clinical and radiological characteristics of acute...
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158 대한신경과학회지 제32권 제3호, 2014
원 저 접수번호:09-029(2차-0710)
타과에서 의뢰된 급성뇌경색의 임상과 영상 특징
가톨릭대학교 의과대학 신경과학교실
유상원 김승유 배대웅 김우준 조아현
Clinical and Radiological Characteristics of Acute Ischemic Stroke
Consulted from Nonneurology Departments
Sangwon Yoo, MD, Seungyoo Kim, MD, Dae Woong Bae, MD, Woojun Kim, MD, PhD, A-Hyun Cho, MD, PhD
Department of Neurology, School of Medicine, Catholic University of Korea, Seoul, Korea
Background: An acute ischemic infarction can occur in patients admitted to a nonneurology department, which can
result in a delay in the diagnosis that could produce a poor outcome. The aim of this study was to identify the clinical and
radiologic features of ischemic stroke diagnosed during consultations in nonneurology departments.
Methods: Acute ischemic stroke patients who were admitted to a neurology department or who were diagnosed after a
consultation to a neurology department between October 2007 and February 2009 were enrolled. Acute ischemic stroke
was diagnosed by a stroke neurologist with the aid of diffusion-weighted MRI. Clinical variables [age, sex, risk factors,
initial score on the National Institutes of Health Stroke Scale, stroke subtype, and modified Rankin scale (mRS) score at 3
months] were obtained. Poor clinical outcome was defined as a mRS score of 3-6. Stroke lesion types based on MRI were
classified into single vascular territory, multiple vascular territories, and multiple circulations.
Results: In total, 340 patients were enrolled, 84 (24.7%) of whom were diagnosed in nonneurology departments. Among
the 84 consultations, 57 cases were symptomatic ischemic strokes, and 27 cases exhibited irrelevant acute ischemic
lesions. With respect to the stroke subtype, other cause (10.7% vs 4.8%) and undetermined cause (42.9% vs 20.7%) were
more common in the nonneurology department patients (p<0.0001). Acute ischemic strokes in multiple circulations were
also more common in those from nonneurology departments (44.0% vs 11.0%, p<0.0001), along with higher
high-sensitivity C-reactive protein levels. A poor clinical outcome was more common among patients in the
nonneurology departments than among those in the neurology department (75.0% vs 27.5%, p<0.0001).
Conclusions: Ischemic strokes from nonneurology departments tend to appear as nonlocalizing neurologic symptoms
and spread in multiple circulations, and are associated with a worse outcome than those from neurology departments.
J Korean Neurol Assoc 32(3):158-162, 2014
Key Words: Ischemic stroke, Stroke subtypes, Stroke lesion types, Consultation, Nonneurologists
Received January 23, 2014 Revised March 25, 2014Accepted March 25, 2014＊A-Hyun Cho, MD
Department of Neurology, Yeouido St. Mary's Hospital, School of Medicine, Catholic University of Korea, 10 63-ro, Yeongdeungpo-gu,
Seoul 150-713, Korea
Tel: +82-10-9406-8481 Fax: +82-2-782-8654E-mail: [email protected]
서 론
고령 환자가 많아지고 공존질환이 있는 환자들이 늘어나면서
뇌경색의 유병률은 증가하고 있다.1,2 뇌경색은 편측마비와 같은
국소 신경계증상으로 진단되는 경우가 많지만 증상이 애매하거
나 의식저하가 함께 있는 경우 타과 진료 도중 뇌경색이 진단되
는 경우도 있다. 전자의 경우 신경과로 입원하여 진료과정을 밟
지만, 후자의 경우 타과에서 협의진료 후 진단을 받게 된다. 또
한 타과에 입원 도중 발생한 합병증으로 뇌경색이 발생하여 의
뢰되기도 한다. 이런 경우 뇌경색의 신속한 진단과 치료가 예후
에 영향을 미칠 수 있기 때문에3-5 타과 입원 중 발생하는 뇌경
색에 대한 관심과 적절한 처치가 중요하다.
이에 연구자들은 신경과로 입원하여 진단과 치료를 한 급성
뇌경색과 비신경계질환으로 타과 입원 후 신경과로 의뢰되어
진단된 급성뇌경색을 후향적으로 비교 분석하여, 타과에서 의
뢰된 급성뇌경색의 임상양상과 영상소견의 특징을 알아보고자
한다.
