SAGRARIO LOMBARDO GALERAMIR RADIODIAGNÓSTICO

TEMA 1: INTRODUCCIÓN A LAS TÉCNICAS DE IMAGEN

TEMA 2: RADIOLOGÍA TORÁCICA•2.1. Radiografía normal de tórax•2.2. TC normal de tórax•2.3. Patología torácica

2.3.1. Patología del parénquima pulmonar2.3.2. Patología extrapulmonar2.3.3. Nódulos y masas pulmonares

TEMA 3: RADIOLOGÍA CARDIACA Y GRANDES VASOS•3.1. Insuficiencia cardiaca•3.2. Hipertensión pulmonar•3.3. Alteraciones de la aorta•3.4. Tromboembolismo pulmonar

TEMA 4: RADIOLOGÍA ABDOMINAL•4.1. Radiografía y TC de abdomen normal•4.2. Patología esofágica•4.3. Patología gástrica•4.4. Patología biliar•4.5. Patología pancreática•4.6. Patología hepática•4.7. Patología renal•4.8. Patología intestinalTEMA 5: NEURORRADIOLOGÍA•5.1. Anatomía TC craneal normal•5.2. Enfermedad cerebrovascular•5.3. Traumatismo craneoencefálico•5.4. Neoplasias•5.5. Enfermedades desmielinizantes: Esclerosis múltiple•5.6. Hidrocefalia. Demencia •5.7. Herniación cerebral•5.8. Patología infecciosa•5.9. Patología raquimedularTEMA 6: RADIOLOGÍA MUSCULOESQUELÉTICA

1º. ¿Qué prueba de imagen es?

MANUAL RESPONDE A TRES PREGUNTAS BÁSICAS

2º. ¿Qué parte anatómica es?

2º. ¿Es normal o patológica?

TEMA 2: RADIOLOGÍA TORÁCICA•2.1. Radiografía normal de tórax•2.2. TC normal de tórax•2.3. Patología torácica

2.3.1. Patología del parénquima pulmonar2.3.2. Patología extrapulmonar2.3.3. Nódulos y masas pulmonares

TEMA 3: RADIOLOGÍA CARDIACA Y GRANDES VASOS•3.1. Insuficiencia cardiaca•3.2. Hipertensión pulmonar•3.3. Alteraciones de la aorta•3.4. Tromboembolismo pulmonar

RADIOLOGÍA TORÁCICA¿Qué prueba de imagen es?

¿Qué proyección es?

LLSS

TE

Arteria y bronquiosegmentarios

LLII

LMLíngula

Cisuras mayores

Cisura menor

Ventana de parénquima pulmonar:

NeumotóraxPatrón alveolar vs intersticial Masas/nódulos

TE

E

E

Cayado

TP

APIAPD

AA

AD

AD

VDVI

AI

VCSVCS

BPD BPI

VP

AD

Ventana de mediastino:

Valorar grandes vasos:

• Aorta• Pulmonares

Adenopatías Nódulos/masas Derrame pleural

Se contestan muchas preguntas: Tiene TEP? Tiene HTP? Tiene aneurisma Ao?

RADIOLOGÍA TORÁCICA

Paciente de 80 años intervenida hace 1 mes de fractura de cadera. Acude a Urgencias por disnea súbita. En GSA PO2 60 y PCO2 40. D/D mayor de 5000

Dx sospecha TEPLo busco

Defectos de repleción en arterias pulmonares compatible

con tromboembolismo pulmonar bilateral

Ao Asc Tronco

pulmonar

AP drcha AP izqda

VCS

ANGIOTC DE ARTERIAS

PULMONARES

Hombre de 63 años, fumador importante e intervenido hace 1 mes por neoplasia de sigma, acude al servico de urgencias por presentar disnea de 48 horas de evolución que comenzó bruscamente y se ha acompañado de un esputo hemoptoico y dolor torácico derecho de características pleuríticas. En la exploración el paciente esta ansioso, sudoroso, cianótico, y se constata una Tª de 37.8: fr 34 rpm y fc 120 lpm. TA 100/55 mmhg. En la auscultación cardiopulmonar se comprueba la existencia de taquicardia, R2 pulmonar fuerte y un roce pleural derecho. GSA: ph 7.32, PCO2 28 mmhg, PO2 50 mm hg. ECG T invertida de V1 a V4. tras la admón de O2 la sat es del 90%. Rx torax y TC tórax con contraste. ¿Qué le parece lo más adecuado?1.Iniciar VMNI y BD2. Cefotaxima iv 2g/8h + azitromicina iv 500 mg/d y tubo de drenaje pleural3.Morfina iv 5 mg en 2 minutos e iniciar infusión de dopamina 4.Activador tisular del plasminógeno 400 mg iv en 2 horas seguida de aco5. AAS 325 mg vo y nitroglicerina sl.

