รายงานการวจย

ผลลพธทางคลนก ทางคณภาพชวตและทางเศรษฐศาสตร ของการดแลระยะยาวในผปวยเดกโรคหดของประเทศไทย

Clinical Outcomes, Quality of Life and Economics Outcomes of Long Term Management in Thai Asthmatic Children

โดย

รองศาสตราจารยนายแพทยสวฒน เบญจพลพทกษ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

ไดรบทนอดหนนการวจยจากส านกงานคณะกรรมการวจยแหงชาต (วช.)

ประจ าปงบประมาณ 2554

ก

รายงานวจย

ผลลพธทางคลนก ทางคณภาพชวตและทางเศรษฐศาสตร ของการดแลระยะยาวในผปวยเดกโรคหดของประเทศไทย

Clinical Outcomes, Quality of Life and Economics Outcomes of Long Term Management in Thai Asthmatic Children

รายชอผวจยในโครงการ หวหนาโครงการ: รศ.นพ.สวฒน เบญจพลพทกษ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลยมหดล

ผรวมวจย ศ.พญ.นวลอนงค วศษฎสนทร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล รศ.พญ.อรทย พบลโภคานนท คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล พญ.ปญจมา ปาจารย คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล รศ.พญ.จรงจตร งามไพบลย คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย รศ.พญ.พรรณทพา ฉตรชาตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย นพ.วส ก าชยเสถยร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด รศ.(พเศษ)พญ.มกดา หวงวรวงศ หนวยโรคภมแพเดก สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน รศ.พญ.มทตา ตระกลทวากร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม นพ.มงคล เหลาอารยะ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม รศ.พญ.จามร ธรตกลพศาล คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน ดร.พญ.ภาสร แสงศภวาณช คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร ผศ.พญ.สวรรณ อทยแสงสข คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร พญ.อารยา เทพชาตร วทยาลยแพทยศาสตร พระมงกฎเกลา ผศ.พญ.อรพรรณ โพชนกล คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร นอ.หญง กณกา ภรมยรตน โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช พญ.ยงวรรณ (มลทรพย) เจรญยง คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ พญ.ปนดดา สวรรณ คณะแพทยศาสตรกรงเทพมหานครและวชรพยาบาล

ข

รศ.ดร.อาทร รวไพบลย คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล ดร.พรรณทพา ศกดทอง คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ดร.อมรนทร ทกขญเสถยร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด นพ.สวทย เลศขจรสน คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด พญ.อษา ตนตแพทยางกร วทยาลยแพทยศาสตร พระมงกฎเกลา พญ.ศศวรรณ ชนรตนพสทธ โรงพยาบาลภมพลอดลยเดช นพ.กนย พงษสามารถ สถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน นพ.สระ นนทพศาล คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร นพ.สมบรณ จนทรสกลพร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ พญ.นรศรา สรทานตนนท คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ปรกษาโครงการวจย ศ.นพ.ปกต วชยานนท คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล ศ.นพ.เกยรต รกษรงธรรม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย รศ.พญ.ชลรตน ดเรกวฒนชย คณะแพททยศาสตรศรราชพยาบาล รศ. พญ.วส ตลวรรธนะ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ฉบบ พฤษภาคม 2555

ไดรบทนอดหนนการวจยจากส านกงานคณะกรรมการวจยแหงชาต (วช.) ประจ าป 2554

ค

สารบญเรอง (Table of Contents)

เรอง หนา

รายชอผวจยในโครงการ ก สารบญเนอเรอง ค สารบญตาราง ง สารบญรปภาพ จ บทท 1 บทน า 1 บทท 2 การทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ 2-9 บทท 3 ระเบยบวธการด าเนนงานวจย 10-16 บทท 4 ผลการศกษา 17-37 บทท 5 อภปรายผล 38-39 บทท 6 สรปผลการศกษาและขอเสนอแนะ 40-41 ภาคผนวก เอกสารอางอง 42-45เอกสารแนบเพมเตม

Factors Associated Clinical Asthma Controlled and Direct Medical Cost of Thai Asthmatic Children Treated in Tertiary Care Centers: A Thai ACCO Cohort Study

ง

สารบญตาราง (List of Tables)

ตาราง หนา ตารางท 3.1 แสดงขนาดตวอยางทตองการ และจ านวนผปวยทเขารวมการศกษา และตดตาม

ของสถาบนรวม 16 ตารางท 4.1 จ านวนและรอยละขอมลพนฐานของผปวย 19 ตารางท 4.2 การรกษาดวยยาของผปวยเดกโรคหดในโครงการ 22 ตารางท 4.3 ผลการทดสอบสารกอภมแพทพบบอยในผปวยเดกโรคหด 24 ตารางท 4.4 ปจจยทมผลตออตราการม asthma remission โดยการวเคราะหแบบ Univariate 26 ตารางท 4.5 ปจจยทมผลตออตราการม asthma remission โดยการวเคราะหแบบ Multivariate 32

จ

สารบญรปภาพ (List of Figures)

รปภาพ หนา รปภาพ 1 คาใชจายจากการรกษาทงหมดในผปวยเดกโรคหด เปรยบเทยบกลมทม asthma exacerbation และกลมทไมม asthma exacerbation 34 รปภาพ 2 คาใชจายจากการรกษาท OPD.ในผปวยเดกโรคหด เปรยบเทยบกลมทม asthma exacerbation และกลมทไมม asthma exacerbation 34 รปภาพ 3 คาใชจายจากยาสดชนดสเตยรอยด ( ICS) ในผปวยเดกโรคหด เปรยบเทยบกลมทม asthma exacerbation และกลมทไมม asthma exacerbation 35 รปภาพ 4 คาใชจายจากยาตานสาร leukotr ienes (LTR) ในผปวยเดกโรคหด เปรยบเทยบกลมทม asthma exacerbation และกลมทไมม asthma exacerbation 35 รปภาพ 5 คาใชจายจากยาขายหลอดลม short-acting beta2 agonist (SABA) ในผปวยเดกโรคหด

เปรยบเทยบกลมทม asthma exacerbation (1) และกลมทไมม asthma exacerbation (2) 36 รปภาพ 6 คาใชจายจากยาปฏชวนะ (ATB) ในผปวยเดกโรคหด เปรยบเทยบกลมทม asthma exacerbation และกลมทไมม asthma exacerbation 36 รปภาพ 7 คาใชจายจากการรกษาทงหมดในผปวยเดกโรคหด เปรยบเทยบกลมของยาทใช 37

1

บทท 1 บทน ำ

ความชกของโรคภมแพตางๆทวโลกเพมสงขน โดยขอมลจากการส ารวจใน 30 ประเทศทวโลก1 ดวยประชากรกวา 1,200 ลานคน พบมผปวยถงรอยละ 22 หรอกวา 250 ลานคน ซงก าลงประสบปญหาโรคภมแพ สวนของประเทศไทยความชกของโรคหดในเดกในเขตกรงเทพมห านครมการเพมขนจากรอยละ 4 ในปพทธศกราช 2528 เปนรอยละ 11 ในปพทธศกราช 2538 และเปนรอยละ 15 ในปพทธศกราช 25442-5 ในเขตจงหวดเชยงใหม มการเพมขนจากรอยละ 5.5 ในปพทธศกราช 2538 เปนรอยละ 7.8 ในปพทธศกราช 25442,3,6

การดแลผปวยเดกโรคหดประกอบดวยการรกษาดวยยาทเหมาะสม ซงปจจบนยงเ ปนยาทมราคาแพง และยาบางชนดเปนยาแบบสดพนซงตองบรหารยาโดยอาศยการดแลจากคนในครอบครว การดแลสภาพแวดลอมและการหลกเลยงสารกอภมแพ ตลอดจนการดแลสขภาพของผปวยใหแขงแรง แตในสภาพเศรษฐกจและสงคมไทยปจจบน การมเดกทเจบปวยดวยโรคหดเปนภาระทท าใหเ กดความยากล าบากกบครอบครว รวมกบสภาพมลภาวะเปนพษในอากาศตามเมองใหญ ทอาจมผลกระตนอาการของผปวยเดกโรคหดใหแยลง สงผลกระทบตอสขภาพของผปวยในระยะยาว และคาใชจายในการรกษาพยาบาลทเพมขน รวมถงผลกระทบในดานตางๆตอครอบครวของผปวย คณภาพชวตของผปวยและครอบครวทแยลง รวมถงการสญเสยทางเศรษฐกจของครอบครวผปวยและประเทศชาต

ปจจบนยงไมมการศกษาเกยวกบการดแลผปวยเ ดกโรคหดในประเทศไทยอยางเ ปนระบบ ทงในดานการดแลรกษาดวยยาทเหมาะสม และการประเมนถงคาใชจายในการรกษา ตามสภาพของโรคในผปวยเดกแตละราย การประเมนถงการสญเสยทางเศรษฐกจของครอบครวกบการเ จบปวยจากโรคหด ผลกระทบตอคณภาพชวตของผปวยเดกโรคหด และ ผลการด าเนนโรคในระยะยาวของผปวยเดกโรคหด ปจจยจากสภาพสงแวดลอมและมลพษในอากาศทมผลตอการเ จบปวยจากโรคหดในเดก ท าใหไมมขอมลเกยวกบโรคนในประเทศไทย พอทจะแสดงใหเหนถงความรนแรงของปญหาโรคหดในประเทศไทย ผลของการรกษาโรค ผลการด าเนนโรคในระยะยาว การพยากรณโรค ตลอดจนผลกระทบของโรคหดตอคณภาพชวตของผปวยเดกโรคหด เพอใหความรและค าแนะน าแกผปวยและหนวยงานทเกยวของ ขอมลความรจากตางประเทศ อาจมความแตกตางจากสภาพความเปนจรงในประเทศไทย และตองมการปรบใชตามความเหมาะสม โดยเฉพาะกบระบบเศรษฐกจแบบพอเพยงของประเทศไทย

2

บทท 2 กำรทบทวนวรรณกรรมทเกยวของ

ความชกของโรคภมแพตางๆทวโลกเพมสงขน โดยขอมลจากการส ารวจใน 30 ประเทศทว

โลก1 ดวยประชากรกวา 1,200 ลานคน พบมผปวยถงรอยละ 22 หรอกวา 250 ลานคน ซงก าลงประสบปญหาโรคภมแพ และจากการศกษาใน ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood) ความชกของโรคหดในหลายประเทศอยระหวางรอยละ 3 – 30 2 ,3 สวนของประเทศไทยความชกของโรคหดในเดกในเขตกรงเทพมหานครมการเพมขนจากรอยละ 4 ในปพทธศกราช 2528 เปนรอยละ 11 ในปพทธศกราช 2538 และเปนรอยละ 15 ในปพทธศกราช 2544 2-5 ในเขตจงหวดเชยงใหม มการเพมขนจากรอยละ 5.5 ในปพทธศกราช 2538 เปนรอยละ7.8 ในปพทธศกราช 2544 2,3,6

ผลการด าเนนโรคในระยะยาวของผปวยเ ดกโรคหดจากการศกษาในตางประเทศ อาท การศกษาในประเทศออสเตรเ ลย Melbourne Epidemiological Study of Childhood Asthma 7,8 ซ งตดตามผปวยเดกโรคหดตงแตอาย 7 ป จ านวน 291 คน และผปวยเ ดกโรคหดทมความรนแรงมากอาย 10 ป จ านวน 83 คน ตดตามและประเมนผลทก 7 ปไปนานจนถงอาย 42 ป พบวาในกลมผปวยทมอาการโรคหดเปนครงคราวในตอนแรก รอยละ 60 จะหายจากโรคและไมมอาการของโรคเลยในชวง 3 ปหลง รอยละ 33 จะยงมอาการของโรค และในกลมผปวยทมอาการของโรคหดรนแรงและตลอดเวลาในตอนแรก รอยละ 21 จะหายจากโรคและรอยละ 6 ยงมอาการของโรคอย การศกษาในประเทศนวซแลนด 9 ในผปวยเดกโรคหด 613 คน พบวาผปวยเดกรอยละ 14.5 ทมอาการของโรคหดตงแตเ ดก จะยงมอาการของโรคเ มอตดตามจนถงอาย 26 ป ผปวยรอยละ 12.4 มอาการของโรคทหายไปแลวกลบมามอาการของโรคอกทตอนอาย 26 ป ผปวยรอยละ 15 ไมมอาการของโรคหดอกตอนอาย 26 ปเลย โดยมปจจยทเกยวของกบการยงมอาการโรคหดทอาย 26 ป คอ การแพไรฝน การมภาวะหลอดลมไวตอสงกระตน การศกษาในประเทศเนเธอรแลนด 10 ตดตามผปวยจ านวน 119 คนเปนระยะเวลานานเฉลย 30 ป พบวา ผปวยรอยละ 22 หายจากโรคหด (Complete remission) รอยละ 30 ไมมอาการของโรค (Clinical remission)โดยท รอยละ 57 ในกลม Clinical remission จะ มอาการของ bronchial hyperresponsiveness และ/หรอ low lung function โดยทมปจจยคอ การม FEV1 ทสงกวาในตอนเ รมมอาการในวยเดก และการเพมขนของ FEV1 จากชวงอาย 5-14 ป ถง ชวงอาย 21-33ป เ ปนตวก าหนด Complete remission และ Clinical remission การ ศกษาจาก Tuscon Children’s Respiratory Study ประเทศสหรฐอเมรกา 11,12 ตดตามผปวยเดกโรคหดตงแตอาย 3 ป จ านวน 277 คน พบวา มผปวยเ ดก 113 คนทยงมอาการของโรคหดทอาย 6 ป และตดตามผปวยกลมน ตอไปทอาย 8 , 11 , 13 และ 16 ปพบวา จะมผปวยทยงมอาการของโรคหดอยรอยละ 67.5, 63.6, 54.4 และ 50.0 ตามล าดบ

3

1. ตนทนของกำรเจบปวย (Cost of illness) จากสถานการณททรพยากรในโลกนมอยอยางจ ากด สงคมตองการใชทรพยากร ใหเ กดประโยชนสงสด เมอมทางเ ลอกทใชทรพยากร หรอตนทนในการด าเนนการแตกตางกน และใหผลลพธทแตกตางกน ในสถานการณเชนนจ าเปนตองใชวธการทางเศรษฐศาสตรชวยวเคราะหขอมลเพอการตดสนใจในการวางแผนการใชทรพยากรใหเกดประโยชนสงสด จงไดเ กด วชาเศรษฐศาสตรสาธารณสข (Health economics) ซงเปนสาขาวชาทท าการวเคราะหดานเศรษฐศาสตรของสขภาพและการดแลสขภาพ โดยทฤษฎดานเศรษฐศาสตรและการแพทย โดยทวไปจะเนนททรพยากรทใชไปหรอตนทน และผลตอเน องทเ กดขนหรอผลลพธ ของมาตรการทางดานส ขภาพ 13 ชอสาขาวช าเศรษฐศาสตรสาธารณสข อาจเ รยกวา เศรษฐศาสตรเภสชกรรม (Pharmacoeconomics) หากก าหนดกรอบมาตรการทางสขภาพทศกษา เพยงยาและการบรการเภสชกรรม โดยก าหนดค าจ ากดความไววาเปนการ จ าแนก วดและเปรยบเทยบตนทนของยาและบรการทางเภสชกรรม กบผลท เ กดขน ไดแกผลลพธดานคลนก ผลลพธดานเศรษฐศาสตร และผลลพธดานมนษยนยม (Clinical, economic and humanistic outcomes) 14

การศกษาทางเศรษฐศาสตรรปแบบหนงไดแก การศกษาตนทนของการเจบปวย (Cost of illness) หมายถง ภาระทางเศรษฐกจของโรคหรอการเ จบปวยทเกดขนแกสงคม ผลการศกษานสามารถน าไปใชประโยชนการบรหารจดการไดดงน

1. กำรจดล ำดบควำมส ำคญของกำรเจบปวยประเภทตำงๆ เพอใหทราบขนาดของผลกระทบทางเศรษฐศาสตรของโรคหรอการเจบปวยชนดตางๆ แลวตดสนก าหนดความส าคญในการสนบสนนงบประมาณในการแกปญหา หรอในการวจย

2. กำรปรบปรงประสทธภำพกำรจดกำรบรกำรของหนวยงำน ไดแกการน าผลการวเคราะหไปเปนขอมลหรอเครองมอในการปรบปรงพฤตกรรมการท างานใหใชทรพยากรทค านวณออกมาเปนตนทนตอหนวยผลงานทผลตลดลง ซงอาจเกดจากการผลตในปรมาณเทาเดมแตเ กดการประหยดท าใหตนทนลดลง หรอใชทรพยากรเทาเดมแตผลตผลงานไดมากขน

3. กำรจดท ำงบประมำณหรอเจรจำตอรองอตรำกำรจำยคำบรกำร ไดแกการวเคราะหตนทนตามกรอบงบประมาณหรอกรอบการจายคาบรการ แลวน าเสนอหนวยงานทพจารณางบประมาณหรอจายคาบรการเพอปรบปรงอตราการเบกจาย

4. กำรประเมนทำงเลอกของกำรใชทรพยำกรทคมคำ เ ปนการประเมนทางเศรษฐศาสตร (Economic evaluation) ซงเปนการวเคราะหเปรยบเทยบทางเลอกของการด าเนนงานทงในดานตนทนและผลลพธทเกดขน

2. รปแบบกำรค ำนวณ การศกษาตนทนของการเ จบปวยท าได 2 รปแบบดงน

2.1 กำรค ำนวณบนพนฐำนของควำมชกของโรค (Prevalence-based approach)

4

เปนการคดตนทนทเกดขนกบทกคนทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคในชวงเวลาของการศกษาทก าหนด ซงโดยทวไปก าหนดใหเปน 1 ป โดยรวมทงผทเรมปวยกอนหนาและในชวงเวลาทก าหนด รปแบบนเหมาะส าหรบโรคทเหนผลการรกษาในระยะสน ไมเรอรง ตวเลขทไดเปนตนทนเฉลยของโรค (ทมความหลากหลายของลกษณะตามระยะอาการของการเกดโรค) ทเกดขนในเวลา 1 ป

2.2 กำรค ำนวณบนพนฐำนของอบตกำรณของโรค (Incidence-based approach) เปนการคดตนทนของกลมผปวยเฉพาะรายใหมทเรมปวยในชวงเวลาทก าหนดในการศกษา ซงมกก าหนด 1 ป เชนเ ดยวกน แลวตดตามรวบรวมตนทนไปจนหายปวยหรอเสยชวต รปแบบนเหมาะส าหรบโรคทเรอรง เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง แตยากในการรวบรวมขอมลกวารปแบบแรก ตวเลขทไดเปนตนทนของโรคตงแตเ รมจนสนสด (Lifetime disease costs)ในดานการประเมนตนทนจ าเปนตองก าหนดองคประกอบ ซงจะตองสอดคลองกบมมมองในการวเคราะห ตนทนสามารถแบงออกเปน 3 กลม 15 ดงน

