cistitis aguda
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Cistitis Aguda
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Definición
La cistitis aguda es considerada una infección sintomática de la vejiga o del tracto urinario infe-rior que se presenta en una pa-ciente con tracto genitourinario normal.
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Es una situación patológica frecuente en la mujer.
La mayoría la padece en algún momen-to de su vida, como un episodio pasaje-ro o como un padecimiento frecuente, que altera sensiblemente su vida activa y le ocasiona un cierto grado de ausen-tismo laboral.
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Se la considera como una afección que se puede diagnosticar con la anamne-sis y que se puede hacer con una sim-ple consulta telefónica, incluso puede indicarse el tratamiento por este medio en forma segura y efectiva. Esto per-mite el autodiagnóstico y la automedi-cación con una alta probabilidad de curación.
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Estas características permiten clasi-ficar a la cistitis aguda en:
No complicada
Complicada
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Cistitis Aguda no Complicada
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El diagnóstico se basa en la presencia de síntomas específicos y la ausencia de sín-tomas que sugieran el compromiso de otras estructuras.
Para hacer diagnóstico de cistitis aguda la paciente debe presentar uno o más de los
siguientes síntomas:
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Ardor miccional.
Polaquiuria.
Hematuria.
Micción de pequeños volúmenes de orina.
Incontinencia (a veces).
Dolor abdominal suprapúbico.
Paciente con historia de episodios anterio-res de cistitis aguda.
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Laboratorio
Bacteriuria
Piuria
Hematuria
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Características* Síntomas de aparición brusca con im-
portante morbilidad inmediata.
* Es una situación invalidante ya que obliga a guardar reposo hasta superar la crisis.
* Predictibilidad bacteriana y antibiote-rapia esquematizada.
* La recurrencia es frecuente.
* No presenta secuelas a largo plazo.
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Los síntomas adquieren gran intensidad con rapidez y duran alrededor de 5 a 6 días, obligando a la paciente a una res-tricción de su actividad durante 3-4 días y a guardar reposo en cama durante, por lo menos, un día.
Es, por lo tanto, una afección invalidan- te, que repercute en la vida diaria y pro-duce leve ausentismo laboral.
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Una de las características de la cisti-tis aguda es que su bacteriología es predecible y que, por lo tanto, su tratamiento puede ser encarado en forma empírica.
Los gérmenes que habitualmente se encuentran son:
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Bacteriología
Escherichia Coli 80-90%
Staphyloccocus Saprophyticus 5-15%
Klebsiella Pneumoniae
Proteus spp. 5-10%
Enterococcus spp.
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Factores de Riesgo
Relaciones sexuales frecuentes
Pareja nueva o múltiples
Uso de diafragma o espermicidas
Deficiencia estrogénica
Cirugía urogenital
Anormalidades congénitas
Diabetes
Consumo de bebidas carbonatadas
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Diagnóstico Diferencial
El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con la infección urinaria.
Otras afecciones a tener en cuenta, además de la cistitis, son:
Uretritis
Vaginitis
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Diagnóstico diferencial
Afección Germen Piuria Hematuria Síntomas
Cistitis E.Coli, S.Saprophyti Frecuente A veces Comienzo brusco, ardor mi-
cus, Proteus Spp. ccional, polaquiuria, dolor
Klebsiella Spp. suprapúbico y/o lumbar
Uretritis Chlamydia Thracoma Frecuente Rara Comienzo gradual, flujo va
tis, Neisseria Ghono ginal, dolor abdominal, le-
rrhae,Herpes simple siones externas
Vaginitis Candida Spp. Rara Rara Flujo vaginal, dispareunia,
Trichomona Vaginalis olor, prurito, vulvovaginitis
en el examen ginecológico
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Tratamiento
Los antibióticos habitualmente utilizados son:
Trimetoprima sulfometoxazol.
Nitrofurantoína.
Fosfomicina.
Ciprofloxacina.
Levofloxacina
Gatifloxacina
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Trimetoprima/sulfometoxazol
* Dosis: 160 mg TMP/ 800 mg SMX 3 días.
