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CMV ¿un agente silente?
Cecilia Perret Pérez
Pediatra Infectóloga
Departamento de Pediatría
Pontificia Universidad Católica de Chile
2010
Contenido
• Conociendo a CMV
• Diagnóstico
• Nicho más frecuente
• Manifestaciones en el inmunocompetente
• Evidencia de CMV en paciente crítico
• Conclusiones
Citomegalovirus
• Familia Herpesviridae
• Virus doble hebra DNA
• Etapa aguda produce lisis celular
• Permanece latente de por vida
• Enfermedad recurrente en inmunosuprimidos
Ojo de buho. Inclusiones virales nucleares
Alfa herpesvirus
Beta herpesvirus: CMV, HHV 6 y 7
Gama herpesvirus
Infecciones por CMV. Diagnóstico según huésped
• S. mononucleósico VCA IgM (-)
• Donante transplante renal
o estado inmunitario
• Infección congénita
• Inmunosuprimido
o paciente crítico
IgM CMV
IgG CMV
Cultivo orina (shell vial)
Antigenemia o PCR en
sangre de CMV
Antigenemia CMV
• Cuantificación proteína pp65 en PMN
• Indica viremia
• Util para decidir y monitorizar tratamiento
Cultivo de Citomegalovirus desde orina
o saliva
Shell vial resultado 24 hrs
Ac anti proteínas de replicación
temprana de CMV
PCR en tiempo real para CMV
• Amplificación de una parte del genoma del CMV.
• El segmento amplificado emite una fluorescencia
• Fluorescencia es emitida por dos fluoróforos de una sonda que se une específicamente al segmento amplificado
• Se lee en termociclador de tiempo real
Muestra+
Control +
Control de agua
Características de infección
• CMV es un virus ubicuo
• Afecta a parte importante de la población
• En Chile seropositividad va desde 50-95% en mujeres en edad adulta
• La mayoría de las infecciones se adquieren en la infancia
• Infección asintomática
Manifestaciones clínicas en inmunocompetente
• Asintomática
• Síndrome febril
• Sind. Mononucleosico
• Hepatitis aguda
CMV en Inmunosuprimidos
• Infección congénita
• Inmunocomprometidos
– Quimioterapia
– Transplantados
– VIH
– Inmunodeficiencia primaria
Manifestaciones en inmunosuprimidos
• Agente oportunista
– Infección diseminada
– Encefalitis
– Sind. Febril sin foco
– Neumonía-neumonitis
– Nefritis
– Hepatitis
CMV en paciente crítico
• Ha sido descrito en pacientes en UCI adultos principalmente
• No hay estudios en niños
CMV en paciente crítico
• Enfermedad CMV al ingreso
– Neumonía comunitaria
– Hepatitis
• Complicación de la evolución en UCI
– Sind febril sin foco
– Neumonitis/neumonia/SDRA
– Trombocitopenia
– Hepatitis
– encefalitis
CMV, neumonia adquirida en la comunidad
• Neumonia severa en inmunocompetente
• Suele acompañarse de elevación de transaminasas
• Linfopenia relativa
Cunha B. Heart and lung, 2009;38:243
CMV EN ADULTOS CRÍTICAMENTE ENFERMOS
CMV en UCI médica
• Estudio 242 pacientes en VM se midió antigenemia y cultivo de LBA
• 16% de adultos inmunocompetentes en VM presentaron infección por CMV
• Más frecuente reactivación (90%)
• Diagnóstico fue en mediana de 17 días del ingreso
• Aumentó la duración de la estadía hospitalaria
Chiche L et al. Crit Care med 2009;37:1850
CMV en UCI quirúrgica de adultos
• Se estudio a 56 pacientes
• Edad promedio 68 años
• Todos eran seropositivos (criterio de inclusión)
• 36% de incidencia
• Sepsis bacteriana fue factor de riesgo de infección por CMV (OR 4,6, p=0,02)
• 2 muertes por neumonía y encefalitis
Heininger A, Crit Care Med 2001;29:541
CMV en pacientes críticos
• Estudio de 120 adultos seropositivos en UCI
• 33% presentó viremia medida por PCR
• Se asoció a estadía más prolongada y mayor mortalidad
Limaye A, JAMA , 2008;300:413
Limaye A, JAMA , 2008;300:413
CMV en pacientes críticos
CMV en NAVM
• En biopsias o anatomía patológica
• Se estudiaron 86 pacientes
• 25 presentaron infección por CMV (29%)
• 72% eran previamente seropositivos
Papazian L, Anesthesiology. 1996 Feb;84(2):280-7
Estudios de infección por CMV en pacientes críticos
Cohen J, Crit Care Med 2009;39:2095
CMV en pacientes críticos
• Se asocia en adultos a reactivación
• La incidencia va de 0 a 36%
• Prolonga la estadía hospitalaria
• No se asoció significativamente a mayor mortalidad