2.2.1 ตนทนทำงตรงดำนกำรแพทย (Direct medical costs) ไดแก ตนทนทางการแพทย เ รมตงแตการตรวจวนจฉย การ รกษาเ บองตน การรกษาตอเนอง การฟนฟสมรรถภาพ และการรกษาระยะสดทาย (Terminal care) คอ ตนทนในการรกษาพยาบาลในโรงพยาบาล รวมถงบรการอน เชน การดแลทบาน (Home care) การดแลดานการพยาบาล (Nursing care) 2.2.2 ตนทนทำงตรงทไมเกยวกบกำรแพทย (Direct non-medical costs) คอ ตนทนทเกดขนจากสาเหตการเจบปวย การรกษาแตไมไดเปนสวนหนงของการรกษา เชน

การบรการทางสงคม เชน การชวยเหลอท างานบาน การบรการอาหารสงถงบาน คาเดนทางไปรบการรกษา อปกรณการอ านวยความสะดวก เชน การปรบปรงบานพกใหผปวยขนลงได

สะดวก อปกรณชวยการขบรถของผพการ การดแลอยางไมเปนทางการ (Informal care) เชน การดแลโดยญาต เพอนบาน

(บางทอาจจดอยในกลม ตนทนทางออม) 2.2.3 ตนทนทำงออม (Indirect costs) มความหมายเ ดยวกบตนทนดานผลตผล (Productivity cost) ไ ดแก ผลผลตทางสง คมทขาดหายไปเน องจากการลา ปวย การลดประสทธภาพการท างาน การทตองเกษยณกอนอายปกต การพการถาวร ซงท างานไดนอยลง หรอท างานไมได การเสยชวตในวยท างานในสวนของมมมอง (Perspective) ในการวเคราะหเปน การพจารณาวาภาระตนทนทเ กดพจารณาจากจดยนของใคร โดยทวไปอาจก าหนดมมมองเปน 5 แบบ 16 ไดแก

5

1) มมมองของสงคม (Societal perspective) เปนมมมองทกวางทสด เ ปนการรวมตนทนของทงผใหบรการ ผรบบรการ (ซงรวมของญาตดวย) ทงของภาครฐและเอกชน

2) มมมองของภำครฐ (Public sector perspective) มมมองนอาจก าหนดเฉพาะเปนมมมองระดบกระทรวง เชน กระทรวงสาธารณสข กระทรวงพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย หรอตนทนรวมของทกหนวยงานราชการเปนตนทนของรฐบาล

3) ผจำยเงน (Payer perspective) ผจายเงนโดยสวนใหญ หมายถง หนวยงานทซอบรการจาก ผใหบรการ ห รอสถานพยาบาล เพอใหจดบรการแ กผรบบรการหรอผปวยทหนวยงานนนตองรบผดชอบ เชน บรษทประกนภย ส านกงานประกนสงคม ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

4) ผใหบรกำร (Provider perspective) เ ปนตนทนทเ กดขนกบผใหบรการ เชน โรงพยาบาลสถานอนามย สถานสงเคราะห หรอฟนฟสมรรถภาพผปวย ในการผลตบรการ

5) ผรบบรกำร (Patient or consumer perspective) เปนการรวมตนทนทเ ปนภาระของผปวยและครอบครวในการแลกกบบรการทไดรบในประเทศไทย มการศกษาทโรงพยาบาลศรราช 17 ระหวางป 2543-2546 พบจ านวนผปวยเดกโรคหดทตองรกษาในโรงพยาบาลเพมขนจาก 113 คน เ ปน 147 คน และ 176 คน ในจ านวนนเปนผปวยเดกทมอายนอยกวา 5 ป ถง รอยละ 72 คดเปนคาใชจาย 3,236 บาทตอคนตอการนอนรกษาในโรงพยาบาล หรอ 998 บาทตอวนการศกษาของโรงพยาบาลมหาราช นครเชยงใหม 18 พบมผปวยโรคหดทตองรกษาในโรงพยาบาลจ านวน 201 คน ซงเ ปนผปวยเ ดก 32 คน มคาใชจายโดยเฉลย 8,009 บาทตอคนตอป โดยเปนคาใชจายจากคายาและบรการทางการแพทยถงรอยละ 83.9

3. กำรศกษำคณภำพชวตดำนสขภำพ ปจจบนคณภาพชวตจดเปน Humanistic outcome หนง ทส าคญในการบงชความส าเ รจของ

การรกษานอกเหนอไปจาก Outcome ทางดาน คลนกและ Outcome ทางดานเศรษฐศาสตร จากการศกษาพบวา คณภาพชวตสามารถใชในการท านาย Health service utilization และ Mortality ของผปวยได 19, 20

6

คณภำพชวตดำนสขภำพ หมายถง “คณคาทใหแกชวงเวลาของชวตทเปลยนแปลงเนองมาจากความเจบปวย สภาพของการท างานของรางกาย ความคดเหนและโอกาสทางสงคมทไดรบอทธพลจากโรค การบาดเจบ การรกษาพยาบาลและนโยบายสขภาพ ” ในความหมายดงกลาวครอบคลมสาระ 4 ประเดนดงน 1. อาการของความเจบปวย(Symptoms) ขอบงชโรค(Signs) และการบนตอความ

เจบปวย (Complaints) 2. ผลของการวนจฉยโรคทเ ปนอย 3. สถานะการท างานของรางกายในดานกายภาพ จต สงคม และความทรงจ า รวมทง

ความจ ากดของการด าเนนกจวตรประจ าวน และสมรรถภาพทางรางกาย 4. ความคดเหนหรอความพงพอใจตอสขภาพ

3.1 ดชนคณภำพชวตดำนสขภำพ แบงออกเปน 2 ประเภทไดแก ดชนแบบทวไป เ ปนเครองมอทใชวดความเ จบปวยทวไปไมเฉพาะโรค ขอดคอ

สามารถน าผลทไดไปเปรยบเทยบและวางแผนส าหรบการเจบปวยทแตกตางกนได ขอเ สยคออาจไมสามารถแสดงความแตกตางทเฉพาะโรคนนๆได ตวอยางเครองมอ ไดแก EuroQol-5D (EQ-5D), SF-36, PedsQol

ดชนแบบเฉพำะโรค เปนเครองมอทมการพฒนาใหใชจ าเพาะโรค จงใหความละเอยด แตไมสามารถน าไปใชกบโรคอนและผลทวดไดกไมสามารถเปรยบเทยบกบโรคอน เชน The Arthritis Impact Measuring Scales (AIMS), Barthel Index, Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ)

3.2 กำรวดคณภำพชวตในเดก เนองจากคณภาพชวตขนกบการรบรของแตละคน21 ดงนน การวดคณภาพชวตในเดกจ าเปนตองใชเครองมอทเฉพาะเจาะจงกบเดกโดยเฉพาะ ทงนจ าเปนตองมการวดทงในตวเ ดก (Child self-report) และ ในผปกครอง (Proxy-report) เพอใหไดครอบคลมในทกมมมอง 22

4. กำรพฒนำแบบสอบถำมจำกภำษำตำงประเทศเปนภำษำไทย จากการทบทวนวรรณกรรม23 พบวา ขนตอนการแปลแบบสอบถามจากภาษาตางประเทศเปนภาษาไทยนนประกอบดวยขนตอนตางๆ ดงตอไปน

1. แปลจากตนฉบบภาษาองกฤษ เปนภาษาไทย (Forward translation) 2. แปลจากภาษาไทยในขอ1เปนภาษาองกฤษโดยผแปลอกคนหนง ทไมเคยเหนตนฉบบ ภาษาองกฤษ (Backward translation)

7

3. น าสองฉบบทเปนภาษาองกฤษในขอ 1 และ 2 มาเปรยบเทยบกน และปรบเปลยน ส านวนใหเปนภาษาทเหมาะสมจนกระทงไมมความแตกตางระหวาง 2 ฉบบ และท าการบนทกปญหาตางๆ ทเกดขนจากการแปลในทกขนตอน รวมทงปญหาทางดานความแตกตางของภาษาและวฒนธรรม

4. ท าการทดสอบแบบสอบถามทแปลขนได 4.1 ท าการทดสอบขนตนในกลมเ ลกๆ โดยมวตถประสงคเพอคนหาปญหาทอาจ

เกดขนจากความเขาใจ และภาษาทใชในแบบสอบถาม ทงนกลมตวอยางควรมลกษณะทางประชากรและสงคมทแตกตางกนเพอจะไดมนใจวาแบบสอบถามทสรางขนเหมาะสมกบประชากรทกกลม 23

4.2 ท าการปรบปรงแบบสอบถามหลงจากท าการทดสอบขนตน 4.3 ท าการทดสอบอกครงในกลมประชากรจ านวนมากขน โดยมวตถประสงค เพอ

ทดสอบ Reliability, Construct validity และ Known group validity

5. เครองมอทมกำรพฒนำเปนภำษำไทย เครองมอวดคณภาพชวตแบบทวไปทนยมใชกนอยางแพรหลายและมการพฒนาเปน

ภาษาไทย ไดแก 5.1 แบบวด คณภำพชว ต EuroQol-5D (EQ-5D) เ ปนแบบวดคณภาพชวตแบบทวไป

(Generic quality of life instrument) โดยไมขนอยกบอาย เพศ หรอสภาวะโรคทมอย นอกจากจะใชวดคณภาพชวตทางดานสขภาพแลว ยงสามารถน ามาใชเพอประเมนความคมคาทางดานเศรษฐศาสตรของการใหบรการทางดานสขภาพไดอกดวยเนองจากแบบวดคณภาพชวต EQ-5D สามารถใหคะแนนทเปนตวเลขเดยวๆทเ รยกวา อรรถประโยชน (Utility) ซงมคะแนนอยในชวง 0-1 โดยสามารถน าคะแนนอรรถประโยชนนมาค านวนหาจ านวนปทมชวตทปรบดวยคณภาพชวต (Quality Adjusted Life Years หรอ QALYs) ซง QALYs เ ปนผลลพธทส าคญและเปนทนยมใชกนมากของการประเมนตนทน-ประสทธผล (Cost-effectiveness analysis) ทางดานสขภาพ 24,25 แบบวดคณภาพชวต EQ-5D หรอชอเตมวา EuroQoL มการพฒนาขนทประเทศองกฤษ 26 โดยถามถงภาวะสขภาพในวนนของผตอบในมตทางดานสขภาพทงหมด 5 ดานคอ การเคลอนไหว (Mobility) การดแลตนเอง (Self-care) การท ากจกรรมในชวตประจ าวนตามปกต (Usual activities) ความเ จบปวดหรอความร สกไมสบาย (Pain/discomfort) และความวตกกงวลห รอความซมเศร า (Anxiety/depression) และในมตแตละดานมระดบความรนแรงของภาวะสขภาพอย 3 ระดบคอ ไมมปญหา มปญหาปานกลาง หรอ มปญหารนแรง

8

ส าหรบอรรถประโยชนสามารถค านวณไดจากสตรทถกสรางขน ในประเทศองกฤษ จากการท าส ารวจผใหญ จ านวนประมาณ 3,000 คน27 และส าหรบประเทศไทยในขณะนก าลงมการสรางสตรค านวณส าหรบคนไทย โดยทมงานของกระทรวงสาธารณสข โดยคาดวาจะแลวเสรจในป 2551 แบบวดคณภาพชวต EQ-5D นนผตอบแบบสอบถามสามารถทจะท าไดดวยตนเอง (Self-administered) เวลาทใชประมาณ 1-2 นาท และมคณสมบตของการวดทดทงคณสมบตทางดานความเทยงตรง (Reliability), ความถกตอง (Validity), การตอบสนองตอการเปลยนแปลงของสขภาพในอนาคต (Responsiveness) 28-31 อยางไรกตาม EQ-5D อาจจะมปญหาในเ รองของการม Ceiling effects (คะแนนสงสดของเครองมอ) ทสง 32-34 แตโดยภาพรวมดงทไดกลาวมาตงแตตนวา EQ-5D เ ปนเครองวดคณภาพชวตแบบทวไปทดใหประโยชนทงกา รวดคณภาพชวตและการน ามาใชในการประเมนทางดานเศรษฐศาสตร, สน และงายเมอเทยบกบหลายเครองมอทมอย ดงนนในปจจบนจงไดมการน า EQ-5D มาใชกนอยางแพรหลายในหลายประเทศทวโลก25 ใน สวนของประ เ ทศไทยได มการทดสอบเ ครอง มอ EQ-5D ในแง ของ การยอมรบ (Acceptability) และความถกตอง ในผปวยทตดเชอเอชไอว35 พบวาผตอบสวนใหญเหนวาเครองมอนเขาใจงายและไมมผใดปฎเสธการไดรบสมภาษณ เวลาทใชในการสมภาษณโดยเฉลย 1.1 (SD = 0.4) นาทและคะแนนอรรถประโยชนของ EQ-5D มความสมพนธในระดบทด (Spearman’s rho = 0.66) อยางมนยส าคญทางสถต (p < 0.01) กบอาการทเ กยวของกบการตดเชอเอชไอว และในอนาคตอนใกลนประเทศไทยนาจะมการน า EQ-5D มาใชกนมากขน เนองจากเปนเครองมอทไดรบการสนบสนนใหมการใชในการหาอรรถประโยชนและอกไมนานกจะมสตรค านวณอรรถประโยชนส าหรบคนไทยโดยตรง มการศกษาทน า EQ-5D มาใชในการวดคณภาพชวตในเดกบาง 36-39 โดยสวนใหญจะใชตวแทน (Proxy) เชน ผปกครอง ถาเดกอายนอยกวา 7 ปมกจะใหผปกครองเปนคนท าแบบสอบถามให ถาอายระหวาง 7-12 ป เดกสามารถท าเองได (หรอดวยความชวยเหลอของผปกครอง ) ถามากกกวา 12 ป สามารถท าดวยตนเองได 6. กำรศกษำภำระของกำรเจบปวยและคณภำพชวตดำนสขภำพของผปวยโรคหดในเดก Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire(PAQLQ) เ ปนเครองมอทมการพฒนาโดย Juniper และคณะ40 ใชจ าเพาะส าหรบผปวยเดกโรคหด ใชประเมนในเดกอาย 7-17 ป40 ซงงายตอบการตอบและเขาใจไดอยางถกตอง ประกอบดวย 23 หวขอ ในมตทางดานสขภาพ 3 ดานคอ การมขอจ ากดในการท ากจกรรมในชวตประจ าวน (Activity limitation domain) อาการของโรคหด (Symptoms domain) และอารมณ (Emotional functions domain) โดย Activity limitation domain ประกอบดวย 5 หวขอทเกยวของกบการวงเลน การเ ลนกฬา และกจกรรมตางๆ ใน Symptoms domain ประกอบดวย 10 หวขอ เชน อาการไอ อาการหายใจมเสยงวด การมอาการของโรคหดจนตองตนขนตอนกลางคน

9

เปนตน Emotional function domain ประกอบดวย 8 หวขอ เชน อารมณตนตระหนก อารมณกระวนกระวาย อารมณวตกกงวล เปนตน สามารถใหคะแนนทเปนตวเลขจาก 1 (มผลกระทบหรอสญเสยมากทสด) จนถง 7 (ไมมผลกระทบหรอสญเสยเลย) จงใหความละเอยดและจ าเพาะแกโรค แตไมสามารถน าไปใชกบโรคอน และผลทวดไดกไมสามารถเปรยบเทยบกบโรคอน ใชไดในทกความรนแรงของอาการของโรคหด และไวตอการเปลยนแปลงทเกดขนเพยงเลกนอย 41 มการศกษาถงผลกระทบตอคณภาพชวตดานสขภาพในผปวยเ ดกโรคหดทโรงพยาบาลศรราช 42 ผปวยเ ดกจ านวน 51 คน อายระหวา ง 7-17 ป โดยใชแบบวดคณภาพชวต PAQLQ ฉบบภาษาไทย พบวาม High internal consistency ส าหรบคะแนนในทง 3 -coefficient = 0.83–0.95) ในผปวยเ ดกโรคหดทอาการของโรคสงบ มความเ ทยงตรงของแบบวดคณภาพชวต PAQLQ ทด ส าหรบการจ าแนกอาการ (Intra-class correlation coefficient – ICC = 0.84) และส าหรบคะแนนโดยรวมทงหมด บอกถงความถกตองและเ ทยงตรงของแบบวดคณภาพชวต PAQLQ ส าหรบใชในคนไทยได ปจจบนยงไมมการศกษาเกยวกบการดแลผปวยเ ดกโรคหดในประเทศไทยอยางเ ปนระบบ ทงในดานการดแลรกษาดวยยาทเหมาะสม และการประเมนถงคาใชจายในการรกษา ตามสภาพของโรคในผปวยเดกแตละราย การประเมนถงการสญเสยทางเศรษฐกจของครอบครวกบการเ จบปวยจากโรคหด ผลกระทบตอคณภาพชวตของผปวยเดกโรคหด และ ผลการด าเนนโรคในระยะยาวของผปวยเดกโรคหด ปจจยจากสภาพสงแวดลอมและมลพษในอากาศทมผลตอการเ จบปวยจากโรคหดในเดก ท าใหไมมขอมลเกยวกบโรคนในประเทศไทย พอทจะแสดงใหเหนถงความรนแรงของปญหาโรคหดในประเทศไทย ผลของการรกษาโรค ผลการด าเนนโรคใ นระยะยาว การพยากรณโรค ตลอดจนผลกระทบของโรคหดตอคณภาพชวตของผปวยเดกโรคหด เพอใหความรและค าแนะน าแกผปวยและหนวยงานทเกยวของ ขอมลความรจากตางประเทศ อาจมความแตกตางจากสภาพความเปนจรงในประเทศไทย และตองมการปรบใชตามความเหมาะสม โดยเฉพาะกบระบบเศรษฐกจแบบพอเพยงของประเทศไทย และเนองจากโรคหดมความหลากหลายสงทงในดานสาเหต การแสดงออกและความรนแรงของโรค แนวทางการรกษาและผลลพธจงมความแตกตางกน การศกษาแบบสหสถาบนจะชวยใหไดขอมลและสะทอนภาพรวมของโรคหดในประเทศไทยมากขน โครงการวจ ยน จง เ ปนการศกษาเบองตนเพอใหทราบถงระบาดวทยาของโรคหดในเดกในประเทศไทย การดแล คาใชจาย และผลกระทบตอเศรษฐกจตอครอบครวของผปวย ปจจยของสงแวดลอมทมผลตอโรค ดวยความรวมมอของหนวยโรคภมแพและอมมโนวทยา ของสถาบนการแพทยทงในสวนกลาง และสวนภมภาค อนจะเปนพนฐานตอการปรบรปแบบการดแลผปวยเดกโรคหดทเหมาะสมกบประเทศไทย ตลอดจนการวจยในเชงลกตอไปในอนาคต

10

บทท 3 ระเบยบวธวจย

1. รปแบบกำรวจย (Study design) Cohort Study 5 years 2. โรงพยำบำลหรอสถำบนทเกบขอมล (Study site)

1. โรงพยาบาลรามาธบด 2. โรงพยาบาลศรราช 3. โรงพยาบาลจฬาลงกรณ 4. สถาบนสขภาพเดกแหงชาตฯ 5. โรงพยาบาลมหาวทยาลยเชยงใหม 6. โรงพยาบาลมหาวทยาลยขอนแกน 7. โรงพยาบาลมหาวทยาลยสงขลานครนทร 8. โรงพยาบาลมหาวทยาลยนเรศวร 9. โรงพยาบาลพระมงกฎเกลาฯ 10. โรงพยาบาลมหาวทยาลยธรรมศาสตร 11. โรงพยาบาลภมพลอดยเดช 12. โรงพยาบาลมหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ 13. โรงพยาบาลมหาวทยาลยกรงเทพมหานครและวชรพยาบาล