¿ Cual es la causa de muerte + frec en estos pacientes?1.Shock séptico2.Disfunción progresiva del VD3. Hemoptisis masiva4.IAM5. Hemorragia cerbral

Rc 4Rc 2

Condensación basal periférica Derrame pleural

Defecto de repleción en AP

Paciente de 33 años con AF de muerte súbita que acude por dolor torácico intenso, de inicio bruco y en reposo y que en la exploración presenta un soplo diastólico precoz y ausencia de pulso radial intenso. Se le realiza la siguiente prueba de imagen

AA TP

LUZ FALSA

LUZVERDADERA

FLAP

RADIOLOGÍA TORÁCICA

Ante un hallazgo en rx torax los pasos a seguir son:

¿ Es intra o extrapulmonar?

Intrapulmonar Extrapulmonar

Alveolar Intersticial Masas/Nódulos

Extrapleural Pleural Mediastínica

¿ Es intra o extrapulmonar?INTRAPULMONAR EXTRAPULMONAR

• Límites imprecisos• Ángulo agudo

• Convexo hacia el pulmón• Límites precisos• Ángulo recto/obtuso

SIGNO DE LA

EMBARAZADA

ALVEOLAR INTERSTICIALParcheado, confluente Difuso

Bordes imprecisos En ambos pulmones aunque puede tener un predominio en bases o LLSS

Pulmón + blanco con intersticio poco visible. Puede haber broncograma

Pulmón aireado pero con demasiada

trama

Tenemos que saber localizarlas Por imagen muy parecidas. Buscar “pistas”

RADIOLOGÍA TORÁCICA: INTRAPARENQUIMATOSO

MASA NÓDULO

> 4 cms < 4 cms

Errata del manual!!!

LÓBULOS SUPERIORES

LÓBULO MEDIO

LÍNGULA (LSI)

LÓBULOS INFERIORES

RADIOLOGÍA TORÁCICA: SIGNO DE LA SILUETA

RADIOLOGÍA TORÁCICA: EXTRAPARENQUIMATOSO

EXTRAPLEURAL

PLEURAL MEDIASTÍNICAS

EXTRAPLEURAL

Buscar lesiones en hueso o

partes blandas

MIR 05-06: las rx de tórax de un paciente de 62 años, con dolor torácico de unas semanas de evolución, demuestran una lesión focal, bien definida, periférica, de contorno nítido, convexa hacia el pulmón, con diámetro craneo-caudal mayor que el transversal, con ángulos obtusos con respecto a la pared torácica y que se acompaña de una lesión osteolítica costal.¿Cuál entre los siguientes, es el dx + probable?

a)Mesotelioma pleuralb) Derrame pleural encapsuladoc) Carcinoma de pulmónd) Tumor fibroso pleurale) Plasmocitoma

RADIOLOGÍA TORÁCICA: EXTRAPARENQUIMATOSO

EXTRAPLEURAL

PLEURAL

MEDIASTÍNICAS

ENGROSAMIENTO SÓLIDO AIRE LIQUIDO AIRE+LÍQUIDO

NEUMOTÓRAX DERRAME PLEURAL

HIDRONEUMOTÓRAX

LOCALIZADO O DIFUSO• TBC• Asbesto• Mesotelioma

RADIOLOGÍA TORÁCICA: PLEURAL

ENGROSAMIENTO SÓLIDO AIRE LIQUIDO AIRE+LÍQUIDO

NEUMOTÓRAX DERRAME PLEURAL

HIDRONEUMOTÓRAX

LOCALIZADO O DIFUSO• TBC• Asbesto• Mesotelioma

RADIOLOGÍA TORÁCICA: PLEURAL

PUS EMPIEMASANGRE HEMOTÓRAX

LIBREENCAPSULADO

Paciente de 60 años que acude por dolor costal y sensación disneica. GSA dentro de la normalidad. Se le realiza RX tórax con el siguiente hallazgo.

LOCULACIÓN CISURAL: TUMOR FANTASMA O EVANESCENTE (típico de IC y desaparece con diuréticos)

RADIOLOGÍA TORÁCICA: EXTRAPARENQUIMATOSO

EXTRAPLEURAL PLEURAL

MEDIASTÍNICA

MEDIASTINO ANTERIOR MEDIASTINO MEDIO MEDIASTINO POSTERIOR

TiroidesTimoTeratomaTerrible linfomaaorta Torácica asc

Lo + frecuente adenopatías LINFOMA

Lo + frecuenteT UMORES

NEUROGÉNICOS

• Borra contorno cardiaco derecho y Ao ascendente• Hilio tapado ( se ve el hilio a través de la masa)• Desplaza tráquea contralateralmente• Signo cervicotorácico +

• Borra hilios• Borra cayado Ao

• Signo cervicotorácico -• Borra aorta descendente

5 T

HALOVEENHematomaAbscesoLinfadenopatíasOsteofitosVertebrashEmatopoyesis extramedularEsófagoNeurogénicos

- Tumor traqueal.- Tumor esofágico- Linfoma. - Aneurisma de aorta.

