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CONSENSO INTERNACIONAL EM INFECES ARTICULARES

PERIPROTTICAS

Javad Parvizi,MD,FRCS

Thorsten Gehrke, MD

Traduo e Edio em Portugus (Brasil)

Prof. Dr. Luiz Srgio Marcelino Gomes (Coordenador) Dr. Marco Aurlio Telken, Prof. Dr.Nelson Keiske Ono Dr. Pedro Ivo de Carvalho

Apoio edio brasileira:

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PREFCIO

"A porta do templo da sabedoria o conhecimento de nossa prpria ignorncia."

Benjamin Franklin

luta contra a infeco to antiga quanto a civilizao humana. Nos ltimos sculos, as descobertas

extraordinrias de grandes estudiosos, como Louis Pasteur, Ignaz Philipp Semmelweis, Alexander Fleming e Joseph Lister, transformaram a prtica da medicina. Apesar dos progressos obtidos e avanos alcanados, a nossa misso na preveno da infeco cirrgica continua inacabada. No um exagero afirmar que o temor pela infeco habita o corao de todo cirurgio que frequenta diariamente o centro cirrgico.

A infeco articular periprottica (IAP), com todas suas implicaes desastrosas, continua sendo um grande desafio para a comunidade ortopdica. Os cirurgies, dedicados prtica de procedimentos ortopdicos, no tem olvidado esforos no sentido de implementar estratgias que possam reduzir as infeces do stio cirrgico (ISC). Ainda queevidnciasde alta qualidade possam dar suporte a estas prticas, muitas delas so baseadas em pouco ou nenhum fundamento cientfico. Assim, h uma notvel variao nas prticas de preveno e tratamento das IAPs, em todo o mundo.

Deve-se utilizar salas equipadas com fluxo laminar nas artroplastias eletivas? Qual a quantidade e tipo de antibitico que deve ser adicionado aos espaadores de cimento? Quais parmetros devem ser utilizados para se decidir sobre o momento ideal para a reimplantao? Quais as indicaes e contraindicaes para a irrigao e debridamento? Quantos procedimentos de irrigao e debridamento devem ser realizados antes da artroplastia de resseco ser considerada? Qual o melhor tipo de preparao cutnea pr-operatria? Estas dvidas esto entre as muitas que a comunidade ortopdica

se depara diariamente. Enquanto alguns aspectos da nossa prtica necessitam de maior nvel de evidncia para apoi-los, outros dificilmente podem ser submetidos ao escrutnio de um estudo randomizado, e assim o esforo para gerar evidncias que suportam essas prticas pode ser trabalhoso e bastante difcil.

A comunidade mdica reconhece a importncia de evidnciasde alta qualidade e se envolve na sua gerao, sempre que possvel. Porm, reconhece tambm que alguns aspectos da medicina no se prestam gerao de evidncias de alta qualidade, e que nem tampouco se deve tentar faz-lo. com o reconhecimento deste ltimo aspecto, que o Encontro Internacional para o Consenso em Infeces Articulares Periprotticas foi organizado. Delegados de vrias disciplinas, incluindo cirurgia ortopdica, doenas infecciosas, patologias musculoesquelticas, microbiologia, anestesia, medicina nuclear, dermatologia, reumatologia, radiologia musculoesqueltica, cirurgia veterinria, farmcia, e vrios cientistas com interesse em infeces ortopdicas, se reuniram para avaliar as evidncias disponveis, quando presentes, ou chegar a um consenso em relao s prticas atuais de conduta frente sISCs/IAPs.

O processo de gerao do consenso se estendeu por 10 meses. Cada questo foi redigida em um formato de busca de evidncias, o que gerou mais de 3.500 artigos cientficos a serem avaliados. As evidncias, quando disponveis, foram consideradas. Caso contrrio, o conhecimento acumulado de 400 delegados de 52 pases, representando mais de 100 sociedades mdicas, foi considerado para se chegar a um consenso sobre as prticas que carecem de maior nvel de evidncia. Os membros da Sociedade Internacional de Infeco Musculoesqueltica (MSIS)

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e da Sociedade Europeia de Infeco Osteoarticular,cuja misso comum melhorar o atendimento a pacientes portadores de infeco musculoesqueltica, contriburam imensamente para esta iniciativa.

Os delegados estiveram envolvidos em todos os passos do processo, atravs de proposies realizadas por meio de uma rede social privada, criada especificamente para este fim, e em que mais de 25.000 comunicaes foram registradas. O documento de consenso foi desenvolvido utilizando-se do mtodo Delphi, sob a liderana do Dr. Cats-Baril, um especialista de renome mundial em desenvolvimento de consensos.

O modelo do processo de consenso foi estabelecido de modo a incluir o maior nmero possvel de interessados, permitindo sua participao em mltiplos fruns, uma vez providos de uma ampla reviso de literatura. Os seguintes temas foram abordados: mitigao e educao sobre comorbidades associadas com o aumento da taxa de ISC/IAP; preparao cutnea perioperatria; antibiticos perioperatrios, ambiente cirrgico, conservao sangunea; seleo do implante prottico; diagnstico de IAP; manejo da ferida cirrgica; espaadores; irrigao e debridamento; tratamento antibitico e tempo de reimplantao; reimplantao em um ou dois estgios cirrgicos; tratamento da IAP mictica ou atpica; tratamento com antibiticos orais e preveno de IAP tardia. Cada proposio de consenso foi avaliada detalhadamente, especialmente pelos profissionais com experincia na rea especfica, com o objetivo de assegurar que a implementao das prticas consensuais possam, realmente, resultar em melhoria da assistncia ao paciente.

Depois de resumir a literatura disponvel e montar uma verso preliminar da proposio de consenso, mais de 300 delegados participaram de uma atividade presencial na Filadlfia, onde foram envolvidos em ativas discusses e votao das perguntas e declaraes de consenso. Os delegados se reuniram pela primeira vez em 31 de julho, em pequenos grupos de trabalho, para discutir e resolver quaisquer discordncias e assim finalizar suas proposies. Em seguida, os delegados se reuniram em assembleia para nova discusso das perguntas e declaraes de consenso. Aps a reviso do contedo

de todos os grupos de trabalho, foi redigido o consenso que, naquela mesma noite, foi includo em um programade votao eletrnica.No dia 01 agosto de 2013 os delegados se reuniram em assembleia, na qual foram votadas as 207 perguntas e proposies de consenso apresentadas em plenrio. O processo de votao foi realizado utilizando-se de teclados eletrnicos, em que eram possveis as opes de voto a favor ou contra as proposies de consenso, ou ainda abster-se de votar. A fora do consenso foi julgada pela seguinte escala: 1) Maioria simples: Sem Consenso (concordncia entre 50,1% e 59%), 2) Maioria Qualificada:Fraco Consenso (concordncia entre 60% e 65%), 3) Maioria Qualificada > 2/3: Forte Consenso(concordncia entre 66% e 99%)e 4) Unanimidade: 100% de concordncia. Das 207 questes, houve unanimidade para uma pergunta (Controle de trfegona sala cirrgica); 202 perguntas foram classificadas como forte consenso; duas questes como consenso fraco e,em apenas duas perguntas no foi possvel alcanar qualquer consenso (sem consenso).

O documento aqui apresentado o resultado de inmeras horas de trabalho por parte dos agentes de ligao (liaisons ou mediadores), coordenadores e delegados, comprometidos com esta iniciativa histrica. A informao veiculada neste documento baseada em evidncias, sempre que existentes, ou ento o resultado do conhecimento acumulado de mais de 400 especialistas mundiais em infeco musculoesqueltica, de 52 pases. Estamos certos de que o "guia de boas prticas" estabelecido por esta iniciativa servir amuitos de nossos pacientes nos prximos anos. essencial afirmar que as informaes contidas neste documento apenas um guia para a prtica de mdicos que tratam de pacientes portadores de infeco musculoesqueltica, e no devem ser consideradas como um "padro de atendimento". Os mdicos devem exercer seu conhecimento e perspiccia clnica na tomada de decises relacionadas a cada paciente, individualmente. Em algumas circunstncias, isso pode exigir a implementao de cuidados e decises que podem diferir dasafirmaes sugeridas neste documento.

Avante em nossa luta contra a infeco!

Javad Parvizi MD, FRCS

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PATROCINADORES

Um Encontro desta magnitude no poderia ocorrer sem o generoso apoio de parceiros da indstria, cuja misso conflui com a nossa em proporcionar um melhor atendimento aos pacientes. Somos gratos a cada um de nossos parceiros da indstria pelo seu apoio financeiro e sua importante participao no aporte educacional ao longo de todo o processo. Agradecemos o suporte financeiro durante a reviso da literatura e refinamento das perguntas, e sua concordncia em no serem includos como delegados votantes.

PATROCINADORES PLATINA

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PATROCINADORES PRATA

PATROCINADORES BRONZE

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PATROCINADORES

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DELEGADOS

Alemanha Alt, Volker Citak, Mustafa Frommelt,Lars Gebauer,Matthias Gehrke,Thorsten Haasper,Carl Heppert, Volkmar Kendoff, Daniel Krenn, Veit Lob, Guenter Lohmann, Christoph H. Perka, Carsten Thomas, Peter Thorey, Fritz Tohtz, Stephan Winkler, Tobias Zahar, Akos

Argentina Burgo, Fedrico Jose Buttaro, Martin Del Sel, Hernan Piccaluga, Francisco

frica do Sul Lautenbach, Charles

Austrlia Alboltins, Craig Choong, Peter Peel, Trisha

Azerbaijo Gahramanov, Aydin

Blgica Stuyck, Jose Thienpont, Emmanuel

ustria Winkler, Heinz

Canad Backenstein, David Masri, Bas Mater, Wadih Safir, Oleg Vasarhelyi, Edward

Chile Diaz-Ledezma, Claudio Mella, Claudio Schweitzer, Daniel

China Cai, Xu Chen, Jiying Fei, Jun Huang, Deyong Lin, Jianhao Shang, Xifu Zeng, Yirong Zhang, Xian Long Zhou, Yixin

Brasil Carvalho, Pedro Ivo Gomes, Luiz Srgio Marcelino Ono, Nelson Keiske Teloken, Marco

Chipre Ketonis, Constantinos

Colombia Cortes, Luis Emilio Garcia, Julio Cesar Higuera, Carlos Lara, Gilberto Llins, Adolfo Palacio, Julio Cesar Perez, Javier Restrepo, Camilo

Coria do Sul Seung-Beom Kim, Kang-Il Koo, Kyong-Hoi

Costa Rica Villafuerte, Jorge A.

Croacia Bicanic, Goran

Dinamarca Kirketerpp-Mller, Klaus Jrgensen, Peter H.