3. ประชำกรทศกษำ (Study population) ผปวยเ ดกโรคหดทกรายทไดรบการรกษาทหนวยโรคภมแพและวทยาภมคมกนในเดกในสถาบนทรวมในโครงการทง 13 แหง 3.1 เกณฑกำรคดเลอก (Inclusion/Exclusion criteria)

เกณฑคดเขำ 1. ผปวยเดกโรคหด อาย แรกเกด – 18 ป ทกรายทไดรบการรกษาทหนวยโรคภมแพและวทยาภมคมกนในเดก จากสถาบนทรวมในโครงการทง 13 แหง 2. ผปกครองทเปนผดแลผปวย สามารถพาผปวยมาตดตามการรกษาตามนดไดอยางตอเนองและสม าเสมอ

11

เกณฑคดออก 1. ผปวยโรคระบบทางเดนหายใจเรอรงอนๆทไมใชโรคหด 2. ผปวยโรคหดทเขารวมในโครงการการศกษาผลของการรกษาดวยยาตางๆ 3. ผปวยโรคเรอรง เชน โรคหวใจ โรคเลอด โรคมะเ รง โรคพการทางสมอง โรค

ภาวะภมคมกนบกพรองแตก าเนด

เกณฑกำรถอนผปวยออกจำกโครงกำร 1. ผปวยทไมมาตดตามการรกษานานเกนกวา 6 เดอน

กำรพจำรณำดำนจรยธรรม 1. ขอมลผปวยถอเปนความลบโดยมระบบปกปองความลบผปวยตามขอก าหนดทคณะกรรมการบรหารโครงการก าหนด 2. ชอผปวยถกแยกจากขอมลหลก จดระบบปองกนการเชอมตอจากผไมไดรบอนญาต 3. การเชอมตอขอมล 2 สวน ท าไดโดยไดรบอนญาตจากมตคณะกรรมการบรหารเมอจ าเปนเทานน

3.2 วธกำรคดเลอกผปวยเขำโครงกำร เกบผปวยเดกโรคหดทกราย ตามเกณฑการวนจฉยในแตละชวงอาย ทไดรบการรกษาทหนวยโรคภมแพและวทยาภมคมกนในเดก จากสถาบนทรวมในโครงการทง 13 แหง ในชวงระยะเวลาตงแตวนท 1 กนยายน 2550 ถง วนท 30 มถนายน 2551 โดยมผปกครองทเปนผดแลผปวย ทสามารถพาผปวยมาตดตามการรกษาตามนดไดอยางสม าเสมอ ถกคดเ ลอกเขาในโครงการ โดยมแพทยหรอพยาบาลทอยในทมผดแลผปวยและเปนผวจยรวมของโครงการฯในสถาบนนน เปนผของความยนยอมจากผปกครองของผปวย ตามในใบขอความยนยอมเขารวมในโครงการโดยความสมครใจ

จ ำนวนขนำดตวอยำงและวธกำรค ำนวณขนำดตวอยำง (Sampling size and calculation)

N = Z2α/2 P (1-P)/d2

When p = Estimated severe asthma-related events per year = 0.15 d = Margin of error = 0.035 α = Probability of type 2 error = 0.05, Z0.025 = 1.96 N = 400 รวมทงหมด 500 คน โดยค านวณประมาณการ การขาดการตดตามรกษารอยละ 20

12

4. วธกำรเกบขอมล (Data collection method) ขอมลพนฐานของผปวย: ขอมลทางประชากร เพศ อาย เศรษฐานะ รายได การศกษา ขอมลสภาพแวดลอม: จ านวนสมาชกในบาน การสบบหรในบาน สตวเ ลยงในบาน วสดอปกรณในหองนอน พรมในบาน ตกตาและสงของในหองนอน คราบเชอราและของชนแฉะในบาน ขอมลทางคลนก: age onset, duration of illness, asthma severity, other allergic diseases, past history of related illness and severity, family history of allergic diseases, adverse reaction to drugs, comorbidities, complications ขอมลทางการรกษา: treatment received, type of medications, dose, duration, rescue medications use, side effect from medications use ขอมลทางหองปฏบตการ: allergen sensitization by skin prick test to common Thai aeroallergens: house dust mite (Der p, Der f), cat, dog, cockroach (American cockroach), grass (Bermuda grass), mold (cladosporium, alternaria) and to common food allergen, lung function test (if applicable), other objective measurements คาใชจายจากการรกษา: ตนทนคายา, ตนทนทางตรง, ตนทนทางออม และตนทนรวมคณภาพชวตของผปวยโดยเครองมอ General Quality of Life Questionnaire: EQ-5D, Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) Thai version การม Severe asthma-related event โดยดจาก emergency visit ทตองไดรบการรกษาดวยยา systemic glucocorticosteroids หรอ hospitalization จาก asthma exacerbation การม Remission ของโรคทเวลา 5 ป โดยประเมนจากจ านวนของผปวยทม severe asthma-related event นอยกวาหรอเทากบ 1 ครง /ป และมอาการของโรคหดทควบคมได (Asthma-controlled) เ ปนระยะเวลาไมนอยกวา 12 เดอน

5. กำรศกษำตนทนของกำรเจบปวย รปแบบการศกษาตนทนของการเ จบปวย เ ปนการศกษาแบบองสถตความชกของโรค (prevalence-based approach) 15 ตวแปรในกำรศกษำ แ บงเ ปนตวแปรอสระ ( Independent variables) และตวแปรตาม (Dependent variables) ตวแปรตำม (Dependent variables) คอ ตนทน โดยตนทนทท าการศกษานไดแก

ตนทนทางตรงทางการแพทยทเกดขนทงในโรงพยาบาลและสถานบรการรปแบบอนๆ ทใหการรกษาดวย

ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย เชน คาใชจายในการเดนทาง คาจางผดแล

13

ตนทนทางออมไดแกตนทนทเกดจากการทผปวยหรอผดแล จากการขาดงานหรอประสทธภาพทลดลงของผปวย และการเสยชวตกอนวยอนควร

ตวแปรอสระ (Independent variables) ประกอบดวย อาย ชนดของโรค

โรคแทรกซอน ฐานะทางเศรษฐกจและการศกษา ประเภทของผปวยตามสทธทางการจายเงนในการรบรกษา ปจจยดานสถานพยาบาล ประเภทสถานพยาบาล

มมมองหรอทรรศนะของกำรศกษำ (Perspective) การศกษาครงนครอบคลมทงของผปวย และสงคม

วธกำรศกษำตนทน: ศกษาแบบตนทนจลภาค (Micro-costing method / Bottom-up)15 ซงตองท าการทบทวนการบรการทางการแพทยทผปวยไดรบ แลวน ามาค านวณเปนตนทนโดยคณกบตนทนตอหนวยของบรการนนๆ ตนทนตอหนวยไดจาก บญชราคาอางองของกรมบญชกลาง ส าหรบตนทนทางออมของสงคมค านวณแบบตนทนมนษย (Human capital approach) 44, 45 เปรยบเทยบตนทนของการดแลและผลลพธของการดแล ตามลกษณะความรนแรงของโรคในผปวย 6. วธกำรตดตำมผปวย เกบขอมลผปวยทก 3 เดอน กำรเกบตวแปร Outcome variables และวธกำรวด Outcome variables และเวลำทวด 6.1 Clinical outcomes

Primary outcome: 1) อตราการเกด severe asthma-related event ตอป Secondary outcome:

1) Number of asthma symptom-free day 2) Remission rate ของโรคหดในเดกในระยะเวลา 5 ป 3) Predictive factors of remission 4) การเปลยนแปลงของ Lung function จาก baseline ตอนสนสดโครงการของแตละป จนครบ 5 ป

14

6.2 Economic outcomes

ตวแปรในกำรศกษำ แบงเ ปนตวแปรอสระ (Independent variables) และตวแปรตาม (Dependent variables)

ตวแปรตำม (Dependent variables) คอ ตนทน โดยตนทนทท าการศกษานไดแก 1) ตนทนทางตรงทางการแพทยทเ กดขนทงในโรงพยาบาลและสถานบรการรปแบบอนๆ ทใหการรกษาดวย

2) ตนทนทางตรงทไมเกยวกบการแพทย เชน คาใชจายในการเดนทาง คาจางผดแล 3) ตนทนทางออมไดแกตนทนทเกดจากการทผปวยหรอผดแล จากการขาดงานหรอ ประสทธภาพทลดลงของผปวย และการเสยชวตกอนวยอนควร

ตวแปรอสระ (Independent variables) ประกอบดวย 1) อาย 2) ชนดของโรค 3) โรคแทรกซอน 4) ฐานะทางเศรษฐกจและการศกษา 5) ประเภทของผปวยตามสทธทางการจายเงนในการรบรกษา 6) ปจจยดานสถานพยาบาล 7) ประเภทสถานพยาบาล

มมมองหรอทรรศนะของกำรศกษำ (Perspective) การศกษาครงนครอบคลมทงของผปวย และสงคม 3 Humanistic outcomes คะแนนทไดจาก แบบสมภาษณคณภาพชวต EQ-5D, PAQLQ - วธกำรเกบขอมล

1. การ คดลอกขอมลคลนกและ การรกษาจากบนทกการรกษาของผปวย โดยเจาหนาทเกบขอมลจากนนท าการตรวจสอบและสรปตามลกษณะตวแปรทตองการโดยนกวจย

2. สมภาษณ ผปวยและ /ห รอญา ต ส าหรบขอมล ตนทนทางตรง ทไมเ กยวกบ การแพทยและตนทนทางออม ท าการสมภาษณผปวยทกครงทนดมาพบแพทย ซงครอบคลมในกรณทผปวยไปรบการรกษาทสถานบรการอนๆและคาใชจายในการรกษาดวย แตละครงมแบบสอบถาม 1 ชด และแบบเกบการบรการทางการแพทย 1 ชด

- กำรวเครำะหทำงสถต ใชสถตเชงพรรณนาในการสรปลกษณะขอมลทางประชากรและสภาพแวดลอมตางๆ อตราการเ กด Severe asthma-related events อตราการม Asthma remission ในแตละปและท

15

ระยะเวลา 5 ป ใช Multiple regression ในการวเคราะหความสมพนธระหวางตวแปรทางคลนกตางๆกบระดบความรนแรงของโรค และการตอบสนองตอการรกษา ขอมลดานตนทนการเจบปวย ตวแปรการรกษาตางๆ ตามระดบความรนแรง ของโรคในผปวย ใช Multiple regression ในการวเคราะหแบบจ าลองสมการตนทน ทสามารถประมาณการตนทนของผปวยลกษณะตางๆ และมการวเคราะหความออนไหวของผลการศกษาจากการเปลยนคาของตวแปรทเ กยวของกบตนทนในการรกษาพยาบาล ไดแก ราคายา ขอมลการศกษาคณภาพชวตดานสขภาพ (Quality of life) ทไดจากแบบสมภาษณคณภาพชวต EQ-5D และ PAQLQ มการวดซ าทก 6 เดอนและวเคราะหการเปลยนแปลงโดย EQ-5D จะแปรผลจาก Domain scores และ Utility scores และใชสตรค านวณส าหรบคนไทยทไดจากการศกษาน ารองของกระทรวงสาธารณสข ในการค านวณจ านวนปทมชวตทปรบดวยคณภาพชวต (Quality Adjusted Life Years หรอ QALYs) ซงใชในการค านวณการประเมนตนทน -ประสทธผล (Cost-effectiveness analysis) ทางดานสขภาพ และค านวณ Sensitivity analysis

7. ผลกำรด ำเนนงำนทไดด ำเนนกำรไปแลว การเกบขอมลผปวยในโครงการฯตอเนองปท 2 ของสถาบนตางๆในโครงการมผปวยเ ขารวมโครงการ ปท 2 จ านวน 425-485 ราย คดเปนรอยละ 87.1-90.5 จากจ าน วน ผปวยท รวมโครงการวจยเดม ขอมล CRFs ทไดถกสงมาท าการบนทกขอมลในคอมพวเตอร ทหนวยบรหาร จดการขอมล กลมงานระบาดวทยาคลนกและชวสถตคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด โดยการขนสงขอมลทางไปรษณยสวนใหญ ขอมลทเขาส DMU ถกเชคและตรวจสอบความเปนไปไดตลอดจนความครบถวนของขอมล โดย นพ.สวทย เลศขจรสน ซงถาหากมความไมชดเจนไดตดตอกลบไปยงสถาบนรวม เพอแกไขขอมลใหถกตองกอนด าเนนการบนทกขอมลลงคอมพวเตอร

16

ตำรำงท 3.1 แสดงขนาดตวอยางทตองการ และจ านวนผปวยทเ ขารวมการศกษา และตดตาม ของสถาบนรวม

สถำบน (รพ.) Enrolle

d N

Follow up (month)

3 6 9 12 15 18 21 24

01 รพ.รามาธบด 68 68 68 68 68 65 65 65 65 02 รพ.ศรราช 82 82 82 82 82 72 72 70 70 03 รพ.จฬาลงกรณ 52 52 52 52 52 52 52 52 52 04 สถาบนสขภาพเดกแหงชาตฯ 35 35 35 35 35 32 32 32 32 05 รพ.มหาวทยาลยเชยงใหม 47 47 47 47 47 41 41 36 36 06 รพ.มหาวทยาลยขอนแกน 10 10 10 10 10 9 9 9 9 07 รพ.มหาวทยาลยสงขลานครนทร 25 25 25 25 25 22 22 19 19 08 รพ.มหาวทยาลยนเรศวร 25 23 23 23 23 22 22 22 22 09 รพ.พระมงกฎเกลาฯ 32 32 32 32 32 28 28 27 27 10 รพ.มหาวทยาลยธรรมศาสตร 28 28 28 28 28 24 24 24 24 11 รพ.ภมพลอดยเดช 26 26 26 26 26 22 22 22 22 12 รพ.มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ 29 29 29 29 29 26 26 20 20 13 รพ.มหาวทยาลยกรงเทพมหานครและวชรพยาบาล 29

28 28 28 28 27 27 27 27

Total 488 485 485 485 485 442 442 425 425 กำรจดกำรประชมทมผวจยในโครงกำรฯ ทางโครงไดจดประชมทมผวจยทง 13 สถาบน ในโครงการฯปท 2 ในวนท 10 สงหาคม 2554 น ทคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล เพอสรปผลการด าเนนงานทผานมาในปทผานมา การแกปญหาในประเดนตางๆรวมกน และการวเคราะหขอมล ตลอดจนการเตรยมการเขยนนพนธตนฉบบรวมทงการแบงคณะผนพนธในแตละหวขอ เพอใหเ กดการปรบปรงแผนการด าเนนโครงการตอไปไดอยางมประสทธภาพสงสด

17

บทท 4 ผลกำรศกษำ

ขอมลพนฐำนของผปวยในโครงกำร ขอมลพนฐานของผปวยในโครงการ เปนผปวยเดกโรคหดจ านวนทงสน 485 ราย แบงเ ปนเพศชาย 304 คน และเพศหญง 181 คน อายเฉลยของผปวยในโครงการคอ 11 ป โดยอายทผปวยเ รมมอาการของโรคหดเฉลย 24 เดอน (range 1-177 เดอน) และไดรบการวนจฉยวาเ ปนโรคหดทอายเฉลย 60 เดอน (range 2-179 เดอน) มคาดชนมวลรางกายเฉลย 19 กโลกรม/ตารางเมตร ในผปวยเดกโรคหดทศกษามโรคภมแพอนๆรวมดวยคอ โรคเ ยอบจมกอกเสบจากภมแพ รอยละ 81.2 โรคผนภมแพทางผวหนง รอยละ 19 และโรคแพอาหาร รอยละ 13.4 มผปกครองทเปนผดแลหลกคอ มารดารอยละ 79.4 บดารอยละ 11.1 และญาตหรอคนในบานอกรอยละ 9 โดยมคนสบบหรในบานสงถงรอยละ 30.9 และมการเ ลยงสตวเ ลยงในบานรอยละ 37.9 ปจจยทางพนธกรรมของโรคภมแพในครอบครว พบวา ผปวยมบดาหรอมารดาเปนโรคหดรวมดวยรอยละ 22.7 และมพนองของผปวยเปนโรคหดรวมดวยรอยละ 10.5 สวนโรคภมแพอนๆ ดงแสดงในตารางท 4.1 ขอมลกำรรกษำดวยยำของผปวยเดกโรคหดในโครงกำร การรกษาดวยยาของผปวยเดกโรคหดในโครงการฯ มการรกษาดวยยาคมอาการและปองกน (controllers) โดยไดรบยาสดชนดสเตยรอยดจ านวน 224 คน คอยา budesonide 209 คน , fluticasone 8 คน และ beclomethasone 7 คน ซงสามารถแบงตามขนาดยาทผปวยไดรบคอ มผปวยรอยละ 18 ทก าลงใชยาขนาด low dose inhaled corticosteroids (< 200 mcg/day) ผปวยรอยละ 34 ใชยาขนาด medium dose inhaled corticosteroids (200-400 mcg/day) และผปวยอกรอยละ 48 ใชยาในขนาด high dose inhaled corticosteroids (> 400 mcg/day) มผปวยจ านวน 74 คนทไดรบยาในกลม leukotriene modifier (montelukast) และมผปวยอกจ าน วน 1 7 8 คน ทไ ดรบยา combined inhaled corticosteroids + long-acting beta-2 agonist คอ fluticasone/salmeterol จ านวน 140 คน และ budesonide/formoterol จ านวน 38 คน ดงแสดงในตารางท 3 การประเมนผลการรกษาโดยดจากการควบคมไดของโรคหด (level of asthma control) ในผปวยรายเกาจ านวน 437 คน โดยมอาการของโรคหดทอยในระดบ controlled จ านวน 284 คน , ในระดบ partly-controlled จ านวน 120 คน และ ในระดบ uncontrolled อก 33 คน สวนในผปวยเ ดกโรคหดรายใหมทเขารวมในโครงการฯ มจ านวน 46 คน ซงแบงความรนแรงของโรคเปน mild intermittent

18

asthma จ านวน 7 คน , mild persistent asthma จ านวน 23 คน , moderate persistent asthma จ านวน 16 คน และไมมผปวยเดกโรคหดในระดบ severe persistent asthma เลย ส าหรบภาวะการแพตอสารกอภมแพทส าคญในผปวยเ ดกโรคหดของการศกษาครงน พบวา มผปวยเดกโรคหดทแพตอไรฝนบานทงชนด Dermatophagoides pteronyssinus (Der p) รอยละ 69.9 และ Dermatophagoides farina (Der f) รอยละ 67.4 สวนสารกอภมแพอนๆทพบรองลงมาคอ แมลงสาบ รงแคแมว และหญาแพรก ดงตารางท 4.3

19

ตำรำงท 4.1 จ ำนวนและรอยละขอมลพนฐำนของผปวย

characteristics N %

ขอมลทวไป

เพศ ชาย 305 62.5 หญง 183 37.5 อายเฉลยของผปวย, ป, คาเฉลย (SD) 308 10.9 (2.5) BMI, kg/m2, mean (SD) 385 19.0(4.9) ผดแล