RADIOLOGÍA TORÁCICA: PATOLOGÍA MEDIASTÍNICA

1º Ensanchamiento mediastínico (bordes convexos hacia el pulmón = extrapulmonar)

2º No borra cayado ni aorta descendente ni el hilio (tapado) ni la tráquea = no es ni medio ni posterior

3º Borra parte de aorta ascendente = es anterior

MEDIASTINO ANTERIOR

PISTAS PARA LOCALIZAR LESIONES: SIGNO DE LA SILUETA

CONTORNO DER ANTERIOR

CONTORNO IZQ ANTERIOR

SI BORRA … SE LOCALIZARÁ EN MEDIASTINO …

AO ASC ANTERIOR

CAYADO MEDIO

AO DESC POSTERIOR

HILIOS MEDIO

RADIOLOGÍA TORÁCICA: ENFERMEDADES QUE TENEMOS QUE CONOCERA una mujer de 64 , sin síntomas respiratorios ni generales, no fumadora ni bebedora se le practica la siguiente rx como estudio previo a una Iqx por hallux valgus. Frotis sanguíneo y bioquímica son normales. ECA dos veces por encima de lo normal. Tuberculina negativa. Espirometría normal

Adenopatías hiliares

bilaterales

SARCOIDOSIS

MIR 09-10MIR 01-02MIR 00-01MIR 99-00

Un funcionario de prisiones previamente sano, no fumador, de 35 años, con tos y expectoración mucoide desde hace 3 meses, acude a consulta con la siguiente rx. Está eupneico, no tiene fiebre ni dolor alguno y la exploración física es normal. Lo más adecuado será ahora:

1)Recoger al menos 3 muestras de esputo matutino para baciloscopia y cultivo, solicitar Mantoux y análisis de sangre, incluyendo transaminasas y serología de VIH, y aislarle en domicilio hasta tener los reslutados2) Avisar a epidemiolgía para que inicie el protocolo de estudio y tto de los ctos3) Remitirlo a urgencias para estudio y tto antitbc durante 2-3 semanas o hasta que la baciloscopia sea negativa.4) Comenzar tto antitbc mientras esperamos las baciloscopias de esputo5) Dado que es una persona de alto riesgo, debe estar vacunado dela tbc y por ello el mantoux no es valorable

MIR 07-08 resp correcta 1

RADIOLOGÍA TORÁCICA: ENFERMEDADES QUE TENEMOS QUE CONOCER

TUBERCULOSIS

La radiografía de tórax es el primer método de aproximación diagnóstica y si es normal tiene un alto valor predictivo negativo cuando se sospecha TBC pulmonar activa

RADIOLOGÍA TORÁCICA: ENFERMEDADES QUE TENEMOS QUE CONOCER

PATRÓN MILIAR Pequeños micromódulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.

Pregunta vinculada a la imagen nº5Hombre de 45 años de edad, indigente, bebedorhabitual y fumador de 20 cigarrillos/día. Nomanifiesta otros antecedentes de interés. Refieretos, expectoración habitual y disnea a moderadosesfuerzos. Se realiza un examen radiológicoen el que se detecta la imagen que se muestra enla figura 5. ¿Cómo la definiría desde el punto devista radiológico?1. Condensación pulmonar bilateral.2. Infiltrados pulmonares bilaterales e hiperclaridad lateral y basal izquierda.3. Patrón intersticial bilateral difuso e hiperclaridadpulmonar basal bilateral.4. Patrón reticulonodular bilateral.5. Patrón alveolar bilateral e hiperclaridad bilateral.

10. Pregunta vinculada a la imagen nº5Con respecto a la etiología de la imagen radiológica en cuestión, ¿cuál de estas afirmaciones le parece correcta?1. Neumonía bilateral.2. Neumotórax espontáneo bilateral.3. Neumotórax espontáneo izquierdo secundarioa tuberculosis con afectación bilateral.4. Neumotórax espontáneo primario izquierdo.5. Neumotórax bilateral secundario a neumoníabilateral.

RC 2

RC 3

TEMA 4: RADIOLOGÍA ABDOMINAL•4.1. Radiografía y TC de abdomen normal•4.2. Patología esofágica•4.3. Patología gástrica•4.4. Patología biliar•4.5. Patología pancreática•4.6. Patología hepática•4.7. Patología renal•4.8. Patología intestinal

RADIOLOGÍA ABDOMINALTenemos más pruebas de imagen…

RADIOLOGÍA ABDOMINAL

Bazo

Riñones

Asas de calibrenormal

RADIOLOGÍA ABDOMINAL

RADIOLOGÍA ABDOMINAL

La patología está organizada por

órganos y Sistemas

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: ESÓFAGO

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: ESTÓMAGO

Colelitiasis

Sombra acústica posterior

Engrosamiento pared(> 3 mm)

A: 8mm

Afectación grasa perivesicular

Dilatación de la vía biliar intrahepática

RADIOLOGÍA ABDOMINA: VESÍCULA Y VÍA BILIAR

Refuerzo posterior

Aumento de tamaño de la glándulaAfectación de la grasa adyacente

Necrosis

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: PÁNCREAS

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: HÍGADO

QUISTE RENAL

QUISTE RENAL CON SANGRADO

CARCINOMA DE CELULAS RENALES

Refuerzo posterior

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: RIÑONES

LITIASIS CORALIFORME LITIASIS URETERAL

LITIASIS VESICAL

ECO: HIDRONEFROSIS UROGRAFÍA IV

RC 2

RC 4

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: INTESTINOLa rx abdomen es muy útil en las patologías intestinales

Debemos conocer las proyecciones en función de la sospecha clínica

Patrón aéreo normal: distribución de gas normal en marco cólico y mínima cantidad de gas en las asas de intestino delgado.

