cochrane - revision ectopico.pdf

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Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico

Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2OBJETIVOS.................................................................................................................................................................4

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................4

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................5

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................6

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................8

RESULTADOS.............................................................................................................................................................9

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................15CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................17

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................17

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................17

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................17

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................18

TABLAS......................................................................................................................................................................22

Characteristics of included studies.....................................................................................................................22

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................62

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................64Table 01 Quality of the included studies.............................................................................................................66

CARÁTULA................................................................................................................................................................69

COMENTARIOS Y CRITICAS....................................................................................................................................70

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................71

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................76

01 salpingostomía laparoscópica versus salpingostomía por cirugía abierta.....................................................76

01 éxito del tratamiento primario.................................................................................................................76

02 trofoblasto persistente............................................................................................................................76

03 permeabilidad tubárica...........................................................................................................................7704 embarazo intrauterino posterior..............................................................................................................77

05 embarazo ectópico repetido...................................................................................................................77

02 minilaparotomía versus laparotomía..............................................................................................................78


03 salpingostomía sin sutura tubárica versus salpingostomía con sutura tubárica............................................78



03 tasa de permeabilidad tubárica..............................................................................................................79

04 embarazo intrauterino posterior..............................................................................................................79


Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


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04 salpingostomía sola versus en combinación con un tratamiento médico......................................................80



03 preservación tubárica.............................................................................................................................81

04 permeabilidad tubárica...........................................................................................................................8105 MTX sistémico versus salpingostomía laparoscópica...................................................................................82




04 permeabilidad tubárica...........................................................................................................................83



06 MTX local versus salpingostomía laparoscópica...........................................................................................85


02 trofoblasto persistente............................................................................................................................8503 preservación tubárica.............................................................................................................................86




07 MTX por vía transvaginal mediante guía ecográfica versus MTX mediante guía laparoscópica...................87



08 MTX por vía transvaginal mediante guía ecográfica versus MTX sistémico de dosis única intramuscular....88


02 trofoblasto persistente............................................................................................................................8803 preservación tubárica.............................................................................................................................88



09 MTX mediante guía laparoscópica versus el mismo régimen en combinación con MTX sistémicointramuscular......................................................................................................................................................89


10 MTX de dosis única versus MTX de dosis múltiple fija ambos por vía intramuscular ....................................90



11 MTX 25 mg/m2 versus MTX 50 mg/m2 estándar ambos de dosis única intramuscular ................................9001 éxito del tratamiento primario.................................................................................................................90


03 éxito del tratamiento con dosis de MTX variable....................................................................................91





12 MTX en lipiodol en suspensión versus MTX en solución fisiológica ambos mediante guía laparoscópica....93



ÍNDICE DE MATERIAS

ii Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico



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Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F

Esta revisión debería citarse como:Hajenius PJ, Mol F, Mol BWJ, Bossuyt PMM, Ankum WM, van der Veen F. Intervenciones para el embarazo ectópico tubárico(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 15 de noviembre de 2006Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de noviembre de 2006

RESUMEN

AntecedentesLas opciones de tratamiento para el embarazo ectópico tubárico son; (1) cirugía, p.ej. salpinguectomía o salpingostomía, realizadamediante laparoscopia o cirugía abierta; (2) tratamiento médico con varios fármacos que se pueden administrar de forma sistémicay/o local mediante diversas vías y (3) manejo expectante.

ObjetivosEvaluar la efectividad y la seguridad de la cirugía, el tratamiento médico y el manejo expectante del embarazo ectópico tubáricoen cuanto al éxito del tratamiento primario, la preservación tubárica y la fertilidad futura.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales ySubfertilidad (The Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group's Specialised Register), en el Registro Cochrane deEnsayos Controlados (The Cochrane Controlled Trials Register, CENTRAL) (hasta febrero de 2006), en Current ControlledTrials Register (hasta octubre de 2006) y en MEDLINE (hasta octubre de 2006).

Criterios de selecciónEnsayos controlados aleatorios (ECA) que compararon los tratamientos en mujeres con embarazo ectópico tubárico.

Recopilación y análisis de datosLa extracción de los datos y la evaluación de la calidad fue realizada de forma independiente por dos revisores. Las diferenciasse resolvieron mediante discusión con todos los revisores.