บดา 54 11.1 มารดา 361 74.0 ญาตพนอง 73 14.9 รายไดครอบครว, บาท, median (range) 481 20,000.0

(2,000.0, 428,035.0) ผสบบหรในครวเรอน

ใช 152 31.2 ไมใช 336 68.8 เจำของสตวเล ยง

ใช 186 38.1 ไมใช 302 61.9 ประวตกำรเจบปวย อายทเรมมอาการหอบหด, เดอน, คามธยฐาน (ชวง) 480 24 (1, 177) อายการวนจฉยของโรคหอบหด,เดอน, (ชวง) คามธยฐาน 467 60 (2, 179) โรคจมกอกเสบภมแพ

ใช 397 81.3 ไมใช 91 18.7 โรคผวหนงภมแพ

ใช 93 19.1 ไมใช 395 80.9 กำรแพอำหำร ใช 65 13.3 ไมใช 423 86.7

20

characteristics N %

ประวตครอบครว

ผปกครองเปนโรคหอบหด ใช 94 32.8 ไมใช 193 67.2 พนองเปนโรคหอบหด

ใช 46 52.3 ไมใช 42 47.7 ผปกครองเปนโรคจมกอกเสบภมแพ

ใช 188 65.5 ไมใช 99 34.5 พนองเปนโรคจมกอกเสบภมแพ ใช 46 52.3 ไมใช 62 47.7 ผปกครองเปนโรคผวหนงภมแพ

ใช 18 6.3 ไมใช 269 93.7 พนองเปนโรคผวหนงภมแพ

ใช 10 11.4 ไมใช 78 88.6

ผปกครองเปนโรคแพอำหำร

ใช 22 7.7 ไมใช 265 92.3 พนองเปนโรคแพอำหำร

ใช 6 6.8 ไมใช 82 93.2

21

characteristics N %

ประเภทของผปวยในโครงกำร

ผปวยใหม 46 9.4 ผปวยเกา 442 90.6 ควำมรนแรงของโรคหอบหดในกรณผปวยใหม

Intermittent 7 15.2 Mild persistence 23 50.0 Moderate persistence 16 34.8 Severe persistence 0 0.0 ระดบของกำรควบคมในกรณผปวยเกำ ควบคมไดสมบรณ 305 62.5 ควบคมไดบางสวน 137 28.1 ไมมการควบคม 46 9.4 ทดสอบกำรท ำงำนของปอด Perform Peak Expiratory Flow Rate 242 49.6 Not Perform 246 50.4 PEFR PEFR, Liter/min, mean (SD) 240 277.7 (87.3) %PEFR 236 90.5 (18.0) Spirometry Perform Spirometry 162 161(33.2) Not Perform 326 324(66.8) FEV1 litres/min, median (range) 161 1.8 (0.7, 156.0) FVC litres/min, median (range) 161 2.1 (0.7, 227) FEV1/FVC, median (range) 154 86.5 (0.7, 99.7)

22

ตำรำงท 4.2 กำรรกษำดวยยำของผปวยเดกโรคหดในโครงกำร

กำรรกษำดวยยำ

N %

ICS(Inhaled corticosteroids) ใช 224 45.9 ไมใช 264 54.1 ชนดของ ICS ทใช Budesonide 209 93.3 Fluticasone 8 3.6 Beclomethasone 7 3.1 Mometasone 0 0.0 Dosage ICS (mcg/day)

>400 9 4.0 200-400 174 77.7 <200 41 18.3

ICS+ LABA ใช 181 37.1 ไมใช 307 62.9 ชนดของ ICS+LABA Budesonide/Fameterol 209 93.3 Fluticasone/Salmeterol 8 3.6 Beclomethasone 7 3.1 Dosage of ICS+LABA (mcg/day)

>400 19 10.7 200-400 85 47.7 <200 74 41.6

ยาขยายหลอดลม ใช 223 45.7 ไมใช 265 54.3

23

กำรรกษำดวยยำ N % ชนดของยาขยายหลอดลม Terbutaline 29 13.0 Salbutamol 181 81.2 Procaterol 13 5.8 Leukotriene modifier ใช 76 15.6 ไมใช 412 84.4 Dose mg/day, mean(SD) 76 5.4(1.7) Intranasal steroid ใช 210 43.0 ไมใช 278 57.0 Type of Intranasal steroid Nasonex 72 34.3 Rhinocort 70 33.3 Nasacort 49 23.3 Flixonase 16 7.6 อนๆ 3 1.5

24

ตำรำงท 4.3 ผลกำรทดสอบสำรกอภมแพทพบบอยในผปวยเดกโรคหด

กำรทดสอบทำงผวหนง N Result

Positive N (%) Negative N (%) Dust mite:Der p 309 219(69.9) 93(30.1) Dust mite:Der f 307 207(67.4) 100(32.6) American cockroach 304 143(47.1) 161(52.9) German cockroach 209 96(45.9) 113(54.1) Cat 303 67(22.1) 236(77.9) Bermuda grass 291 64(22.0) 227(78.0) Johnson grass 248 45(18.2) 203(81.8) Dog 298 35(11.6) 266(88.4) Cladosporium 199 13(6.5) 186(93.5) Alternaria 204 12(5.9) 192(94.1) Egg white 174 10(5.8) 164(94.2) Wheat 125 6(4.8) 119(95.2) Cow’s milk 174 6(3.5) 168(96.5)

25

Asthma remission ของผปวยเดกโรคหดในโครงกำร

ไดท าการวเคราะหขอมลในสวนของผปวยเดกโรคหดจ านวน 454 รายทมาตดตามการรกษาตอเนองในระยะเวลาทคามธยฐาน 1.5 ป (0.13-2.4 ป)

ภาวะ Asthma remission ของผปวยเดกโรคหดในการศกษาน ซงนยามโดย ตองมอาการของโรคห ดคมได (Clinical asthma controlled) เ ปน ระยะเวลาอย างน อย 12 เ ดอน และไมม asthma exacerbation เลย พบวา ในจ านวนผปวยทมาตดตามการรกษา 577.5 ครง -ป อตราการเ กด asthma remission คอ 76.5 ตอผปวยเดกโรคหด 100 คนตอป โดยมคามธยฐานของระยะเวลาทจะเ ขาส asthma remission 1.38 ป (95% confidence interval 1.32-1.42 ป) หรออาจบอกไดวา รอยละ 50 ของผปวยเ ดกโรคหดจะม asthma remission ทระยะเวลา 1.38 ปหรอมากกวา

การวเคราะหปจจยทมผลตอการเ กด asthma remission โดยวธ univariate analysis พบวาม 10 ปจจยทมแนวโนมทจะมผลตอการม asthma remission (p value < 0.15) คอ อาย, คาดชนมวลรางกาย (body mass index, BMI), ผดแลผปวยทบาน , การศกษาของผปกครอง , โรคภมแพรวมของผปวย คอ โรคจมกอกเสบจากภมแพ หรอ โรคผนภมแพผวหนง , การมพอ-แมเ ปนโรคหด, การมพ-นองเปนโรคหด หรอโรคผนภมแพผวหนง และประวตการไดรบวคซนปองกนไขหวดใหญ (ตารางท 4.4)

หลง จากว เคราะห เพ มเ ตมตอ ดวย multivariate Cox regression โดยปรบดวย ตวแปร confounding พบวา ดชนมวลรางกาย, การศกษาของผปกครอง และการมประวตพ -นองเปนโรคภมแพ เปนปจจยทมผลตอการเกด asthma remission คอ ผปวยเ ดกโรคหดทมดชนมวลรางกายทมากกวา 18 ก.ก./ม.2 จะมโอกาส 1.4 เทาทจะม asthma remission มากกวาผปวยเ ดกโรคหดทมดชนมวลรางกายทนอยกวา 18ก.ก./ม.2 ผปวยเดกโรคหดทไมมประวตพ-นองเปนโรคภมแพ จะมโอกาสรอยละ 80 ทจะม asthma remission มากกวาผปวยเ ดกโรคหดทมพ -นองเปนโรคภมแพ และผปวยเ ดกทมพอ -แมจบการศกษาระดบปรญญาตรขนไปจะมโอกาสรอยละ 34 ทจะม asthma remission มากกวาผปวยเ ดกทมพอ-แมจบการศกษาระดบต ากวาปรญญาตร (ตารางท 4.5)

26

ตำรำงท 4.4 ปจจยทมผลตออตรำกำรม asthma remission โดยกำรวเครำะหแบบ Univariate

Characteristic Incidence Rate

(per 100 person-year)

Median time to

remission (year)

Hazard Ratio

(HR) 95%CI HR p-value

Sex

Male 77.74 1.40 0.96 0.79-1.17 0.697

Female 75.88 1.35

Age

Age<8 82.51 1.36 1.24 1.03-1.51 0.024

Age<8 70.67 1.40

Skin test positive in any

Yes 75.13 1.40

No 78.98 1.36 1.06 0.89-1.28 0.546

BMI group

<18 77.23 1.36 1.42 1.08-1.86 0.011

18 – 23 83.31 1.32 1.38 1.03-1.86 0.030

>23

64.52 1.51

27

Characteristic Incidence Rate

(per 100 person-year)

Median time to

remission (year)

Hazard Ratio

(HR) 95%CI HR p-value

Pet Owner Yes 73.19 1.37 1.02 0.84-1.24 0.868

No 78.58 1.39

Main Caregiver

Father 61.83 1.44 0.93 0.60-1.45 0.758

Mother 81.96 1.36 1.31 1.00-1.72 0.048

Relatives 63.31 1.48

Smokers in household

Yes 71.20 1.36

No 78.61 1.40 0.94 0.76-1.17 0.570

Family income

< 20,000 75.66 1.38 1.00 0.83-1.21 0.959

20,000 or above 77.49 1.38

Parental education

Elementary school or less 67.44 1.46

Secondary school 76.56 1.37 1.12 0.87-1.45 0.369

Bachelor’s degree or above 86.06 1.32 1.31 1.01-1.71 0.043

28

Characteristic Incidence Rate

(per 100 person-year)

Median time to

remission (year)

Hazard Ratio

(HR) 95%CI HR p-value

Allergic rhinitis comorbid.

Yes 75.38 1.38

No 84.64 1.36 1.22 0.96-1.54 0.097

Atopic dermatitis comorbid.

Yes 68.53 1.46

No 79.50 1.36 1.27 1.00-1.61 0.046

Food allergy comorbid.

Yes 70.05 1.40

No 78.07 1.38 0.91 0.68-1.22 0.529

Family history

Parental asthma

Yes 93.96 1.32 1.20 0.98-1.47 0.079

No 71.60 1.40

Sibling asthma

Yes 66.62 1.53

No 78.65 1.36 1.40 1.04-1.88 0.024

29

Characteristic Incidence Rate

(per 100 person-year)

Median time to

remission (year)

Hazard Ratio

(HR) 95%CI HR p-value

Parental allergic rhinitis

Yes 76.43 1.40

No 77.54 1.36 1.03 0.85-1.25 0.743

Sibling allergic rhinitis

Yes 75.98 1.38

No 77.20 1.38 1.23 0.91-1.67 0.184

Parental atopic dermatitis

Yes 76.21 1.35

No 77.14 1.38 1.22 0.85-1.76 0.273

Sibling atopic dermatitis

Yes 52.00 1.74

No 77.68 1.38 2.06 0.97-4.35 0.059

Parental food allergy

Yes 83.56 1.28 1.07 0.72-1.59 0.746

No 76.70 1.38

30

Characteristic Incidence Rate

(per 100 person-year)

Median time to

remission (year)

Hazard Ratio

(HR) 95%CI HR p-value

Sibling food allergy

Yes 59.58 1.38

No 77.28 1.38 1.63 0.61-4.37 0.330

Medication

Use of ICS

Yes 63.26 1.40

No 84.63 1.38 1.06 0.87-1.30 0.564

Use of Combination drug

Yes 56.50 1.51

No 90.43 1.30 1.58 1.28-1.93 <0.001

Use of leukotriene modifier

Yes 63.80 1.38

No 79.71 1.38 1.13 0.87-1.46 0.354

Use of Antihistamine

Yes 66.60 1.42

No 90.80 1.34 1.26 0.97-1.63 0.081

31

Characteristic Incidence Rate

(per 100 person-year)

Median time to

remission (year)

Hazard Ratio

(HR) 95%CI HR p-value

Use of Intranasal steroid

Yes 59.76 1.48

No 79.30 1.38 1.23 0.99-1.53 0.066

Use of Antibiotics

Yes 61.55 1.48

No 78.34 1.36 1.30 0.93-1.82 0.119

Use of Influenza vaccination

Yes 112.39 17.12

No 57.65 15.74 1.19 0.98-1.43 0.072

32

ตำรำงท 4.5 ปจจยทมผลตออตรำกำรม asthma remission โดยกำรวเครำะหแบบ Multivariate Cox regression

characteristic Hazard Ratio 95%CI p-value

BMI, kg/m2

18-23 1.42 1.06-1.89 0.019

> 23 1.46 1.07-1.97 0.018

Parental education

>Bachelor’s degree 1.34 1.02-1.75 0.036

No history of sibling atopic

dermatitis 1.80 1.04-1.93 0.024

33

ขอมลดำนคำใชจำยจำกยำในกำรรกษำของผปวยเดกโรคหดในโครงกำร เนองจากปญหาการเกบขอมลในสวนผลลพธทางเศรษฐกจของการดแลระยะยาวในผปวยเดก

โรคหด ทใชวธการเกบขอมลจากการตอบแบบสอบถามโดยผปกครอง เปนผตอบแบบสอบถาม มปญหาเกยวกบขอมลในแบบสอบถามทมกจะไดไมครบ หรอบางครงเกดการสญหายของแบสอบถามในระหวางนดตดตามอาการทก 3 เดอน ดงนนทางทมผวจยและทม DMU ไดปรกษากน เหนดวยทจะไมน าขอมลทไดจากแบบสอบถามมาวเคราะห แตไดหาวธการทจะไดขอมลในสวนของคาใชจายในการดแลผปวยเดกโรคหด เพอทจะไดน ามาแสดงใหเหนถงผลกระทบของโรคหดตอครอบครว รวมถงสงคม และประเทศ จงพจารณาวเคราะหขอมลคาใชจายในสวนของ คาใชจายโดยตรงจากยาทรกษาโรคหด (Direct medical cost) โดยพจารณาเกบรวบรวม และวเคราะหขอมลจากสถาบนฯ โรงพยาบาลรามาธบด เปนแหงแรกกอน ซงสามารถทจะเกบขอมลผปวยไดครบถวน และมฐานขอมลในโรงพยาบาล ทสามารถน ามาวเคราะหได โดยมทปรกษา คอ ดร .ภญ.อรลกษณ พฒนาประทป นกวชาการเวชสารสนเทศ ฝายเวชสารสนเทศ โรงพยาบาลรามาธบด ซงมความช านาญในดานHealth economics เปนอยางด รวมวเคราะหขอมลดวย

คาใชจายทางการแพทยจากยารกษาโรคหดในผปวยเดกโรคหด ทรกษาในโรงพยาบาลรามาธบด ทรวมในโครงการ จ านวน 59 คน โดยมคามธยฐาน (median) ของคาใชจายจากยารกษาโรคหด 6,571 บาทตอคนตอป ซงมผปวยจ านวน 1 รายทมอาการหอบตองมารกษาทหนวยฉกเฉนและตองรบการรกษาในโรงพยาบาล โดยมคาใชจายทหองฉกเฉน (ER) 602.50 บาท และคาใชจายจากการนอนรกษาตวในโรงพยาบาล 15,391.25 บาท

ในผปวยเดกโรคหดทรกษาทโรงพยาบาลรามาธบด มจ านวนครงของการมาตดตามอาการทงหมด 277 ครง ซงเปนการมาตรวจตดตามอาการตามปกตทหนวยผปวยนอก (OPD.) 272 ครง และมาตรวจดวยอาการ asthma exacerbation ท OPD. จ านวน 4 ครง และท ER. อก 1 ครง โดยเปรยบเทยบคาใชจายในผปวยทง 2 กลมน ในดานคาใชจายทงหมด (รปท 1) คาใชจายจากการรกษาเฉพาะท OPD. (รปท 2) และคาใชจายจากกลมยาเฉพาะ คอ ยาสด inhaled corticosteroids (ICS) (รปท 3) , ยาตานสาร leukotr ienes (LTRA) ( รปท 4) , ยาสดขยายหลอดลม short-acting beta2 agonists (SABA) ( รปท 5) และยาปฏชวนะ (Antibiotics, ATB) ( รปท 6) ซงไมพบความแตกตางทางสถตระหวางกลมแตอยางใด

34

รปท 1 คาใชจายจากการรกษาทงหมดในผปวยเ ดกโรคหด เปรยบเทยบกลมทม asthma exacerbation และกลมทไมม asthma exacerbation

รปท 2 คาใชจายจากการรกษาท OPD.ในผปวยเ ดกโรคหด เปรยบเทยบกลมทม asthma

exacerbation และกลมทไมม asthma exacerbation

P = 0.913

Median = 8,473 Baht

(2,345 - 18,512)

Median = 6,417 Baht

(3,648 – 14,191)

P = 0.828

35

รปท 3 คาใชจายจากยาสดชนดสเตยรอยด (ICS) ในผปวยเดกโรคหด เปรยบเทยบกลมทม asthma exacerbation และกลมทไมม asthma exacerbation

รปท 4 คาใชจายจากยาตานสาร leukotrienes (LTR) ในผปวยเดกโรคหด เปรยบเทยบกลมทม asthma exacerbation และกลมทไมม asthma exacerbation

P = 0.273

P = 0.125

36

รปท 5 คาใชจายจากยาขายหลอดลม short-acting beta2 agonist (SABA) ในผปวยเดกโรคหด เปรยบเทยบกลมทม asthma exacerbation (1) และกลมทไมม asthma exacerbation (2)

รปท 6 คาใชจายจากยาปฏชวนะ (ATB) ในผปวยเดกโรคหด เปรยบเทยบกลมทม asthma exacerbation และกลมทไมม asthma exacerbation

P = 0.970

37

ในการนสามารถจ าแนกคาใชจายจากยารกษาโรคหด ตามกลมของยา คอ ICS, ICS+LABA, LTRA, SABA และ ATB ซงพบวา คาใชจายของยารกษาโรคหดในกลม Leukotr iene receptor antagonist (LTRA) เปนกลมยาทมคาใชจายสงสด และกลมยาปฏชวนะ (ATB) กเปนกลมยาทมการใชรวมในการรกษาภาวะแทรกซอนหรอโรครวมของโรคหดในผปวยเดกโรคหดทโรงพยาบาลรามาธบด ซงมคาการใชจายใกลเคยงกบยากลมทใชรกษาโรคหด คอ inhaled corticosteroids (ICS) ( รปท 7)

รปท 7 คาใชจายจากการรกษาทงหมดในผปวยเ ดกโรคหด เปรยบเทยบกลมของยาทใช คอ inhaled corticosteroids (ICS), ICS+LABA (combined inhaled corticosteroids and long-acting beta2 agonist), leukotr iene receptor antagonist (LTRA), short-acting beta2 agonist (SABA) และ antibiotics (ATB)