타과에서 의뢰된 급성뇌경색의 임상과 영상 특징
J Korean Neurol Assoc Volume 32 No. 3, 2014 159
대상과 방법
2007년 10월부터 2009년 2월까지 급성뇌경색으로 신경과에
입원한 환자와 신경과 협진 후 급성뇌경색으로 진단된 환자를
대상으로 하였다. 급성뇌경색은 확산강조영상(diffusion-weighted
imaging)에서 고신호강도가 관찰되는 경우에 신경과 의사의 판
단에 따라 진단하였다. 급격한 임상변화가 있지만 확산강조영
상으로 확인되지 않는 사례는 배제하였다. 신경계증상이 없으
나 기타 이유로 검사한 확산강조영상에서 확인된 급성뇌경색
병변의 경우 우연히 발견된 뇌경색(incidental cerebral infarc-
tion)으로 정의하였다.
임상변수로서 나이, 성별, 위험인자(고혈압, 당뇨병), 입원 당
시 NIH뇌졸중척도(National Institutes of Health Stroke Scale,
NIHSS), 3개월째 수정Rankin척도(mRS), 치료방법을 조사하였
다. 타과에서 의뢰된 뇌경색의 경우 증상발생 후 신경과 진찰을
받기까지의 시간을 6시간 이내인 경우와 이후로 분류하였다. 6
시간 이후 진찰을 받은 경우 그 이유를 조사하였다. 나쁜 임상
예후는 mRS가 3-6점인 경우로 정의하였다. 급성뇌경색이 확인
된 경우 뇌혈관검사(뇌자기공명혈관조영술 또는 뇌전산화단층
혈관조영술), 심장초음파검사, 24시간심전도검사로 뇌경색의
기전을 조사하였다. 환자의 임상경과가 추가로 검사할 수 없는
상황일 경우 확산강조영상만 진행하였다. 신경과 뇌경색 환자
들은 뇌졸중 발생 2일 이내 검사, 타과 의뢰 환자들은 뇌졸중
발생 전후 검사로 고민감도C-반응단백질을 측정하였다.
SSS-TOAST 분류에 따라 뇌졸중아형을 분류하였다.6 뇌경색
병변 양상은 뇌확산강조영상 특징에 따라 단일혈관영역(single
vascular territory), 다발혈관영역(multiple vascular territory), 다
발순환영역(multiple circulation)으로 분류하였다.7 순환영역을
좌전방순환(좌측 전대뇌동맥, 좌측 중대뇌동맥), 우전방순환(우
측 전대뇌동맥, 우측 중대뇌동맥), 후방순환(후대뇌동맥, 척추
동맥, 기저동맥)으로 나누고 두 개 이상의 단일순환영역에 존재
하는 경우를 다발순환영역으로 분류하였다. 다발혈관영역의 경
우 좌측 중대뇌동맥, 우측 중대뇌동맥, 좌측 전대뇌동맥, 우측
전대뇌동맥, 좌측 후대뇌동맥, 우측 후대뇌동맥, 기저동맥, 좌측
척추동맥, 우측 척추동맥 중 두 개 이상의 혈관영역에 뇌경색이
있는 경우이면서 다발순환영역이 아닌 경우로 정의하였다. 국
소신경계증상을 편측마비, 편측감각저하, 구음장애, 언어장애,
시야장애, 실조증, 복시로 정의하였고 비국소신경계증상을 의
식저하, 혼돈, 양성시력증상, 전신위약감, 경련, 두통으로 정의
하였다.8
나이, 성별, 임상증상, 의뢰한 타과 별로 비율을 보기 위한 기
술분석을 시행하였고 나이 비교는 스투덴트t검정을, 고감도C-
반응단백질 비교는 Mann Whitney U test, 성별, 당뇨병, 고혈압,
뇌졸중 원인 분류, 뇌병변 양상, 예후비교는 카이제곱검정을 시
행하였다. 나쁜 임상예후와 연관된 인자를 조사하기 위하여 다
중로지스틱회귀분석(multiple logistic regression analysis; forward
conditional methods)을 시행하였다.
결 과
연구기간 동안 총 340명의 환자가 등록되었다. 평균나이는
66.2세(표준편차 14.2세)였으며 208명(61.2%)이 남성이었다.