Resultados principalesSe analizaron 35 estudios sobre el tratamiento del embarazo ectópico tubárico, que describieron 25 comparaciones diferentes.

CirugíaLa salpingostomía laparoscópica es significativamente menos exitosa que la cirugía abierta en cuanto a la eliminación del embarazo

ectópico tubárico (2 ECAs, n = 165; OR 0,28; IC del 95%: 0,09 a 0,86) debido a la tasa de trofoblasto persistente significativamentemás alta en la cirugía laparoscópica (OR 3,5; IC del 95%: 1,1 a 11). Sin embargo, el enfoque laparoscópico es significativamentemenos costoso que la cirugía abierta (p = 0,03). El seguimiento a largo plazo ( n = 127) no muestra diferencias en la tasa deembarazo intrauterino (OR 1,2; IC del 95%: 0,59 a 2,5) pero existe una tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectópicorepetido más baja (OR 0,47; 95%: 0,15 a 1,5).

La salpingostomía sola es significativamente menos exitosa que cuando se combina con una única inyección profiláctica demetotrexato (2 ECAs, n = 163; OR 0,25; IC del 95%: 0,08 a 0,76) para prevenir el trofoblasto persistente.

Tratamiento médicoEl metotrexato sistémico en un régimen de dosis múltiple fi ja por vía intramuscular presenta una tendencia no significativa a unéxito mayor del tratamiento que la salpingostomía laparoscópica (un ECA, n = 100; OR 1,8; IC del 95%: 0,73 a 4,6). El seguimientoa largo plazo no encontró diferencias significativas (n = 74): embarazo intrauterino (OR 0,82; IC del 95%: 0,32 a 2,1) y embarazo

ectópico repetido (OR 0,87; IC del 95%: 0,19 a 4,1).

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Una dosis única intramuscular de metotrexato es significativamente menos exitosa que la salpingostomía laparoscópica (4 ECAs,n = 265; OR 0,38; IC del 95%: 0,20 a 0,71). El éxito aumenta con un régimen de tratamiento con dosis variable, pero no muestradiferencias en comparación con la salpingostomía laparoscópica (OR 1,1; IC del 95%: 0,52 a 2,3). El seguimiento a largo plazo(n = 98) no muestra diferencias significativas (embarazo intrauterino OR 1,0; IC del 95%: 0,43 a 2,4; embarazo ectópico OR0,54; IC del 95%: 0,12 a 2,4).

La eficacia del metotrexato sistémico solo de dosis única es significativamente menor que cuando se combina con mifepristona(2 ECA, n = 262; OR 0,59; IC del 95%: 0,35 a 1,0). Lo mismo sucede cuando se agrega la medicina tradicional china (un ECA,n = 78, OR 0,08; IC del 95%: 0,02 a 0,39).

En la eliminación del embarazo ectópico tubárico el tratamiento médico local administrado de forma transvaginal mediante guíaecográfica es significativamente mejor que una inyección intratubárica "a ciegas" mediante guía laparoscópica (un ECA, n = 36;metotrexato OR 5,8; IC del 95%: 1,3 a 26; un ECA, n = 80, glucosa hiperosmolar OR 0,38; IC del 95%: 0,15 a 0,93). Sin embargo,comparada con la salpingostomía laparoscópica, la inyección local de metotrexato administrada de forma transvaginal medianteguía ecográfica es significativamente menos exitosa (un ECA, n = 78; OR 0,17; IC del 95%: 0,04 a 0,76) pero con un seguimientoa largo plazo positivo (n = 51): una tasa de embarazo intrauterino significativamente más alta (OR 4,1; IC del 95%: 1,3 a 14) yuna tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectópico repetido más baja (OR 0,30; IC del 95%: 0,05 a 1,7).

Manejo expectante

El manejo expectante es significativamente menos exitoso que el tratamiento con prostaglandina (un ECA, n = 23; OR 0,08; ICdel 95%: 0,02 a 0,39).

Conclusiones de los autoresEn el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico tubárico la cirugía laparoscópica es un tratamiento coste-efectiva. Una opciónalternativa de tratamiento no quirúrgico en pacientes seleccionadas es el tratamiento médico con metotrexato sistémico. Aún noha sido posible evaluar de forma adecuada el manejo expectante.