Egito Ebeid, Walid

Espanha

Corona, Pablo Flores Sanchez, Xavier Font-Vizcarra, Lus Guerra, Ernesto Macule, Francisco Marn-Pea, Oliver Martinez-Pastor, J. Carlos Soriano, Alex

Eslovnia Trebe, Rihard

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Estados Unidos Abboud, Joseph A. Abraham, John A. Aggarwal, Vinay K Alavi, Abass Alexander, Bryan T. Arnold, William V. Austin, Matthew Azzam, Khalid Babic, Maja Barnes, Lowry Barsoum, Wael Bauer, Tom Bedair, Hany Belden, Katherine Bezwada, Harri P. Bini, Stefano A. Blaha, J. David Bolognesi,Michael P. Booth, Robert E. Bostrum, Matthias Bradbury, Thomas L. Brause, Barry D. Calhoun, Jason H. Cardona, Lyssette Callaghan, John Chen, Antonia Conway, Janet Cui, Quanjun de Beaubien, Brian C. Deirmengian, Carl Deirmengian, Greg Fehring, Thomas K. Freiberg, Andrew A. Froimson, Mark Garrigues, Grant Good, Robert P. Goodman, Stuart Goyal, Nitin

Griffin, William Hamilton, William Hansen, Erik Harrer, Michael F. Hickok, Noreen Hitt, Kirby D. Holtom, Paul Hozack, William James Huang, Ronald Huddleston, James Hume, Eric Israelite, Craig Jiraneck, William Kappadia, Bhaveen Kates, Stephen L. Kerr, Glenn J. Khatod, Monti Kim,Raymond Klatt, Brian A. Klein, Gregg Krebs, Viktor Kuderna, James Lachiewicz, Paul Lee, Gwo-Chin Levicoff, Eric Levine, Brett Lewallen, David Lichstein, Paul Lombardi, Adolph Lonner, Jess H. Mabry, Tad Manner, Paul Marculescu, Camelia Martson, Scott Noble, Phillip Mason, J. Bohannon Matsen, Laura McCarthy, Joseph C. McLaren, Alex McPherson, Edward J. Memtsoudis, Stavros Mihalko, William

Mont, Michael A. Moore, Christopher C Morris, Michael J. Moucha, Calin Stefan Nana, Arvind D. Nelson, Charles L. Nelson, Sandra Noiseux, Nicolas O ODonnell, Richard Oliashirazi, Ali Rubash, Harry E. Ong, Alvin Ong, Kevin Orozco, Fabio Osman, Douglas R. Padgett, Douglas E. Paprosky, Wayne G. Patel, Preetesh Patzakis, Michael J. Polkowski, Michael G. Post, Zachary Parsley, Brian Parvizi, Javad Poultsides, Lazaros Pulido, Luis Purtill, James J. Ranatat, Chitranjan S. Ranawat, Amar S. Randall, R. Lor Reina, Ricardo J. Ries, Michael Robb, William Ross, David A. Rosenberg, Aaron Roslund, Brian Saleh, Khaled J. Salgado, Cassandra Salmon, Julia V. Salvagno, Ralph Sawyer, Robert G. Schaer, Thomas P Schmitt, Steven K.

Schutte Jr., Harold D. Schwarz, Edward M. Schwarzkopf, Ran Scuderi, Gil Segreti, John Sharkey, Peter Silibovsky, Randi Seyler, Thorsten Shapiro, Irving Simpendorfer, Claus Smith, Eric Spangehl, Mark Sperling, John W. Springer, Bryan D. Squire, Matthew Sterling, Robert Stocks, Greg Taunton, Michael Tokarski, Anthony T. Tischler, Eric H. Waters, Jonathan Watters III, William C. Wellman, Samuel Whiteside, Leo Williams, Gerald R. Wongworawat, Montri D. Yates, Adolph J. Zalavras, Charalampos Zmistowski, Benjami

Finlndia Huotari, Kasia Virolainen, Petri

Frana Argenson, Jean-Noel Godefroy, Karine M. Sennevile, Eric

Grcia Babis, George Malizos, Konstantinos Papagelopoulos, Panayiotis Tsiridis, Eleftherios

Holanda Altena, Mark Jutte, Paul C. Meermans, Geert Nijhof, Marc W Ploegmakers,Joris J.W. Poolman,Rudolf W. Van den Bekerom,Michel Vogely, Charles Wagenaar, Frank-Christiaan

Ir Alijanipour, Pouya Eslampour, Aidin Ghazavi, Mohammad Taghi Hosseinzadeth, Hamidreza Mortazavi, Javad Rasouli, Mohammad Shahcheragh, G. Hossain

Hungria Bucsi, Lszl Skaliczki, Gabor

India Malhotra, Rajesh Sancheti, Parag Vaidya, Shrinand

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Irlanda Cashman, James Glynn, Aaron Keogh, Peter Mulhall, Kevin OToole, Patrick Sheehan, Eoin

Israel Heller, Snir Kosashvill, Yona Schwaber, Mitchell

Itlia Baldini, Andrea Catani, Fabio Da Rin de Lorenzo, Ferdinando Drago, Lorenzo Esposito, Silvano Francheschini, Massimo Logoluso, Nicola Meani, Enzo Romano, Carlo Traverso, Francesco

Japo Kobayashi, Hideo Kobayashi, Naomi Nishisaka,Fumiaki Saito, Tomoyuki Yamada, Koji

Lbano Bitar, Diana Ghanem, Elie Karam, Joseph Raphael, Ibrahim

Moldvia Antoci, Valentin

Mxico Franco-Cendejas, Rafael Rivero-Boshert, Salvador Velazquez, Diego

Nova Zelndia Vince, Kelly George

Noruega Berdal, Erik Witz, Eivind

Peru Pena, Orestes Rolando Surez, Rolando

Polnia Bialecki, Jerzy Kruczynski, Jacek Marczynski, Wojciech Markuszeweski, Jacek

Portugal Souza, Ricardo

Porto Rico Lpez, Juan Carlos Suarez, Juan

Reino Unido Achan, Pramod Board, Tim N. Gambir, Anil Haddad, Fares Heidari, Nima Lee, Paul Morgan-Jones, Rhidian Nathwani, Dinesh Parvizi, Sadegh Stockley, Ian Townsend, Robert

Repblica Tcheca Gallo, Jiri Jahoda, David

Rssia Tikhilov, Rashid

Singapura Lee, Paul

Sucia Lazarinis, Stergios Lidgren, Lars Stefnsdtir, Anna W. Dahl, Annette

Sua Borens, Olivier Erhardt, Johannes B. Ochsner, Peter Vogt, Markus Wahl, Pete

Taiwan Chang, Yuhan Peng, Kuo-Ti

Tunisia Kallel, Sofiene

Turquia Korkusuz, Feza Tzn, Ismail Remzi Tuncay, Ibrahim

Uruguai Motta, Fernando

Venezuela Garcia Rangel, Gustavo

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SOCIEDADES REPRESENTADAS

American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS) American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) American Association of Tissue Banks (AATB) American College of Rheumatology (ACR) American College of Surgeons (ACS) American Orthopaedic Association (AOA) American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) American Society of Anesthesiologists (ASA) American Society of Regional Anesthesia (ASRA) AO Trauma Clinical Priority Program on Bone Infection Association Research Circulation Osseuse (ARCO) Asia Pacific Arthroplasty Association (APAS) Asia Pacific Knee Society (APKS) Asia Pacific Orthopaedic Association (APOA) Asociacin Argentina de Ortopedia y Traumatologa (AAOT) Associao Brasileira para o Estudo de Infeco e Implantes Osteoarticulares (AsBIO) Association for Study and Application of Methods of Ilizarov (ASAMI) Association of Bone and Joint Surgeons (ABJS) Association of Orthopaedic and Trauma surgeons of Russian Federation (AOTRF) Association of periOperative Registered Nurses (AORN) Association of Surgeons of Great Britain and Ireland (ASGBI) Australian Knee Society (AusKS) Australian Orthopaedic Association (AOA) Azerbaijan Association of Orthopaedics and Traumatology Belgian Knee Society (BelKS) Belgian Orthopaedic and Trauma Society (BVOT) Brazilian Hip Society (SBQ) Brazilian Knee Society (BKS) British Association for Surgery of the Knee (BASK) British Hip Society (BHS) British Orthopaedic Association (BOA) Bulgarian Orthopaedic Association (BulOrtho) Bulgarian Orthopedics and Traumatology Association (BOTA) Canadian Orthopaedic Association (COA) Czech Society for Orthopaedics and Traumatology (CSOT) Chinese Orthopaedic Association (COA) Colegio Mexicano De Ortopedia y Traumatologa (CMO) Combined Services Orthopaedic Society CSOS Croatian Orthopaedic and Traumatology Association (COTA) Dansk Ortopaedisk Selskab (DOS) Dutch Orthopaedic Association (NOV) Eastern Orthopaedic Association (EOA) Egyptian Orthopaedic Association (EOA) European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) European Federation of National Associations of Orthopaedic Sports Traumatology (EFOST) European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) European Hip Society (EHS) European Knee Associates (EKA) European Society for Surgery of Shoulder and Elbow (ESSSE) European Society of Biomaterials (ESB) Finnish Orthopaedic Association (FOA) German Society for Orthopaedic and Trauma Surgery (DGOU) German Society of Pathology (DGP) Grupo de Estudio de la PatologaSptica del AparatoLocomotor (GEPSAL) Gruppo Italiano per lo Studio e il Trattamento delle Infezioni Osteoarticolari (G.I.S.T.I.O.) Hellenic Association of Orthopaedic Surgery and Traumatology (HAOST) Hungarian Orthopaedic Association (HOA) Indian Orthopaedic Association (IOACON) Indian Society of Hip and knee Surgeons (ISHKS)

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Indonesian Orthopaedic AssociationIndoOA Infectious Diseases Society of America (IDSA) Institution of Mechanical Engineers IMechE International Congress of Joint Reconstruction (ICJR) International Geriatric Fracture Society International Society for Technology in Arthroplasty (ISTA) International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology (SICOT) Iranian Orthopaedic Association (IranOA) Irish Orthopaedic Association (IOA) Israel Ministry of Health, National Center for Infection Control Israeli Orthopaedic Association (IOA) Japanese Orthopaedic Association (JOA) Korean Hip Society (KHS) Korean Knee Society (KKS) Korean Orthopaedic Association (KOA) Mid American Orthopaedic Association (MOA) Musculoskeletal Infection Society (MSIS) Musculoskeletal Tumour Society (MSTS) New Zealand Orthopaedic Association (NZOA) Nordic Orthopaedic Federation (NORF) Norwegian Orthopaedic Association (NOA) Orthopaedic Research Society (ORS) sterreichische Gesellschaft fr Orthopdie und orthopdische Chirurgie (GO) Pan Arab Orthopaedic Association (PAOA) Peruvian Society of Orthopaedics and Traumatology (PSOT) Phillippine Orthopaedic Association (PhilOrtho) Polish Society of Orthopaedics and Traumatology (PSOT) Rheumatoid Arthritis Surgical Society (RASS) Romanian Orthopaedic Association (SOROT) Russian Orthopaedic Society (ROS) Singapore Orthopaedic Association (SOA) Sociedade Brasiliera de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) SocietatCatalana de CirugaOrtopdica I Traumatologa (SCCOT) Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa (SCHOT) Sociedad Colombiana de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SCCOT) Sociedad Espaola de Fijacin Externa y Cirugia Reconstructivam(SEFEx) Sociedad Latinoamericana De Artroscopa Rodilla Y Traumatologa Deportiva (SLARD) Sociedad Venezolana de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SVCOT) Societ Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT) Socit Franaise de Chirurgie Orthopdique et Traumatologique (SOFCOT) South African Knee Society (SAKS) South African Orthopaedic Association (SAOA) Southern Orthopaedic Association (SouthOA) Spanish Orthopaedic Society (SECOT) Spanish Knee Society (SKS) Swedish Orthopaedic Association (SOF) Swiss Orthopaedic and Trauma Association (SGOT/SSOT) Taiwanese Orthopaedic Association (TaiOA) The Hip Society (HS) The International Hip Society (IHS) The Knee Society (AKS) Turkish Orthopaedic Association (TOTBID) Washington State Orthopaedic Association (WSOS) Weckebach Instituut (WI) Western Orthopaedic Association (WestOA) World Orthopaedic Concern (WOC)

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SUMRIO EXECUTIVO

A infeco articular periprottica (IAP), com todas suas implicaes desastrosas, continua sendo um grande desafio para a comunidade ortopdica. Os cirurgies, dedicados prtica de procedimentos ortopdicos, no tem olvidado esforos no sentido de implementar estratgias que possam reduzir as infeces do stio cirrgico (ISC). Ainda que evidncias de alta qualidade possam dar suporte a estas prticas, muitas delas so baseadas em pouco ou nenhum fundamento cientfico. Assim, h uma notvel variao nas prticas de preveno e tratamento das IAPs, em todo o mundo. Com o reconhecimento destes aspectos, que foi organizado o Encontro Internacional para o Consenso sobre Infeces Articulares Periprotticas. Delegados de vrias disciplinas, incluindo cirurgia ortopdica e doenas infecciosas, entre muitas outras, participaram deste encontro. O processo de gerao do consenso se estendeu por 10 meses. Mais de 3.500 publicaes relevantes foram avaliadas por 400 delegados de 52 pases, representando inmeras sociedades.