* Respuesta clínica: 90%.
*Respuesta bacteriológica: 94-96%.
* Mecanismo de acción: la TMP bloquea la producción del ácido tetrahidrofólico y el SMX inhibe la síntesis bacteriana del ácido dihidrofólico.
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Nitrofurantoína
* Dosis: 100 mg MC ó 50 mg MC, 7 días.
* Respuesta clínica: 86/94 % - 90/92 % res-pectivamente.
* Respuesta bacteriológica: 78/79 %- 72/76%, respectivamente.
* Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de proteínas, la síntesis del DNA/RNA, el me-tabolismo aeróbico energético y la síntesis de la pared celular.
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Fosfomicina
* Dosis: 3g única dosis.
* Respuesta clínica: 82%.
* Respuesta bacteriológica: 70%.
* Mecanismo de acción: inactiva la enzima enolpylvinyl transferasa; interfiere con la DNA gyrasa.
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Ciprofloxacina
* Dosis: 100 mg, 3 días; 250 mg, 3 días; 250 mg, 3 días.
* Respuesta clínica: 87-95%; 94 y 94% respec-tivamente.
* Respuesta bacteriológica: 91-97%; 90 y 97% respectivamente.
* Mecanismo de acción: interfiere con la DNA gyrasa.
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Levofloxacina
* Dosis: 250 mg, 3 días.
* Respuesta clínica: 98%.
* Respuesta bacteriológica: 96%.
* Mecanismo de acción: Inhibe la topoisome-rasa IV y la DNA gyrasa.
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Gatifloxacina
* Dosis: 200 mg, 3 días.
* Respuesta clínica: no ha sido comunicada.
* Respuesta bacteriológica: 95%.
* Mecanismo de acción: inhibe la topoisome-rasa IV y la DNA gyrasa.
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Sensibilidad
Tmp/Smx Nitrof. Ciproflox. Levoflox.
E. Coli 81 98 93 93
Enterococus Spp. NR 97 55 59
Klebsiella Pneum. 90 55 94 95
Proteus Mirabilis 82 2 81 82
Streptoccocus Saprof 97 99 100 100
Los números indican porcentajes
NR= No RegistradaSegún TSN Database, MRL Pharmaceutical Services, 2001
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Resistencia antibiótica
En varios estudios realizados en EE UU y en Europa se comprobó que existen resistencias a los antibióticos habitualmente utilizados para el tratamiento de las infecciones urina-rias:
TMP/SMX 20%
Fluoroquinolonas 2.5%
Nitrofurantoína <2%
Fosfomicina alta
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Cistitis Aguda Complicada
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Infección Complicada cuando presenta uno o más de estos factores
Edad avanzada Anormalidad orgánica y/o
Embarazo funcional del tracto urianrio
Sexo masculino Uso reciente de antibióticos
Diabetes Inmunosupresión
Reciente ITU Más de 7 días con síntomas
Paciente con sonda vesical Instrumentación uretral
Pacientes peiátricos reciente
ITU hospitalaria previa Insuficiencia renal
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Gérmenes HabitualesITU no complicada ITU complicada
Escherichia Coli Escherichia Coli
Estafilococo Saprofítico Klebsiella spp.
Klebsiella spp. Enterobacter Cloacale
Proteus Mirabilis Serratia Marcescens
Estreptococos B Proteus Mirabilis
Pseudomona Aeruginosa
Enterococo Faecalis
Estreptococos B
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Embarazo
Enfermedad
subyacente Infección
Anormalidad Complicada
tracto urinario Urocultivo
Edad avanzada Antibioterapia de
acuerdo a la
Fiebre sensibilidad
Lumbalgia
Dolor ángulo Pielonefritis
costovertebral
Síntomas > 7 días
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Tratamiento
Se deben tener en cuenta las siguientes condiciones:
Mujer joven sexualmente activa.Mujer premenopáusica con infecciones
urinarias recurrentes.Mujer postmenopáusica.Mujer de edad avanzada.