✦

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Aproximadamente 1% de los óvulos fecundados se implanta fuera de la cavidad uterina y se convierte en un embarazo extrauterino,conocido como embarazo ectópico. Los embarazos ectópicos pueden ocurrir en cualquier sitio a lo largo del sistema reproductivo,aunque el sitio más frecuente es la trompa de Falopio.Un embarazo ectópico en la trompa de Falopio, si no se trata, puede provocar rotura tubárica o hemorragia intraabdominal. Lasopciones de tratamiento para el embarazo ectópico tubárico son la cirugía, el tratamiento médico y el manejo expectante.Esta revisión encontró que la cirugía laparoscópica es factible y menos costosa que la cirugía abierta en el tratamiento del embarazoectópico tubárico. En pacientes seleccionadas se pueden utilizar las opciones de tratamiento no quirúrgicas. El tratamiento médicocon metotrexato sistémico es una opción para las mujeres con embarazo ectópico tubárico sin signos de hemorragia, cuyos nivelesen sangre de la hormona del embarazo son relativamente bajos. Aún no es posible realizar una evaluación adecuada del manejoexpectante del embarazo ectópico tubárico.

✦

ANTECEDENTES

El diagnóstico de un embarazo ectópico se puede realizarmediante métodos no invasivos, es decir mediante pruebassensibles al embarazo (en orina y suero) y mediante unaecografía transvaginal de alta resolución, que se ha integradoa los algoritmos de diagnóstico confiables (Ankum 1993; Mol1998b). Estos algoritmos, conjuntamente con una mayorconciencia y conocimiento de los factores de riesgo entreprofesionales de la atención sanitaria y pacientes, han hechoposible que se haga un diagnóstico temprano y preciso del

embarazo ectópico. Los modelos probabilísticos que incluyen

una prueba previa de probabilidad de la paciente, determinadapor los antecedentes clínicos, así como los hallazgos físicos,ecográficos y de laboratorio (niveles séricos de gonadotropinacoriónica humana [hCG] y de progesterona) mejoraron eltratamiento del embarazo ectópico, particularmente en lasmujeres que presentan un embarazo de ubicación desconocida(Ankum 1995; Mol 1999b; Banerjee 2001; Condous 2004;Condous 2005)). Por lo tanto, el cuadro clínico del embarazoectópico pasó de ser una enfermedad fatal que requiere unacirugía de urgencia a una afección más benigna en pacientesincluso asintomáticas en algunas ocasiones. Esto, por otra parte,


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ha dado como resultado cambios importantes en las opcionesdisponibles para el manejo terapéutico.

Actualmente es posible realizar intervenciones terapéuticas parael embarazo ectópico tubárico antes de que la enfermedad

empeore y se pierda la integridad tubárica, lo que permitemejorar el resultado clínico y reducir los costes asociados conuna cirugía de urgencia. Además, los avances en la cirugíalaparoscópica permiten un enfoque laparoscópico en la mayoríade las pacientes con embarazo ectópico tubárico (Sultana 1992)).La salpingostomía se convirtió en una opción para las pacientesque desean una fertilidad futura. En comparación con lasalpinguectomía, la salpingostomía tiene como objetivopreservar la integridad tubárica para mantener la capacidadreproductiva. Un riesgo muy conocido de la salpingostomía esla extracción incompleta del tejido trofoblástico, lo que aumentao estabiliza las concentraciones séricas de hCG después de lacirugía (trofoblasto persistente), que puede provocar una

recurrencia de los síntomas clínicos (Seifer 1990). Para detectarel trofoblasto persistente es obligatoria la monitorizaciónposoperatoria de la hCG sérica (Hajenius 1995a; Spandorfer1997)).

Las estrategias no quirúrgicas, es decir el tratamiento médicoy el manejo expectante, se han convertido en un tema especí ficode investigación, ya que se prescinde de la laparoscopia parael diagnóstico del embarazo ectópico tubárico. Es de sumaimportancia seleccionar el subgrupo de embarazos ectópicostubáricos susceptibles a estas estrategias, sin poner en riesgo ala paciente (Tulandi 1991b; Hochner 1992; Maymon 1996)).