38

บทท 5 อภปรำยผล

1. กำรเขยนนพนธตนฉบบส ำหรบขอมลพนฐำน และขอมลกำรตดตำมผปวยเดกโรคหดในโครงกำร

จนสนสดปท 2 ทางคณะผวจยฯไดเขยนนพนธตนฉบบโดยใชขอมลพนฐานของผปวย และขอมลการตดตามผปวยเดกโรคหดในโครงการจนสนสดปท 2 ดงรายละเอยดทแนบมาพรอมน

2. อปสรรค หรอ ปญหำ 2.1 ควำมลำชำในกำรสงแบบสอบถำม

วธกำรแกไข ทางเครอขายฯและทมบรหารจดการขอมลไดคนหาสาเหตของปญหาทแทจรงจากการประเมนและตรวจตดตาม พบวาสวนใหญทเ กบลาชาเพราะการเ กบขอมลแบบสอบถามไมครบถวนและ ทางเครอขายฯและทมบรหารจดการขอมล จงไดประสานง านและตอบขอซกถามจากสถาบนตางๆแลว ท าใหอตราการเ กบแบบสอบถามท าไดรวดเ รว และทางผวจยสามารถสงแบบสอบถามไดทนตามระยะเวลาทก าหนด

2.2 กำรสญหำยของแบบสอบถำมในชวงน ำทวมกรงเทพฯ ของบำงสถำบน

วธกำรแกไข ทางเค รอขายฯและทมบรหารจดการขอมลได เ ขา ไปตรวจสอบแหลงเ กบแบบสอบถาม และการเขาไปคนขอมลการรกษาจากเวชระเบยนของผปวยเ ดกโรคหด ในสถาบนฯทเกดปญหาจากกรณน าทวมเขตกรงเทพฯ และปรมณฑล เพอพยายามเกบขอมลทางคลนก ของผปวยเดกโรคหด ใหไดครบถวนมากทสด

3. หวขอนพนธตนฉบบทคำดวำจะไดรบจำกกำรศกษำฯ 3.1 Design and Baseline Character istics in Thai Asthmatic Children Treated in Tertiary

Care Centers: A Thai ACCO Cohort Study (วส, สวฒน และ คณะฯ) 3.2 Factors associate with quality of life of asthma in children: A Thai ACCO Cohort Study

(สวทย, พรรณทพา (ศกดทอง) และ คณะฯ) 3.3 Factors associate with severe asthma-related events: A Thai ACCO Cohort Study (กณ

กา, ศศวรรณ และคณะฯ) 3.4 Correlation of General Quality of Life Questionnaire (EQ-5D) and Disease-specif ic

Quality of Life Questionnaire (PAQLQ) in Thai Asthmatic Children: A Thai ACCO Cohort Study (อรพรรณ, พรรณทพา (ศกดทอง) และคณะฯ)

39

3.5 Association between Severity of Asthma and Patterns of Aeroallergens Sensitization in Thai School Children: A Thai ACCO Cohort Study (พรรณทพา (ฉตรชาตร) , สวรรณ, ปนดดา และคณะฯ)

3.6 Phenotypes of Asthma under 5 years old in Thai Children: A Thai ACCO Cohort Study (มกดา, มงคล, ยงวรรณ, สมบรณ และคณะฯ)

3.7 Prognostic factors of asthma remission: A Thai AACO cohort study (ปญจมาและคณะ) 3.8 Cost of illness in Thai Asthmat ic children (ภาสร, อาทร และคณะฯ)

40

บทท 6 สรปผลกำรศกษำและขอเสนอแนะ

การศกษาผลลพธทางคลนก ทางคณภาพชวต และทางเศรษฐศาสตรของการรกษาระยะยาวในผปวยเดกโรคหดในประเทศไทยครงน ซง เ ปนการศกษาแบบสหสถาบนครงแรกในประเดนคงกลาว พบวาในผปวยเดกโรคหดของไทย โดยสวนใหญมกมอาการของโรคหด หลงจากไดรบการรกษาอยางเหมาะสมแลว อ ยในภาวะทสามารถควบคมอาการของโรคไดเ ปนอยาง ด (Clinical asthma well controlled) ถงรอยละ 64.5 โดยทจะมผปวยเดกโรคหดเพยงรอยละ 7.5 ทยงคมอาการของโรคหดไมได (Clinical asthma uncontrolled)

ในการศกษาตดตามผปวยเดกโรคหดกลมนเปนระยะเวลาประมาณ 2 ป พบวา มอตราการเ กดการสงบไดของโรคหดในเดก (Asthma remission) ซงไมมการก าเ รบของการจบหดเฉยบพลนและมอาการของโรคหดทควบคมไดอยางนอย 12 เดอน คอ 76.5 ตอผปวยเ ดกโรคหด 100 คนตอป โดยมคามธยฐานของระยะเวลาทจะเขาส asthma remission 1.38 ป หรออาจบอกไดวา รอยละ 50 ของผปวยเ ดกโรคหดจะม asthma remission ทระยะเวลาประมาณ 1.4 ปหรอมากกวา เปนขอมลทบอกไดถงพยากรณของโรคหดในเดกทดมาก โดยเฉพาะอยางยงหากไดรบการรกษาดวยยาควบคมอาการของโรคอยางเหมาะสม ตามเกณฑมาตรฐานการรกษาโรคหดในเดก โดยแพทยผเชยวชาญทางดานโรคหดและโรคภมแพในเดก ซงสะทอนโดยการศกษาในครงนทท าในสถาบนฯทเปนผเชยวชาญในการดแลผปวยโรคหดในเดก

คาใชจายทางการแพทยจากยารกษาโรคหดในผปวยเดกโรคหด ซงการศกษาในครงน มปญหาในการเกบขอมลคาใชจายทางออมทตองอาศยการตอบแบบสอบถามจากผปกครอง จงใชการวเคราะหขอมลทางดานคาใชจายทางตรงจากยาทรกษา (Direct medical cost) ในโรงพยาบาลรามาธบด ซง เ ปนผปวยเดกโรคหดทรวมในโครงการ จ านวน 59 คน โดยมคามธยฐาน (median) ของคาใชจายจากยารกษาโรคหด 6,571 บาทตอคนตอป ซงมผปวยจ านวน 1 รายทมอาการหอบตองมารกษาทหนวยฉกเฉนและตองรบการรกษาในโรงพยาบาล โดยมคาใชจายทหองฉกเฉน (ER) 602.50 บาท และคาใชจายจากการนอนรกษาตวในโรงพยาบาล 15,391.25 บาท

ในการนสามารถจ าแนกคาใชจายจากยารกษาโรคหด ตามกลมของยา คอ ICS, ICS+LABA, LTRA, SABA และ ATB ซงพบวา คาใชจายของยารกษาโรคหดในกลม leukotriene receptor antagonist (LTRA) เปนกลมยาทมคาใชจายสงสด และกลมยาปฏชวนะ (ATB) กเ ปนกลมยาทมการใชรวมในการรกษาภาวะแทรกซอนหรอโรครวมของโรคหดในผปวยเ ดกโรคหดทโรงพยาบาลรามาธบด ซงมคาการใชจายใกลเคยงกบยากลมทใชรกษาโรคหด คอ inhaled corticosteroids (ICS)

ถาประมาณการจ านวนประชากรในประเทศไทยในป พ .ศ. 2552 มจ านวนประชากรทงสน 63,396,000 คน มจ านวนประชากรเดกอายระหวาง 5-21 ป ประมาณ 15,192,000 คน และมความชกของ

41

โรคหดอยรอยละ 10 จะมผปวยเดกโรคหดประมาณ 1.519 ลานคน และใชตวเลขคาใชจายจากยารกษาโรคหดประมาณ 6,500 บาทตอคนตอป เราสามารถประเมนคาใชจายจากยาในการรกษาโรคหดในเดก ถงปละ 9,874 ลานบาท ซงเปนการสญเสยทางเศรษฐกจของประเทศไทยอยางยง

การศกษาถงผลกระทบของโรคหดในผปวยเ ดก และครอบครว ของประเทศไทย ในเชงลกตอไป เพอศกษาถงสาเหตการเ กดโรคหด ปจจยเสรมทกระตนใหอาการของผปวยเ ดกโรคหดแยลง การศกษาถง ชนดของยารกษาโรคหด ทงในเชงลก ทางดานเภสชพนธกรรมศาสตร (Pharmacogenetic) ตลอดจนในดาน cost effectiveness ของการรกษาโรคหดดวยยาทเหมาะสมกบผปวยเ ดกไทย จะชวย ในเชงนโยบายประกนสขภาพของโรคหด ทเ ปนโรคในเ รอรงในกลม non-communicable diseases ทเหมาะสมตอไป

อยางไรกตาม การศกษาถงผลลพธทางคลนก และทางเศรษฐกจในภาพรวมของประเทศไทย โดยเฉพาะอยางยงในโรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสขตางๆ จะชวยสะทอนถงภาพรวมของปญหาและผลกระทบของโรคหดในเดก ทมความชกของโรคเพมขนเรอยๆ ในปจจบน

42

เอกสำรอำงอง

1. Warner JO, Kaliner MA, Crisci CD, et al. Allergy practice worldwide: A report by the world allergy organization specialty and training council. Int Arch Allergy Immunol 2006;139:166-74.

2. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351:1225-32.

3. Asher MI, Montefort S, Bjorksten B, et al. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet 2006;368:733-43.

4. Boonyarittipong P, Tuchinda M, Balangkura K, et al. Prevalence of allergic diseases in Thai children. J Pediatr Soc Thai 1990;29:24-32.

5. Vichyanond P, Jirapongsananuruk O, Visitsuntorn N, Tuchinda M. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema in children from the Bangkok area using the ISAAC (International Study for Asthma and Allergy in Children) questionnaires. J Med Assoc Thai 1998;81:175-84.

6. Trakultivakorn M. Prevalence of asthma, rhinitis, and eczema in Northern Thai children from Chiang Mai (International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC). Asian Pac J Allergy Immunol 1999;17:243-8.

7. Robertson CF. Long-term outcome of childhood asthma. Med J Aust 2002;177:S42-4.

8. Horak E, Lanigan A, Roberts M, et al. Longitudinal study of childhood wheezy bronchitis and asthma: outcome at aage 42. Br Med J 2003;326:422-3.

9. Sears MR, Greene JM, Willan AR, et al. A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med 2003;349:1414-22.

10. Vonk JM, Postma DS, Boezen HM, et al. Childhood factors associated with asthma remission after 30 year follow up. Thorax 2004;59:925-9.

11. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, et al. Asthma and wheezing in the f irst six years of life. N Engl J Med 1995;332:132-8.

43

12. Morgan WJ, Stern DA, Sherrill DL, et al. Outcome of asthma and wheezing in the first 6 years of life: Follow-up through adolescent. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1253-8.

13. Berger ML, Bingefors K, Hedblom EC, Pashos CL, Torrance GW. Health care cost, quality, and outcomes. New Jersey: International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research 2003.

14. Bootman JL, Townsend RJ, McGhan WF. Principles of pharmacoeconomics. Second Ed. Ohio: Harvey Whitney Books; 1996.

15. Kobelt G. Health economics: an introduction to economic evaluation. Second ed. London: Office of Health Economics; 2002.

16. Kumaranayake L, Pepperall J, Goodman H, Mills A, Walker D. Costing guidelines for HIV prevention strategies. Geneva: UNAIDS 2000.

17. Visitsunthorn N, Durongpisitkul W, Uoopan S, et al. Medical Charge of asthma care in admitted Thai Children. J Med Assoc Thai 2005;88:S16-20.

18. พงศเทพ ววรรธนะเดช , มทตา ตระกลทวากร , เฉลม ลวศรสกล และคณะ ระดบรายวนของฝนในอากาศและผลกระทบตอสขภาพในผปวยทเปนโรคหดจงหวดเชยงใหมและล าพน (Association of daily particulate matter levels and asthmatic patient’s health effects in Chiang Mai and Lamphun) รายงานน าเสนอตอส านกงานกองทนสนบสนนการวจย

19. Browne GB, Arpin K, Core P. Individual correlated of health service utilization and the cost of poor adjustment to chronic illness. Med Care 1990;25:43-58.

20. Memel D. Chronic disease or physical disability? The role of the general practitioner. Br J Gen Pract 1996;46:109-13.

21. Fayers PM, Machin D. Quality of life: Assessment, analysis, and interpretation. New York: Wiley; 2000.

22. Varni JW, Burwinkle TM. The PedsQL 4.0 Generic core scales as a pediatric PRO instrument: Experiences with over 18,000 children and their parents. Patient Reported Outcomes Newsletter 2005;35:1-4.

23. Acquadro C, Jambon B, Ellis D. Language and translation issues. In: Spilker B, editor. Quality of life and pharmacoeconomics in clinical trials. Second ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1996.

24. Gold MR, Russell LB, Siegel JE, Weinstein MC. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press; 1996.

44

25. Rasanen P, Roine E, Sintonen H, et al. Use of quality-adjusted life years for the estimation of effectiveness of health care: A systematic literature review. Int J Technol Assess Health Care 2006;22:235-41.

26. Brooks R, the EuroQol Group. EuroQol: the current state of play. Health Policy 1996;37:53-72.

27. Dolan P, Gudex C, Kind P, Williams A. A social tariff for the EuroQol: Results from a UK general population survey. Centre for Health Economics Discussion Paper No.138. York: University of York, 1995.

28. Krabbe PF, Peerenboom L, et al. Responsiveness of the generic EQ-5D summary measure compared to the disease-specif ic EORTC QLQ C-30. Qual Life Res 2004;13:1247-53.

29. Solberg TK, Olsen JA, Ingebrigtsen T, et al. Health-related quality of life assessment by the EuroQol-5D can provide cost-utility data in the field of low-back surgery. Eur Spine J 2005;14:1000-7.

30. Bushnell DM, Martin ML, Ricci JF, Bracco A. Performance of the EQ-5D in patients with irritable bowel syndrome. Value Health 2006;9:90-97.

31. Schweikert B, Hahmann H, et al. Validation of the EuroQol questionnaire in cardiac rehabilitation. Heart 2006;92(1):62-67.

32. Wu AW, Jacobson KL, Frick KD, et al. Validity and responsiveness of the euroqol as a measure of health-related quality of life in people enrolled in an AIDS clinical trial. Qual Life Res 2002;11:273-82.

33. Luo N, Chew LH, Fong KY, et al. Validity and reliability of the EQ-5D self-report questionnaire in English-speaking Asian patients with rheumatic diseases in Singapore. Qual Life Res 2003;12:87-92.

34. Marra CA, Woolcott JC, Kopec JA, et al. A comparison of generic, indirect utility measures (the HUI2, HUI3, SF-6D, and the EQ-5D0 and disease-specif ic instruments (the RAQoL and the HAQ) in rheumatoid arthr itis. Soc Sci Med 2005;60:1571-82.

35. Sakthong P. Health-state utilities and health-related quality of life in patients with HIV/AIDS in Thailand. Social and Administrative Pharmacy. Minneapolis, USA, University of Minnesota. PhD Thesis, 2006.

36. Stolk EA, Busschbach JJV, Vogels T. Performance of the EuroQoL in children with imperforate anus. Qual Life Res 2001;9:29-38.

45

37. Sach TH, Barton GR. Interpreting parental proxy reports of (health-related) quality of life for children with unilateral cochlear implants. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:435-45.

38. Matza LS, Secnik K, Mannix S, Sallee FR. Parent-proxy EQ-5D ratings of children with attention-deficit hyperactivity disorder in the US and the UK. Pharmacoeconomics 2005;23:777-90.

39. Ekert H, Brewin T, Boey W, et al. Cost-utility analysis of recombinant factor VIIa (NovoSeven®) in six children with long-standing inhibitors to factor VIII or IX. Hemophilia 2001;7:279-85.

40. Juniper EF, Guyatt GH, Feeny DH, et al. Measuring quality of life in children with asthma. Qual Life Res 1996,5:35–46.

41. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, et al. Comparison of the responsiveness of different disease-specific health status measures in patients with asthma. Chest 2002:122:1228-33.

42. Poachanukoon O, Visitsunthorn N, Leurmarnkul W, Vichyanond P. Pediatr ic Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ): Validation among asthmatic children in Thailand. Pediatr Allergy Immunol 2006;17:207-12.

43. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, National Institutes of Health, updated 2006.

44. อาทร รวไพบลย. การวเคราะหตนทนในการดแลสขภาพ. กรงเทพมหานคร: คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล ; 2545.

45. Liljas B. How to calculate indirect costs in economic evaluations. Pharmacoeconomics 1998;13:1-7.

46

เอกสำรแนบเพมเตม

1

Factors Associated Clinical Asthma Controlled and Direct Medical Cost

of Thai Asthmatic Children Treated in Tertiary Care Centers: A Thai

ACCO Cohort Study

Wasu Kamchaisatian1, Suwit Lerdkajornsin2, Nualanong Visitsunthorn3, Pantipa

Chatchatee4, Muthita Trakultivakorn5, Mukda Vangveeravong6, Ariya Thepchatri7,

Yingwan Moonsup8, Panadda Suwan9, Orapan Poachanukoon10, Kanika Piromrat11,

Pasuree Sangsupawanich12, Suwannee Uthaisangsook2, Jamaree Teeratakulpisarn13,

Phantipa Sakthong14, Arthorn Riewpaiboon15, Oraluck Pattanaprateep1, Ammarin

Thakkinstian1, Suwat Benjaponpitak1 and The Thai ACCO Study Group

1Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University; 2Faculty of Medicine,

Naresuan University; 3Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University; 4Faculty

of Medicine, Chulalongkorn University; 5Faculty of Medicine, Chiang Mai University; 6Queen Sirikit National Institute of Child Health; 7Phramongkutklao College of Medicine; 8Faculty of Medicine, Srinakharinwirot University; 9Faculty of Medicine Vajira Hospital,

Navamindradhiraj University; 10Faculty of Medicine, Thammasat University; 11Bhumibol

Adulyadej Hospital; 12Faculty of Medicine, Prince of Songkla University; 13Faculty of

Medicine, Khon Kaen University; 14Faculty of Pharmacy, Chulalongkorn University; 15Faculty of Pharmacy, Mahidol University, THAILAND

2

CONTENTS

INTRODUCTION ....................................................................................... 5

OBJECTIVES .............................................................................................. 8

METHODS ................................................................................................... 9

Study design and setting ............................................................................. 9

Study Population ....................................................................................... 10

Data Collection ......................................................................................... 11

Training ..................................................................................................... 12

Variables and measurements .................................................................... 12

Data management ..................................................................................... 14

Statistical Analysis .................................................................................... 15

RESULTS ................................................................................................... 16

a) Baseline cohort ................................................................................... 16

b) Follow-up results ................................................................................ 21

Disease remission ............................................................................... 21

Quality of life ...................................................................................... 22

Cost of treatments ............................................................................... 23

DISCUSSION ............................................................................................. 23

3

TABLES CONTENT Table 1. Describe characteristics of patients at baseline enrollment ......... 29

Table 2. Describe uses of treatments at baseline ................................... 32

Table 3. Describe results of skin testing at baseline ............................... 34

Table 4. Factors associated with asthmatic controls at baseline cohort :

univariate analysis ................................................................ 35

Table 5. Multivariate analysis of factors associated with asthmatic controls

at baseline cohort.................................................................. 39

Table 6. Describe baseline PAQ score at baseline cohort ....................... 40

Table 7. Factors associated with overall PAQLQ scores at baseline cohort:

univariate analysis ................................................................ 41

Table 8. Factors associated with average PAQLQ scores at baseline cohort:

multivariate analysis Average PAQLQ .................................... 43

Table 9. Factors associated with Thai utility scores at baseline: univariate

analysis ............................................................................... 44

Table 10. Factors associated with Thai utility scores at baseline:

multivariate analysis ........................................................... 46

Table 11. Describe estimated incidence rates of asthma remission according

to prognostic factors: A univariate analysis ............................ 47

Table 12. Describe prognostic factors of asthma remission: A multivariate

Cox regression ................................................................... 54

4

FIGURES CONTENT

Figure1: Entire direct medical cost in non- exacerbated group and

exacerbated group ........................................................... 55

Figure 2: OPD cost in exacerbated group and non-exacerbated

group .............................................................................. 56

Figure 3 Cost from ICS medication in exacerbated group and non-

exacerbated group ........................................................... 57

Figure 4: Cost from LTR medication in exacerbated group and

non-exacerbated group................................................... 58

Figure 5: Cost from SABA medication in exacerbated group and

non-exacerbated group................................................... 59

Figure 6: Cost from ATB medication in exacerbated group and

non-exacerbated group................................................... 60

Figure 7: Comparison among direct medical cost categorized by

medication used ............................................................................ 61

5

INTRODUCTION

Asthma is a chronic inflammatory disorder of respiratory system. It leads to recurrent

episodes of wheezing, breathlessness, tightness of chest, and coughing, particularly at

night or in the early morning. It is usually diagnosed based on clinical manifestations (1).