Calibres normales máx:• ID: 3 cm• Colon transv: 6 cm• Ciego : 9cm

• AIRE INTRALUMINAL puede ser normal salvo que tenga una localización anormal o lo veamos en gran cantidad

• AIRE EXTRALUMINAL es patológico

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: NORMAL

• Dilatación de asas proximales a la obstrucción• Niveles hidroaéreos• Disminución/ausencia de gas y materia fecal en colon• Patrón EN ESCALERA de las asas dilatadas• Imagen EN COLLAR DE PERLAS O DE CUENTAS

Los estudios seriados en 24-48 h pueden ayudar a demostrar el desarrollo de un patrón obstructivo:

• Ausencia de modificación del luminograma: ÍLEO PARALÍTICO• Cambio de posición en las asas:ÍLEO OBSTRUCTIVO

MIR 07-08 y 05-06: la causa + frec de AA por oclusión mecánica de ID son ADHERENCIAS O BRIDAS POR QX PREVIAS

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OBSTRUCCIÓN ID

Collar de cuentas o de perlas

MIR 02-03: dilatación de asas de delgado con niveles y edema de la pared, sin prácticamente gas en colon.

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OBSTRUCCIÓN ID

RADIOLOGÍA ABDOMINAL:

OBSTRUCCIÓN ID

ÍLEO BILIARÍleo mecánico debido al paso de un cálculo a la luz intestinal que provoca obstrucción + frec de yeyuno e íleon.

Aerobilia Cálculo enclavado en la luz intestinal

MIR 05-06Mujer de 75 a que acude a Urgencias pordolor abdominal cólico difuso y vómitosAlimentarios y biliosos. Se dx de cólico biliar pero la paciente empeora clínicamente apareciendo febrícula y distensión abdominal con disminución del peristaltismo. Sospecha dx:a)Íeo biliarb) Colangitisc) Colecisitis enfisematosad) Trombosis de la vena mesentéricae)Apendicitis aguda

MIR 05-06: Asas de ID dilatadas, con pequeña imagen de densidad calcio en el cuadrante inferior derecho y aire en la vía biliar

Proceso obstructivo intestinal caracterizado por la ausencia de obstrucción mecánica a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteración de la actividad motora.

Gran cantidad de líquido y gas tanto a nivel de ID como de colon Asas uniformemente dilatadas Dilatación gástrica muy típica

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: ÍLEO PARALÍTICO

RC 5

RC 1

•Es menos frec que la de ID (25%)

• La obstrucción de colon en la mayoría de los casos se debe a neoplasias, diverticulitis o vólvulos

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OBSTRUCCIÓN IG

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: OBSTRUCCIÓN IG

CA COLON

Vólvulo de sigma: imagen en grano de café

MIR 03-04: paciente de 70 a con Ap de demencia senil, estreñimiento crónico y abuso de laxantes presenta nauseas y Dolor abdominal. EF: abdomen distendido, doloroso, con ruidos metálicos.Se le realiza rx abdomen:

A)Síndrome de OlgivieB)Diverticulitis agudaC)Vólvulo de ciegoD)Vólvulo de sigmaE)Isquemia mesentérica

RC 1

RC 5

SIGNO DE RIGLER O DE LA PARED EXTERNA : quedan resaltadas las paredes del intestino al existir aire tanto en el interior como en el exterior del mismo

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: PERFORACIÓN

El aire libre en la rx tórax en bipe puede localizarse:

Inmediatamente por debajo del diafragma Alrededor del 50% de los casos, bajo en hígado o en la bolsa de Morrison en forma de radiolucencia lineal o elíptica

SIGNO DE LA CÚPULA

RADIOLOGÍA ABDOMINAL: PERFORACIÓN

RADIOLOGÍA ABDOMINAL:OTRAS PATOLOGÍAS QUE DEBEMOS CONOCER

Mujer de 75 a con MFRCV que acude a urgencias por cuadro de dolor abdominal intenso y continuo, de inicio brusco dos horas antes, con meg, sudoración y pH de 7.2. Presenta leucos de 20 000 con neutrofilia y alteración TP. Lo + probable:

a)Ca colonb) Colitis ulcerosac)Colitis pseudomebranosad) Colitis actínicae)Isquemia mesentérica

Pista mírica: obstrucción redondeada de A mesentérica superior en arteriografía (TC abd +C IV: defecto de repleción en AMS)

GAS PORTALNEUMATOSIS

TEMA 5: NEURORRADIOLOGÍA•5.1. Anatomía TC craneal normal•5.2. Enfermedad cerebrovascular•5.3. Traumatismo craneoencefálico•5.4. Neoplasias•5.5. Enfermedades desmielinizantes: Esclerosis múltiple•5.6. Hidrocefalia. Demencia •5.7. Herniación cerebral•5.8. Patología infecciosa•5.9. Patología raquimedular