La administración sistémica y local de los fármacos se realizóen pacientes seleccionadas, con un embarazo ectópico tubáricono roto sin hemorragia activa. Los criterios de selecciónutilizados fueron: tamaño del embarazo ectópico tubárico,concentraciones séricas máximas de hCG y actividad cardíacafetal. El fármaco utilizado con más frecuencia en la prácticaclínica es el metotrexato. El metotrexato es un antagonista delácido fólico que inhibe de novo la síntesis de las purinas ypirimidinas, lo que interfiere con la síntesis de ADN y laproliferación celular. Secundario a su efecto sobre los tejidosaltamente proliferativos, el metotrexato es potencialmente tóxicocuando se administra en dosis altas. Los efectos secundariosincluyen estomatitis, conjuntivitis, gastroenteritis, deterioro dela función hepática, depresión de la médula ósea yfotosensibilidad. Cuando el metotrexato se administra de formasistémica puede ser mediante un régimen de dosis múltiple fi japor vía intramuscular o un régimen de dosis variableintramuscular.El régimen de dosis múltiple fi ja proviene del tratamiento dela enfermedad trofoblástica gestacional descrita por Bagshawe1989 y Goldstein 1976. Este régimen se combina con ácidofolínico (factor citrovorum / leucovorina de rescate) para reducirla toxicidad de la quimioterapia. El régimen de Bagshawecomprende un total de cuatro inyecciones intramusculares de50 mg de metotrexato alternadas con inyecciones

intramusculares de 6 mg de ácido folínico 30 horas después de

cada inyección de metotrexato con un período de descanso deseis días. El protocolo terapéutico de Goldstein comprende untotal de cuatro inyecciones intramusculares de metotrexato 1mg/kg alternadas con inyecciones intramusculares de ácidofolínico 0,1 mg/kg 24 horas después de cada inyección de

metotrexato. Este régimen se utilizó por primera vez para tratara una paciente con un embarazo intersticial (Tanaka 1982). Elprimer informe de su uso para un embarazo ectópico tubáricofue en una paciente con síndrome de hiperestimulación ováricagrave, por lo que la cirugía estaba contraindicada (Chotiner1985). La primera serie de casos de seis pacientes fue descritapor Ory 1986.En 1989, Stovall individualizó la dosis del metotrexato paramejorar el cumplimiento de la paciente, disminuir los efectossecundarios y reducir los costes generales, lo que dio lugar a

un régimen de dosis única de 50 mg/m2 del área de superficiecorporal, administrada de forma intramuscular sin ácido folínico

(Stovall 1991; Stovall 1993)).Otros esfuerzos para alcanzar la máxima eficacia y disminuiro eliminar los efectos adversos dieron lugar a diversosprotocolos para el tratamiento médico local administrado dentrodel saco gestacional de forma transvaginal mediante guíaecográfica o laparoscópica. Los fármacos que se han utilizadopara el tratamiento local son el metotrexato (Pansky 1989;Fernandez 1993), prostaglandinas (Lindblom 1987; Egarter1988), y la glucosa hiperosmolar (Lang 1989)).Para evaluar la respuesta al tratamiento después del tratamientomédico es obligatoria la monitorización minuciosa de la hCGsérica para detectar un fracaso inminente del tratamiento y una

disminución inadecuada de las concentraciones séricas de hCG.Las curvas de depuración de la hCG sérica después deltratamiento con metotrexato sistémico están disponibles(Hajenius 1997; Saraj 1998; Natale 2004)).

En 1955, Lund fue el primero en practicar el manejo expectanteen pacientes con probabilidades de presentar un embarazoectópico sin complicaciones al momento de su ingreso (Lund1955). La recomendación del manejo expectante se basó en elconocimiento de que el curso natural de muchos embarazosectópicos tempranos es un proceso autolimitado, que al finalresulta en un aborto o reabsorción tubárica (Mashiach 1982).Desde el trabajo de estos pioneros, sólo se publicaron pocos

estudios que describieron el manejo expectante en pacientesseleccionadas con embarazos ectópicos pequeños sin actividadcardíaca fetal, un límite máximo para la concentración de hCGsérica que continuó descendiendo y/o una concentración bajade progesterona sérica (Korhonen 1994; Hajenius 1995b; Elson2004). La monitorización minuciosa de la hCG sérica esobligatoria para detectar concentraciones séricas de hCG queno disminuyen de forma adecuada. Aún no se han definido deforma clara cuáles son los criterios para la intervenciónterapéutica. Un estudio describió la dinámica de la hCG séricadurante la finalización espontánea del embarazo ectópico(Korhonen 1994)).