O presente documento de consenso foi desenvolvido utilizando-se do mtodo Delphi, sob a

liderana do Dr. Cats-Baril. O modelo do processo de consenso foi estabelecido de modo a incluir o maior nmero possvel de interessados, permitindo sua participao em mltiplos fruns, uma vez providos de uma ampla reviso de literatura. Os seguintes temas foram abordados: mitigao e educao sobre comorbidades associadas com o aumento da taxa de ISC/IAP; preparao cutnea perioperatria; antibiticos perioperatrios, ambiente cirrgico, conservao sangunea; seleo do implante prottico; diagnstico de IAP; manejo da ferida cirrgica; espaadores; irrigao e debridamento; tratamento antibitico e tempo de reimplantao; reimplantao em um ou dois tempos cirrgicos; tratamento da IAP mictica ou atpica; tratamento com antibiticos orais e preveno de IAP tardia. Cada proposio de consenso foi avaliada detalhadamente, seja pelos profissionais com experincia na rea especfica, como pelos generalistas, com o objetivo de assegurar que a implementao das prticas consensuais possam, realmente, resultar em melhoria da assistncia ao paciente. Baseadas neste processo, as presentes declaraes de consenso foram desenvolvidas.

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AGRADECIMENTOS

m projeto dessa magnitude no possvel sem o apoio e a liderana de muitos. Gostaramos de agradecer a Mitchell

Maltenfort, PhD, gerente de Bioestatstica e Biotica do Instituto Rothman , que tem sido um importante elemento na orquestrao da reviso da literatura, no desenvolvimento de documentos, e nas numerosas edies que se seguiram . Tiffany Morrison, MS e sua equipe do Instituto Rothman, deve ser atribuda a maior parte do crdito, por sua liderana na organizao deste Encontro , o que no foi uma tarefa fcil. Tiffany e sua equipe trabalharam longas horas nos meses que antecederam o encontro, para garantir que cada detalhe fosse considerado e, por isto, a eles deve ser creditado o sucesso do evento.

Um agradecimento especial Katherine Huff, BA do Instituto Rothman , por suas habilidades editoriais inestimveis e uma mente orientada para o detalhe, que a permitiu ver as rvores atravs de uma densa floresta, e assim assegurar a preciso de cada declarao de consenso contida neste documento. Precisamos agradecer a Greg Chang e sua equipe da ForMD que disponibilizou a rede "social" para a

comunicao exclusiva entre os participantes. Numerosas interaes e discusses valiosas que ocorreram entre os delegados no teriam sido possvel sem a ForMD . A equipe est de parabns pelo seu trabalho rduo e atitude extremamente responsiva, que permitiu uma comunicao eficiente e oportuna entre os membros do consenso.

Uma meno especial deve ser feita Dra Sandra Berros-Torres, dos Centros de Controle e Preveno de Doenas (CDC), que nos brindou com sua expertise e orientao durante todo o processo de consenso, assim como pela sua atuao especifica junto aos elementos de ligao (Liassons ou Mediadores) de alguns grupos de trabalho. Dra Berros-Torres foi igualmente muito gentil em participar pessoalmente do encontro porm, como representante tcnica de uma agncia Federal Americana, no teve direito a voto em quaisquer declaraes de consenso. Ainda que no fosse possvel inclui-la como delegada neste documento, agradecemos imensamente suas contribuies esta iniciativa.

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SUMRIO

TEMA 1: MITIGAO E EDUCAO

Mediadores: Vinay K Aggarwal, MD. Eric H Tischler,B.A.

Coordenadores: Charles Lautenbach, MD. Gerald R Williams Jr, MD.

Delegados: Joseph A Abboud, MD, Mark Altena, MD, Thomas Bradbury, MD, Jason Calhoun MD, FACS, DouglasDennis MD, Daniel J Del Gaizo MD, Llus Font-Vizcarra MD, Kaisa Huotari MD, Stephen Kates MD, Kyung-Hoi Koo PhD, Tad M Mabry MD, Calin Stefan Moucha MD, Julio Cesar Palacio MD, Trisha Nicole Peel MBBS, Rudolf W.Poolman MD, PhD, William J Robb III MD, Ralph Salvagno MD, Thorsten Seyler MD, Gabor Skaliczki MD, Edward M Vasarhelyi MD, William Charles Watters III, MD

TEMA 2: PREPARAO CUTNEA PR-OPERATRIA

Mediadores: Anthony T Tokarski, BS

Coordenadores: David Blaha, MD Michael A. Mont, MD Parag Sancheti, MS, DNB, MCh

Delegados: Lyssette Cardona MD, MPH, MHA, AAHIVS, FIDSA, Gilberto Lara Cotacio MD, Mark Froimson MD, Bhaveen Kapadia MD, James Kuderna MD, PhD, Juan Carlos Lpez MD, Wadih Y Matar MD, MSc, FRCSC, Joseph McCarthy MD, Rhidian Morgan-Jones MB BCh, FRCS, Michael Patzakis MD, Ran Schwarzkopf MD, Gholam Hossain Shahcheraghi MD, Xifu Shang MD, Petri Virolainen MD, PhD, Montri D. Wongworawat MD, Adolph Yates Jr, MD

TEMA 3: ANTIBITICOS PERIOPERATRIOS

Mediador: Erik Hansen, MD

Coordenadores: Katherine Belden, MD Randi Silibovsky, MD Markus Vogt, MD

Delegados: William Arnold MD, PhD, Goran Bicanic MD, PhD, Stefano Bini MD, Fabio Catani MD, Jiying Chen MD, PhD, Mohammad Ghazavi MD, FRCSC, Karine M. Godefroy MD, Paul Holham MD, Hamid Hosseinzadeh MD, Kang II Kim MD, PhD, Klaus Kirketerp-Mller MD, Lars Lidgren MD PhD, Jian Hao Lin MD, Jess H Lonner MD, Christopher C Moore MD, Panayiotis Papagelopoulos MD, Lazaros Poultsides MD MSc PhD, R Lor Randall MD, Brian Roslund PharmD, Khalid Saleh MD MSC FRCSC MHCM, Julia V Salmon MD, Edward Schwarz PhD, Jose Stuyck MD, Annette W Dahl MD, Koji Yamada MD

TEMA 4: AMBIENTE CIRRGICO

Mediadores: Pouya Alijanipour, MD Joseph Karam, MD

Coordenadores: Adolfo Llins, MD Kelly G Vince, MD Charalampos Zalavras, MD

Delegados: Matthew Austin MD, Grant Garrigues MD, Snir Heller MD, James Huddleston MD, Brian Klatt MD, Viktor Krebs MD, Christoph Lohmann MD, Edward J McPherson MD, Robert Molloy MD, Ali Oliashirazi MD, Mitchell Schwaber MD, Eoin Sheehan MD, Eric Smith MD, Robert Sterling MD, Gregory Stocks MD, Shrinand Vaidya MD

TEMA 5: CONSERVAO SANGUNEA

Mediadores: Mohammad R Rasouli, MD

Coordenadores: Luiz Srgio Marcelino Gomes, MD, PhD Brian Parsley, MD

Delegados: Wael Barsoum MD, Hari Bezwada MD, James Cashman MD, Julio Garcia MD, William Hamilton MD, Eric Hume MD, Rajesh Malhotra MD, Stavros Memtsoudis MD, PhD, Alvin Ong MD, Fabio Orozco MD, Douglas Padgett MD, Ricardo Reina MD, Marco Teloken MD, Emmanuel Thienpont MD, Jonathan H Waters MD

TEMA 6: SELEO DO IMPLANTE

Mediadores: Claudio Diaz-Ledezma, MD

Coordenadores: Javad Parvizi, MD, FRCS Yixin Zhou MD

Delegados: Valentin Antoci MD, Paul Ducheyne PhD, Andrew Freiberg MD, Gustavo Garcia Rangel MD, Seung Beom Han MD, Noreen Hickok PhD, Carlos Higuera MD, Constantinos Ketonis MD, Feza Korkusuz MD, Jacek Kruczynski MD, Francisco Macule MD, Jacek Markuszewski MD, Oliver Marn-Pea MD, Dinesh Nathwani MD, Phillip Noble PhD, Kevin Ong PhD, Nelson Ono MD, Mohammad Sadegh Parvizi PhD, Zachary Post MD, Salvador Rivero-Boschert MD, Thomas Schaer VMD, Irving Shapiro DDS, PhD

TEMA 7: DIAGNSTICO DE INFECO ARTICULAR PERIPROTTICA

Mediador: Benjamin Zmistowski, BS

Coordenadores: Craig Della Valle MD Thomas W Bauer MD Konstantinos N. Malizos, MD,PhD

Delegados: Abbas Alavi MD, Hani Bedair MD, Robert E Booth MD, Peter Choong MD, Carl Deirmengian MD, Garth D Ehrlich PhD, Anil Gambir MD, Ronald Huang MD, Yair Kissin MD,Hideo Kobayashi MD, Naomi Kobayashi MD, Veit Krenn MD, Drago Lorenzo MD, SB Marston MD, Geert Meermans MD, Javier Perez MD, JJ Ploegmakers MD, Aaron Rosenberg MD, C Simpendorfer MD, Peter Thomas MD, Stephan Tohtz MD, Jorge A Villafuerte MD, Peter Wahl MD, Frank-Christiaan Wagenaar MD, Eivind Witzo MD. TEMA 8: MANEJO DA FERIDA CIRRGICA

Mediador: Elie Ghanem, MD

Coordenadores: Volkmar Heppert, MD Mark Spangehl, MD, FRCSC

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Delegados: John Abraham MD, Khalid Azzam MD, Lowry Barnes MD, Federico Jose Burgo MD, Walid Ebeid MD, Nitin Goyal MD, Ernesto Guerra MD,Kirby Hitt MD, Sofiene Kallel MD, Gregg Klein MD, Yona Kosashvili MD, Brett Levine MD Laura Matsen MD, Michael J Morris MD, James J Purtill MD, Chitranjan Ranawat MD, FRCS, FRCSC, Peter F Sharkey MD, Rafael Sierra MD, Anna Stefansdottir MD, PhD

TEMA 9: ESPAADORES

Mediador: Mustafa Citak, MD

Coordenadores: Jean-Noel Argenson, MD Bas Masri, MD, FRCSC Daniel Kendoff, MD Bryan Springe,r MD

Delegados: Volker Alt MD, Andrea Baldini MD, Quanjun Cui MD, Gregory K Deirmengian MD, Hernan del Sel MD, Michael F Harrer MD, Craig Israelite MD, David Jahoda MD, Paul C Jutte MD, Eric Levicoff MD, Enzo Meani MD, Fernando Motta MD, Orestes Ronaldo Pena MD, Amar S Ranawat MD, Oleg Safir MD, Matthew W Squire MD, Michael J Taunton MD, Charles Vogely MD, Samuel S Wellman MD

TEMA 10: IRRIGAO E DEBRIDAMENTO

Mediador: Carl Haasper MD, PhD, MSc

Coordenadores: Martin Buttaro, MD William Hozack, MD

Delegados: Craig A Aboltins MD, Olivier Borens MD, JJ Callaghan MD, Pedro Ivo de Carvalho MD, Yuhan Chang MD, PabloCorona MD, Ferdinando Da Rin MD, Silvano Esposito MD, Thomas K Fehring MD, Xavier Flores Sanchez MD,Gwo-Chin Lee MD, JC Martinez-Pastor MD, SMJavad Mortazavi MD, Nicolas O Noiseux MD, Kuo-Ti Peng MD, Harold Delano Schutte MD, Daniel Schweitzer MD, Rihard Trebe MD, Eleftherios Tsiridis MD, Leo Whiteside MD.