Prevalence of asthma in children varies according to countries and various criteria used for

diagnosis, approximately 300 million people around the world are affected (1). For

instance, the prevalence was 8 to 26% in school children aged 6-7 and 13-14 reported by

the international study of asthma and allergies in childhood (ISAAC) (2, 3) identified

asthma using a standardized questionnaire(4), and it was 14.5% in Thailand, (5).

Once there is a member of family is diagnosed as asthma, it is socio-economic burden to

the family, the community, and also the country. It required 9.3 million physician-office-

visits, 500,000 hospitalizations, and 5,500 deaths (1-6.5 per 10,000) each year in the

United States (6, 7). The cost of treatment varies between countries according to disease

severity, numbers of hospitalizations and emergency-room(ER) visit, medicines, etc. For

instance, estimated annual cost in1998 exceed US$ 2,500 per patient in the USA(6), £381

and £108 for exacerbated and non-exacerbated patients in the UK (8), 3,236.20 baht per

one admission or 998.60 baht per hospital day in Thailand(9).

For social burden, there were 6.3 million school-absence days in the USA which resulted

in loss of parental productivity about 719.1 million US$ (7). In addition, it also affected

on disability-adjusted life years (DALYs) lost, which accounted about 1% (25th rank) of

all reported worldwide DALYs lost (currently reported about 15 million per year)(1).

6

Furthermore, it was a cause of worldwide deaths with approximately 1 in every 250 deaths

(10).

The goal of management of asthma is disease remission. Knowing prognostic factors that

associate with disease remission or exacerbation should be able to encourage patients to

reach the goal. Two large studies (11, 12) in the USA had identified risk factors of

exacerbation outcomes (i.e., hospitalization and ER-visits) in children, such as age, oral

steroid intakes, and number of physicians, or medication co-payment. Since these studies

were based on data registry of insurance companies, representativeness of cases was

questionable since these studies were focused on only patients whose could effort for

private insurances. In addition, some clinical or behavior data (e.g., allergy, passive

smoking, exercise, treatments) were not considered.

Some studies had reported prognostic factors (e.g. percent FEV1, eosinophilia, house-dust

mite sensitization, smoking, airway hyperresponsiveness, and sex) of disease remission

(13),(14),(15),(16). The remission rates were varied from 15 to 30% (13),(14),(15),(16).

These studies had followed-up patients for 6 to 30 years and temporal relationship

between prognostic factors and disease remission could be therefore assessed according to

the study designs. However, diagnosis of disease remission was mostly based on

interviewing without approving by medical and physical examination data. Ascertainment

bias might be thus present. In addition, some other variables might influence to

exacerbation or remission rate (e.g., breastfeeding (17),(18), physical activity and

exercise(19), and influenza immunization(20) have not been considered in these studies.

The goals of asthmatic management are not only improvements of health but also quality

of life of patients and parents as for the definition of health(21). Health related quality of

life (HRQoL) has been defined(22) as “the individual’s subjective perception of the

impact of their health status, including disease and treatment on physical, psychological

and social functioning”. Assessing the HRQoL can be used for monitoring results of

7

treatments, compare different treatment regimens, and economics evaluations. It is

classified as generic and specific HRQoL. The former type is able to apply to general

population regardless age, gender, or health status and it is used to compare across

interventions, conditions, and other diseases. Conversely, the later type HRQoL is more

specific in particular condition or disease/s that affect/s on patient’s perceptions.

The HRQoL questionnaires can be used for economics evaluations if their scores are

indexed or utilized (i.e., net impacts of HRQoL) to be between 0 and 1. Well known

generic HRQoL scores that are commonly used in medical research are EQ-5D (EuroQol)

(23) and SF-36. Both EQ-5D and SF-36 are profiles scores that have been translated and

validated to be Thai versions (24). The SF-36 is later modified to be SF-6D which can be

transformed to utility score as the EQ-5D by select 11 items from 6 dimensions (i.e.,

physical functioning, role participation, social functioning, bodily pain, mental health, and

vitality). It had a number of sets of prevalence weight that differ between countries but

there is no preference weight for Thailand (25),(26),(27). Although some studies showed

that SF-6D had good discriminatory power (28),(29). in classifying health status in

patients with some conditions (e.g. low back pain, diabetes), the EQ-5D which consists of

5 domains and 5 items with a scale of 3 levels, is required less concentration and less time

consume than the SF-6D. As a result, the EQ-5D should be more suitable for applying in

children than the SF-6D.

The pediatric asthma quality of life questionnaire (PAQLQ) had been developed and used

for assessing specific HRQoL (30). This questionnaire has also been widely used in

children aged 7 years or older and it has been translated and validated in Thai patients

(31). The assessment can reflect only patient’s perception of asthma but cannot use for

economics evaluations as the EQ-5D can.

8

As for our knowledge, not many prognostic studies of disease remission were available in

literatures across the world and even there is no evidence in Thai asthmatic-children.

Within those available studies, some prognostic factors have not been considered whereas

some were considered but inadequate measurements. In addition, different environmental

factors between Thailand and aboard may result in different effects on clinical outcomes.

Furthermore, HRQoL has never been studied and estimated in Thai asthmatic children and

thus we still lack of information for another outcome management. We therefore conduct a

cohort study with following research questions and objectives.

OBJECTIVES

Primary objectives

- To estimate incidence of disease remission in asthmatic children.

- To determine predictive factors of disease remission.

Secondary Objectives

- To estimate HRQoL scores using specific and generic questionnaires and determine

factors associate with the HRQoL.

- To construct an equation uses to convert specific HRQoL (by PAQLQ with EQ-5D)

to generic HRQoL (EQ-5D).

- To describe cost of treatment in asthmatic cohort.

9

METHODS

Study design and setting

This study is a collaborative-prospective cohort study of 13 tertiary care hospitals, i.e.,

Siriraj Hospital, Mahidol University; Ramathibodi Hospital, Mahidol University; King

Chulalongkorn’s Memorial Hospital, Chulalongkorn University; Maharaj Nakorn Chiang

Mai Hospital, Chiang Mai University; Srinagarind Hospital, Khon Kaen University;

Children’s Hospital, Queen Sirikit National Institute of Child Health; Phramongkutklao

Hospital; Vajira Hospital, Navamindradhiraj University; Naresuan University Hospital;

Thammasat University Hospital; Bhumibol Adulyadej Hospital; Songklanagarind

Hospital, Prince of Songkla University; and HRH Princess Maha Chakri Sirindhorn

Medical Center, Srinakharinwirot University. Patients will be followed-up every 3 months

for 5 years in order to assess their disease progressions.

Study Population

All asthmatic children who are consecutively treated at Allergy clinic in these studied

hospitals between 1st June 2009 and 31st October 2009 are invited to participate with this

study. Patients will be eligible if they meet following criteria.

Inclusion criteria

Subjects would be enrolled if they met following criteria

- Age < 18 years

- Have been diagnosed asthma with following criteria

For age< 5 years

- Having at least one of following clinical symptoms

- Frequent episodes wheeze > 1 time/month

- Activity-induced cough or wheeze

10

- Nocturnal cough without viral infection

- No seasonal variation in wheeze

- these symptoms that persist after age 3 years

- Having predictive clinical index that consist of following two conditions

• Three or more episodes of wheezing in the past year

• Diagnosed atopic dermatitis or Parental history of asthma or

- Having at least two of the following conditions

• diagnosed allergic rhinitis

• Wheezing apart from colds

• Peripheral blood eosinophilia (≥ 4%)

• Skin test positive to any allergens

- Symptom is improved with short acting bronchodilator and inhaled

glucocorticosteroids, and deterioration when treatment is stopped.

For patients ages 5 -18 years, have at least 1 of the following

- Nocturnal multiple episodes of cough, chest discomfort or wheezing are

resolvable with or without bronchodilator.

- These symptoms usually be stimulated by respiratory infection, exercise,

smoking, irritant, seasonal change or allergens.

- These symptom usually be associated with atopic dermatitis, allergic rhinitis

- Have family history of atopy especially asthma

- Have clinical signs of respiratory system such as wheeze, cyanosis, tachycardia,

chest deformity

- Respiratory function test abnormality

- Abnormality one spirometry test

• Increase FEV1 more than 12% or 200 ml with bronchodilator

• FEV1/FVC less than 0.75

11

- Abnormality of peak expiratory flow rate or variability

• Peak expiratory flow(PEF) increase more than 20% with bronchodilator

• PEF variability >20%; PEF variability =

• Participants and parents are willing to participate and sign a consent form

Patients would be excluded if they had other chronic respiratory diseases (e.g.

cystic fibrosis, COPD, cor pulmonale, etc.), or other co-morbidity (e.g., cancer,

hematologic disease, congenital immunodeficiency or cerebral palsy, etc), or

currently participated in other studies that determine effect of medications

especially asthmatic medication or intervention such as immunotherapy

Data Collection

Data record forms (DRF) consist of 6 categories, which were screening form, enrollment

form, follow-up form (M03), general HRQoL, specific HRQoL, and care-giver

information. Details of each form are as follows:

- The screening form included symptomatic data, diagnostic criteria, and

eligibility and exclusion criteria.

- The enrollment form contained data at enrollment, which are demographic

data, history of allergic diseases, family history of illness, severity and level of disease

control, environmental factor, and treatments.

- The follow-up forms consisted of a level of disease control, environmental

factors, and uses of treatments

PEFmax-PEFmin x 100

½(PEFmax-PEFmin)

12

- Health related quality of life questionnaire consisted of 5 items (EQ-5D) and

visual analog scale.

- The PAQLQ was a specific health related quality of life questionnaire, which

consisted of 21items with level scale of 1-7 in each items. Both EQ-5D and PAQLQ were

used for only patients aged older than 7 year.

- Care-giver information considered familial and parental socioeconomic

status, insurance, and quality of life (EQ-5D) of patient in parental perspective.

All forms were used at enrolment and follow-up period, except the follow-up form was not

used at the enrollment, and the screening and enrollment forms were not used at the

follow-up.

Training

A meeting for orientation of data collection was organized for all collaborative

investigators and nurses who involved in the study. A standard operating procedure (SOP)

of data collection was developed and this had been distributed to collaborative sites.

Collaborative investigator and nurse collected data following the SOP and any problem

occurred due to unclear SOP or data collection forms would lead to a meeting to revise

them properly. Regular meeting of investigators was organized once a year.

Variables and measurements

Primary outcome

The primary outcome is time to disease remission, which was defined according to the

GINA guideline (1) as asthmatic controlled executively for 1 year with or without use of

medications with following conditions: having daytime symptom or need reliever ≤ 2

13

times/week, no limitation of daily activity, no nocturnal symptom, no exacerbation, and

normal or near normal lung function

Secondary outcome

The secondary outcomes are severe asthma-related events, asthma control, and HRQoL.

The severe asthma-related events are number of hospitalizations and visiting emergency

medicine unit. These could be identified by interview and review a medical record in each

visit. Common criteria for hospitalization consists of one of the following conditions:

require more than 2 doses of beta-agonist, not improve with systemic corticosteroid, need

oxygen supplementation (O2 saturation less than 90%), a history of rapid deteriorated

exacerbation, poor adherence with medical regimen, and psychosocial concern. Patients

will be recorded as having visited ER if patient seek for unscheduled medical treatment

and be prescribed for systemic corticosteroid.

Asthma control was assessed at baseline using following criteria:

- No (twice or less/week) day time symptoms

- No limitations of daily activities, including exercise

- No nocturnal symptoms or awakening because of asthma

- No (twice or less/week) need for reliever treatment

- Normal or near-normal pulmonary function

- No exacerbations

EQ-5D consisted of 5 items for motility, self-care, usual activity, pain/discomfort, and

anxiety/depression. Each item is graded from 1 to 3, 1 was the best and 3 was the worst

score. The proxy EQ-5D, measured patient quality of life in a perception of a care-giver

or parents. The utility score can be calculated by regression equation defined in (32).

PAQLQ consists of 3 domains with 23 items, i.e. 5 items for activity limitation domain, 10

items for symptoms domain, and 8 items for emotional function domain. Each item

14

contains 1 to 7 rating scale, 1 means the worst and 7 refers to the best. Domain and total

scores are calculated by summing up item scores for that domain and all items,

respectively.

Independent variables

Independent variables include clinical, environmental, behavioral, and treatment factors

that may be associated with the clinical outcomes. Some of these factors are fixed while

some factors are varied or changed over time. Fixed variables include gender, age at

asthma onset & diagnosis, allergy (allergic rhinitis, atopic dermatitis and food allergy),

skin tests. Time-varying include treatments for asthma, weight, height, environmental in

household (e.g., number of smokers, numbers of pets). In addition, family history of

asthma, atopic, and allergy were also recorded.

Data management

All data record forms were printed and sent off from the central site, i.e., data management

unit (DMU), Ramathibodi Hospital. All data were delivered to the central DMU for

performing data computerization. EpiData software version 3.1 was used for constructing

databases. Data checking files were created for quality control in the data entry process.

There were 3 databases, i.e., logbook, enrollment, and follow-up databases. The

enrollment and follow-up databases were also split into medical, quality of life, and

economic databases. Confidential data (e.g., name, birth date, and address) were kept in

the logbook database and were linked with enrollment and follow-up databases with

assigned identity numbers. All data were securely encrypted. Two staffs independently

performed data entry and the data were then validated. Clean and check data were

regularly performed every 3 months. Unclear or missing data was inquired from the

central DMU.

15

Statistical Analysis

i) Analysis for baseline data

The outcomes of analyses were asthma control and HRQoL. For asthma control, chi-

square and t-tests were applied to assess association between factors and asthma control

for categorical and continuous data, respectively. Multiple logistic regression analysis was

applied to assess factors associated with asthma control adjusting confounding factors.

Variables which P-value in univariate analysis less than 0.20 would be considered

simultaneously including in the multiple logistic model. Odds ratio along with 95%

confidence interval (CI) were estimated and reported.

For HRQoL, the EQ-5D and PAQLQ total scores were described using mean (SD) or

median (range) where appropriate. Simple linear regression was applied to assess factors

correlate with the HRQoL. Variables which P-values less than 0.20 were simultaneously

considered including in the multiple linear regression model.

ii) Analysis for follow-up data

Disease remission was the primary outcome of interest for the follow-up data, which was

clearly described previously. A rate of disease remission along with 95% CI was estimated

and reported. Kaplan-Meier method was used to estimate a median time and rate of

disease remission. For univariate analysis, a simple Cox regression was applied to assess

prognostic factors of disease remission. A multivariate Cox regression was then applied by

simultaneously including prognostic factors with P-value from the univariate analysis of

less than 0.15. A hazard ratio (HR) by exponential of regression coefficients along with

95% CI were estimated and reported.

16

All analyses were performed using STATA version 12.0. P value less than 0.05 was

considered as statistically significant.

RESULTS

a) Baseline cohort General characteristics

Four-hundred eighty-five asthmatic children have been enrolled in our cohort. Their

characteristics at enrollment were described in Table 1. Their mean age was 11.2 (SD =

2.6), 62.7% were males, mean BMI was 19.0 (SD = 4.9). These children had main care

givers as mothers (79.4%) and a median income of their family income was 20,000 Baht

(range = 2,000-428,035). Environmental household was recorded, 150 (30.9%) reported

having at least one person smoked at home and 184 (37.9%) had pets at home.

History of illness

Mean age at onset of asthma was 24 months (range = 1-177) and the mean age at

diagnosis was 60 (range = 2-179) months. As for history of other allergic diseases, 394

(81.2%) had allergic rhinitis, 92 (19.0%) had atopic dermatitis, and 65 (13.4%) had food

allergies.

As for family history of illness, 110 (22.7%) and 51 (10.5%) children had parents and

siblings diagnosed of asthma. Allergic rhinitis was reported approximately 42.1% in

parents and 42.1% in siblings, respectively. Atopic dermatitis and food allergy were not

common in parents and sibling, approximately 5% for both in parents and 2% for both in

siblings.

17

Type of cases

Among 485 children, 439 (90.5%) were old cases and only 46 (9.5%) were newly

diagnosed cases. Level of asthmatic control was assessed for all 439 children and found

that 284 (64.7%) were completely controlled, 120 (27.3%) were partly-controlled, and 33

(7.5%) were uncontrolled. Asthma severity was also assessed for those new cases,

majority of cases were mild persistent (23, 50.0%) followed by moderate persistent (16,

34.8%). There was none severe persistent.

Pulmonary function test was performed in children who aged older than 7 years. Among

241 (49.7) children performed PEFR test, mean PEFR was 277.6 (SD = 84.5) liter/min.

One-hundred sixty-one children had performed spirometry tests 161 (33.2%) with the

median FEV1 and FEV1/FCV ratio of 1.8 (0.7-5.6) liters and 89.1% (0.7-99.7),

respectively.

Treatments

Nearly a half of children (224, 45.8%) were prescribed inhaled corticosteroids (ICS), in

which budesonide was the most common (93.3%) follow by fluticasone (3.6%), and

beclomethasone (3.1%). Most children received ICS with dosage of > 400 mcg/day

(48.2%), some received 200-400 mcg/day (33.5%), and the rest received < 200 mcg/day.

Combination of ICS and long-acting beta2-agonist was also prescribed in 178 (36.7%)

children. Among them, fluticasone/salmeterol was the most frequent prescription (78.6%)

and the rest was budesonide/formoterol. Most children (46.6%) received ICS+LABA with

ICS dosages of 200-400 mcg/day, follow by < 200 mcg/day (39.3%), and only few > 400

mcg/day (12.6%). Bronchodilators were also commonly prescribed in 223 (45.7%)

children, in which salbutamol was the most common (81%). Leukotriene modifier (LTRA)

18

and intranasal steroid were prescribed in 76 (15.6%) and 208 (42.5%) children,

respectively.