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En resumen, los médicos ahora disponen de muchas opcionespara el tratamiento del embarazo ectópico tubárico:

• cirugía, p.ej. salpinguectomía o salpingostomía, realizadapor laparoscopia o por cirugía abierta

• tratamiento médico con una variedad de fármacos que se

pueden administrar de forma sistémica y/o local pordiversas vías (por vía transvaginal mediante guíaecográfica o laparoscópica)

• manejo expectante.

OBJETIVOS

Evaluar la efectividad y la seguridad de la cirugía, el tratamientomédico y el manejo expectante del embarazo ectópico tubáricoen cuanto al éxito del tratamiento primario, la preservacióntubárica y la fertilidad futura.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Sólo se consideraron los ensayos controlados aleatorios quecompararon un tratamiento con otro para tratar el embarazoectópico tubárico y en los que la asignación a cualquiera de lostratamientos se realizó de forma aleatoria. Se excluyeron losensayos controlados no aleatorios.

Tipos de participantes

Mujeres con diagnóstico de embarazo ectópico tubárico.

Tipos de intervención

Cirugíasalpinguectomía por cirugía abiertasalpingostomía por cirugía abiertasalpinguectomía por laparoscopiasalpingostomía por laparoscopia

Tratamiento médicometotrexatoglucosa hiperosmolarprostaglandinascloruro de potasio

cloruro de sodioactinomicina Detopósidomifepristonadanazolanticuerpos anti hCG

Manejo expectanteninguna intervención terapéutica, sólo la monitorización de lahCG sérica

Tipos de medidas de resultado

La definición utilizada para el éxito del tratamiento y el fracaso

en y entre los estudios no es uniforme debido a la

heterogeneidad de los tratamientos. Por lo tanto, las medidasde resultado definidas y analizadas en esta revisión son:

Medida de resultado primaria• éxito del tratamiento primario definido como una

disminución sin eventos de la hCG sérica hasta nivelesindetectables mediante el tratamiento inicial. Por lo tanto,los fracasos del tratamiento se consideraron comoreintervenciones (quirúrgicas o médicas) para los síntomasclínicos o el descenso inadecuado de los niveles de hCG,es decir trofoblasto persistente.

Medidas de resultado secundarias• trofoblasto persistente, definido como un aumento o

estabilización de las concentraciones séricas de hCGdespués de la cirugía o del tratamiento médico o delmanejo expectante y para el que se necesitó tratamientoadicional (quirúrgico o médico)

• preservación tubárica• complicaciones/efectos secundarios

• calidad de vida relacionada con la salud de las pacientes

• costes económicos

• permeabilidad tubárica, definida como el paso del contrastedurante una histerosalpingografía o mediante un segundoexamen laparoscópico (second look) a través de la trompahomolateral y, cuando corresponda, con la inclusión en eldenominador de las pacientes que no fueron elegibles parala histerosalpingografía o un segundo examenlaparoscópico debido a que ya se les había practicado unasalpinguectomía

• fertilidad futura, definida como la aparición de unembarazo espontáneo posterior y resultado del embarazo(embarazo intrauterino, embarazo ectópico repetido) enlas pacientes que desean un embarazo futuro.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver los métodos del Grupo de Trastornos Menstruales ySubfertilidad utilizados en las revisiones.