340명중 84명(24.7%)이 타과 의뢰를 통하여 급성뇌경색으로 진
단되었다. 심장내과(25%), 혈액내과(21.4%), 종양내과(20.2%),
감염내과(8.3%), 신장내과(7.1%), 류마티스내과(2.4%), 기타
(15.5%) 순으로 환자가 많았다. 이들 중 36명이 어떤 형태로든
감염증상이 있었으며, 신경과에 입원한 뇌경색 환자 256명 중
5명이 뇌졸중 전 감염증상이 있었던 것에 비하여 유의하게 많
았다(p<0.0001). 모든 의뢰환자들은 타과 주요 증상과 징후로
입원하게 되었으며 입원 후 신경계증상이 발견되어 의뢰 후 진
단되거나, 우연히 검사에서 뇌경색이 발견(n=6)되었다. 우연히
발견된 뇌경색은 치매진단을 위한 검사(n=2), 파킨슨병에 대한
검사(n=1), 암 전이 검사(n=1), 수술 전 검사(n=1), 우울증 진단
검사(n=1) 과정에서 발견되었다.
환자들의 증상을 살펴보면 국소신경계증상이 45%였으며 비
국소신경계증상이 50%였다. 국소신경계증상 중 편측마비와 구
음장애(40.5%)가 가장 많았으며 비국소신계증상 중에서는 의식
저하가(34.5%) 가장 흔했다(Table 1). 84명의 환자들 중 21명은
급성뇌경색 병변과 임상양상이 일치하지 않았고, 6명은 우연히
발견된 뇌경색이었다(Fig.).
신경과에 입원한 뇌경색 환자와 비교할 때 타과 의뢰 뇌경색
환자들은 고혈압이 적었고(p=0.032), 뇌졸중 기전 분류에서 기
타 원인(10.7% vs 5.4%)과 불명확한 원인(42.9% vs 20.5%)이
많았다. 기타원인으로는 혈액질환, 종양, 혈관조영시술 관련, 뇌
동맥류, 저혈압이 있었다. 불명확한 원인의 경우 19명(70%)에
서는 원인규명을 위한 검사가 불충분한(incomplete evaluation)
경우였고, 11명은 잠재뇌경색(cryptogenic infarction), 6명은 두
개 이상의 원인이었다(Table 2).
뇌경색 병변의 양상을 보았을 때 다발순환뇌경색인 경우가
타과의뢰 뇌경색 환자에서 신경과 뇌경색 환자에 비하여 유의
하게 많았다(44% vs 11%, p<0.0001).
타과 의뢰 뇌경색 환자 중 증상 발생 6시간 이내에 신경과
검진이 가능했던 경우가 84명 중 17명이었다. 그 중 두 명이 혈
전용해술을 받았고 나머지 47명이 항혈소판제, 8명이 항응고제
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Table1. Stroke symptoms of patients in non-neurology department (n=84)
Addressed neurologic symptoms Symptoms Signs Frequencyn (%)
Focal Hemiparesis/dysarthria Hemiparesis/dysarthria 34 (40.5)Visual disturbance Hemianopia 4 (4.8)
Nonfocal Altered mental status Drowsy/stupor 29 (34.5)Dizziness/Headache No 6 (7.1)Seizure No 6 (7.1)No Anisocoria 1 (1.2)
No symptom No No 4 (4.8)
A B C
D E F
Figure. Incidental and clinically irrelevant acute ischemic infarctions in the consulted patients. A 72-year-old man with small cell lung cancer had an incidental infarction in left frontal cortex on diffusion-weighted MRI (A). Cerebral vessels were intact on CT angiography (B, C). A 75-year-old man with bladder cancer showed drowsiness. On diffusion-weighted MRI, right frontal small subcortical ischemic lesion (irrelevant to symptom) is observed (D). CT angiography shows severe stenosis of left proximal ICA,occlusion of right MCA and right multifocal vertebral artery stenosises (E, F).
치료를 받았으며, 25명은 수액치료와 같은 보존치료를, 2명은
수술치료(심장수술)를 받았다. 혈전용해술을 받지 않은 이유로
는 증상이 경미하거나 극심한 경우가 9명, 수술 후 상태가 2명,
경련이 2명, 고령이 1명, 출혈경향이 1명이었다. 6시간 이후에
신경과검진이 이루어진 이유는 증상발생을 인지하지 못해서
(n=23), 협진의뢰가 지연되어서(n=36), 늦은 뇌영상(n=3), 우연
히 발견된 경우(n=5)였다.
