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Circulation extra-corporelleCirculation extra-corporelle
Département d’Anesthésie-Réanimation
Hôpital Bichat
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• Principes
• Techniques
• Complications biologiques
• Prévention ; prédiction du risque ; rôle de la
génétique?
Circulation extra-corporelleCirculation extra-corporelle
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Circulation extra-corporelle: principeCirculation extra-corporelle: principe
Une pompe Un oxygénateur
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– Permettre la chirurgie
– Suppléance circulatoire
– Suppléance respiratoire
– Modulation thermique
Circulation extra-corporelle: butsCirculation extra-corporelle: buts
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Circulation extra-corporelleCirculation extra-corporelle
• TECHNIQUES
– Tubulures (artérielles, veineuses, cardioplégie…)
– Pompe (occlusive, centrifuge, péristaltique)
– Oxygénateur (à membrane, à bulles)
– Echangeur thermique
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CEC: la périphérie et le coeur CEC: la périphérie et le coeur
Perfusion périphérique Clampage aortique: protection myocardique
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CEC: canules en place CEC: canules en place
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CEC: la machineCEC: la machine
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CEC: retour veineux et débit de pompe CEC: retour veineux et débit de pompe
Retour veineux (-> Q pompe)
Résist. R. Vx
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CEC: surveillance hémodynamiqueCEC: surveillance hémodynamique
– Hémodynamique : Hémodynamique :
Niveau et bullesNiveau et bulles
Débit : 2,2 à 2,4 l/min/mDébit : 2,2 à 2,4 l/min/m22 (1,6 à 1,8 en hypothermie) (1,6 à 1,8 en hypothermie)
Pression : 40 à 80 mm HgPression : 40 à 80 mm Hg
Rapport TaO2/VORapport TaO2/VO22 : SvO : SvO22
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CEC: CEC: stabilitéstabilité hémodynamiquehémodynamique
Hypotension:
- élévation du Q pompe
- VC (phényléphrine)
Hypertension:
- baisse du Q pompe
- approfondir l’anesthésie
- vasodilatateur
P = Q x RP = Q x R
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CEC: clampage aortique, protection myocardique
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• Différents sites
• Différents types de liquide
• Différentes températures
L ’idéalMortalité
Temps de clampage aortique
CEC: protection myocardique, cardioplégie
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CEC: surveillance CEC: surveillance
– Respiratoire :Respiratoire :
– Débimètre et mélangeur ODébimètre et mélangeur O22/air/air
– SvOSvO22, capnographie, capnographie
– Gaz du sangGaz du sang
– ThermiqueThermique
– Echangeur thermique fiableEchangeur thermique fiable
– Monitorage de la température centraleMonitorage de la température centrale
– Equilibre acido-basique (alpha stat, pH stat)Equilibre acido-basique (alpha stat, pH stat)
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Accidents de CECAccidents de CEC
– Embolie gazeuseEmbolie gazeuse
– Dissection aortiqueDissection aortique
– Drainage veineux défaillant et désamorçageDrainage veineux défaillant et désamorçage
– Défaut de protection myocardiqueDéfaut de protection myocardique
– Emboles d’athérome à partir de l’aorteEmboles d’athérome à partir de l’aorte
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CEC: complications neurologiques
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CEC: « complications biologiques »
HémostaseHémostase InflammationInflammation
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CEC: perturbations de l’hémostase
• activation de la coagulation
• activation de la fibrinolyse
• dysfonction plaquettaire et thrombopénie
• interaction hémostase - inflammation
Transfusion (20 à 40% pts), reprise Transfusion (20 à 40% pts), reprise chirurgicale, tamponnadechirurgicale, tamponnade
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CEC: activation de la coagulation
• héparinehéparine (sauf CI = TIH récente)
• surveillance
• neutralisation par protamine (effets protamine (effets
secondaires)secondaires)
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CEC: activation de la fibrinolyse
• arguments biologiques
• … et cliniques: efficacité des anti-fibrinolytiques
• 2 molécules: aprotinine, acide tranéxamique
0%
25%
50%
75%
100%
<1000 mL >1000 mL >2000mL >3000mL
AvantAprès
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Contact sang-circuitair-sang Ischémie-reperfusion
Réponse inflammatoire
ProtamineEndotoxinémie ?