CISURA SILVIO

ASTA POSTERIOR VENTRICULAR

TERCER VENTRÍCULO

ASTA ANTERIOR VENTRICULAR

CÁPSULA EXTERNA

CÁPSULA INTERNA(brazo posterior)

NÚCLEO LENTICULAR

NÚCLEO CAUDADO

TÁLAMO

RM TC

Varón de 70 años que acude al servicio de urgencias por pérdida de fuerza en hemicuerpo izquierdo con disartria y desviación de la comisura bucal hacia la derecha de 2 horas de duración. Como antecedentes refiere HTA y DM. Glucemia y analítica dentro de la normalidad. ¿Cuál le parece más adecuada?

a)Realizaría trombolisis venosa, ya que la coagulación está en valores normales y la focalidad lleva menos de 3 horasb)Probablemente el paciente tenga un ACVA, por lo que hay que realizar fribrinolisis intraarterial de modo urgentec) Realizaría TC craneo sin contraste para diagnosticarlo de infarto, ya que veré alguna lesión hipodensa que será diagnóstica de infarto agudod) Realizaría TC de cráneo sin contraste para ver si el ACVA es isquémico o hemorrágicoe) Realizaría RM potenciada en difusión para ver si muestra alguna lesión isquémica aguda.

TC CRANEAL URGENTE SIN CONTRASTE IV

NEURORRADIOLOGÍA: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

ANTE UN PACIENTE CON FOCALIDAD NEUROLÓGICA AGUDA, LO 1º ES CLASIFICARLO, X ESO HACEMOS TC

En cuanto a la TC del paciente:

a) Se observa una lesión hipodensa en territorio de arteria cerebral posterior derecha que es diagnóstica de infarto agudo

b) Se observa sangre en las astas posteriores ventri-culares, por lo que el ACVA es hemorrágico

c) Se observan signos precoces de infarto agudo territorio arteria cerebral media derecha

d) Se observan signos precoces de infarto agudo del territorio de arteria cerebral media izquierda

e) Se observan signos precoces de infarto agudo del territorio de arteria cerebral anterior derecha

INFARTO AGUDO DEL TERRITORIO DE ACM DERECHA

Signos precoces ( lo ve el especialista), solo hay que conocerlo, no verlo:

Pérdida de diferenciación sustancia blanca y gris en ínsulaBorramiento lenticularHiperdensidad ACM

ISQUEMIA

PENUMBRA

Varón de 70 años hipertenso, que acude por pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho y deterioro cognitivo progresivo desde hace 3 horas, que comenzó de forma brusca, y ha ido empeorando. Los familiares niegan TCE. Exploración dificultosa por obnubilación y cifras TA 200/95. Se le realiza TC craneal urgente:

Señale la respuesta correcta, se observa…:

a)Hematoma extraaxial frontoparietal izquierdob) Hemorragia subaracnoideac)Hematoma en ganglios de la base derechosd) Hematoma en lenticular izquierdoe) Infarto de ACM izquierda con transformación hemorrágica

ETIOLOGÍA LOCALIZACIÓN

HTA: rotura de pequeños aneurismas en las arterias lenticuloestriadas (Charcot-Brouchard)

Hemorragias profundas en ganglios de la base (putamen y caudado)

Angiopatía amiloide Hemorragias recurrentes lobular, en la sustancia blanca subcortical y + raro en cerebelo

Malformaciones vasculares Malformaciones arteriovenosas, fístulas durales y angiomas cavernosos.

Coagulopatías: típico encontrar niveles líquido-líquido y hematomas de gran tamaño

En cualquier localización aunque son frecuentes supratentoriales

Transformación hemorrágica de un ictus isquémico

En el seno de un infarto

Tumores: los que + sangran glioblastomas, oligodendrogliomas y las metástasis de melanoma, hipernefroma, coriocarcinoma y carcinoma de tiroides.

Hemorragias complejas y atípicas por mezcla de tejido tumoral y necrosis.

Pregunta vinculada a la imagen nº8Un hombre de 55 años acude a urgencias por presentar hacía 45 minutos y de forma brusca una hemiparesia izquierda. Se solicita una TC craneal que es la que ve en la figura 8. ¿Cuál de las siguientes consideraciones en el diagnóstico le parece la más correcta?1. La causa más probable es la hipertensiónarterial.2. Se trata de una hemorragia lobar secundaria aangiopatía congófila por amiloidosis.3. El paciente presenta un absceso cerebralposiblemente secundario a toxoplasmosis.4. El paciente presenta un ictus isquémico en elterritorio profundo de la arteria cerebral mediaderecha.5. El paciente presenta una trombosis del senolongitudinal superior.