수정Rankin척도는 298명의 환자(신경과 뇌경색 환자 222명,
타과의뢰 뇌경색 환자 76명)에서 조사되었다. 나쁜 임상예후는
타과의뢰 뇌경색 환자군에서 신경과 뇌경색 환자군에 비하여
더 많이 관찰되었다(75.0% vs 27.5%, p<0.0001, Table 2). 나이,
성별, 위험인자, 초기 NIHSS점수를 보정한 후에도 나쁜 임상예
후와 관련한 인자는 타과의뢰 뇌경색(odds ratio [OR] 11.07,
95% confidence interval [CI] 5.58-21.99), 나이 (OR 1.03, 95%
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Table 2. Comparisons of clinical and radiological variables between stroke patients in neurology and those in non-neurology departmentIschemic stroke
p-valueNeurology(n=256)
Non-Neurology(n=84)
Age (mean, SD) 66.5±13.6 65.6±15.2 0.604Male sex (n, %) 159 (62.1) 49 (58.3) 0.538DM (n, %) 89 (34.8) 32 (38.1) 0.580HTN (n, %) 159 (62.1) 41 (48.8) 0.032NIHSS (median, IQR) 3 (1-6) 4 (1-8) 0.661Stroke subtype (n, %)
SAO 58 (22.7) 6 (7.1) 0.0001LAA 78 (30.5) 11 (13.1)CE 55 (21.5) 22 (26.2)Other 12 (4.7) 9 (10.7)Undetermined 53 (20.7) 36 (42.9)
Lesion types (n, %)Single vascular territory 209 (81.6) 41 (48.8) 0.0001Multiple vascular territories 20 (7.9) 6 (7.1)Multiple circulations 27 (10.7) 37 (44.0)
Poor clinical outcome (n, %) 61 (27.5) 57 (75.0) 0.0001hsCRP, mg/dL 6.7±18.6 65.9±82.1 0.0001Thrombolysis (n, %) 18 (7.1) 2 (2.5) 0.178
SD, standard deviation; IQR, interquartile range; HTN, hypertension; DM, diabetes mellitus; NIHSS, National institute of health stroke scale; hsCRP, high sensitivity C-reactive protein; SAO, small artery occlusion; LAA, large artery atherosclerosis; CE, cardioembolism; mRS, modified Rankin Score.
Table 3. The factors associated with poor clinical outcome in acute ischemic stroke patients OR 95% CI p-value
Age 1.03 1.01-1.06 0.007Hypertension 0.55 0.30-1.00 0.55Initial NIHSS 1.21 1.13-1.29 <0.001Non-neurology departments 11.07 5.58-21.99 <0.001
OR, odds ratio; CI, confidence interval; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale.
CI, 1.01-1.06), 초기 NIHSS점수 (OR, 1.21, 95% CI, 1.13-1.29)
였다(Table 3).
고민감도C-반응단백질의 평균수치는 타과 의뢰 뇌경색 환자
에서 유의하게 높았다(65.87 mg/dL vs. 6.77 mg/dL, p<0.0001).
고 찰
본 연구는 타과에서 신경과로 의뢰된 급성뇌경색 환자들의
임상양상, 영상소견과 예후가 신경과에서 처음 진단되는 환자
들과 다르다는 것을 보여준다. 타과의뢰 뇌경색의 경우 주된 증
상 자체가 비국소적인 경우가 무려 50%나 될 정도로 임상적으
로 병변을 국소화하기 어려웠다. 실제로 뇌경색 병변과 환자증
상이 불일치하는 경우(21/84, 25%)가 많았고 우연히 발견된 급
성뇌경색 병변도 있었다. 그 이유는 타과의 주된 의학적 문제가
공존하기 때문일 것으로 보인다. 또한 기타 질환으로 인한 높은
염증상태가 유지되어 합병질환으로 뇌경색이 발생하는 것도 그
이유일 것이다.9,10 우연히 촬영한 뇌영상에서 급성뇌경색이 존
재한다는 것은, 실제 관찰한 것보다 많은 환자에서 무증상뇌경
색(silent cerebral infarction)이 존재할 수 있음을 추측하게 한다.