• stress chirurgical• anesthésie• transfusion...
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CEC et inflammation: les protagonistes
• Coagulation• Fibrinolyse• Complément• Kinine-kallicréine
• Coagulation• Fibrinolyse• Complément• Kinine-kallicréine
• Monocytes - PNN• Plaquettes• Endothélium• organes soumis à I/R
• CytokinesCytokines• RLO, Protéinases
• Monocytes - PNN• Plaquettes• Endothélium• organes soumis à I/R
• CytokinesCytokines• RLO, Protéinases
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CEC et inflammation: les conséquences
• générales: SIRS vasoplégie
• dysfonction d’organe:
- myocardique
- pulmonaire
- cérébrale
- rénale
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CEC - inflammation: et alors?
• Réaction normale, situation non physiologique
• Exacerbation chez certains patients
• Rôle de la réponse anti-inflammatoire ?
• Effort dans la prévention (médicaments, PAC sans
CEC, bio-compatibilité des matériaux, mini CEC, …)
• Détection des malades prédisposés?
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Variabilité inter-individuelle dans :
1. Réponse inflammatoire
2. Risque cardiovasculaire
3. Risque péri-opératoire ?
Facteurs héréditaires Facteurs héréditaires (génétiques)(génétiques)
Autres ?Autres ?
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- Influence of Genotype on Perioperative risk and Outcome,
Ziegler, Anesthesiology, Jul 2003
- Genomics and the Circulation
Podgoreanu, Br J Anesth, Jul 2004
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A T G G C T
T A C C G A
A T T G C T
T A A C G A
« sauvage »
substitution
A T G C T
T A C G A
délétion
A T A G G C TT A T C C G A
insertion
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Polymorphisme génétique
SepsisSepsis Chirurgie cardiaqueChirurgie cardiaque
Reconnaissance Reconnaissance des pathogènes des pathogènes (TLR4)(TLR4)
Mécanisme de Mécanisme de réponse réponse (cytokines +++)(cytokines +++)
- VasomotricitéVasomotricité
- InfarctusInfarctus
- Coagulation-FibrinolyseCoagulation-Fibrinolyse
- InflammationInflammation
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Polymorphisme et vasomotricité: polymorphisme polymorphisme insertion (I)/ délétion (D) du gène de l’ECAinsertion (I)/ délétion (D) du gène de l’ECA
0
1
2
WA
LL
FO
RC
E (
mN
/mg
tiss
ue)
0,1 1 10 100PHENYLEPHRINE (µmol/L)
ANG II (DD)
CONTROL (DD)ANG II (II/ID)
CONTROL (II/ID)
0
10
20
30
40
Incr
ease
in P
ress
ure
(m
mH
g)
25 50 75 100 125 150
PHENYLEPHRINE (µg)
DD
II/ID
In vitroIn vitro In vivoIn vivo
Henrion, Plantefève, J Am Coll Cardio, 1999Henrion, Plantefève, J Am Coll Cardio, 1999
![Page 30: Circulation extra-corporelle Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Bichat ivan.philip@bch.ap-hop-paris.fr sophie.provenchere@bch.ap-hop-paris.fr](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/551d9dba497959293b8de2e5/html5/thumbnails/30.jpg)
Polymorphisme et vasomotricité: polymorphisme polymorphisme insertion (I)/ délétion (D) du gène de l’ECAinsertion (I)/ délétion (D) du gène de l’ECA
Lasocki, Benessiano, Anesthesiology, 2002Lasocki, Benessiano, Anesthesiology, 2002
![Page 31: Circulation extra-corporelle Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Bichat ivan.philip@bch.ap-hop-paris.fr sophie.provenchere@bch.ap-hop-paris.fr](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/551d9dba497959293b8de2e5/html5/thumbnails/31.jpg)
Polymorphisme I/D du gène de l’ECA et chirurgie cardiaque
Volzke, Chest, 2002
![Page 32: Circulation extra-corporelle Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Bichat ivan.philip@bch.ap-hop-paris.fr sophie.provenchere@bch.ap-hop-paris.fr](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/551d9dba497959293b8de2e5/html5/thumbnails/32.jpg)