Skin test

Three-hundred and fifteen children had performed at least one skin test and their results

were described in Table 2. The most frequent positive test was dust mite-Der p (69.9%),

follow by dust mite-Der f (67.4%), German or American cockroach (45.9%-47.1%), and

Bermuda grass or cat dander (~22%).

Factors associated with asthmatic controls

Factors associated with level of asthmatic controls at baseline were explored in 439 old

cases, see Table 4. Among 439 children, 285 (64.5%) whose symptoms were completely

controlled, 122 (27.6%) were partly-controlled, and 33 (7.5%) were uncontrolled. These

two later groups were combined and compared with the completely-controlled group in

further analysis. The study factors were treatments, which were: use of ICS, ICS+LABA,

and LTRA. Results of univariate analysis suggested that only the use of ICS+LABA

significantly associated with completely-controlled with the odds ratio (OR) of 0.65 (95%

CI: 0.44, 0.97), whereas other two treatments were quite null associations. Other factors in

which the univariate analysis suggested a trend of association (p-value < 0.25) were age at

asthma onset, and having 1st or 2nd degree of siblings with asthma. Children with age at

asthma onset at 24 months or older had approximately 27% (OR = 1.27, 95% CI: 0.86,

1.87) higher chance of completely-controlled than children with age at asthma onset

younger than 24 months, although this was not statistically significant. Children whose 1st

or 2nd degree of siblings with asthma had 35% (OR = 0.65, 95% CI: 0.35, 1.20) lower

chance of having completely-controlled than children who 1st or 2nd degree of siblings

19

were not asthma. Multiple logistic regression was applied by including treatment, age at

asthma onset, and of the 1st degree of siblings with asthma in the model, see Table 5. After

adjusting for confounding variables and other treatments, children who received ICS plus

LABA were 0.42 (95% CI: 0.22, 0.78) times less likely to have completely-controlled than

children who did not receive this combined treatments. This could be interpreted that

children who were treated with ICS plus LABA had 58% lower chance of having

complete asthmatic control. Children had been treated with ICS alone was also 0.54 (95%

CI: 0.29, 1.01) less likely to have complete asthmatic control compared with children who

had not although this was borderline insignificant. Children had been treated with

leukotriene modifier (LTRA) were 14% (OR = 0.86, 95% CI: 0.49, 1.49) lower chance of

having complete asthmatic control than children who had not been treated with LTRA.

However, this did not reach to statistically significant. Children with age at asthma onsets

were 24 mother or older were 1.30 (95% CI: 0.87, 1.95) times more likely but not

significant to have complete asthma control than children with age at asthma onsets were

younger than 24 months. Children who had 1st degree of siblings with asthma were 0.64

(95% CI: 0.34, 1.19) times less likely but not significant to have complete asthmatic

control than children who did not have any sibling with asthma.

Quality of life

Specific and general quality of life (QoL) scores were assessed in children aged 7 years or

older. Results were described as follows.

PAQLQ

PAQLQ consisted of 3 domains (i.e., activity, symptom, and emotion) was used for

assessing specific QoL on 264 children. The average score for each domain ranged from 0

20

to 7, higher score reflects better QoL. As described in Table 6, the mean activity,

symptom, and emotion scores were respectively 5.6 (SD = 1.2), 5.6 (SD = 1.2), and 5.9

(SD =1.1) with the overall mean total scores of 5.7 (SD = 1.1).

Factors associated with overall mean PAQLQ score were assessed, see Table 7. These

factors included level of asthma control, use of medications, demographic data, and

environmental factors in households. Results of univariate analysis suggested that level of

asthmatic control was significantly associated with PAQLQ, i.e., children with asthmatic

control had 0.5 (95% CI: 0.26, 0.78) higher PAQLQ score than children with asthmatic

un-control. Using LTRA showed the trend of association whereas other factors did not.

Multiple regression analysis was applied by fitting asthmatic control and treatments into

the model, Table 9. This suggested that after adjusting for treatments, children with

asthmatic control had significantly better quality of life than children with uncontrolled

asthma with mean different score of 0.5 (95% CI: 0.2, 0.7). Using LTRA was also

significantly associated with quality of life, i.e., children who were prescribed with LTRA

had 0.4 (95% CI: -0.8, -0.03) PAQLQ score lower than children who were not. Other

treatments did not significantly associate with quality of life.

EQ-5D

The general quality of life was assessed based on children and proxy (i.e., parents or care

givers) using EQ-5D score. Mean EQ-5Ds were 0.87 (SD = 0.16) and 0.85 (0.15) for self-

report and proxy, respectively. These two means were statistically significant with the

difference of -0.02 (95% CI: -0.03, -0.01).

Although these were statistically significant different, the magnitude was very small and

thus self-report would be used for further analyses.

21

Factors associated with general quality of life were explored, see Table 9. This reviewed

that asthmatic control, smoking in household, and skin test were significantly associated

with EQ-5D utility score whereas treatments and other factors were not. Multiple

regression analysis was applied by fitting significant variables plus treatments and age

(p<0.25) simultaneously, see Table 10. After adjusting for other variables, children with

controlled asthma had 0.04 (95% CI: 0.00, 0.09) higher utility score than children with

uncontrolled asthma. This was however borderline statistically significant (p = 0.047).

Having smokers in household was also significantly associated with the utility score with

the coefficient of 0.05 (95% CI: .01, 0.09).

b) Follow-up results

Disease remission

Four-hundred and fifty-four patients were enrolled and followed up with a median time of

1.5 (range = 0.13, 2.4) year. Among 577.5 person-year, the incidence of disease remission

was 76.5 (95%CI: 69.7, 84.0)/100/year. The estimated median of disease remission was

1.38 (95%CI: 1.32, 1.42), i.e., 50% of patients would reach to disease remission at 1.38

years or longer.

The univariate analysis was performed to assess prognostic factors of disease remission.

As describe in Table 11, this suggested that 10 prognostic factors had a trend of

associations with the disease remission (P < 0.15), which were age, BMI, main caregiver,

parental education, allergic rhinitis, atopic dermatitis, parental asthma, sibling asthma,

sibling atopic, and influenza immunization. These prognostic factors were then

simultaneously included in the multivariate Cox regression. After adjusting for

confounding effects, BMI, parental education, and sibling’s history of atopic were

significantly associated with disease remission, see Table 12. Children with BMI > 18

22

kg/m2 were approximately 1.4 times significantly higher chance to reach to disease

remission than children with BMI < 18 kg/m2. Children who had sibling without history of

atopic were 80% significantly higher chance of disease remission than children who had

sibling with history of atopic. In addition, children with parent’s education of Bachelor’s

degree or higher were 34% significantly higher chance of disease remission than children

whose parent’s education were lower than Bachelor’s degree.

Quality of life

Thai utility scores and PAQLQ scores were measured at every 3 months during the follow

up period, see Table 14. After baseline enrollment, mean Thai utility scores changed from

0.87 (SD = 0.16) to 0.91 (SD = 0.16). Applying a mixed regression analysis suggested that

Thai utility scores significantly increased from baseline (P = 0.006). This trend was also

observed in PAQLQ scores, in which mean PAQLQ significantly increased from 5.91

(1.03) to 6.41 (SD = 0.95, p <0.001). Factors associated with Thai utility scores were

assessed and suggested that only asthmatic control were significantly associated with Thai

utility scores, see Table 16. After adjusting for confounders, children with completely and

partially controlled asthma had 0.095 (95%CI: 0.059, 0.130) and 0.080 (95%CI: 0.043,

0.117) significantly higher Thai utility scores than children with uncontrolled asthma;

whereas other covariables, i.e., BMI, skin test, and use of leukotriene modifier had a trend

of association but were not significant, see Table 16. The trend of association was also

observed in the PAQLQ, see Table 17. After adjusting for confounding effects, children

with well and partial controlled asthma had 0.88 and 0.56 significantly higher PAQLQ

scores than children with uncontrolled asthma, see Table 18. In addition, BMI was also

significantly associated with PAQLQ, in which children with BMI > 18 kg/m2 had 0.16

significantly higher score than children with BMI < 18 kg/m2.

23

Cost of treatments

Data for direct medical costs were retrieved and reviewed for 59 asthmatic children at

Ramathibodi Hospital. These children had 277 visits, (272 as scheduled OPD, 4

unexpected visits with exacerbation at OPD, and 1 at emergency unit). An overall median

direct medical cost was 6,571 Baht (range= 304, 45,248.50). The median cost for children

with exacerbation was 8473 (range = 2,345, 18,512) Baht which was higher but not

significant when compared with children without exacerbation (median = 6,417; range =

3,648, 14,191 Baht), see Figure 1. The costs of these 2 groups were very similar if

considering only OPD visits, see Figure 2. In addition, cost by specific medications i.e.

corticosteroids (ICS), leukotriene modifier (LTRA), short-acting beta2 agonist (SABA)

and antibiotics (ATB) were also compared, see Figure 3-7. We found that cost from LTRA

was the highest, followed by ATB and ICS, Figure 7. Although ATB was not a specific

treatment but its cost was as high as ICS’s cost.

DISCUSSION

We had conducted a Thai asthmatic cohort study with 2 years follow up. Our results

suggested that disease remission was as high as 76.5 per 100 persons per year. Fifty

percent of these children could reach to disease remission at approximately 1.4 years.

Three prognostic factors (BMI, parental education, and no sibling with history of atopy)

were associated with the disease remission. Children with higher BMI, higher educated

parents, and sibling without history of atopic diseases had approximately 30% to 80%

higher chance to reach to disease remission. Children with well or partly-controlled

asthma were better in general and specific quality of life scores than children with

uncontrolled asthma.

24

Clinical asthma controlled was positively associated with quality of life, better asthma

controlled resulted in better quality of life. This relationship was consistent in both general

and specific quality of quality of life. For general quality of life, children with partly- to

well-controlled asthma were approximately 1 unit higher quality of life score than patients

with uncontrolled asthma. The PAQLQ and utility scores were 0.88 and 0.56 higher in

children with well and partly-controlled compared with children with uncontrolled asthma,

respectively. Juniper et al (33, 34) suggested that the overall and domain (activities,

emotions, symptoms) asthma-specific quality of life scores were classified as a minimal,

moderate, and large important differences if the differences were 0.5, 1.0, and 1.5,

respectively. Our general and specific quality of life scores after receiving proper

treatments could therefore reach to moderate improvement. However, a long term

improvement should be followed up.

In summary, our cohort study suggested that children with well controlled could reach to

disease remission at approximately 1.4 years. Well controlled asthma could also

moderately improve the quality of life. However, long term outcome should be further

studied and assessed.

25

REFERENCE

1. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, et al. Global strategy for asthma management and

prevention: GINA executive summary. Eur Respir J 2008;31(1):143-78.

2. Ellwood P, Asher MI, Beasley R, et al. The international study of asthma and

allergies in childhood (ISAAC): phase three rationale and methods. Int J Tuberc

Lung Dis 2005;9(1):10-6.

3. Asher MI, Keil U, Anderson HR, et al. International Study of Asthma and Allergies

in Childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J 1995;8(3):483-91.

4. Pearce N, Ait-Khaled N, Beasley R, et al. Worldwide trends in the prevalence of

asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in

Childhood (ISAAC). Thorax 2007;62(9):758-66.

5. Bunnag C, Jareoncharsri P, Tantilipikorn P, et al. Epidemiology and current status of

allergic rhinitis and asthma in Thailand -- ARIA Asia-Pacific Workshop report.

Asian Pac J Allergy Immunol 2009;27(1):79-86.

6. Sullivan SD, Meltzer EO. Exploring new frontiers in asthma management for

optimal therapeutic and economic outcomes. J Manag Care Pharm 2003;9(5

Suppl):2.

7. Wang LY, Zhong Y, Wheeler L. Direct and indirect costs of asthma in school-age

children. Prev Chronic Dis 2005;2(1):A11.

8. Hoskins G, McCowan C, Neville RG, et al. Risk factors and costs associated with an

asthma attack. Thorax 2000;55(1):19-24.

9. Chuesakoolvanich K. Cost of hospitalizing asthma patients in a regional hospital in

Thailand. Respirology 2007;12(3):433-8.

26

10. Masoli M, Fabian D, Holt S, et al. The global burden of asthma: executive summary

of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59(5):469-78.

11. Schatz M, Cook EF, Joshua A, et al. Risk factors for asthma hospitalizations in a

managed care organization: development of a clinical prediction rule. Am J Manag

Car 2003;9(8):538-47.

12. Lieu TA, Quesenberry CP, Sorel ME, et al. Computer-based models to identify

high-risk children with asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998;157(4 Pt 1):1173-

80.

13. Vonk JM, Postma DS, Boezen HM, et al. Childhood factors associated with asthma

remission after 30 year follow up. Thorax 2004;59(11):925-9.

14. Sears MR, Greene JM, Willan AR, et al. A longitudinal, population-based, cohort

study of childhood asthma followed to adulthood. N Engl J Med

2003;349(15):1414-22.

15. Horak E, Lanigan A, Roberts M, et al. Longitudinal study of childhood wheezy

bronchitis and asthma: outcome at age 42. BMJ 2003;326(7386):422-3.

16. To T, Gershon A, Wang C, et al. Persistence and remission in childhood asthma: a

population-based asthma birth cohort study. Arch Pediatr Adolesc Med

2007;161(12):1197-204.

17. Elliott L, Henderson J, Northstone K, et al. Prospective study of breast-feeding in

relation to wheeze, atopy, and bronchial hyperresponsiveness in the Avon

Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). J Allergy Clin Immunol

2008;122(1):49-54, e1-3.

18. Kim JH, Ellwood PE, Asher MI. Diet and asthma: looking back, moving forward.

Respir Res 2009;10:49.

19. Fanelli A, Cabral AL, Neder JA, et al. Exercise training on disease control and

quality of life in asthmatic children. Med Sci Sports Exerc 2007;39(9):1474-80.

27

20. Bueving HJ, Bernsen RM, de Jongste JC, et al. Influenza vaccination in children

with asthma: randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Respir Crit

Care Med 2004;169(4):488-93.

21. Jadad AR, O'Grady L. How should health be defined? BMJ 2008;337:a2900.

22. Hornquist JO. The concept of quality of life. Scand J Soc Med 1982;10(2):57-61.

23. Brooks R. EuroQol: the current state of play. Health Policy 1996;37(1):53-72.

24. Jirarattanaphochai K, Jung S, Sumananont C, et al. Reliability of the medical

outcomes study short-form survey version 2.0 (Thai version) for the evaluation of

low back pain patients. J Med Assoc Thai 2005;88(10):1355-61.

25. Brazier J, Roberts J, Tsuchiya A, et al. A comparison of the EQ-5D and SF-6D

across seven patient groups. Health Econ 2004;13(9):873-84.

26. Ferreira LN, Ferreira PL, Pereira LN, et al. A Portuguese value set for the SF-6D.

Value Health 2010;13(5):624-30.

27. Kharroubi SA, Brazier JE, Roberts J, et al. Modelling SF-6D health state preference

data using a nonparametric Bayesian method. J Health Econ 2007;26(3):597-612.

28. Petrou S, Hockley C. An investigation into the empirical validity of the EQ-5D and

SF-6D based on hypothetical preferences in a general population. Health Econ

2005;14(11):1169-89.

29. Petrou S, Morrell J, Spiby H. Assessing the empirical validity of alternative multi-

attribute utility measures in the maternity context. Health Qual Life Outcomes

2009;7:40.

30. Juniper EF, Guyatt GH, Feeny DH, et al. Minimum skills required by children to

complete health-related quality of life instruments for asthma: comparison of

measurement properties. Eur Respir J 1997;10(10):2285-94.

28

31. Poachanukoon O, Visitsunthorn N, Leurmarnkul W, et al. Pediatric Asthma Quality

of Life Questionnaire (PAQLQ): validation among asthmatic children in Thailand.

Pediatr Allergy Immunol 2006;17(3):207-12.

32. sirinat t. The Thai populationbased preference scores for EQ5D health states. 2009,

the Health Intervention and Technology Assessment Program (HITAP) and the

International Health Policy Program (IHPP), Health Ministry Thailand: Bangkok.

2009.

33. Juniper EF, Guyatt GH, Epstein RS, et al. Evaluation of impairment of health related

quality of life in asthma: development of a questionnaire for use in clinical trials.

Thorax 1992;47(2):76-83.

34. Juniper EF, Guyatt GH, Willan A, et al. Determining a minimal important change in

a disease-specific Quality of Life Questionnaire. J Clin Epidemiol 1994;47(1):81-7.