실제로 많게는 20%정도의 환자가 뇌영상촬영에서 무증상뇌경색
이 우연히 발견되었으며 이는 고령일수록 더 흔했다.11 최신 영상
기술의 발달로 작은 병변도 발견할 수 있게 된 것이 또 다른 원
인이겠다. 따라서 타과의뢰 환자의 경우 불분명하고 국소화되지
않은 애매한 신경계증상에도 주의를 기울일 필요가 있다.
타과의뢰 뇌경색 환자들의 뇌졸중 원인이 불명확한 경우가
많았다. 그 중 70%가 원인규명을 위한 검사가 충분하지 않았다.
기존 연구에 따르면 원인이 불충분하게 조사된 뇌졸중 환자는
예후가 나쁘거나 사망률이 높았고 적절한 예방치료를 받지 못
했다.12 따라서 뇌졸중 원인규명을 위한 적절한 검사와 처치가
필요하다.
타과의뢰 뇌경색 환자에서 다발순환뇌경색이 유의하게 많았
으며, 고민감도C-반응단백수치가 높았다. 고민감도C-반응단백
은 감염 혹은 조직 손상에 빠르게 반응하여 나타나는 혈청 단백
질이다.13 이 단백이 높은 이유는 감염, 종양, 심장질환을 포함
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한 기타질환의 공존에 의할 것으로 추정된다. 높은 염증상태는
혈관의 죽상변화(atherogenesis), 죽상판의 불안정화와 심부정
맥, 특히 심방세동과 연관되어9,14,15 뇌경색 발생 위험도를 증가
시킨다.16 타과 의뢰 뇌경색에서 다발순환뇌경색이 많고 높은
고민감도C-반응단백을 보인 결과는 다발순환뇌경색에서 높은
염증상태가 관찰됨을 보여준 기존의 연구결과와16 일치한다.
임상예후를 볼 때 타과의뢰를 통하여 뇌경색진단이 된 경우
가 나쁜 예후를 보였다. 높은 염증수치, 다양한 위험인자, 공존
하는 질환이 있기에 당연한 결과로 볼 수 있겠지만17,18,19 불충분
한 검사로 인한 불분명한 원인규명도 이유가 될 수 있다.12 원인
규명이 불충분한 경우 퇴원 당시 필요한 약물치료(항혈소판제
제, 항응고제 및 고지혈증 약물)를 제대로 하지 못하였다는 연구
결과도 있다.12 6시간 이후에 신경과 검진이 이루어진 경우가 약
80% 정도 되었고, 그 중 88%가 증상에 대한 자각 부족 혹은 뒤
늦은 신경과 협진이었다. 이 역시 예후에 영향을 끼쳤을 것이다.
본 연구의 제한 점은 첫 째로 후향연구이며 환자 수가 적었
다는 점이다. 이로 인해 결론을 일반화할 수 없으며 대규모 전
향연구로 확인할 필요가 있다. 두 번째로 고민감도C-반응단백
의 검사가 환자별로 일정한 시기에 이루어지지 않았으며 이는
후향연구의 한계라고 본다. 마지막으로 타과의뢰 뇌경색 환자
중 뇌졸중 원인 규명검사가 불충분하게 된 경우가 많아서 뇌졸
중의 아형별 비교 결과에 한계가 있었다. 향후 임상적으로도 주
의하여 충분한 검사를 진행해야 함을 시사하며, 그 결과를 다시
확인해 볼 필요가 있다.
타과 의뢰 뇌경색은 임상적으로 모호한 증상이 많아 진단과
치료가 지연되었으며, 원인에 대한 조사가 불충분하게 진행된
경우가 많았고, 다발순환영역뇌경색이 많았으며 나쁜 임상예후
를 보였다. 이러한 결과는 타과 의뢰 뇌경색에 대한 더욱 빠른
진단과 좋은 예후를 도모하기 위한 노력이 필요함을 시사한다.
향후 타과 의뢰 뇌경색을 전향적으로 등록하여 원인규명을 위
한 충분한 조사와 예후를 관찰하는 연구가 필요하다.
Acknowledgements
본 연구는 교육과학기술부로부터 재원을 받은 한국연구재단
으로부터 지원을 받았다(번호 2012R1A1B5000477).
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