Polymorphisme et vasomotricité: G894T polymorphisme du gène de la NOSepolymorphisme du gène de la NOSe
Philip, Plantefève, Benessiano, Circulation, 1999Philip, Plantefève, Benessiano, Circulation, 1999
![Page 33: Circulation extra-corporelle Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Bichat ivan.philip@bch.ap-hop-paris.fr sophie.provenchere@bch.ap-hop-paris.fr](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/551d9dba497959293b8de2e5/html5/thumbnails/33.jpg)
Polymorphisme du gène de PlPolymorphisme du gène de PlA2A2 plaquettaire et IDM plaquettaire et IDM péri-opératoirepéri-opératoire
Rinder, Anesthesiology, 2002
• Gp IIb/IIIa fibrinogène
• Polymorphisme PlA2 FdR d’IDM
• Quid en chirurgie cardiaque?0
5
10
15
20
25
Av Réa 6H 24H
PlA1 homo PlA2
P = 0,006
TnIc ng/ml
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Risque de saignement : facteur V LeidenDonahue, Circulation, 2003
![Page 35: Circulation extra-corporelle Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Bichat ivan.philip@bch.ap-hop-paris.fr sophie.provenchere@bch.ap-hop-paris.fr](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/551d9dba497959293b8de2e5/html5/thumbnails/35.jpg)
Polymorphismes et production de cytokines per CEC
Grünenfelder, J Thorac Cardiovasc Surg, 2004
TNF-
IL-8
Brull, Arterioscler Thromb Vasc, 2001
![Page 36: Circulation extra-corporelle Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Bichat ivan.philip@bch.ap-hop-paris.fr sophie.provenchere@bch.ap-hop-paris.fr](https://reader036.vdocuments.pub/reader036/viewer/2022062303/551d9dba497959293b8de2e5/html5/thumbnails/36.jpg)
Polymorphisme du gène du TNF: association avec la clinique
Tomasdottir, Anesth Analg, 2003
G-A 252, gène TNF-TNFB1B2)
Elévation des cytokines chez B2:
• TNF-; 11,3 vs 7,8 (P=0,013)
• IL-6: 153 vs 87 (P=0,010)0
5
10
15
20
25
30
35
IVG Dysf Pulm
Homo B2 B1B1, B1B2
% pts
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Polymorphisme du gène du TNF et risque de ventilation prolongée
• TNF effet délétère
• allèle A TNF-308 et LT +250 associé à une surproduction de TNF
Association entre ces polymorphismes et durée de ventilation postopératoire ??
Yende, Crit Care Med, 2003
oui… mais
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Polymorphisme du gène de l’apolipoprotéine E
• gène apo E polymorphe: 3 allèles (2, 3, 4)
• 4 : F D R d’athérome et associé à une réponse inflammatoire accrue
• associé à réponse inflammatoire per CEC
Drabe, Eur J Cardiothor Surg, 2001
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Variant 4 et dysfonction d’organe après CEC
dysfonction cérébrale
4 associé au risque
Tardiff, Ann Thorac, Surg, 1997
dysfonction rénale
4 protecteur
Chew, Anesthesiology, 2000
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Plus simple …: inflammation et statinesinflammation et statinesBrull, Am J Cardiol, 2001
0
50
100
150
200
250
300
Statine + Statine -
IL-6 (pg/ml)P = 0,019 (0,006 après ajustement)
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Conclusion
• Conduite de la CEC élément majeur de réussite de la
chirurgie cardiaque
• Prise en charge adéquate (hémostase)
• Inflammation et morbi-mortalité ?
• Développement de nouvelles techniques (mini CEC…)
• Polymorphisme génétique et risque périopératoire ?
À ce jour, le polymorphisme le plus important reste À ce jour, le polymorphisme le plus important reste celui de l’équipe soignante (en particulier celui du celui de l’équipe soignante (en particulier celui du chirurgien) …chirurgien) …