TEMA 11: ANTIBIOTICOTERAPIA E MOMENTO DA REIMPLANTAO

Mediador: Camilo Restrepo, MD

Coordenadores: Steven Schmitt, MD David Backstein, MD

Delegados: Bryan T Alexander PharmD, Maja Babic MD, Barry D. Brause MD, John L Esterhai MD, Robert P. Good MD, PeterH Jrgensen MD, Paul Lee MB, BCh, FRCS, Camelia Marculescu MD, Claudio Mella MD, Carsten Perka MD, Aidin Eslam Pour MD, Harry E Rubash MD, Tomoyuki Saito MD, RolandoSuarez MD, Robert Townsend MD, I Remzi Tzn MD, Michel PJ Van den Bekerom MD TEMA 12: REVISO EM 1 ou 2 ESTGIOS Mediador:

Paul Lichstein MD, MS

Coordenadores: Thorsten Gehrke, MD Adolph Lombardi, MD, FACS Carlo Romano, MD Ian Stockley, MB, ChB, MD, FRCS

Delegados: George Babis MD, Jerzy Bialecki MD, Lszl Bucsi MD, Xu Cai MD, Li Cao MD, Brian de Beaubien MD, Johannes Erhardt MD, Stuart Goodman MD, PhD, FRCSC, FACS, FBSE, William Jiranek MD, Peter Keogh, David Lewallen, MD, MS, Paul Manner MD, Wojciech Marczynski MD, J. Bohannon Mason MD, Kevin Mulhall MB, MCh, FRCSI,WaynePaprosky MD, Preetesh Patel MD, Francisco Piccaluga MD, Gregory Polkowski MD, Luis Pulido MD, Ian StockleyMBBS, ChB, FRCS, Juan Suarez MD, Fritz Thorey MD, Rashid Tikhilov MD, Job Diego Velazquez MD,Heinz Winkler MD

TEMA 13: MANEJO DAS IAPs FNGICAS E ATPICAS

Mediador: Matthias Gebauer, MD Coordenadores: Lars Frommelt

Delegados: Pramod Achan MBBS, Tim N Board MD, Janet Conway MD, William Griffin MD, Nima Heidari MBBS, Glenn Kerr MD, Alex McLaren MD, Sandra Bliss Nelson MD, Marc Nijhof MD, Akos Zahar MD TEMA 14: ANTIBIOTICOTERAPIA ORAL

Mediador: Patrick OToole, MD

Coordenadores: Douglas Osmon, MD Alex Soriano, DO

Delegados: Erik Berdal MD, Mathias Bostrum, Rafael Franco-Cendejas MD, DeYoung Huang PhD, Charles Nelson, F Nishisaka, Brian Roslund, Cassandra D Salgado, Robert Sawyer MD, John Segreti MD, Eric Senneville PhD, Xian Long Zhang TEMA 15: PREVENO DA IAP TARDIA

Mediador: Antonia Chen MD, MBA Coordenadores: Fares Haddad, Mb, ChB, FRCS Paul Lachiewicz, MD Delegados: Michael Bolognesi MD, Luis E Cortes MD, Massimo Franceschini MD, Jiri Gallo MD, Aaron Glynn MD, Alejandro Gonzalez Della Valle MD, Aydin Gahramanov MD, Monti Khatod MD, Stergios Lazarinis MD, PhD, Guenther Lob MD, Arvind Nana MD, Peter Ochsner MD, Ibrahim Tuncay MD, Tobias Winkler MD, YiRong Zeng MD. PESQUISAS FUTURAS

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MITIGAO E EDUCAO

Questo 1A : Quais so os fatores de risco significativos para o desenvolvimento de infeco do stio cirrgico (ISC), ou infeco articular periprottica (IAP) aps substituio articular prottica total (SAPT)? Consenso: A infeco ativa em uma articulao artrtica (Artrite Sptica), a presena de septicemia, e/ou a presena de infeco ativa, seja cutanea, subcutnea ou profunda, so fatores de risco significativo, que predispoem os pacientes ISC e IAP,e so contraindicaes realizao de SAPT.. Votao dos Delegados: A Favor: 99% Contra: 0% Absteno: 1% (Forte Consenso) Questo 1B : Quais so os fatores de risco potenciais para o desenvolvimento de ISC ou IAP aps SAPT? Consenso: Os fatores de risco para ISC ou IAP incluem: histria de cirurgia prvia, diabetes mellitus descompensado (glicemia> 200mg/L ou Hb A1C> 7%), desnutrio, obesidade mrbida (IMC >40 Kg/m2), doena heptica ativa, doena renal crnica, fumo excessivo (>1 mao de cigarros ao dia), consumo excessivo de lcool (> 40 unidades por semana), abuso de drogas endovenosas, hospitalizao recente, permanncia prolongada em instituies de reabilitao, sexo masculino, diagnstico de artrite ps-traumtica, artropatia inflamatria, cirurgia prvia na articulao afetada e imunodeficincia severa. Votao dos Delegados: A Favor: 94% Contra: 4% Absteno: 2% (Forte Consenso)

Justificativas: Infeco Articular Ativa, Corrente Sangunea ou Tecidos Locais: A presena de infeco ativa em uma articulao artrtica leva a taxas significativamente altas de IAP aps SAPT.1,2 Alguns estudos longitudinais e relato de casos tambm indicam que a presena de infeco, sistmica ou local, pode resultar em inoculao hematognica ou direta do implante aps SAPT.3-9 Desta forma, a artroplastia eletiva deve ser retardada em pacientes com infeco ativa at que a

infeco seja tratada adequadamente e sua erradicao confirmada. Histria de Cirurgia Prvia : O ambiente tissular ao redor da ferida cirrgica pode estar comprometido em pacientes submetidos procedimentos operatrios prvios, o que pode contribuir para o desenvolvimento de ISC ou IAP aps SAPT.10 Peersman et al. compararam pacientes infectados e no infectados, submetidos a artroplastia total do joelho (ATJ), e concluram que a histria pregressa de procedimentos cirrgicos

TEMA

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GRUPO DE TRABALHO Mediadores: Coordenadores: Vinay K Aggarwal, MD. Charles Lautenbach, MD Eric H Tischler, B.A. Gerald R Williams Jr, MD

Delegados: Joseph A Abboud, MD, Mark Altena, MD, Thomas Bradbury, MD, Jason Calhoun MD, FACS, Douglas Dennis MD, Daniel J Del Gaizo MD, LlusFont-Vizcarra MD, KaisaHuotari MD, Stephen Kates MD, Kyung-HoiKoo PhD, Tad M Mabry MD, Calin Stefan Moucha MD, Julio Cesar Palacio MD, Trisha Nicole Peel MBBS, Rudolf W.Poolman MD, PhD, William JRobb III MD, Ralph SalvagnoMD, ThorstenSeyler MD, Gabor Skaliczki MD, Edward M Vasarhelyi MD, William Charles Watters III, MD.

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abertos foi um fator de risco significativo (p180 mg/dL ou 10 mmol/L), est associada ao aumento na incidncia de complicaes ps-operatrias e eventos adversos.12-14 Ainda que pouco estudado em procedimentos artroplsticos, na cirurgia geral demonstra-se uma tendncia sugestiva de que a hiperglicemia ps-operatria precoce resulta em maior incidncia de ISC.15 Desta forma, deve-se intensificar as aes para manter um controle adequado dos nveis glicmicos durante todo o perodo perioperatrio. Poucas informaes so disponveis para o esclarecimento do papel dos nveis de hemoglobina A1C (HbA1C) como fator preditivo para IAP.16,17 Enquanto ainda no forem determinados os nveis de HbA1C, a partir dos quais os riscos de IAP estejam aumentados, ns recomendamos a otimizao pr-operatria dos nveis glicmicos em pacientes diabticos, e devemos considerar com cautela a realizao de artroplastia eletiva em pacientes com nveis de glicemia de jejum >200 mg/dl (10 mmol/L) e HbA1C>7%. Mais pesquisas so necessrias para determinar se os pacientes elegveis para SAPT devem ser submetidos avaliao rotineira dos nveis glicmicos, a exemplo do que j tem sido praticado na cirurgia cardiotorcica. Desnutrio: A desnutrio pode resultar em vrias reaes adversas aps SAPT, incluindo-se a cicatrizao deficiente, longa permanncia hospitalar, maior durao da cirurgia e do tempo anestsico, e drenagem persistente da ferida cirrgica com aumento da susceptibilidade infeco.18-21 Estudos relatam os parmetros laboratoriais pr-operatrios que podem ser utilizados na deteco de pacientes desnutridos.18, 21, 22 Os parmetros de desnutrio podem variar e incluem a transferrina, contagem total de linfcitos, albumina total e pr-albumina. Atualmente, os parmetros para se avaliar o estado nutricional incluem a albumina srica (normal 3.5 - 5.0 g/dL),

