrzepowe - heparyna

FIZJOLOGICZNE ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA

objętości wyrzutowej serca ( 30-50%) początek w 6 hbd i max. w 20 hbd,

następnie bez zmian aż do porodu – ponownie wzrost do 30%

minutowej objętości wyrzutowej

Objętości wyrzutowej:

- zwiększona frakcja wyrzutowa lewej komory

- objętość końcoworozkurczowa lewej komory

- zależy od okresu ciąży, szczególnie w III trymestrze od pozycji ciała

Czynności serca:

- przyspieszenie o około 10-20 skurczów na min,

FIZJOLOGICZNE ZMIANY W UKŁADZIE KRĄŻENIA

• zwiększenie objętości krwi krążącej dzięki :

-zwiększenie objętości osocza o około 50%

Aktywacja układu: renina-angiotensyna- aldosteron zatrzymanie Na ( o 500-600 mmol) zatrzymanie wody ( o około 8.5 l)

- zwiększenie masy krwinkowej o około 25%

• zmniejszenie oporu krążenia obwodowego i płucnego niewielki spadek ciśnienia tętniczego krwi, zwłaszcza rozkurczowego zwiększenie amplitudy ciśnienia

- opór obwodowy najmniejszy około 16 hbd. tj. w czasie największego przyrostu objętości krwi krążącej i objętości wyrzutowej serca

- opór płucny jw.- co zapobiega, mimo istotnemu wzrostowi objętości wzrostowi ciśnienia w tętnicy płucnej

• zwiększenie objętości krwi powracającej do serca zwiększenie obciążenia rozkurczowego i wpływa na zwiększenie pracy obu komór serca

FIZJOLOGICZNE ZMIANY W UKŁADZIE ODDECHOWYM

• zwiększenie wentylacji minutowej

• zwiększenie wydechowej pojemności płuc

• zwiększenie zużycia tlenu i pojemności dróg oddechowych

• niezmienna pozostaje pojemność życiowa płuc i podatność płuc

ŁAGODNA ZASAOWICA ODDECHOWA

FIZJOLOGICZNE ZMIANY PODCZAS PORODU

• podczas skurczu macicy - wtłoczenie do krwioobiegu rodzącej 300 - 500 ml krwi:

- zwiększenie objętośći krwi krążącej

- zwiększenie powrotu żylnego do serca

- zwiększenie objętości wyrzutowej serca ( 10-20 %)

• wzrost ciśnienia tętniczego o 10 %

ZWIĘKSZENIE PRACY SERCA

FIZJOLOGICZNE ZMIANY PODCZAS POŁOGU

• po wydaleniu płodu i popłodu, na skutek uwolnienia ucisku na żyłę główną dolną - wzrasta powrót żylny

• zwiększenie minutowej objętości wyrzutowej serca

• wchłanianie się płynu z przestrzeni pozakomórkowej i wzrasta objętości osocza

• przy prawidłowej funkcji nerek i wzroście diurezy po 4-6 tyg. dochodzi do normalizacji objętości osocza

OBJAWY CHOROBY SERCA W CIĄŻY ?

• zmniejszenie tolerancji wysiłku• duszność • obrzęki kończyn dolnych• omdlenia, zasłabnięcia,zawroty

głowy• szybkie fale tętna• rzężenia u podstawy płuc

(gorsza wentylacji dolnych partii płuc, na skutek wysoko ustawionej przepony)

OBJAWY CHOROBY SERCA W CIĄŻY ?