29

Table 1. Describe characteristics of patients at baseline enrollment Characteristics N %

Geographic data

Gender

Male 305 62.5

Female 183 37.5

Age at enrollment, year, mean (SD) 308 10.9 (2.5)

BMI, kg/m2, mean (SD) 385 19.0 (4.9)

Main Caregiver

Father 54 11.1

Mother 361 74.0

Relatives 73 14.9

Family income, baht, median (range) 481 20,000.0

(2,000.0, 428,035.0)

Smokers in household

Yes 152 31.2

No 336 68.8

Pet owner

Yes 186 38.1

No 302 61.9

History of illness

Age at asthma onset, month, median (range) 480 24 (1, 177)

Age at diagnosis of asthma, month, median (range)

467 60 (2, 179)

Allergic rhinitis

Yes 397 81.3

No 91 18.7

30

Characteristics N %

Atopic dermatitis

Yes 93 19.1

No 395 80.9

Food allergy

Yes 65 13.3

No 423 86.7

Family history

Parental asthma

Yes 94 32.8

No 193 67.2

Sibling asthma

Yes 46 52.3

No 42 47.7

Parental allergic rhinitis

Yes 188 65.5

No 99 34.5

Sibling allergic rhinitis

Yes 46 52.3

No 62 47.7

Parental atopic dermatitis

Yes 18 6.3

No 269 93.7

Sibling atopic dermatitis

Yes 10 11.4

No 78 88.6

Parental food allergy

Yes 22 7.7

No 265 92.3

31

Characteristics N %

Sibling food allergy

Yes 6 6.8

No 82 93.2

Type of cases

New Case 46 9.4

Old Case 442 90.6

Asthma severity in new case

Intermittent 7 15.2

Mild persistence 23 50.0

Moderate persistence 16 34.8

Severe persistence 0 0.0

Level of Control in old case

Completely control 305 62.5

Partly control 137 28.1

Uncontrol 46 9.4

Pulmonary function test

Perform Peak Expiratory Flow Rate 242 49.6

Not Perform 246 50.4

PEFR

PEFR, Litres/min, mean (SD) 240 277.7 (87.3)

%PEFR 236 90.5 (18.0)

Spirometry

Performed spirometry 162 161 (33.2)

Not Performed 326 324 (66.8)

FEV1, Litres, median (range) 161 1.8 (0.7, 156.0)

FVC, Litres, median (range) 161 2.1 (0.7, 227)

FEV1/FVC, %, median (range) 154 86.5 (0.7, 99.7)

32

Table 2. Describe uses of treatments at baseline

Treatment N %

ICS

Yes 224 45.9

No 264 54.1

Type of ICS

Budesonide

Fluticasone

Beclomethasone

Mometasone

209

8

7

0

93.3

3.6

3.1

0.0

Dosage ICS (mcg/day)

>400

200-400

<200

9

174

41

4.0

77.7

18.3

ICS+ LABA

Yes 181 37.1

No 307 62.9

Type of ICS+LABA

Budesonide/Formoterol 209 93.3

Fluticasone/Salmeterol 8 3.6

Beclomethasone 7 3.1

Dosage of ICS+LABA (mcg/day)

>400

200-400

<200

19

85

74

10.7

47.7

41.6

Bronchodilators

Yes 223 45.7

No 265 54.3

33

Treatment N %

Type of Bronchodilators

Terbutaline 29 13.0

Salbutamol 181 81.2

Procaterol 13 5.8

Leukotriene modifier

Yes 76 15.6

No 412 84.4

Dose mg/day, mean (SD) 76 5.4 (1.7)

Intranasal steroid

Yes 210 43.0

No 278 57.0

Type of Intranasal steroid

Nasonex 72 34.3

Rhinocort 70 33.3

Nasacort 49 23.3

Flixonase 16 7.6

Other 3 1.5

34

Table 3. Describe results of skin testing at baseline Skin Test N Result

Positive N (%) Negative N (%)

Dust mite: Der p 309 216 (69.9) 93 (30.1)

Dust mite: Der f 307 207 (67.4) 100 (32.6)

American cockroach 304 143 (47.1) 161 (52.9)

German cockroach 209 96 (45.9) 113 (54.1)

Cat 303 67 (22.1) 236 (77.9)

Bermuda grass 291 64 (22.0) 227 (78.0)

Johnson grass 248 45 (18.2) 203 (81.8)

Dog 298 35 (11.6) 266 (88.4)

Cladosporium 199 13 (6.5) 186 (93.5)

Alternaria 204 12 (5.9) 192 (94.1)

Egg white 174 10 (5.8) 164 (94.2)

Wheat 125 6 (4.8) 119 (95.2)

Cow’s milk 174 6 (3.5) 168 (96.5)

35

Table 4. Factors associated with asthmatic controls at baseline cohort: Univariate analysis

Variables Asthmatic control P-value* OR 95%CI

Complete control

Non-control

Geographic data

Gender

Male 173(62.7) 103(37.3) 0.31 1.23 0.82-1.85

Female 112(67.5) 54(32.5)

Age at onset

<24 month 106(60.6) 69(39.4)

>24 month 177(67.8) 84(32.2) 0.12 1.37 0.92-2.04

Age at enrollment

< 11 year 131(64.8) 71(35.2) 0.97 0.99 0.67-1.47

> 11 year 152(64.7) 83(35.3)

BMI, (kg/m2)

<18 117(65.7) 61(34.3)

>18 102(61.5) 64(38.5) 0.41 0.83 0.54-1.29

Main Caregiver

Father 33(68.7) 15(31.3) 0.95 1.03 0.46-2.29

Mother 206(63.0) 121(37.0) 0.42 0.79 0.45-1.40

Relatives 45(68.2) 21(31.8)

Family income

<15,000 77(70.0) 38(33.0)

15,000-30,000 86(63.2) 50(36.8) 0.54 0.85 0.50-1.43

>30,000 117(64.6) 64(35.4) 0.68 0.90 0.55-1.48

Smokers in household

Yes 85(83.0) 50(37.0) 0.64 1.10 0.72-1.68

No 199(65.3) 106(34.8)

36

Variables Asthmatic control P-value* OR 95%CI

Complete control

Non-control

Pet owner

Yes 111(67.3) 54(32.7) 0.36 0.83 0.55-1.24

No 173(62.9) 102(37.1)

Skin test positive

Yes 189(66.5) 95(33.5) 0.24 0.78 0.52-1.17

No 95(60.9) 61(39.1)

Skin test positive for dust mite

Yes 136(66.7) 68(33.3) 0.44 0.85 0.58-1.27

No 147(63.1) 86(36.9)

Skin test positive for cockroach

Yes 92(67.2) 45(32.8) 0.48 0.86 0.56-1.31

No 191(63.7) 109(36.3)

History of illness

Allergic rhinitis

Yes 233(64.5) 128(35.5) 0.99 1.00 0.60-1.66

No 51(64.6) 28(35.4)

Atopic dermatitis

Yes 52(59.8) 35(40.2) 0.30 1.29 0.80-2.09

No 232(65.7) 121(34.3)

Food allergy

Yes 37(66.1) 19(33.9) 0.80 0.93 0.51-1.67

No 247(64.3) 137(35.7)

Atopy

Positive 4(57.1) 3(42.9) 0.60 1.50 0.33-6.84

Negative 184(66.7) 92(33.3)

37

Variables Asthmatic control P-value* OR 95%CI

Complete control

Non-control

Parental asthma

Yes 58(65.2) 31(34.8) 0.83 1.06 0.62-1.82

No 115(66.5) 58(33.5)

Sibling asthma

Yes 25(59.5) 17(40.5) 0.85 1.09 0.45-2.65

No 24(61.5) 15(38.5)

Parental atopy

Yes 14(77.8) 4(22.2) 0.28 0.53 0.17-1.67

No 159(65.2) 85(34.8)

Sibling atopy

Yes 7(40.0) 3(30.0) 0.51 0.62 0.15-2.60

No 42(59.2) 29(40.8)

Medication Use

Use of ICS

Yes 133(65.5) 70(34.5) 0.69 0.92 0.62-1.37

No 151(63.7) 86(36.3)

Use of ICS+LABA

Yes 98(58.3) 70(41.7) 0.03 1.54 1.04-2.30

No 186(68.4) 86(31.6)

Use of LTRA

Yes 46(62.2) 28(37.8) 0.64 1.13 0.68-1.90

No 238(65.0) 128(35.0)

Use of ICS+LTRA

Both 7(58.3) 5(41.7) 0.69 0.79 0.24-2.58

ICS alone 126(66.0) 65(34.0) 0.69 1.09 0.71-1.68

LTRA alone 39(62.9) 23(37.1) 0.88 0.95 0.52-1.74

None 112(64.0) 63(36.0)

38

Variables Asthmatic control P-value* OR 95%CI

Complete control

Non-control

Use of ICS+LABA +LTRA

Both 25(58.1) 18(41.9) 0.34 0.64 0.33-1.24

ICS+LABA alone 73(58.4) 52(41.6) 0.05 0.65 0.41-1.01

LTRA alone 21(67.7) 10(32.3) 0.92 0.97 0.43-2.15

None 165(68.5) 76(31.5)

* Chi-square test

ICS = inhaled corticosteroids

LABA = long-acting beta2-agonist

LTRA = leukotriene modifier

39

Table 5. Multivariate analysis of factors associated with asthmatic controls at baseline cohort

Variables OR SE P-value 95%CI

Use of ICS

Yes 0.54 0.17 0.055 0.28, 1.01

No 1

Use of ICS+LABA

Yes 0.42 0.13 0.007 0.22, 0.78

No 1

Use of LTRA

Yes 0.86 0.24 0.592 0.50, 1.49

No 1

Age at onset

>24 month 1.30 0.27 0.197 0.87, 1.95

<24 month 1

Sibling asthma

Yes 0.64 0.20 0.158 0.34, 1.19

No 1

ICS = inhaled corticosteroids

LABA = long-acting beta2-agonist

LTRA = leukotriene modifier

40

Table 6. Describe baseline PAQLQ and EQ-5D scores at baseline cohort

Qol scores N No. of items Range of total scores Mean total score (SD) Mean average score (SD)

PAQLQ

Activity domain 264 5 0-35 28.1 (5.9) 5.6 (1.2)

Symptom domain 264 9 0-63 50.2 (10.7) 5.6 (1.2)

Emotional domain 264 9 0-63 52.8 (9.8) 5.9 (1.1)

Total score 264 23 0-161 131.1 (24.9) 5.7 (1.1)

EQ-5D

Self Score

Thai Utility Score 275 0.87(0.2)

Proxy Score

Thai Utility Score 274 0.89(0.1)

41

Table 7. Factors associated with overall PAQLQ scores at baseline cohort: Univariate analysis

Variables Overall score

Mean (SD)

Co-efficient P-value

Geographic data

Gender

Male 5.7 (1.1) 0.06 0.681

Female 5.8 (1.0)

Age at enrollment

< 11 year 5.6 (1.2) 0.15 0.285

> 11 year 5.8 (1.0)

Age at onset

<24 month 5.7 (1.0)

>24 month 5.7 (1.1) -0.01 0.949

BMI, kg/m2, mean (SD)

<18 5.7 (1.1)

>18 5.8 (1.1) 0.15 0.278

Main Caregiver

Father 6.0 (0.8) 0.26 0.345

Mother 5.7 (1.1) -0.05 0.815

Relatives 5.7 (1.2)

Family income

<15,000 5.7 (1.0)

15,000-30,000 5.7 (1.1) 0.01 0.974

>30,000 5.8 (1.1) 0.04 0.803

Smokers in household

Yes 5.7 (1.2) -0.06 0.576

No 5.8 (1.1)

42

Variables Overall score

Mean (SD)

Co-efficient P-value

Pet owner

Yes 5.6 (1.1) 0.17 0.207

No 5.8 (1.1)

Skin test positive

Yes 5.7 (1.0) 0.04 0.768

No 5.7 (1.1)

Level of Control

Completely control 5.9 (1.0) 0.52 <0.001

Non-control 5.6 (1.0)

Medication Use

Use of ICS

Yes 5.7 (1.1) 0.12 0.384

No 5.8 (1.1)

Use of ICS+LABA

Yes 5.7 (1.1) 0.05 0.706

No 5.7 (1.1)

Use of leukotriene modifier

Yes 5.5 (1.1) 0.35 0.089

No 5.7 (1.1)

43

Table 8. Factors associated with average PAQLQ scores at baseline cohort: Multivariate analysis average PAQLQ

Variables Coefficient SE P-value 95%CI

Level of Control

Completely-controlled 0.48 0.14 <0.001 0.21, 0.75

Non-controlled 1

Use of ICS

Yes -0.20 0.18 0.274 -0.55, 0.16

No 1

Use of ICS+LABA

Yes -0.11 0.18 0.563 -0.47, 0.26

No 1

Use of leukotriene modifier

Yes -0.42 0.20 0.037 -0.81, -0.03

No 1

44

Table 9. Factors associated with Thai utility scores at baseline: Univariate analysis

Variables Thai score

Mean (SD)

Co-efficient P-value 95%CI

Geographic data

Gender

Male 0.88(0.2) 0.02 0.24 -0.02, 0.07

Female 0.85(0.2)

Age at enrollment

< 11 year 0.85(0.2) -0.03 0.12 -0.07, 0.01

> 11 year 0.89(0.1)

Age at onset

<24 month 0.86(0.2) -0.02 0.28 -0.07, 0.02

>24 month 0.87(0.2)

BMI, kg/m2, mean (SD)

<18 0.86(0.2) -0.01 0.53 -0.05, 0.03

>18 0.88(0.1)

Main Caregiver

Father 0.88(0.15) 0.04 0.31 -0.04, 0.13

Mother 0.87(0.16) 0.03 0.36 -0.04, 0.10

Relatives 0.84(0.17)

Family income

<15,000 0.86(0.2) -0.03 0.25 -0.08, 0.02

15,000-30,000 0.86(0.2) -0.03 0.22 -0.08, 0.01

>30,000 0.88(0.2)

Smokers in household

Yes 0.89(0.1) 0.04 0.04 0.00, 0.09

No 0.86(0.2)

45

Variables Thai score

Mean (SD)

Co-efficient P-value 95%CI

Pet owner

Yes 0.87(0.2) 0.00 0.96 -0.04, 0.04

No 0.87(0.2)

Skin test positive

Yes 0.88(0.2) 0.04 0.07 0.00, 0.08

No 0.84(0.2)

Level of Control

Completely-controlled 0.88(0.2) 0.09 0.02 0.01, 0.16

Partly-controlled 0.85(0.2) 0.06 0.14 -0.02, 0.14

Uncontrolled 0.79(0.2)

Medication Use

Use of ICS

Yes 0.85(0.2) -0.03 0.16 -0.07, 0.01

No 0.88(0.2)

Use of ICS+LABA

Yes 0.88(0.2) 0.02 0.28 -0.02, 0.06

No 0.86(0.2)

Use of leukotriene mod.

Yes 0.83(0.2) -0.03 0.26 -0.09, 0.03

No 0.87(0.2)

46

Table 10. Factors associated with Thai utility scores at baseline: Multivariate analysis

Variables Coefficient SE P-value 95%CI

Level of Control

Completely-controlled 0.09 0.03 0.01 0.02, 0.16

Partly-controlled 0.06 0.04 0.10 -0.01, 0.13

Male 0.02 0.02 0.34 -0.02, 0.06

Age at enrollment< 11 year -0.03 0.02 0.09 -0.07, 0.01

Family income

<15,000 -0.04 0.02 0.12 -0.09, 0.01

15,000-30,000 -0.04 0.02 0.11 -0.08, 0.01

Smokers in household 0.06 0.02 0.01 0.01, 0.10

Skin test positive 0.04 0.02 0.05 0.00, 0.08

Use of ICS -0.03 0.03 0.32 -0.08, 0.03

Use of ICS+LABA 0.00 0.03 0.92 -0.06, 0.05

Use of leukotriene mod. -0.05 0.03 0.08 -0.12, 0.01

47

Table 11. Describe estimated incidence rates of asthma remission according to prognostic factors: A univariate analysis Characteristics Incidence rate

(per 100 person-year)

Median time to remission (year)

Hazard Ratio (HR) 95%CI HR p-value

Sex

Male 77.74 1.40 0.96 0.79-1.17 0.697

Female 75.88 1.35

Age

Age<8 82.51 1.36 1.24 1.03-1.51 0.024

Age<8 70.67 1.40

Skin test positive in any

Yes 75.13 1.40

No 78.98 1.36 1.06 0.89-1.28 0.546

BMI group

<18 77.23 1.36 1.42 1.08-1.86 0.011

18 – 23 83.31 1.32 1.38 1.03-1.86 0.030

>23 64.52 1.51

48

Characteristics Incidence rate

(per 100 person-year)

Median time to remission (year)

Hazard Ratio (HR) 95%CI HR p-value

Pet Owner

Yes 73.19 1.37 1.02 0.84-1.24 0.868

No 78.58 1.39

Main Caregiver

Father 61.83 1.44 0.93 0.60-1.45 0.758

Mother 81.96 1.36 1.31 1.00-1.72 0.048

Relatives 63.31 1.48

Smokers in household

Yes 71.20 1.36

No 78.61 1.40 0.94 0.76-1.17 0.570

Family income

< 20,000 75.66 1.38 1.00 0.83-1.21 0.959

20,000 or above

77.49 1.38

49

Characteristics Incidence rate

(per 100 person-year)

Median time to remission (year)

Hazard Ratio (HR) 95%CI HR p-value

Parental education

Elementary school or less 67.44 1.46

Secondary school 76.56 1.37 1.12 0.87-1.45 0.369

Bachelor’s degree or above 86.06 1.32 1.31 1.01-1.71 0.043

History of illness

Allergic rhinitis

Yes 75.38 1.38

No 84.64 1.36 1.22 0.96-1.54 0.097

Atopic dermatitis

Yes 68.53 1.46

No 79.50 1.36 1.27 1.00-1.61 0.046

Food allergy

Yes 70.05 1.40

No

78.07 1.38 0.91 0.68-1.22 0.529

50

Characteristics Incidence rate

(per 100 person-year)

Median time to remission (year)

Hazard Ratio (HR) 95%CI HR p-value

Family history

Parental asthma

Yes 93.96 1.32 1.20 0.98-1.47 0.079

No 71.60 1.40

Sibling asthma

Yes 66.62 1.53

No 78.65 1.36 1.40 1.04-1.88 0.024

Parental allergic rhinitis

Yes 76.43 1.40

No 77.54 1.36 1.03 0.85-1.25 0.743

Sibling allergic rhinitis

Yes 75.98 1.38

No

77.20 1.38 1.23 0.91-1.67 0.184

51

Characteristics Incidence rate

(per 100 person-year)

Median time to remission (year)

Hazard Ratio (HR) 95%CI HR p-value

Parental atopic dermatitis

Yes 76.21 1.35

No 77.14 1.38 1.22 0.85-1.76 0.273

Sibling atopic dermatitis

Yes 52.00 1.74

No 77.68 1.38 2.06 0.97-4.35 0.059

Parental food allergy

Yes 83.56 1.28 1.07 0.72-1.59 0.746

No 76.70 1.38

Sibling food allergy

Yes 59.58 1.38

No

77.28 1.38 1.63 0.61-4.37 0.330

52

Characteristics Incidence rate

(per 100 person-year)

Median time to remission (year)

Hazard Ratio (HR) 95%CI HR p-value

Medication

Use of ICS

Yes 63.26 1.40

No 84.63 1.38 1.06 0.87-1.30 0.564

Use of Combination drugs

Yes 56.50 1.51

No 90.43 1.30 1.58 1.28-1.93 <0.001

Use of leukotriene modifier

Yes 63.80 1.38

No 79.71 1.38 1.13 0.87-1.46 0.354

Use of Antihistamine

Yes 66.60 1.42

No

90.80 1.34 1.26 0.97-1.63 0.081

53

Characteristics Incidence rate

(per 100 person-year)

Median time to remission (year)

Hazard Ratio (HR) 95%CI HR p-value

Use of Intranasal steroid

Yes 59.76 1.48

No 79.30 1.38 1.23 0.99-1.53 0.066

Use of Antibiotics

Yes 61.55 1.48

No 78.34 1.36 1.30 0.93-1.82 0.119

Use of Influenza vaccination

Yes 112.39 17.12

No 57.65 15.74 1.19 0.98-1.43 0.072

54

Table 12. Describe prognostic factors of asthma remission: A multivariate Cox regression

characteristic Hazard Ratio 95%CI p-value

BMI, kg/m2

18-23 1.42 1.06-1.89 0.019

> 23 1.46 1.07-1.97 0.018

Parental education >Bachelor’s degree

1.34 1.02-1.75 0.036

No history of sibling atopic dermatitis

1.80 1.04-1.93 0.024

55

Figure1: Total direct medical cost in non- exacerbated group and exacerbated group

P = 0.913

Median = 8,473 Baht

(2,345 - 18,512)

Median = 6,417 Baht

(3,648 – 14,191)

56

Figure 2: OPD cost in exacerbated group and non-exacerbated group

P = 0.828

57

Figure 3 Cost from ICS medication in exacerbated group and non-exacerbated group

P = 0.273

58

Figure 4: Cost from LTR medication in exacerbated group and non-exacerbated group

P = 0.125

59

Figure 5: Cost from SABA medication in exacerbated group and non-exacerbated group

60

Figure 6: Cost from ATB medication in exacerbated group and non-exacerbated group

P = 0.970

61

Figure 7 Comparison among direct medical cost categorized by medication used i.e. inhaled

corticosteroids (ICS), ICS+ long-acting beta2 agonist (ICS+LABA), leukotriene modifier (LTRA),

short-acting beta2 agonist (SABA) and antibiotics (ATB) in Thai asthmatic children at Ramathibodi

hospital site.