16. Pregunta vinculada a la imagen nº8En relación con el tratamiento que indicaríapara este paciente, ¿cuál le parece el más apropiado?1. Cirugía de evacuación.2. Control de la tensión arterial, de la glucemiay de la fiebre.3. Instauraría tratamiento fibrinolítico puestoque la clínica tiene menos de tres horas deevolución.4. Tratamiento con anticoagulación con heparinasódica.5. Iniciaría tratamiento con fármacos antiepilépticospara la profilaxis de crisis epilépticas.

RC 1

RC 2

Mujer de 45 años que se ha despertado por cefalea brusca que no cede con analgesia. Acude a Urgencias, donde la exploración neurológica que se le realiza está dentro de la normalidad. Tiene antecedentes de migrañas, pero la paciente refiere que en esta ocasión el dolor es diferente y que es la peor cefalea que ha tenido nunca. Señale cual es la correcta:

a)Podría tener una patología urgente con una elevada mortalidad, por lo que habría que realizar TC craneal urgenteb)En este caso la TC craneal sería una radiación no justificada: ya que es joven, estaría indicada una RM cerebralc) Debemos instaurar tratamiento con analgesia y derivar a consultas de Neurologíad) No tiene fiebre ni leucocitosis, por lo que no estaría indicada una punción lumbar, ya que no nos aportaría información útile)Debemos realizar una punción lumbar urgente como primera prueba para descartar sangrado ya que es una paciente joven y su vida corre peligro

TC CRANEAL URGENTE SIN CONTRASTE IV

¿ Qué vemos en esta imagen?:

a)Es una TC craneal con contraste iv, donde se observa una lesión extraaxial temporal derecha quecapta contraste homogéneamente

b) Es un TC craneal sin contraste iv donde se observa sangre cisternas de la base y un meningioma temporal derecho

c) TC craneal sin contraste iv donde se observa sangre en espacio epidural y un hematoma temporal derecho

d) TC craneal sin contraste iv donde se observa sangre en cisternas de la base y un hematoma centinela

e) TC craneal sin contraste donde se observa una malformación arteriovenosa temporal derecha

SANGRE EN CISTERNAS DE LA BASE Y HEMATOMA TEMPORAL DERECHO: HSA ANEURISMÁTICA

¿ Qué actitud tendría en este momento con la paciente?

A) Avisaría al neurólogo para que le paute analgesia y programe cirugía diferida, ya que el riesgo de hidrocefalia en estos pacientes es muy pequeñoB) Realizaría punción lumbar para verificar los hallazgosC) Avisaría al neurorradiologo intervencionista para realizar arteriografía D) Avisaría al neurocirujano para craniotomía descompresivaE) Avisaría al neurorradiologo intervencionista para realizar arteriografía y si es negativa, buscaría otra causa del sangrado ya que la arteriografía siempre es diagnóstica

COMPLICACIONES CLÁSICAS DE SANGRADO SUBARACNOIDEO

RESANGRADO

• Picos máximos de incidencia a las 24 h y a la semana• Causa más importante de morbimortalidad precoz

HIDROCEFALIA

• Aguda por obstrucción de la circulación • Subaguda por problemas de reabsorción del LCR

VASOESPASMO

• Máximo a la semana de sangrado• 70% de los casos, aunque sólo es sintomático en un tercio de los mismos. • Puede originar problemas isquémicos en los territorios vasculares afectados

Paciente de 80 años, institucionalizado, que es traído a urgencias porque lo notan “decaido” desde hace 1 semana. Refieren los cuidadores que el paciente era independiente para sus actividades básicas diarias, pero que ahora dice no poder andar. El paciente está orientado en tiempo y espacio y no ha sufrido pérdida del control de esfínteres. No refieren traumatismo previo ni otros antecedentes reseñables salvo hipercolesterolemia y ACVAs previos. ¿qué manejo sería el más adecuado?

a)Tomar constantes vitales, realizar radiografía de columna lumbar, ya que probablemente el paciente tenga una estenosis del canal.b)Tomar constantes vitales, realizar analitica básica y prescribir antiagregantes para prevenir otros ACVAsc) Realizar TC craneal para descartar sangradod) Realizar TC craneal para descartar hidrocefalia normotensiva del adultoe) Avisar a neurólogo de guardia ya que estamos ante un claro cuadro de Parkinsonismo de inicio

TC CRANEAL URGENTE SIN CONTRASTE IV

NEURORRADIOLOGÍA: TCE

En la TC craneal observamos:

a) Hematoma intraparenquimatoso con HSA e hidrocefaliab) Hematoma subdural con herniación subfalciana y HSAc) Hematoma epidural hemisférico derecho con HSA y desplazamiento de línea media contralateralmented) Hematoma subdural con herniación subfalcianae) Higroma subdural con desplazamiento de línea media.