• unoszące uderzenie koniuszkowe, tętnienie prawej komory- na skutek wzrostu objętość wyrzutowej obu komór

• głośny I ton serca, szmer skurczowy nad tętnicą płucną, obecny III ton serca

• w EKG tachykardia, odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, zaburzenia rytmu

• w RTG klatki piersiowej wzmożony rysunek naczyń, uwypuklony pień płucny

• w UKG - zwiększenie objętości wyrzutowej serca

WYPADANIE PŁATKA ZASTAWKI DWUDZIELNEJ

• 5-15 % kobiet ( u mężczyzn 50 % rzadziej)• dobra tolerancja ciążyLECZENIE: substytucyjne Mg i Ca• w skojarzeniu z częstoskurczem komorowym

i utratami przytomności- B- blokery, ewentualnie badanie elektrofiziologiczne

• w przypadku dużej fali zwrotnej- korekcja operacyjna wady

PORÓD:• drogami natury• w przypadku fali zwrotnej konieczna profilaktyka

antybiotykoterapia

NABYTE WADY SERCAZwężenie lewego ujścia żylnego:• istotne zwężenie - zagrożenie życia matki

(zawłaszcza w przebiegu powikłań takich jak: migotanie przedsionków, obrzęk płuc, choroba zakrzepowo-zatorowa)

Leczenie: • zmniejszenie objętości krwi krążącej - ograniczenie

Na, diuretyki• wydłużenie okresu rozkurczu przez zwolnienie HR-

B - adrenolityki• operacja- plastyka balonowa, operacja tradycyjnaPORÓD:• drogami natury, ze znieczuleniem

zewnątrzoponowym, skróceniem II okresu, w osłonie antybiotykowej

NABYTE WADY SERCANiedomykalność zastawki mitralnej• dobrze tolerowana • duża niedomykalność ze wzrostem

ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze - ryzyko niewydolności krążenia

Leczenie: • lekka postać - objawowe• ciężka - operacja i wymiana zastawkiPORÓD:• indywidualnie

NABYTE WADY SERCAZwężenie lewego ujścia tętniczego• ciasna stenoza przy fizjologicznych zmianach-

prowadzi do wzrostu gradientu przez zastawkę- śmiertelność matek 17 % - ciążą jest przeciwwskazana

Leczenie: • w szczególnych sytuacjach poszerzenie aorty

walwuloplastyką balonowąPORÓD:• monitorowanie ciśnienia cewnikiem Swana-

Ganza -optymalne ciśnienie końcoworozkurczowe w lewej komorze około 18 mmHg

• szybkie nawodnienie po porodzie

WRODZONE WADY SERCA

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej• dobrze tolerowany, jeżeli przeciek jest

mały- najczęściej przed 40 rż.Leczenie: • minimum 6 m-cy. po operacji• po operacji traktowana jak zdrowa

PORÓD:• drogami natury

WRODZONE WADY SERCA

Ubytek w przegrodzie międzykomorowej:• Ryzyko zależy od wielkości ubytku- złe

rokowanie wraz z nadciśnieniem płucnym, zaburzeniami rytmu

Przetrwały przewód tętniczy: • Ryzyko w przypadku z nadciśnieniem

płucnym, zwłaszcza po porodzie - odwrócenie przecieku na prawo-lewy (podać leki kurczące naczynia)

Koraktacja aorty:• Bardzo duże ryzyko dla ciążyPORÓD: planowe cięcie cesarskie

WRODZONE WADY SERCATetralogia Fallota i zespoły fallotopodobne:

• wada bez korekcji - duże ryzyko dla matki i płodu

• przy Hc ponad 60%, desaturacji krwi tętniczej poniżej 80%, z nadciśnieniem płucnym

Zespól Eisenmengera: • przeciwwskazanie do ciąży, ryzyko zgonu

matki około 38-55 % ( ch. zakrzepowo-zatorowa, hypowolemia) duża śmiertelność płodów i duże ryzyko wad wrodzonych

Pierwotne nadciśnienie płucne:• przeciwwskazanie do ciąży, ryzyko zgonu

matki 38-55 %

CHOROBA WIEŃCOWAŚwieży zawał serca:• jeżeli zawał jest rozległy, a stan pacjentki

niestabilny- leczenie operacyjne lub angioplastyka• testowanie urokinazy - pojedyncze doniesieniaPo zawale serca:• koronarografia• próba wysiłkowa i planowanie ciąży z kardiologiemPORÓD: • cięcie cesarskie u pacjentek z niestabilna chorobą

wieńcową• poród drogami natury u pacjentek z choroba

stabilną, skrócenie II okresu, pozycja na lewym boku, tlen do oddychania

WSKAZANIA DO LECZENIA OPERAYJNEGO W CHOROBACH

SERCA •wymiana zastawki np.: zablokowanej skrzepliną lub ze zmianami bakteryjnymi