Esta revisión se realizó en base a la estrategia de búsqueda

desarrollada por el Grupo Cochrane de Trastornos Menstrualesy Subfertilidad. Se identificaron ensayos relevantes en elRegistro Especializado de Ensayos Controlados del GrupoCochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (CochraneMenstrual Disorders and Subfertility Group) (búsqueda hastafebrero 2006). También se adoptaron las siguientes estrategiasmediante la plataforma OVID:

MEDLINE (1966 hasta febrero 2006)

1 exp pregnancy, ectopic/ or exp pregnancy, tubal/ (8625)2 ectopic pregnanc$.mp. (4960)3 tubal pregnanc$.mp. (1325)


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4 (pregnanc$ adj3 Fallopian$).mp. [mp=title, original title,abstract, name of substance word, subject heading word] (66)5 (pregnanc$ adj3 tube$).mp. (426)6 or/1-5 (10124)7 randomized controlled trial.pt. (211387)

8 controlled clinical trial.pt. (70364)9 Randomized controlled trials/ (40810)10 random allocation/ (54389)11 double-blind method/ (84734)12 single-blind method/ (9609)13 or/7-12 (359456)14 clinical trial.pt. (421236)15 exp clinical trials/ (173449)16 (clin$ adj25 trial$).ti,ab,sh. (112179)17 ((singl$ or doubl$ or tripl$ or trebl$) adj25 (blind$ ormask$)).ti,ab,sh. (83350)18 placebos/ (24399)

19 placebo$.ti,ab,sh. (104874)20 random$.ti,ab,sh. (437373)21 Research design/ (42676)22 or/14-21 (781830)23 animal/ not (human/ and animal/) (2928551)24 13 or 22 (786120)25 24 not 23 (721337)26 6 and 25 (417)27 26 not review.ti. (403)28 27 not review.ab. (378)29 28 not retrospect$.mp. [mp=title, original title, abstract,name of substance word, subject heading word] (353)30 from 29 keep 1-200 (200)31 from 29 keep 201-353 (153)32 from 30 keep 1-200 (200)

EMBASE 1980 hasta febrero 2006

1 exp ectopic pregnancy/ or exp uterine tube pregnancy/ (6303)2 ectopic pregnanc$.ab. (3588)3 tubal pregnanc$.ab. (799)4 (pregnanc$ adj4 tub$).ab. (2131)5 or/1-4 (7847)6 Controlled study/ or randomized controlled trial/ (2112948)7 double blind procedure/ (58676)8 single blind procedure/ (5735)

9 crossover procedure/ (17115)10 drug comparison/ (81248)11 placebo/ (84044)12 random$.ti,ab,hw,tn,mf. (324740)13 latin square.ti,ab,hw,tn,mf. (997)14 crossover.ti,ab,hw,tn,mf. (30078)15 cross-over.ti,ab,hw,tn,mf. (10615)16 placebo$.ti,ab,hw,tn,mf. (130286)17 ((doubl$ or singl$ or tripl$ or trebl$) adj5 (blind$ ormask$)).ti,ab,hw,tn,mf. (98755)18 (comparative adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf. (5252)19 (clinical adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf. (424186)

20 or/6-19 (2549444)

21 nonhuman/ (2672524)22 animal/ not (human/ and animal/) (12800)23 or/21-22 (2676117)24 20 not 23 (1488861)25 5 and 24 (1353)

26 25 and trial.mp. (457)27 26 not review$.ti,ab. (386)28 27 not retrospect$.tw. (369)29 from 28 keep 1-200 (200)30 from 28 keep 201-369 (169)31 from 29 keep 1-200 (200)

CINAHL - Cumulative Index to Nursing , Allied HealthLiterature

1 ectopic pregnancy.mp. or exp Pregnancy, Ectopic/ (464)2 tubal pregnanc$.ti,ab. (17)3 (pregnanc$ adj3 tube$).ti,ab. (34)

4 (pregnanc$ adj3 Fallopian).ti,ab. (1)5 or/1-4 (498)6 Controlled study/ or randomized controlled trial/ (27455)7 (drug$ adj5 compar$).ti,ab,hw,tn,mf. (1948)8 placebo/ (3068)9 random$.ti,ab,hw,tn,mf. (48102)10 latin square.ti,ab,hw,tn,mf. (78)11 crossover.ti,ab,hw,tn,mf. (3322)12 cross-over.ti,ab,hw,tn,mf. (12095)13 placebo$.ti,ab,hw,tn,mf. (8488)14 ((doubl$ or singl$ or tripl$ or trebl$) adj5 (blind$ ormask$)).ti,ab,hw,tn,mf. (10562)15 (comparative adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf. (2078)16 (clinical adj5 trial$).ti,ab,hw,tn,mf. (32500)17 or/6-16 (80740)18 animal/ not (human/ and animal/) (608)19 17 not 18 (80704)20 5 and 19 (18)21 from 20 keep 1-18 (18)