transferrina srica (normal 204 - 360 mg/dL), pr-albumina (normal 15 - 35 mg/dL) e contagem total de linfcitos sricos (800 - 2000/mm3). Devido correlao entre o estado nutricional e a recuperao ps-operatria, os pacientes suspeitos de desnutrio devem ser avaliados quando ao estado nutricional previamente artroplastia eletiva.23 Embora ainda no esteja estabelecido o melhor mtodo para a correo da desnutrio pr-operatria, as opes atuais incluem a administrao de suplementos hiperproteicos, suplementao mineral e de vitaminas,24 aumento da ingesto calrica, mobilizao precoce e fisioterapia.22 Obesidade Mrbida: Relatos recentes (2010) dos Centros para o Controle de Doenas (CDC) indicam que mais de um tero dos Americanos, ou mais de 60 milhes de adultos acima de 20 anos de idade, so classificados como obesos [ndice de massa corporal (IMC)30.0 kg/m2].25 Alguns estudos demonstraram que os pacientes obesos apresentam risco aumentado para cicatrizao inadequada da ferida cirrgica e IAP.26-29 As causas do aumento destes riscos podem estar relacionadas ao aumento do tempo cirrgico, maior necessidade de transfuso sangunea homloga e a presena de outras comorbidades, em que se inclui o Diabetes Mellitus.27,29-31 A deciso de se realizar a artroplastia eletiva em obesos mrbidos, com IMC 40.0 kg/m2, deve ser fundamentada na considerao do maior risco de complicaes, onde inclui-se a infeco. A relao risco/benefcio deve ser criteriosamente considerada e a escolha do termo de consentimento especfico fundamental, uma vez que as complicaes ps-operatrias so mais frequentes neste grupo de pacientes.32 importante enfatizar que, em obesos submetidos a procedimentos cirrgicos, existe o risco de subdosagem de antibiticos,33 e assim a dose adequada deve ser ajustada, como ser discutido posteriormente neste documento. Tabagismo: O tabagismo est associado morbidade e mortalidade ps-operatria.34 A metanlise de 6 estudos randomizados demonstraram que a interrupo pr-operatria do uso do fumo diminui o risco total de complicaes ps-operatrias [risco relativo (RR)=0,76, 95%, intervalo de confiana (CI)=0,69-0,84].35 A mesma metanlise tambm consolidou os dados de 15 estudos observacionais e encontrou que a interrupo do uso do fumo proporcionou menor taxa de complicaes da cicatrizao da ferida cirrgica (RR=0,73, CI=0,61-0,87).35 Singh et al. relataram que fumantes ativos submetidos SAPT apresentam maior tendencia a desenvolver ISC, enquanto que ex-fumantes no apresentaram risco to aumentado de desenvolverem ISC.34 Um intervalo maior de interrupo do fumo previamente cirurgia est associado a taxas mais

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baixas de complicaes ps-operatrias.35-38 Alm disto, um estudo envolvendo pacientes submetidos artroplastia total do quadril (ATQ) mostrou que as complicaes ps-operatrias foram significativamente mais elevadas em fumantes compulsivos (> 25 cigarros ao dia).39 No periodo pr-operatrio importante inquirir sobre o tabagismo e apresentar estratgias para a interrupo do hbito de fumar, de modo a reduzir as complicaes ps-operatrias da ferida cirrgica e diminuir os riscos de ISC e IAP. Estudos em procedimentos ortopdicos e no ortopdicos sugerem que os programas de interrupo do tabagismo, quando institudos entre 4 a 6 semanas antes da cirurgia eletiva, pode diminuir os riscos de infeco e complicaes da ferida cirrgica.40 Alcoolismo: Os pacientes que consomem alcool frequentemente podem apresentar um aumento significativo do risco de complicaes ps-operatrias aps a artroplastia.41 Pela aplicao do questionrio denominado Teste de Consumo e Identificao de Distrbios relacionados ao uso de lcool (Alcohol Use Disorders Identification Test-Consumption) em 9.176 veteranos Americanos do sexo masculino, submetidos a cirurgias no cardacas de grande porte, Bradley et al. encontraram que a incidncia de ISC e outras infeces ps-operatrias estavam significativamente associadas ao abuso de alcool.42 O intervalo mais adequado para a interrupo do uso de alcool no conhecido para pacientes a serem submetidos artroplastia contudo, ao menos 4 semanas de abstinncia podem ser necessrias para reverter as anormalidades fisiolgicas que predispoem os pacientes ao aumento do risco de morbidade ps-operatria.43 No periodo pr-operatrio tem-se a oportunidade de identificar pacientes que usam alcool em excesso. Ainda que os benefcios de programas dirigidos interrupo do uso de alcool no estejam bem estabelecidos na literatura, parece razovel a atitude de aguardar at que os pacientes reduzam o consumo de alcool pr-operatoriamente (pacientes no dependentes) e pospor a cirurgia em alcoolatras, at que esta situao seja resolvida. Doena Renal Ativa: Poucos estudos tem explorado as complicaes associadas com doena renal ativa, em pacientes submetidos SAPT. Sunday et al. relataram as complicaes em SAPT para pacientes com doena renal avanada, em hemodilise. Os autores encontraram que os procedimentos primrios e de reviso, nesta coorte especfica, estiveram associados com alta taxa de complicaes e morte, sendo que 29% dos pacientes morreram de complicaes intra-hospitalares e 2 pacientes apresentaram infeco devastadora (14.5%).44 Tambm, Lieberman et al. reportaram alta taxa de complicaes (81%), que incluiu 19% de infeco profunda, em pacientes

portadores de insificincia renal crnica.45 Sakalkale et al. avaliaram pacientes em estgio avanado de insuficincia renal crnica e encontraram elevada mortalidade e uma taxa de complicaes de 58%, com uma incidncia de 13% de infeco profunda.46 No geral, o risco de desenvolvimento de infeco ps-operatria aps SAPT significativamente maior em pacientes portadores de insuficincia renal crnica, especialmente aqueles em tratamento por hemodilise. Doena Heptica Ativa: Inmeros estudos avaliaram a SAPT em pacientes portadores de doena heptica, sintomtica ou assintomtica. Em um estudo comparativo de pacientes submetidos a SAPT, Pour et al. observaram que, quando comparado ao grupo controle, os pacientes portadores de hepatite C assintomtica apresentaram taxa mais alta de complicaes cirrgicas, incluindo complicaes da ferida cirrgica.47 Ainda que o mecanismo responsvel pelo aumento da taxa de complicaes seja desconhecido, mesmo os pacientes portadores de hepatite assintomtica devem ser alertados sobre o o risco potencial de aumento da taxa de complicaes ps SAPT eletiva. Hsieh et al. encontraram, em pacientes com cirrose avanada submetidos SAPT, uma taxa elevada de complicaes, especialmente as falhas spticas, e uma taxa de sobrevivncia prottica de 77.8% em 5 anos de seguimento.48 Por outro lado Cohen et al. observaram que, mesmo em pacientes cirrticos, a SAPT eletiva pode ser realizada com segurana, sem aumento dos eventos adversos.49 Desta forma, a avaliao laboratorial pr-operatria rotineira para doena heptica no parece ter benefcio adicional em pacientes elegveis para SAPT, sem histria prvia ou sinais de doena heptica ao exame fsico. Imunossupresso: Ainda que a associao entre imunossupresso e o aumento da incidncia de ISC seja controversa, muitos cirurgies acreditam que os pacientes imunossuprimidos tenham risco aumentado para o desenvolvimento de IAP. Exemplos de agentes imunossupressores incluem os glicocorticides, como a prednisona, citostticos como a ciclofosfamida e metotrexate, drogas que agem nas imunofilinas como o tacrolimo, e outros agentes como os interferons e fatores inibidores da necrose tumoral - (TNF)-. Berbari et al. criaram um modelo de estratificao de risco para ISC e IAP em que incluram a imunossupresso como um fator de risco significativo para a IAP (HR=1,96, 95% CI=1,37-2,82).50 Adicionalmente, Peersman et al. encontraram que a terapia imunossupressiva era um fator predisponente ISC.11 Em pacientes submetidos a transplante de rgos, em particular o transplante heptico, inmeros estudos relataram um risco aumentado de fratura osteoportica e osteonecrose, com terapia imunossupressiva

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concomitante.51,52 Contudo, a imunossupresso e qualidade ssea pobre, simultneas, tem provocado opinies conflitantes acerca do risco real de infeco ps-operatria.53 Parte da dificuldade da anlise da imunossupresso como fator de risco para a IAP , em parte, devida a atual variabilidade na definio de imunossupresso. Estudos futuros so necessrios na delineao do verdadeiro impacto da imunossupresso no desenvolvimento de ISC e IAP, em pacientes submetidos artroplastia eletiva. Abuso de Drogas Intravenosas: Os pacientes com histria pregressa de abuso de drogas intravenosas (ADIV) e pacientes com osteoartrose dolorosa requerem uma deciso difcil para o tratamento. Lehman et al. determinaram a taxa de IAP em pacientes com Imunodeficincia Humana Viral (HIV),ou ADIV, aps SAPT. Vinte e nove pacientes com HIV e/ou histria de ADIV foram submetidos SAPT. Dos 28 pacientes HIV-positivos submetidos SAPT, 4 (14%) desenvolveram infeco. Duas das 8 SAPTs (25%) realizadas no grupo ADIV desenvolveram infeco. Duas de 5 SAPTs (40%) em pacientes ADIV e HIV-positivos desenvolveram infeco.54 Corroborou com estes achados o estudo de Habermann et al., que relataram complicao sptica ps-operatria em 28,6% dentre os pacientes com histria de ADIV.55 Estudos adicionais so necessrios para a determinao dos efeitos diretos do ADIV no desenvolvimento de ISC ou IAP. Este grupo de trabalho da opinio que aos pacientes ativos para ADIV, a SAPT eletiva no deve ser oferecida. Infeco pelo Virus da Imunodeficincia Humana: A terapia medicamentosa melhorou dramaticamente a expectativa de vida de pacientes HIV-positivos. Pacientes HIV-positivos apresentam uma progresso bastante varivel para a Sndrome da Imunodeficincia adquirida (SIDA), que pode ser observada pela taxa de declneo varivel na contagem de clulas CD4. Pacientes com contagem celular CD4 maior que 400 clulas/ml e carga viral no detectvel podem ser candidatos SAPT eletiva, uma vez que o risco de ISC subsequente pode estar reduzido. Habermann et al no

encontraram diferena no desfecho funcional ps SAPT entre pacientes com ou sem HIV.55 Alm disto, Hicks et al. relataram que, ainda que as taxas de sepsis articular ps SAPT em pacientes HIV-positivos (18.7%) sejam maiores que a populao normal, a sobrevida em longo prazo com grande alvio dos sintomas uma expectativa razovel em grande proporo destes pacientes.56 nossa recomendao que em pacientes HIV-positivos, o ortopedista deva atuar bem prximo do infectologista no monitoramento da contagem de CD4 e da carga viral e que, assim a deciso sobre a oferta de SAPT seja feita para cada caso isoladamente. Internao Hospitalar ou Permanncia Prolongada em Centros de Reabilitao: Lee et al. reviram 169 ISC em pacientes idosos submetidos cirurgia ortopdica e compararam com um grupo controle de 171 pacientes. A admisso hospitalar oriunda de uma instituio de cuidados sade estava independentemente associada ao maior risco de infeco.(OR=4,35; 95% CI=1,64 11,11).57 Outros Fatores de Risco: Numerosos estudos mostram uma ntida tendncia de maior propenso do sexo masculino ao desenvolvimento de ISC/IAP. Tambm, o diagnstico pr-operatrio de artrite ps-traumtica, associado ou no cirurgia prvia, uma fator de risco para IAP.58-60 Aviso: Ainda que exista a necessidade de evitar a artroplastia eletiva em alguns pacientes em risco extremo de ISC/IAP, no existe evidncia pertinente na literatura em relao ao limiar exato para a tomada de deciso. A incapacidade imposta pela doena degenerativa deve ser avaliada em relao ao potencial para desenvolvimento de IAP. Alguns especialistas tentaram introduzir um modelo matemtico, que pode refinar o processo decisrio de submeter o paciente uma artroplastia eletiva. Dr. Charles Lautenbach desenvolveu um sistema de escores, que leva em considerao a dor, perda da funo e fatores que predispoem morbidade e mortalidade, de modo que o escore resultante permite ao cirurgio avaliar, mais objetivamente, as justificativas para a realizao da cirurgia, ainda que em face de alto risco de morbi-mortalidade. A descrio do Mtodo de Estimativa de Indicao e Contraindicao de Artroplastia, atravs do Sistema de Lautenbach, est disponvel em: www.boneinfection.co.za