•śluzak lewego przedsionka•wada mitralna lub ciasna stenoza mitralna z dużymi zmianami i obrzękiem płuc

•ostra niedomykalność mitralna z niewydolnością krążenia nie reagującą na leczenie farmakologiczne

•rozwarstwienia aorty•pęknięty tętniak zatoki aorty•niektóre przypadki choroby niedokrwiennej serca

OPERACJA W KRĄŻENIU POZAUSTROJOWYM:

30% RYZYKO USZKODZENIA LUB ŚMIERCI PŁODU

WSKAZANIA DO PROFILAKTYKI ZAPALENIA

WSIERDZIA • Po wszczepieniu sztucznej zastawki serca• Z wywiadem choroby reumatycznej • Z nabytą wadą serca• Z wrodzoną wadą serca• Po przebytym zapaleniu wsierdzia• Z kardiomiopatią przerostową • Z wypadaniem płatka zastawki dwudzielnej• Po operacji korekcyjnej przecieku wewnątrzsercowego z rezydualnym przeciekiem lub bez przecieku, jeśli od operacji minęło mniej niż 6 m-cy.

AMPICYLINA 2,0 g & GENTAMYCYNA 1,5 mg/kg mc. NA 3O’ PRZED PORODEM I 8 h PO PORODZIE

*VANKOMYCYNA 1,O g PODANA W CIĄGU 1 h &

GENTAMYCYNA 1,5 mg/ kg mc. PODANE NA 1 h PRZED PORODEM I PO 8 h PO PORODZIE

- jako patologia samoistna- stan potencjalizujący inne patologie w ciąży- 95 % niedobór Fe zwykle z niedoborem kwasu foliowego

Niedokrwistości w ciąży

30 % ciężarnych

Zmiany fizjologiczne

• ↑ objętości krwi o około 50%• ↑masy krwinek czerwonych o 18- 25

%

FIZOLOGICZNA NIEDOKRWISTOŚĆ CIĘŻARNYCH

Rozpoznanie wg WHO• Hb 6,82 mmol/l (11,0 g%)• dolna granica normy dla całej ciąży

+

Niedokrwistość z niedoboru Fepodział/ przyczyny

• zwiększone zapotrzebowanie• zaburzenia wchłaniania• zwiększona utrata ( krwawienia

ostre i przewlekłe – 1 ml= 0,5mg Fe)

• zaburzenia gospodarki żelazem – choroby zapalne i nowotwory

Rozkład Fe w ustroju

5 g Fe• 80 % - hemoglobina, mioglogina,

enzymy oddechowe• 20 % - ferrytyna i hemosyderyna –

szpik, wątroba

Bilans Fe w okresie ciąży

mg

Wzrost macicy - 50

Łożysko - 75

Erytropoeza u ciężarnej - 300

Tkanki płodu - 200

Utrata krwi podczas porodu - 200

Laktacja - 150

Brak miesiączki + 400

SUMA - 575

Dzienne zapotrzebowanie na Fe

Trymestr mg

I 3 - 4

II 7 - 8

III 12 - 15

Metabolizm Fe• dieta ( soja, fasola, szpinak, gruszki,

żółtko jaja, mięso, wątroba, nerki)• w żołądku- pH<4 uwalnia się Fe 3+• w dwunastnicy- kw. askorbinowy,

cysteina, glutation- redukcja do Fe 2+• dyfuzja do k-ek jelita cienkiego Fe 2+• utlenianie do Fe 3+ i łączenie z

transferyną:- pula zapasowa- redukcja do Fe 2+ - pula czynnościowa – hemoglobina, moglobina, enzymy