Además de las búsquedas descritas anteriormente losbibliotecarios clínicos del Department of Obstetrics andGynaecology, Academic Medical Centre, University of Amsterdam realizaron búsquedas bibliográficas mensuales enMEDLINE con la estrategia de búsqueda "ectopic pregnancy"y/o "tubal ectopic pregnancy" (desde enero de 1995 hasta juliode 2006). Además se realizó un esfuerzo para identificar eincluir ensayos no publicados, por ejemplo, mediante búsquedasen Current Controlled Trials Register en internet(www.controlledtrials.com, julio de 2006) y búsquedas en loslibros de resúmenes de las convenciones anuales de ESHRE yASRM.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores inspeccionaron todas las citas identificadasmediante las estrategias de búsqueda. Para identificar los

estudios elegibles se obtuvieron los resúmenes de todas las


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citas. Se obtuvieron los informes completos de todos losestudios elegibles. PH y BM evaluaron de forma independientesi los estudios cumplían los criterios de inclusión para estarevisión. Desde 2004, los autores que realizaron esta evaluaciónfueron PH y FM. Los estudios que fueron excluidos se presentan

en la sección de estudios excluidos con las razones de suexclusión. PH y BM evaluaron de forma independiente lacalidad de todos los estudios elegibles para esta revisión y laextracción de los datos hasta 2004, y a partir de esta fecha lohicieron PH y FM. Las diferencias de opinión se registraron yresolvieron mediante consenso con todos los revisores.

Los ensayos incluidos se analizaron en cuanto a los siguientescriterios de calidad y detalles metodológicos. Esta información,cuando estuvo disponible, se presentó en la tabla de "Estudiosincluidos". Cuando fue posible, se solicitó información a losautores sobre los datos que faltaban. Las diferencias de opiniónse registraron y resolvieron mediante consenso con todos los

revisores.

Características del ensayo1. método de asignación al azar2. calidad del ocultamiento de la asignación3. grado de cegamiento4. cálculo del poder estadístico realizado con anticipación5. financiación6. aprobación del comité ético médico7. ensayo único o multicéntrico8. análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis)9. número de mujeres asignadas al azar, detalles sobre losabandonos o pérdidas durante el seguimiento10. duración, momento de realización y localización del estudio

Tipos de Participantes:1. diagnóstico de embarazo ectópico (mediante un hallazgotransvaginal por ecografía de un saco gestacional ectópico conun útero vacío, mediante un principio de zona discriminatoriade hCG sérica con un útero vacío, y/o por laparoscopia olaparotomía)2. concentración sérica de hCG (límite superior)3. tamaño del embarazo tubárico4. presencia de actividad cardíaca fetal5. presencia de hemoperitoneo

Intervenciones1. tipo de cirugía2. fármaco utilizado para el tratamiento médico3. dosis y vía de administración del tratamiento médico4. manejo expectante

Medida de resultado primariaéxito del tratamiento mediante el tratamiento inicial

Medidas de resultado secundarias1. trofoblasto persistente2. preservación tubárica3. complicaciones/efectos secundarios

4. calidad de vida relacionada con la salud de las pacientes

5. costes6. permeabilidad tubárica7. fertilidad futura (embarazo intrauterino posterior y embarazoectópico repetido)

Los análisis estadísticos se realizaron según las guíasestadísticas para los revisores del Grupo Cochrane de TrastornosMenstruales y Subfertilidad. Se generaron tablas de dos por dospara cada estudio para las medidas de resultado dicotómicas.Los efectos en cada estudio se expresaron como odds-ratios(OR) con intervalos de confianza del 95%. Cuando se dispusode datos suficientes, se calculó una estadística general para cadamedida de resultado mediante el método de Peto (modelo deefectos fi jos).La heterogeneidad entre los resultados de los diferentes estudiosse analizó mediante la inspección de la dispersión de los puntosde datos en los gráficos y la superposición de sus intervalos de

confianza, y mediante la verificación de la estadística I2. Unvalor superior a 50% se consideró como heterogeneidadsignificativa. En caso de heterogeneidad estadística se investigóla heterogeneidad clínica de los ensayos originales.