. Questo 2: Qual a importncia da sade bucal em pacientes submetidos artroplastia eletiva? Consenso: Todos os pacientes submetidos artroplastia eletiva devem ser avaliados quanto s evidncias de infeco ativa, que pode ser realizada pela aplicao de um questionrio ou exame odontolgico. Votao dos Delegados: A Favor: 80% Contra: 18% Absteno: 2% (Forte Consenso)

Justificativas: J est bem estabelecido que a propagao hematognica, a partir de uma fonte de infeco remota, pode ocasionar IAP, ainda que anos aps a SAPT. Inmeras fontes, incluindo-se dados do CDC- National Health and Nutrition Examination

Survey, detectaram a alta prevalncia de doena peri-odontal, sobretudo em pacientes idosos.61 Infeces odontolgicas podem atuar como um foco potencialmente perigoso de bactrias e, alguns estudos demonstraram que estas bactrias podem

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ser microbiologicamente indistinguveis dos patgenos encontrados nos locais de IAP.62 Contudo, ainda debate-se sobre a utilidade da avaliao e tratamento pr-operatrio de patologias odontolgicas com o objetivo de garantir uma sade bucal adequada e assim prevenir a bacteremia ou IAP em todos os pacientes elegveis para SAPT. Barrington et al. observaram que em 100 SAPT consecutivas, a avaliao pr-operatria revelou uma incidncia de 23% de patologias odontolgicas, muito embora nenhum paciente desta coorte desenvolveu ISC ou IAP.63 Inmeros autores obser-varam que somente uma pequena porcentagem de infeces articulares podem ser seguramente atribudas patgenos ou procedimentos odonto-lgicos. Laporte et al. revisaram, retrospecti-vamente, 2.973 pacientes e notaram que, dos 52 pacientes com infeces tardias somente em 3 houve associao ntida com procedimentos odonto-lgicos.64 A incidncia de infeco hematognica tardia em SAPT tem sido calculada entre

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Questo 4: Os profissionais de sade devem ser pesquisados para colonizao com MRSA e MSSA? Consenso: NO. No se justifica a triagem rotineira de MRSA e MSSA para os profissionais de sade. A pesquisa de MRSA/MSSA deve ser reservada aos profissionais com infeces bacterianas sintomticas. Votao dos Delegados: A Favor: 82% Contra: 15% Absteno: 3% (Forte Consenso) Justificativas: H controvrsias a respeito da importncia dos profissionais de sade na transmisso de MRSA. Infeces sintomticas por MRSA tem sido descritas entre os profissionais de sade.76-78 A controvrsia se assenta no benefcio real da triagem realizada em todos os profissionais de sade. O Grupo de Trabalho em Infeces, da Holanda, recomenda a triagem em profissionais de sade, aps a exposio a pacientes MRSA-positivos; enquanto as sociedades de especialistas da

Alemanha e Amrica do Norte79-81 so contrrias a tal pesquisa. Oponentes triagem para MRSA chamam ateno para o risco de estigmatizao dos profissionais afetados, exposio procedimentos de descolonizao potencialmente txicos e custos elevados do processo de triagem82. Desta forma, aconselha-se uma triagem seletiva envolvendo somente os profissionais de sade sintomticos, ao invs da triagem universal.83

Questo 5: Qual o papel da triagem urinria de rotina em pacientes a serem submetidos SAPT? Consenso: A triagem urinria de rotina NO obrigatria em pacientes elegveis para SAPT. A triagem urinria prvia artroplastia eletiva deve ser reservada para pacientes com histria ou sintomas atuais de infeco do trato urinrio (ITU). Votao dos Delegados: A Favor: 74% Contra: 24% Absteno: 2% (Forte Consenso) Justificativas: As infeces do trato urinrio podem, potencialmente, causar bacteremia e infeces ps-operatrias da ferida cirrgica, particularmente em pacientes submetidos artroplastia eletiva. Pacientes com anlise e/ou cultura urinrias positivas so usualmente tratados com antibiticos antes da cirurgia eletiva. Contudo, no est claro se a anlise e cultura urinria positiva, submetida a tratamento antibitico subsequente, pode influenciar a incidncia de infeco ps-operatria. Na literatura concernente artroplastia, um estudo no encontrou associao significativa entre ITU perioperatria e infeco profunda ps SAPT.84 Em outro estudo foi observado que pacientes com ITU assintomtica, detectada por anlise e cultura urinria, apresentaram risco aumentado de ISC ps-operatria, a despeito do tratamento.85 A avaliao

da relao custo-efetividade estimou que mediante a triagem urinria de rotina, 4,58 infeces ps-operatrias em cirurgias no protticas do joelho podem ser prevenidas anualmente, porm com um custo de U$ 1.500 dlares para cada infeco prevenida.86 Atualmente, ainda no existem estudos da relao custo-efetividade ou diretrizes de organizaes oficiais como a Sociedade Americana de Doenas Infecciosas no que diz respeito triagem urinria de rotina e tratamento antibitico em todos pacientes submetidos a SAPT.87,88 Assim, parece razovel reservar a pesquisa urinria e tratamento antibitico somente para os pacientes com histria de ITU recorrente ou para aqueles com evidncia de sintomas sugestivos de infeco ativa.

Questo 6: As drogas modificadoras do curso da doena (DMCD) devem ser interrompidas previamente SAPT eletiva? Consenso: Sim. As DMCD devem ser interrompidas previamente artroplastia total eletiva. O tempo para a interrupo da droga deve ser baseado no tipo de medicao especfica e em cada paciente isoladamente. A interrupo de medicaes imunossupressoras deve ser assistida e orientada pelo assistente clnico. Votao dos Delegados: A Favor: 92% Contra: 5% Absteno: 3% (Forte Consenso) Justificativas: De acordo com extensa reviso na base de dados do Medicare, os pacientes com Artrite Reumatide (AR) apresentam riscos mais elevados de contrair IAP.89 A taxa de infeco entre pacientes com AR submetidos artroplastia total do joelho (ATJ) 1,6 vezes maior que em pacientes submetidos

ao mesmo procedimento, por osteoartrite (OA).90 O maior risco de infeco em pacientes com AR pode ser devido terapia imunossupressora, incluindo os corticides, como a prednisona, e as DMCD, como o metotrexato.91,92 Altas doses de corticoides e bloqueadores do Fator de Necrose Tumoral (Anti-

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TNF), utilizados dentro do perodo de 1 ano da cirurgia, demonstraram aumento do risco de infeco subsequente.93,94 Dois estudos, um dos quais controlado, prospectivo e randomizado (ECR), no detectaram diferena quer nas complicaes da ferida cirrgica, como na taxa de infeco entre pacientes submetidos a SAPT que continuaram ou que interromperam o uso de metotrexato previamente cirugia.95,96 Por outro lado, 2 outros estudos, um dos quais prospectivo no randomizado, mostrou uma taxa aumentada de ISC e IAP em pacientes que continuaram o uso de DMCD previamente a SAPT.94,97 Ns recomendamos que o

manejo das DMCD seja baseado em sua meia-vida. A Associao Canadense de Reumatologia recomenda que o uso destas drogas seja interrompido previamente ao ato cirrgico em um tempo equivalente a 3-5 vezes a meia-vida de cada substncia especfica, perodo este que pode durar de 0 a 3 meses.98 importante observar que os corticoides no devem ser interrompidos abruptamente devido ao risco de induzir a deficincia de cortisol, decorrente da supresso do eixo Hipotlamo-Pituitria-Adrenal. A interrupo da medicao imunossupressora deve ser feita sob orientao e comando do clnico responsvel.

A Tabela abaixo lista as recomendaes para interrupo de medicamentos (DMCD), em funo de sua meia-vida.

Questo 7: Em pacientes com artrite sptica prvia, quais estratgias devem ser realizadas para minimizar o risco de IAP subsequente?

Consenso: TODOS os pacientes com artrite sptica prvia devero submeter-se a avaliao sorolgica e aspirao articular previamente artroplastia, sempre que possvel.

Votao dos Delegados: A Favor: 84% Contra: 14% Absteno: 2% (Forte Consenso)

Consenso: Ainda que o momento ideal para a realizao da artroplastia eletiva em um paciente com artroplastia infectada prvia necessite de mais pesquisas, os cirurgies devem garantir que no exista nenhuma evidncia de infeco ativa, colhendo culturas intra-operatrias.

Votao dos Delegados: A Favor: 85% Contra: 14% Absteno: 1% (Forte Consenso)

Consenso: Durante a artroplastia, em que o cimento utilizado, antibiticos devem ser adicionados ao cimento.

Votao dos Delegados: A Favor: 90% Contra: 5% Absteno: 5% (Forte Consenso)

Consenso: Caso as culturas intraoperatrias sejam positivas, o uso prolongado de antibiticos intravenosos deve ser apropriadamente institudo, sob a orientao de infectologistas.

Votao dos Delegados: A Favor: 93% Contra: 5% Absteno: 2% (Forte Consenso)

MEDICAO MEIA-VIDA* RECOMENDAO

Drogas Anti-inflamatrias no hormonais (AINH) 2-17 horas Interromper a medicao na semana prvia Cirurgia.

Metotrexato

0.7 - 5.8 horas Interromper a medicao uma semana prvia cirurgia. Reiniciar 2 semanasaps a cirurgia. (Pacientes com disfuno renal, manter 2 semanas prvias cirurgia)

Sulfasalazina Azatioprina

5 - 7.6 horas Interromper a medicao uma semana prvia cirurgia.