LESIÓN EXTRAAXIAL EN FORMA DE SEMILUNA HIPERDENSA: HEMATOMA SUBDURAL. HSA

Paciente de 30 años que ha sufrido un TCE y llega consciente, orientado y estable al servicio de Urgencias de nuestro hospital. A las 12 horas comienza a reducirse progresivamente el nivel de conciencia, observándose asimetría pupilar. ¿qué actitud sería la más correcta?

a)Avisar al intensivista porque el paciente sufre HIC secundario a edema cerebral vasogénico y necesita urgentemente sensor de presión intracranealb) Realizar RM urgente ya que el paciente es muy joven y ésta tendrá un mayor rendimiento diagnóstico para descartar una lesión axonal difusa.c) Realizar TC craneal con contraste iv de forma urgente para ver una posible hidrocefalia secundaria a hemorragia subaracnoidea postraumáticad) Realizar TC craneal sin contraste iv de forma urgente ante la sospecha de lesión extraaxiale) Realizar TC craneal sin contraste iv de forma urgente ante la sospecha de lesión intraaxial

TC CRANEAL URGENTE SIN CONTRASTE IV

En la TC craneal observamos:

a)Lesión intraaxial hiperdensa parietal derechab) Hemorragia subaracnoidea con forma de lentec) Lesión extraaxial hiperdensa que cruza suturasd) Lesión extraaxial hiperdensa de probable origen arteriale) Lesión extraaxial en forma de lente biconvexa hiperdensa, temporal derecha

LESIÓN EXTRAAXIAL EN FORMA DE LENTE BICONVEXA HIPERDENSA: HEMATOMA EPIDURAL

HEMATOMA SUBDURAL EPIDURAL

ORIGEN Venoso (rotura venas corticales) Arterial (arteria meníngea media)

FORMA Semiluna Biconvexa

LOCALIZACIÓN Frontoparietal + frec Temporoparietal + frec (con fx asociada del hueso temporal frecuente)

TC Semiluna hiperdensa subdural

Cruza suturas

No cruza línea media

Lente hiperdensa epidural

No cruza suturas

Puede cruzar línea media

PRESENTACIÓN Somnoliento desde momento lesión. Intervalo lúcido . Posteriormente rápido deterioro por herniación uncal

LESIÓN PARÉNQUIMA

En general mayor y desde el principio (la sangre está en contacto con el parénquima cerebral

En general menor y más tardía ( x compresión)

TTo Agudo: craneotomía

Crónico: trépano

Craneotomía

EVOLUCIÓN Agudo: primera semana

Subagudo: 7-10 dias post TCE

Crónico: TCE no identificado 50%. Ancianos y alcohólicos

Agudo

¡Recordad la anatomía!

HEMORRAGIA EPIDURALHEMORRAGIA SUBDURAL

•Entre tabla interna del craneo y duramadre•Morfología por adherencia entreduramadre y tabla interna y fijacióna suturas craneales

•Entre pia-aracnoides y duramadre

Mujer de 30 años que acude a Urgencias por presentar su primera crisis comicial. Se ha acompañado de pérdida de conciencia . Su exploración neurologica es normal. Se realiza TC craneal urgente, y ante los hallazgos, se completa el estudio con RM .

NEURORRADIOLOGÍA: NEOPLASIAS

Mujer de 28 años que ingresa para estudio a cargo del servicio de neurología, precedente de Urgencias, donde acudió el día anterior por presentar cuadro de paraparesia con sensación de acorchamiento de ambas piernas y dificultad para orinar de 48 horas de evolución. Seis meses antes había notado pérdida de agudeza visual en ojo izquierdo, a la que no dio importancia y de la que se recuperó en cuatro semanas. En la exploración además de los síntomas ya descritos, se aprecia una hiperreflexia difusa con signo de babinski bilateral. La TC craneal en urgencias fue normal. Teniendo en cuenta sus sospecha diagnóstica y a la vista de RM, señale la opción incorrecta:

a)No esperaría encontrar bandas oligoclonales en el suerob) Las lesiones agudas no presentan realce tras la administración de contrastec)La RM puede ser útil a la hora de establecer la diseminación temporo-espacial de esta enfermedadd)La gravedad de los síntomas que presentan los pacientes no están en relación con el número y tamaño de las placas de desmielinización objetivadase)En estudio anatomopatológico, estas lesiones serían descritas como inflamación crónica con desmielinización y gliosis.

NEURARRADIOLOGÍA: ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE

Generalmente existen más lesiones cuando más avanzada está la enfermedad, pero el número y tamaño de las lesiones no guarda necesariamente relación con la gravedad clínica. Los criterios diagnósticos de la EM se basan en la diseminación en el espacio y en el tiempo. El estudio de elección es con RM, ya que la TC tiene baja sensibilidad:

las lesiones serán hipo/isointensas en T1 e hiperintensas en T2. La captación de gadolinio (realce periférico incompleto) se relaciona histológicamente con la fase inflamatoria del desarrollo lesional. Típicamente tiene una morfología ovoide con el eje mayor perpendicular al eje anteroposterior de los hemisferios cerebrales.Las lesiones pueden aparecer en cualquier zona del encéfalo y médula espinal, distribuyéndose sobre todo por sustancia blanca periventricular (sobre todo posterior), el cuerpo calloso, la sustancia blanca yuxtacortical y el parénquima infratentorial.