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Mujer joven sexualmente activa Estudios epidemiológicos realizados por For-man han
puesto de manifiesto que las jóvenes entre 18 y 24 años presentan una alta inciden-cia de infecciones urinarias, que estarían rela-cionadas con su actividad sexual.
En la anamnesis se deben investigar relacio-nes sexuales recientes, en especial si es una nueva pareja, y el tipo de contraceptivo utili-zado porque el uso de diafragmas y de cre-mas espermicidas pueden facilitar el riesgo de contraer infecciones urinarias
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Mujer premenopáusica con infecciones urinarias recurrentes
Pueden encararse las siguientes posi-bilidades:
* quimioprofilaxis con dosis bajas de antibióticos.
* dosis única de antibiótico luego de la relación sexual.
* regímenes de automedicación.
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Quimioprofilaxis
Toda paciente que presente 3 ó más infeccio-nes urinarias en una año ó 2 infecciones en 6 meses debe realizar profilaxis:
Nitrofurantoína 50mg/día
Trimetoprima 100mg/día
TMP/SMX 40/200mg/día
ó 3 veces *semana
Norfloxacina 200mg/día 3 veces * semana
Ciprofloxacina 125mg/día
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Dosis antibiótica única
Cefalexina 250mg
Ofloxacina 100mg
Ciprofloxacina 250mg
Nitrofurantoína 150mg
Norfloxacina 400mg
TMP/SMX 80/400mg
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Automedicación
El autodiagnóstico y la automedicación con terapias de corta duración con los antibióti-cos adecuados es segura y efectiva, en es-pecial en las mujeres que ya no utilizan mé-todos anticonceptivos locales.
Es conveniente una buena hidratación antes del acto sexual y la micción postcoital.
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Evidencias respecto de efectos beneficiosos del arándano en la prevención de las infe-cciones urinarias, recomiendan su uso en forma de jugos o de extractos.
El mecanismo probable de acción sería a partir de los taninos concentrados que con-tienen todas las variedades de arándano, las proantocyanidinas, que podrían prevenir la adherencia de las fimbrias de la E. Coli a las células uroepiteliales.
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Mujer postmenopáusica La Escherichia Coli reemplaza a los lactoba-cilos
convirtiéndose en el principal coloni-zador vaginal en la mujer postmenopáusica con infección urinaria recurrente.
En estas pacientes el estrógeno tópico local ha demostrado que reconstituye la flora lac-tobacilar, reduce la colonización de E. Coli y previene las infecciones urinarias.
Por otra parte, mejora las irritaciones vagi-nales ocasionadas por la falta de estrógenos.
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Mujer de edad avanzada Las mujeres de edad avanzada frecuen-
temente presentan bacteriuria asintomá-tica que no es necesario tratar.
Cuando presentan síntomas de infección, en especial en las pacientes que se hallan hospitalizadas o en geriátricos, es nece-sario realizar primero urocultivo y anti-biograma antes de indicar tratamiento antibioterápico.
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Una fluoroquinolona es la primera elección si se hace el tratamiento en forma empírica, pero si hay síntomas de infección debe per-sonalizarse de acuerdo al antibiograma.
No administrar ciprofloxacina en una mujer añosa multimedicada porque inhibe el sis-tema enzimático citocromo-P450 hepático. Tampoco la gatifloxacina porque interfiere el metabolismo de la glucosa.
En estas pacientes es conveniente adminis-trar levofloxacina.
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Conclusiones
La cistitis aguda no complicada es una afección habitual en la mujer. El diagnóstico se hace con la anamnesis, su bacteriología es predecible y su tratamiento totalmente esquematizado.
Estudios indican que existe un aumento en la re-sistencia antibiótica y se recomienda la adminis-tración de extractos de arándano para prevenir reinfecciones urinarias.
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En las mujeres que presentan reinfecciones uri-narias es necesario realizar urocultivos para ve-rificar la resistencia a los antibióticos habitua-les.
Existen condiciones especiales en las que se deben tener en cuenta detalles importantes en el momento de encarar el tratamiento (pacien-tes jóvenes, pre y postmenopáusicas, mujeres de edad avanzada).