Leflunomida ~2 semanas Manter at 6 semanasprvias cirurgia Hidroxicloroquina 1-2 meses Manter a droga at o dia da cirurgia (inclusive) Agentes Modificadores da Resposta Biolgica Etanercepte Infliximabe Golimumabe Tocilizumabe Abatacepte Adalimumabe Certolizumabe Rituximabe

4.3 dias 8-10 dias 12-14 dias 21 dias

Manter pelo menos at 1.5 semanasprvias cirurgia Manter at 3 semanas prvias cirurgia Manter at 1 ms prvio cirurgia Manter at 2 meses prvios cirurgia

Agentes Antigotosos Alopurinol Colchicina Probenecide

1-2 horas 26-32 horas 26-32 horas

Interromper 1 semana prvia cirurgia

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Justificativas: A Artrite Sptica pode acarretar destruio rpida da cartilagem articular e resultar em osteoartrite avanada. Os Staphylococcus so a causa mais frequente de infeco articular bacteriana, em que o S. Aureus o agente etiolgico primrio em muitas series de casos do Reino Unido, Frana e Austrlia.99-101 Marcadores inflamatrios tais como a Velocidade de Hemossedimentao (VHS) e Proteina C Reativa (PCR) so comumente dosados para a avaliao de pacientes com artrite sptica.102-104 A relevncia destes marcadores, na avaliao da erradicao do estado infeccioso em pacientes com artrite sptica prvia, ainda no conhecido. Em alguns pacientes com artrite sptica prvia estes marcadores apresentaram valores normais. Portanto, a maioria dos pacientes com artrite sptica prvia devem ser submetidos aspirao articular antes da realizao da artroplastia eletiva. As amostras devem ser enviadas para cultura, contagem total de leuccitos e contagem diferencial de neutrfilos. Alguns especialistas tambm realizam a dosagem do nvel de glicose, procalcitonina, e outros parmetros para a verificao da existncia de processo infeccioso. O limiar do corte para o diagnstico de infeco

persistente, para quaisquer dos parmetros mencionados acima, no est estabelecido, porm fundamentado na literatura de artroplastia, a contagem celular >3.000 cels/l e um diferencial de neutrfilos>80%, podem ser indicativos de infeco ativa.105,106 Durante a artroplastia eletiva, mltiplas amostras para cultura (3-5) devem ser coletadas.106,107 Caso o cimento sseo seja utilizado, o cirurgio deve considerar a adio de antibitico com espectro de ao adequado para cobrir os patgenos isolados previamente. A dose de antibitico adicionada deve ser baixa para manter as propriedades mecnicas do cimento. Pacientes com culturas positivas devem ser tratados com antibiticos apropriados para uso prolongado, aps a artroplastia eletiva. Pacientes nos quais a anlise do lquido sinovial revela um percentual de neutrfilos aumentado, e/ou aumento da contagem total de leuccitos, devem ter o perodo de incubao das culturas estendido, na expectativa de isolar o patgeno responsvel pela infeco. Deve-se tambm considerar, nestes pacientes, a utilizao da Reao em Cadeia da Polimerase-PCR-, ou outros marcadores moleculares.

Referncias

1. Cherney DL, Amstutz HC. Total hip replacement in the previously septic hip. J Bone Joint Surg Am. 1983;65(9):1256-1265.

2. Jupiter JB, Karchmer AW, Lowell JD, Harris WH. Total hip arthroplasty in the treatment of adult hips with current or quiescent sepsis. J Bone Joint Surg Am. 1981;63(2):194-200.

3. Cruess RL, Bickel WS, vonKessler KL. Infections in total hips secondary to a primary source elsewhere. Clin Orthop Relat Res. 1975(106):99-101.

4. del Sel HJ, Charnley J. Total hip replacement following infection in the opposite hip. Clin Orthop Relat Res. 1979(141):138-142.

5. Fitzgerald RH, Jr., Nolan DR, Ilstrup DM, Van Scoy RE, Washington JA, 2nd, Coventry MB. Deep wound sepsis following total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1977;59(7):847-855.

6. Hanssen AD, Rand JA. Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or knee arthroplasty. Instr Course Lect. 1999;48:111-122.

7. Schmalzried TP, Amstutz HC, Au MK, Dorey FJ. Etiology of deep sepsis in total hip arthroplasty. The significance of hematogenous and recurrent infections. Clin Orthop Relat Res. 1992(280):200-207.

8. Stinchfield FE, Bigliani LU, Neu HC, Goss TP, Foster CR. Late hematogenous infection of total joint replacement. J Bone Joint Surg Am. 1980;62(8):1345-1350.

9. Thomas BJ, Moreland JR, Amstutz HC. Infection after total joint arthroplasty from distal extremity sepsis. Clin Orthop Relat Res. 1983(181):121-125.

10. Hanssen AD, Osmon DR, Nelson CL. Prevention of deep periprosthetic joint infection. Instr Course Lect. 1997;46:555-567.

11. Peersman G, Laskin R, Davis J, Peterson M. Infection in total knee replacement: a retrospective review of 6489 total knee replacements. Clin Orthop Relat Res. 2001(392):15-23.

12. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2013. Diabetes Care. 2013;36 Suppl 1:S11-66.

13. Jamsen E, Nevalainen P, Kalliovalkama J, Moilanen T. Preoperative hyperglycemia predicts infected total knee replacement. Eur J Intern Med. 2010;21(3):196-201.

14. Marchant MH, Jr., Viens NA, Cook C, Vail TP, Bolognesi MP. The impact of glycemic control and diabetes mellitus on perioperative outcomes after total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(7):1621-1629.

15. Pomposelli JJ, Baxter JK, 3rd, Babineau TJ, et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998;22(2):77-81.

16. Adams AL, Paxton EW, Wang JQ, et al. Surgical outcomes of total knee replacement according to diabetes status and glycemic control, 2001 to 2009. J Bone Joint Surg Am. 20 2013;95(6):481-487.

17. Iorio R, Williams KM, Marcantonio AJ, Specht LM, Tilzey JF, Healy WL. Diabetes mellitus, hemoglobin A1C, and the incidence of total joint arthroplasty infection. J Arthroplasty. 2012;27(5):726-729 e721.

18. Del Savio GC, Zelicof SB, Wexler LM, et al. Preoperative nutritional status and outcome of elective total hip replacement. Clin Orthop Relat Res. 1996(326):153-161.

19. Gherini S, Vaughn BK, Lombardi AV, Jr., Mallory TH. Delayed wound healing and nutritional deficiencies after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1993(293):188-195.

20. Jaberi FM, Parvizi J, Haytmanek CT, Joshi A, Purtill J. Procrastination of wound drainage and malnutrition affect the outcome of joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(6):1368-1371.

21. Lavernia CJ, Sierra RJ, Baerga L. Nutritional parameters and short term outcome in arthroplasty. J Am Coll Nutr. 1999;18(3):274-278.

22. Nicholson JA, Dowrick AS, Liew SM. Nutritional status and short-term outcome of hip arthroplasty. J Orthop Surg (Hong Kong). 2012;20(3):331-335.

23. Jensen JE, Jensen TG, Smith TK, Johnston DA, Dudrick SJ. Nutrition in orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Am. 1982;64(9):1263-1272.

24. Fletcher RH, Fairfield KM. Vitamins for chronic disease prevention in adults: clinical applications. JAMA. 19 2002;287(23):3127-3129.

25. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the distribution of body mass index among US adults, 1999-2010. JAMA. 2012;307(5):491-497.

26. Chen J, Cui Y, Li X, et al. Risk factors for deep infection after total knee arthroplasty: a meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(5):675-687.

27. Dowsey MM, Choong PF. Obese diabetic patients are at substantial risk for deep infection after primary TKA. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(6):1577-1581.

28. Everhart JS, Altneu E, Calhoun JH. Medical Comorbidities Are Independent Preoperative Risk Factors for Surgical Infection After Total Joint Arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. Mar 22 2013. Epub before print.

29. Malinzak RA, Ritter MA, Berend ME, Meding JB, Olberding EM, Davis KE. Morbidly obese, diabetic, younger, and unilateral joint arthroplasty patients have elevated total joint arthroplasty infection rates. J Arthroplasty. 2009;24(6 Suppl):84-88.

30. Jibodh SR, Gurkan I, Wenz JF. In-hospital outcome and resource use in hip arthroplasty: influence of body mass. Orthopedics. 2004;27(6):594-601.

31. Peersman G, Laskin R, Davis J, Peterson MG, Richart T. Prolonged operative time correlates with increased infection rate after total knee arthroplasty. HSS J. 2006;2(1):70-72.

32. McElroy MJ, Pivec R, Issa K, Harwin SF, Mont MA. The effects of obesity and morbid obesity on outcomes in TKA. J Knee Surg. 2013;26(2):83-88.

33. Freeman JT, Anderson DJ, Hartwig MG, Sexton DJ. Surgical site infections following bariatric surgery in community hospitals: a weighty concern? Obes Surg. 2011;21(7):836-840.

34. Singh JA, Houston TK, Ponce BA, et al. Smoking as a risk factor for short-term outcomes following primary total hip and total knee replacement in veterans. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63(10):1365-1374.

35. Mills E, Eyawo O, Lockhart I, Kelly S, Wu P, Ebbert JO. Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2011;124(2):144-154 e148.

36. Myers K, Hajek P, Hinds C, McRobbie H. Stopping smoking shortly before surgery and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2011;171(11):983-989.

27

37. Sorensen LT. Wound healing and infection in surgery. The clinical impact of smoking and smoking cessation: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg. 2012;147(4):373-383.

38. Sorensen LT, Karlsmark T, Gottrup F. Abstinence from smoking reduces incisional wound infection: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2003;238(1):1-5.

39. Sadr Azodi O, Bellocco R, Eriksson K, Adami J. The impact of tobacco use and body mass index on the length of stay in hospital and the risk of post-operative complications among patients undergoing total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(10):1316-1320.

40. Lindstrom D, Sadr Azodi O, Wladis A, et al. Effects of a perioperative smoking cessation intervention on postoperative complications: a randomized trial. Ann Surg. 2008;248(5):739-745.

41. Harris AH, Reeder R, Ellerbe L, Bradley KA, Rubinsky AD, Giori NJ. Preoperative alcohol screening scores: association with complications in men undergoing total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(4):321-327.

42. Bradley KA, Rubinsky AD, Sun H, et al. Alcohol screening and risk of postoperative complications in male VA patients undergoing major non-cardiac surgery. J Gen Intern Med. 2011;26(2):162-169.

43. Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ, et al. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised controlled trial. BMJ. 1999;318(7194):1311-1316.

44. Sunday JM, Guille JT, Torg JS. Complications of joint arthroplasty in patients with end-stage renal disease on hemodialysis. Clin Orthop Relat Res. 2002(397):350-355.

45. Lieberman JR, Fuchs MD, Haas SB, et al. Hip arthroplasty in patients with chronic renal failure. J Arthroplasty. 1995;10(2):191-195.

46. Sakalkale DP, Hozack WJ, Rothman RH. Total hip arthroplasty in patients on long-term renal dialysis. J Arthroplasty. 1999;14(5):571-575.

47. Pour AE, Matar WY, Jafari SM, Purtill JJ, Austin MS, Parvizi J. Total joint arthroplasty in patients with hepatitis C. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(15):1448-1454.

48. Hsieh PH, Chen LH, Lee MS, Chen CH, Yang WE, Shih CH. Hip arthroplasty in patients with cirrhosis of the liver. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(6):818-821.

49. Cohen SM, Te HS, Levitsky J. Operative risk of total hip and knee arthroplasty in cirrhotic patients. J Arthroplasty. 2005;20(4):460-466.

50. Berbari EF, Osmon DR, Lahr B, et al. The Mayo prosthetic joint infection risk score: implication for surgical site infection reporting and risk stratification. Infect Control Hosp Epidemiol. 2012;33(8):774-781.

51. Guichelaar MM, Schmoll J, Malinchoc M, Hay JE. Fractures and avascular necrosis before and after orthotopic liver transplantation: long-term follow-up and predictive factors. Hepatology. 2007;46(4):1198-1207.

52. Ramsey-Goldman R, Dunn JE, Dunlop DD, et al. Increased risk of fracture in patients receiving solid organ transplants. J Bone Miner Res. 1999;14(3):456-463.

53. Tannenbaum DA, Matthews LS, Grady-Benson JC. Infection around joint replacements in patients who have a renal or liver transplantation. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(1):36-43.

54. Lehman CR, Ries MD, Paiement GD, Davidson AB. Infection after total joint arthroplasty in patients with human immunodeficiency virus or intravenous drug use. J Arthroplasty. 2001;16(3):330-335.

55. Habermann B, Eberhardt C, Kurth AA. Total joint replacement in HIV positive patients. J Infect. 2008;57(1):41-46.

56. Hicks JL, Ribbans WJ, Buzzard B, et al. Infected joint replacements in HIV-positive patients with haemophilia. J Bone Joint Surg Br. 2001;83(7):1050-1054.