Varón de 70 años que acude a consulta de neurología acompañado por su hija, que cuenta que desde un tiempo hasta ahora, su padre no es el mismo. A pesar de haber sido siempre un hombre muy correcto, ahora muestra conductas indecorosas, y frecuentemente olvida el nombre de sus familiares. Se le realiza la siguiente prueba de imagen. Qué puede decir sobre los hallazgos?

a)La imagen de dilatación del sistema ventricular respecto al tamaño de los surcos confirma el diagnóstico de hidrocefalia normotensiva del adulto.b) La atrofia frontal bilateral es un signo patognomónico de enfermedad de Pickc) El paciente necesita urgentemente una válvula de derivación ventriculard) Se observa un aumento de espacios extraaxiales en relación con atrofiae) Algunas tautopatías como la demencia con gránulos argirófilos o la degeneración corticobasal nunca pueden ser causa de demencia frontotemporal

AUMENTO DE ESPACIOS EXTRAAXIALES

EN RELACIÓN CON ATROFIA

NEURORRADIOLOGÍA: HIDROCEFALIA VS DEMENCIA

Varón de 70 años que acude a consulta de neurología acompañado por su mujer que refiere, que en los últimos tiempos su marido está muy “desmemoriado”, no quiere caminar y tiene problemas para controlar sus esfínteres. Se le realiza la siguiente prueba de imagen. Señale la correcta:a)La imagen de dilatación del sistema ventricular respecto al tamaño de los surcos, confirma el diagnóstico de sospecha de hidrocefalia normotensiva del adulto.b) La enfermedad de Pick es la causa más frecuente de demencia subcorticalc) Se observa un aumento de espacios extraaxiales en relación con atrofiad) El sistema ventricular tiene un tamaño normal para la edad del pacientee) Algunas tautopatías como la demencia con gránulos argirófilos o la degeneración corticobasal nunca son causa de demencia frontotemporal

AUMENTO DE TAMAÑO DEL SISTEMA

VENTRICULAR

NEURORRADIOLOGÍA: HIDROCEFALIA VS DEMENCIA

ANTE DILATACIÓN DEL SISTEMA VENTRICULAR DEBEMOS DISTINGUIR ENTRE

HIDROCEFALIA ATROFIA DIFUSA

Reducción de espacios subaracnoideos Pérdida de tejido cerebral

Dilatación de las astas frontales de los ventrículos laterales y tercer ventrículo con mofología esférica es típico. Índice de Evans: patológico por encima de 0.30 pero no sirve aisladamente. Es un marcador de dilatación ventricular: distancia interastas frontales dividido por el diámetro biparietal en atrios

Tamaño de los surcos desproporcionado para el tamaño de los ventrículos

En la convexidad los surcos apenas tiene LCR En la convexidad persisten los surcos con LCR

Varón de 30 años que en la ultima semana presenta fiebre elevada, vómitos y cefalea. Refiere que el dolor no mejora con analgesia y que nota inestabilidad al caminar. En analitica presenta elevación de PCR y leucocitosis. Se le realizan las siguientes pruebas de imagen:

a)Las pruebas de imagen son típicas de GBM ya se se aprecia una lesión que capta en anillo en un paciente jovenb) Se observa una lesión típica de metástasis cerebral con captación en anillo y con metástasis óseas en base de cráneoc) Se observa una lesión típica de absceso cerebral, con captación en anillo, de muy probable origen hematógenod) Se observa una lesión típica de absceso cerebral, con captación en anillo, de muy probable origen otógenoe) Los hallazgos son muy típicos de neurinoma del acústico

NEURORRADIOLOGÍA: PATOLOGÍA INFECCIOSA

RC 4

RC 3

Paciente de 60 años que acude por cefalea de larga evolución. Refiere que frecuentemente se quema o se hace heridas y no se da cuenta y que a veces nota como “calambres” en las manos. En la exploración se aprecia arreflexia de las extremidades superiores. Se le realiza RM

NEURORRADIOLOGÍA: PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR

Siringomielia

Cavidades quísticas en la médula espinal Cuadro típico: síndrome centromedular con un déficit suspendido y disociado de la Sensibilidad ( abolición de la sensibilidad termoalgésica preservando los cordones posteriores) Puede acompañarse de debilidad, trastornos tróficos, arreflexia y fasciculaciones de los mmss (lesión 2º motoneurona)

Chiari tipo I

Fosa posterior displásica y de pequeño tamaño con descenso de la amigdalas cerebelosas a través del agujero magno ( más 5 mm anormal)

Hallazgos característicos Hallazgos frecuentes

Malformaciones asociadas

Descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo del foramen magno más de 5 mm

Hidrocefalia Estenosis del acueducto

Fosa posterior de pequeño tamaño Siringomielia Alteración de la charnela (platibasia, invaginación basilar)

¿ Como clasificarías los hallazgos?a)Protusión discalb) Gran hernia centralc) Hernia emigradad) Hernia secuestradae) Gran hernia foraminal

NEURORRADIOLOGÍA: PATOLOGÍA RAQUIMEDULAR

SECUESTRO: Un fragmento del disco se introduce en el canal raquídeo

HERNIACIÓN FOCAL PROTUSIÓN DISCAL

MIGRACIÓN : Parte del disco se introduce en el canal raquídeo