Cohen J, Crit Care Med 2009;39:2095
Efectos de CMV en paciente crítico
• Prolonga la estadía hospitalaria
• Prolonga el tiempo de ventilación mecánica
• Se asocia a mayor frecuencia de infecciones bacterianas nosocomiales
• Mayor frecuencia de bacteriemias
• Falla renal
Revisión sistemática
• Basada en 9 estudios en adultos prospectivos
• Incidencia de 32 a 33% utilizando PCR semanal
• Tiempo de presentación entre los 4 a 12 días
• PCR hace el diagnóstico más precoz que la antigenemia
Osawa R, Critical care 2009;13:R68
Factores de riesgo identificados
• Ventilación mecánica (OR 8,5 1.1-66.5) asoció a alto grado de viremia
• Neumonia bacteriana y sepsis (OR 4,62 p=0,02)
• Transfusión en las primeras 24 hrs de ingreso se asoció a alta carga viral en 1 estudio
• No se correlacionó con ningún score de gravedad
Osawa R, Critical Care 2009;13:R68
Efectos de la infección por CMV
• Disfunción de órganos
– Hepatitis (1)
– Insuficiencia renal (2)
• Prolongación de estadía en UCI
– 33 a 69 días vs 22 a 48 días
• Prolongación de ventilación mecánica (4)
– 21 a 39 días vs 13 a 24 días
Osawa R, Critical Care 2009;13:R68
• Mayor frecuencia de infecciones nosocomiales, bacterianas y fúngicas (1)
• No hubo de diferencia de mortalidad
Efectos de la infección por CMV
Osawa R, Critical Care 2009;13:R68
Mecanismos involucrados en infección por CMV en pacientes críticos
• “Inmunosupresión” celular por su patología de base
• Transfusiones con productos con leucocitos
• Aumento de cAMP secundario a drogas vasoactivas (catecolaminas)
• cAMP estimula al promotor de replicación de CMV
Manifestaciones de CMV en pacientes críticos. Sospecha
• Neumonitis intersticial
• Neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sind. Febril
• Trombocitopenia
• Enteritis
• Encefalitis
CMV EN EL PACIENTE CRÍTICO PEDIÁTRICO
?
CMV asociado a transfusiones
• Dos mecanismos
– Transmisión de CMV asociado a leucocitos
• Riesgo con sangre depletada de leucocitos es comparable a sangre CMV negativa
– Efecto inmunomodulador de la sangre transfundida
• Reducción de linfocitos T helper
• Inducción linfocitos T supresores
• Supresión de la actividad de NK
CMV asociado a transfusiones
Ferguson D, Transfusion , 2002;42:159
CMV post transfusional en RN
• Incidencia global de CMV en RN de MBPN transfundidos fue 4%
• CMV en transfusión con sangre filtrada e irradiada fue 2,5%
• CMV en sangre sin tratamiento fue 10% p<0.05
Ai-Rhan E. J Korean Med Sci 2006;21:5
CMV en paciente de UCI ¿Infección o enfermedad?
• La infección primaria o reactivación generalmente compromete pulmón
• Ventilación mecánica puede reactivar CMV pulmonar
• Reportes de reactivación en UCI son frecuentes
• La presencia de CMV puede ser reactivación y no necesariamente enfermedad
• CMV puede ser un marcador de inmunidad alterada por enfermedad grave
CMV en paciente de UCI ¿Infección o enfermedad?
¿Podemos prevenir CMV en el paciente crítico?
• Terapia anticipada o profilaxis con ganciclovir.
– No se han realizado estudios
• Transfusiones
– Riesgo alto en transfusión de granulocitos
– Evaluar real necesidad
– Donantes seronegativos
– Sangre depletada de leucocitos
– Sangre irradiada
Conclusiones
• CMV en paciente crítico se asocia principalmente a reactivación
• El outcome de los pacientes criticos es peor si asocia a CMV
• No se puede afirmar que sea una relación causal
• Se desconoce si CMV es un verdadero patógeno o sólo un indicador de inmunosupresión
Conclusiones
• reportes de casos de neumonías graves en inmunocompetentes
• No se ha medido en población pediátrica donde la seropositividad es menor. Riesgo??
Conclusiones
• La transfusiones podrían tener un rol mayor en la población pediátrica como causa de primoinfección por CMV
• No hay estudios concluyentes en niños que evalúen el riesgo
• Recién nacidos tendrían mayor riesgo asociado a transfusiones
Conclusiones
• Se requieren estudios para establecer
– Verdaderos factores de riesgo de infección por CMV en pacientes criticos
– la eficacia de medidas preventivas en pacientes con factores de riesgo
Gracias por su atención