57. Lee J, Singletary R, Schmader K, Anderson DJ, Bolognesi M, Kaye KS. Surgical site infection in the elderly following orthopaedic surgery. Risk factors and outcomes. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(8):1705-1712.

58. Jamsen E, Huhtala H, Puolakka T, Moilanen T. Risk factors for infection after knee arthroplasty. A register-based analysis of 43,149 cases. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(1):38-47.

59. Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(1):52-56.

60. Willis-Owen CA, Konyves A, Martin DK. Factors affecting the incidence of infection in hip and knee replacement: an analysis of 5277 cases. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(8):1128-1133.

61. Dye BA, Tan S, Smith V, et al. Trends in oral health status: United States, 1988-1994 and 1999-2004. Vital Health Stat 11. 2007(248):1-92.

62. Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y. Relation between mouth and haematogenous infection in total joint replacements. BMJ. 20-27 1994;309(6953):506-508.

63. Barrington JW, Barrington TA. What is the true incidence of dental pathology in the total joint arthroplasty population? J Arthroplasty. 2011;26(6 Suppl):88-91.

64. LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br. 1999;81(1):56-59.

65. Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg Br. 1997;79(4):521-522.

66. Parvizi J, Della Valle CJ. AAOS Clinical Practice Guideline: diagnosis and treatment of periprosthetic joint infections of the hip and knee. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18(12):771-772.

67. Perl TM, Golub JE. New approaches to reduce Staphylococcus aureus nosocomial infection rates: treating S. aureus nasal carriage. Ann Pharmacother. 1998;32(1):S7-16.

68. Kenner J, O'Connor T, Piantanida N, et al. Rates of carriage of methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus in an outpatient population. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24(6):439-444.

69. Schwarzkopf R, Takemoto RC, Immerman I, Slover JD, Bosco JA. Prevalence of Staphylococcus aureus colonization in orthopaedic surgeons and their patients: a prospective cohort controlled study. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(9):1815-1819.

70. Kalmeijer MD, van Nieuwland-Bollen E, Bogaers-Hofman D, de Baere GA. Nasal carriage of Staphylococcus aureus is a major risk factor for surgical-site infections in orthopedic surgery. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000;21(5):319-323.

71. Hacek DM, Robb WJ, Paule SM, Kudrna JC, Stamos VP, Peterson LR. Staphylococcus aureus nasal decolonization in joint replacement surgery reduces infection. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(6):1349-1355.

72. Schweizer M, Perencevich E, McDanel J, et al. Effectiveness of a bundled intervention of decolonization and prophylaxis to decrease Gram positive surgical site infections after cardiac or orthopedic surgery: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013;346:f2743.

73. Kallen AJ, Wilson CT, Larson RJ. Perioperative intranasal mupirocin for the prevention of surgical-site infections: systematic review of the literature and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2005;26(12):916-922.

74. van Rijen MM, Bonten M, Wenzel RP, Kluytmans JA. Intranasal mupirocin for reduction of Staphylococcus aureus infections in surgical patients with nasal carriage: a systematic review. J Antimicrob Chemother. 2008;61(2):254-261.

75. Johnson AJ, Daley JA, Zywiel MG, Delanois RE, Mont MA. Preoperative chlorhexidine preparation and the incidence of surgical site infections after hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2010;25(6 Suppl):98-102.

76. Cox RA, Conquest C. Strategies for the management of healthcare staff colonized with epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect. 1997;35(2):117-127.

77. Muder RR, Brennen C, Goetz AM. Infection with methicillin-resistant Staphylococcus aureus among hospital employees. Infect Control Hosp Epidemiol. 1993;14(10):576-578.

78. Simmons BP, Munn C, Gelfand M. Toxic shock in a hospital employee due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Infect Control. 1986;7(7):350.

79. Dutch Working Party for Infection Prevention. MRSA in nursing homes. 2007; www.wip.nl, Accessed 2013.

80. Garner JS. Guideline for isolation precautions in hospitals. The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17(1):53-80.

81. Mitteilung der Kommission fr Krankenhaushygiene und Infektionsprvention am RKI. Empfehlung zur prvention und Kontrolle von methicillin-resist-enten Staphylococcus aureus-Stmmen (MRSA) in Krankenhusern under anderen medizinischen Einrichtungen. Bundesgesundheitbsbl-Gesundheitsforsch-Geseun-dheitsschutz. 1999;42:954-956.

82. Bowler I. Strategies for the management of healthcare staff colonized with epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus. J Hosp Infect. 1997;36(4):321-322.

83. Lessing MP, Jordens JZ, Bowler IC. When should healthcare workers be screened for methicillin-resistant Staphylococcus aureus? J Hosp Infect. 1996;34(3):205-210.

84. Koulouvaris P, Sculco P, Finerty E, Sculco T, Sharrock NE. Relationship between perioperative urinary tract infection and deep infection after joint arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(7):1859-1867.

85. Ollivere BJ, Ellahee N, Logan K, Miller-Jones JC, Allen PW. Asymptomatic urinary tract colonisation predisposes to superficial wound infection in elective orthopaedic surgery. Int Orthop. 2009;33(3):847-850.

86. Lawrence VA, Gafni A, Gross M. The unproven utility of the preoperative urinalysis: economic evaluation. J Clin Epidemiol. 1989;42(12):1185-1192.

87. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis. Mar 1 2005;40(5):643-654.

88. Rajamanickam A, Noor S, Usmani A. Should an asymptomatic patient with an abnormal urinalysis (bacteriuria or pyuria) be treated with antibiotics prior to major joint replacement surgery? Cleve Clin J Med. 2007;74 Suppl 1:S17-18.

89. Bozic KJ, Lau E, Kurtz S, et al. Patient-related risk factors for periprosthetic joint infection and postoperative mortality following total hip arthroplasty in Medicare patients. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(9):794-800.

90. Schrama JC, Espehaug B, Hallan G, et al. Risk of revision for infection in primary total hip and knee arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis compared with osteoarthritis: a prospective, population-based study on 108,786 hip and knee joint arthroplasties from the Norwegian Arthroplasty Register. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(4):473-479.

91. Howe CR, Gardner GC, Kadel NJ. Perioperative medication management for the patient with rheumatoid arthritis. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14(9):544-551.

92. Jain A, Maini R, Nanchahal J. Disease modifying treatment and elective surgery in rheumatoid arthritis: the need for more data. Ann Rheum Dis. 2004;63(5):602-603.

93. Giles JT, Bartlett SJ, Gelber AC, et al. Tumor necrosis factor inhibitor therapy and risk of serious postoperative orthopedic infection in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;55(2):333-337.

94. Momohara S, Kawakami K, Iwamoto T, et al. Prosthetic joint infection after total hip or knee arthroplasty in rheumatoid arthritis patients treated with nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs. Mod Rheumatol. 2011;21(5):469-475.

28

95. Grennan DM, Gray J, Loudon J, Fear S. Methotrexate and early postoperative complications in patients with rheumatoid arthritis undergoing elective orthopaedic surgery. Ann Rheum Dis. 2001;60(3):214-217.

96. Perhala RS, Wilke WS, Clough JD, Segal AM. Local infectious complications following large joint replacement in rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate versus those not treated with methotrexate. Arthritis Rheum. 1991;34(2):146-152.

97. Carpenter MT, West SG, Vogelgesang SA, Casey Jones DE. Postoperative joint infections in rheumatoid arthritis patients on methotrexate therapy. Orthopedics. 1996;19(3):207-210.

98. Health Canada Drug Product Database. May 28, 2013; http://hc-sc.gc.ca/dhp-mps/prodpharma/databasdon/index-eng.php, 2013.

99. Le Dantec L, Maury F, Flipo RM, et al. Peripheral pyogenic arthritis. A study of one hundred seventy-nine cases. Rev Rhum Engl Ed. 1996;63(2):103-110.

100. Morgan DS, Fisher D, Merianos A, Currie BJ. An 18 year clinical review of septic arthritis from tropical Australia. Epidemiol Infect. 1996;117(3):423-428.

101. Ryan MJ, Kavanagh R, Wall PG, Hazleman BL. Bacterial joint infections in England and Wales: analysis of bacterial isolates over a four year period. Br J Rheumatol. 1997;36(3):370-373.

102. Li SF, Cassidy C, Chang C, Gharib S, Torres J. Diagnostic utility of laboratory tests in septic arthritis. Emerg Med J. 2007;24(2):75-77.

103. Li SF, Henderson J, Dickman E, Darzynkiewicz R. Laboratory tests in adults with monoarticular arthritis: can they rule out a septic joint? Acad Emerg Med. 2004;11(3):276-280.

104. Margaretten ME, Kohlwes J, Moore D, Bent S. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA. 2007;297(13):1478-1488.

105. Parvizi J, Jacovides C, Zmistowski B, Jung KA. Definition of periprosthetic joint infection: is there a consensus? Clin Orthop Relat Res. 2011;469(11):3022-3030.

106. Spangehl MJ, Masri BA, O'Connell JX, Duncan CP. Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(5):672-683.

107. Atkins BL, Athanasou N, Deeks JJ, et al. Prospective evaluation of criteria for microbiological diagnosis of prosthetic-joint infection at revision arthroplasty. The OSIRIS Collaborative Study Group. J Clin Microbiol. 1998;36(10):2932-2939.

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PREPARAO CUTNEA PERIOPERATRIA

Questo 1A: Existe lugar para a antissepsia qumica cutnea pr-operatria? Consenso: Sim. A antissepsia pr-operatria da pele com gluconato de clorexidina (GCE) deve ser realizada. Na presena de hipersensibilidade ao GCE, ou quando no disponvel, o consenso que o sabo antissptico tambm apropriado. Votao dos Delegados: A Favor: 90 Contra: 8%, Absteno: 2% (Forte Consenso)

Questo 1B: Que tipo e quando a antissepsia qumica cutnea pr-operatria deve ser realizada? Consenso: Ns recomendamos que a antissepsia qumica cutnea de todo o corpo seja iniciada ao menos na noite anterior artroplastia eletiva. O consenso que, aps o banho, os pacientes sejam orientados para dormir com roupas e lenis limpos, sem aplicar qualquer produto tpico. Votao dos Delegados: A Favor: 85% Contra: 10% Absteno: 5% (Forte Consenso) Justificativas: Banho ou antissepsia pr-operatria: Duas metanlises de 7 estudos controlados e randomizados (ECRs), realizadas pelo grupo Cochrane, concluiram que o banho pr-operatrio com GCE no reduz a taxa de ISC quando comparado situao sem o banho (3 ECRs) ou placebo (4 ECRs).1 Dois estudos observacionais usando lenos umedecidos com GCE, em pacientes submetidos a SAPT, demonstraram uma reduo no estatisti-camente significativa na incidncia de ISC.2,3 Em uma srie prospectiva de pacientes consecutivos que utilizaram lenos umedecidos com GCE no dia anterior e pela manh da ATQ, Johnson et al. encontraram que os pacientes que aderiram a este protocolo apresentaram menor taxa de ISC quando comparados aos que no aderiram ao protocolo.2 Estes resultados foram reproduzidos, utilizando-se o mesmo protocolo, para a artroplastia total do joelho

(ATJ).3 Em nenhum dos 2 estudos os pacientes