Gospodarka Fe w ciąży

• u płodu 6 x wyższe stężenie Fe niż u matki• transport aktywny przez łożysko• w okresie ciąży każdy ubytek Fe powoduje

zubożenie organizmu ciężarnej• krańcowe niedobory – skutki u płodu• płód magazynuje Fe od 36-40 tyg. ciąży-

objawy u matki• niedokrwistość u wcześniaków

Niedokrwistości = niedotlenienie

Osłabienie działania buforującego – brak buforu Hb – drugi po wodorwęglanowym-

niedokrwistość = kwasica

Powikłania niedokrwistości u płodu

• poronienia• wady wrodzone• IUGR• zagrażający poród

przedwczesny

I trymestr• intensywne podziały komórkowe• niedokrwistość: ↓ liczby i ↓

wielkości komórek zarodka i łożyska

Skutki:- zaburzenia implantacji- poronienia- wczesne obumarcia - wady wrodzone

II i III trymestr• zmniejszenie biosyntezy białek• obniżenie parametrów krzepnięcia

krwiSkutki:- IUGR- obumarcia wewnątrzmaciczne- przedwczesne oddzielenie się

łożyska- porody przedwczesne

Poród przedwczesny w niedokrwistości

• niedotlenienie• stres oksydacyjny• wzrost stężenia amin katecholowych• zmniejszenie przepływu przez

macicę• wzrost syntezy PGE2 [PORÓD] –

synteza katecholamin

Niedokrwistości w okresie porodu

• niedotlenienie łożyska• ↓ syntezy E2• ↓ syntezy białek kurczliwych• ↓ syntezy ATP• ↓ wrażliwości na oksytocynę i adrenalinę

ZABURZENIE CZYNNOŚCI SKURCZOWEJ MACICY

Powikłania porodowe w niedokrwistości

• ↑ porodów zabiegowych• ↑ odsetka dzieci urodzonych w

gorszym stanie• ↑ uszkodzeń okołoporodowych

krocza

Powikłania połogu w niedokrwistości

• zaburzenia kurczliwości mięśnia• zaburzenia krzepnięcia• nieprawidłowa inwolucja macicy• podatność na zakażeniaSkutki:• wydłużenie czasu III ok.• krwotoki i koagulopatie• zapalenie: od błony śluzowej macicy

do sepsy

Rozpoznanie• Hb

- późny wykładnik, zmniejszenie zapasów, zmniejszenie Fe w surowicy

• Er- najlepszy wykładnik wraz z ze zmniejszeniem obj. krwinki

• Ferrytyna- Poziom stabilni, przy braku infekcji = zapasy Fe, jej obniżenie jest I lab. wykładnikiem niedoboru Fe - selekcja w I trym. kobiet zagrożonych niedokrwistością niedoborową, < 50 mg/l - wskazanie do suplemęntacji w ciąży, < 12 mg/l - niedokrwistości

• ocena szpiku kostnego- zahamowanie wytwarzania erytroblastów i syntezy hemoglobiny, dominacja postaci młodych ( przesunięcie w lewo), zmniejszenie syderoblastów lub ich brak, barwienie na Fe - brak

• stężenie Fe w surowicy• całkowita pojemność wiązania żelaza

Leczenie niedokrwistości z niedoboru Fe

• dieta bogata w białko zwierzęce i witaminy ( wit. C)

• Doustne poddawanie preparatów Fe – 60-80 mg/db

• U kobiet ze zmniejszeniem zapasów -120 -240 mg/db (WHO)

• Brak efektu – i.m.• KKCz ?• Erytropoetyna ?

Niedokrwistość megaloblastyczna

• niedobór kwasu foliowego (częściej) lub wit. B12 ( niezwykle rzadko)

• biorą udział w syntezie puryn i piramidyn i kw. nukleinowych - zmniejszona synteza

Przyczyny: • dieta (sałata, szpinak, brokuły, szparagi,

orzechy ziemne, banany, melony- SWIEŻE)• zaburzenia wchłaniania• wzrost zapotrzebowania – c. wielopłodowa• leki ( phenytoina, barbiturany- wchłanianie

i metabolizm)• alkohol etylowy

Niedokrwistość megaloblastyczna

kwas foliowy• wzrost i podział komórek, zwłaszcza w tk. szybko dzielących się - płód: szpik kostny, nabłonki

• niedobór u matki - choroba u dziecka: wady cewy nerwowej, rozszczep podniebienia i górnej wargi, niedokrwistość zwłaszcza u wcześniaków

DIETA NIE ZASPOKAJA ZAPOTRZEBOWANIA NA FOLIANY, CZĘSTE ZABURZENIA WCHŁANIANIA

• Suplementacja kw. foliowego wg WHO: - - okres prekoncepcyjny – 400 μg - okres przedporodowy - 800μg- okres laktacji – 600 μg

U KOBIET PRZYJMUJĄCYCH LEKI P/PADACZKOWE SUPLEMENTACJA DO 1 mg

• Stężenie w surowicy- mało wiarygodne- wahania dobowe

• Ocena folianów w krwince – wolny „obrót” krwinek – ocena zasobów folianów

• Poza ciążą makrocytoza – w ciąży ?• Obraz krwi – zatarty przez niedobór Fe –

produkcja małych krwinek• BRAK POPRAWY PO LECZENIU Fe

• Pewne: badanie szpiku

Niedokrwistość megaloblastyczna

rozpoznanie

• Kwas foliowy: 5 mg/dobę • leczenie kontynuować klika tygodni po

zakończeniu ciąży• przy braku reakcji po podać im• wit. B12: 2-3 mg/dobę

RÓŻNICOWANIE Z NIEDOKRWISTOŚCI ADDISONA- BIRMERA:

• Niedobór B12 z powodu czynnika wew. IF• zwykle po 40 rz• test Schilinga

Niedokrwistość megaloblastyczna

leczenie

Nabyta niedokrwistość hemolityczna

• PRZYCZYNY: zakażenia, czynniki chemiczne, fizyczne, toksyczne immunologiczne

• p/ciała p/krwinkowe typu: ciepłego IgG (transfer przez łożysko-PŁÓD) i zimnego IgM

• TYPY: samoistne, objawowe (białaczka, ziarnica, kolagenozy)

• LECZENIE: sterydy, l. immunosupresyjne (azatioprtna, cyklofosfamid), splenektomia- ryzyko obumarcia płodu i porodu przedwczesnego

Wrodzona niedokrwistość hemolityczna

• PRZYCZYNY: 20 dziedzicznych defektów enzymatycznych w komórce (DG-6-P- niedobór dehydrogenazy glukozo 6 fosforanowej- gen na X- chore tylko homozygoty)

• Heterozygoty powinny unikać: sulfonamidów, l. p/,malaraycznych, pochodnych wit. K,

• LECZENIE: KKCz

Niedokrwistość aplastyczna

• PRZYZCZNY: chemioterapia, środki ochrony roślin, chloramfenikol

• istnieje postać związana z ciążą- ustępuje po porodzie

• ROZPOZNANIE: obraz „pustego” szpiku w badaniu biopsyjnym- pancytopenia

• Znaczna umieralność matek i noworodków: zakażenia, krwotoki,

• LECZENIE: przetoczenie KKCz, KKP, • W ciąży nie dokonuje się przeszczepu

szpiku, ani terapi antylimfocytranej

Powikłania niedokrwistości u

ciężarnejCIĄŻA• zaburzenia w układzie krzepnięcia• zmniejszenie odporności na zakażeniaPOROD• upośledzona czynność skurczowa macicy• niewrażliwość na oksytocynę POŁÓG• nieprawidłowe gojenie się rany• podatności na zakażenie• nieprwidłowa inwolucja macicy

Przyczyny niedokrwistości z niedoboru Fe

• zwiększenie zapotrzebowania• zaburzenia wchłaniania• krwawienia

Czynniki sprzyjające:

• ciąża wielopłodowa• stany zapalne - inf. układu moczowego, j. ustna• krótki odstęp pomiędzy kolejnymi ciążami

(<6.m-cy)• pasożyty przewodu pokarmowego• choroby przewodu pokarmowego