Se estableció contacto con los autores principales en un intentode obtener los datos faltantes en el artículo original para realizarlos análisis de las medidas de resultado definidas.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

A partir de las citas identificadas mediante la estrategia debúsqueda, se identificaron 69 informes elegibles.

Se excluyeron ocho estudios debido a que los tratamientos nose asignaron al azar (ver tabla "Características de los estudiosexcluidos": Lund 1955; Koninckx 1991; Murphy 1992;Laatikainen 1993; O'Shea 1994; Porpora 1996; Colacurci 1998;Kaya 2002).

Cuatro estudios se publicaron en chino. Estos estudios están enespera de evaluación por los revisores, pues todavía se tienenque traducir. (Peng 1997; Su 2002; Wei 2003; Hu 2003).

Cinco estudios están en curso (Hajenius 1 y Hajenius 2,Amsterdam, Países Bajos; Jurkovic, Londres, Reino Unido;Fernandez 1 y Fernandez 2, Francia, Current Controlled Trials

Register).

Siete estudios publicaron sus resultados en más de un informe(publicación doble).

• estudio primario Lundorff 1991ay publicación doble deLundorff 1993a; Lundorff 1993b; Lindblom 1997;Lundorff 1997

• estudio primario Fernandez 1990 y publicación dobleFernandez 1991

• estudio primario Fernandez 1995y publicación doble deFernandez 1996

• estudio primario Rozenberg 2003y publicación doble deGarbin 2004


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Seis estudios informaron sus datos de seguimiento y/u otrasmedidas de resultado secundarias en otro informe

• estudio primario Lundorff 1991a y datos de seguimientoen Lundorff 1991b; Lundorff 1992; Gray 1995

• estudio primario Vermesh 1989 y datos de seguimiento

en Vermesh 1992• estudio primario Hajenius 1997 y datos de seguimiento

en Nieuwkerk 1998a, Mol 1999a, Dias Pereira 1999• estudio primario Sowter 2001a y datos de seguimiento en

Sowter 2001b• estudio primario Gjelland 1995 y datos de seguimiento en

Hordnes 1997• estudio primario Yalcinkaya 1996 y datos de seguimiento

en Yalcinkaya 2000

Por lo tanto, en esta revisión se analizaron 35 estudios sobre eltratamiento del embarazo ectópico tubárico que describieron25 comparaciones diferentes agrupadas en:

1. cirugía

2. tratamiento médico• metotrexato versus cirugía• diferente vía de administración del metotrexato• diferente dosis/suspensión del metotrexato• metotrexato versus/o en combinación con otros

tratamientos médicos• glucosa hiperosmolar

3. manejo expectante

Un estudio se tradujo del chino al inglés (Wang 1998). Unestudio presentó dos comparaciones diferentes que se analizaronpor separado (Fernandez 1998)).

Se estableció contacto con seis autores para obtener los datosque faltaban en el artículo original y realizar los análisis de lasmedidas de resultado definidas (Dr Fujishita, Japan, DrFernandez, France, Dr Rozenberg, France, Dr Hines, USA , DrYalcinkaya, USA and Dr. El Sherbiny, Egypt) los cualesrespondieron.

Los estudios se realizaron en 19 países diferentes: Austria (Lang1990; Egarter 1991), Canada (Tulandi 1991a), China (Wang1998), Egipto (Elmoghazy 2000; El-Sherbiny 2003), Finlandia(Korhonen 1996), Francia (Fernandez 1991; Fernandez 1994;

Fernandez 1995; Fernandez 1998; Rozenberg 2003), Grecia(Tzafettas 1994), India (Sharma 2003), Irán (Alleyassin 2006),Israel (Shulman 1992; Sadan 2001), Italia (Fedele 1998), Japón(Fujishita 1995b; Fujishita 2004), Países Bajos (Hajenius 1997;Dias Pereira 1999; Nieuwkerk 1998a; Mol 1999a), NuevaZelanda (Sowter 2001a; Sowter 2001b), Noruega (Gjelland1995; Hordnes 1997), Suecia (Lundorff 1991a; Lundorff 1991b;Lundorff 1992; Gray 1995; Landstrom 1998), Turquía (Ugur1996), Reino Unido (Gazvani 1998), Estados Unidos deAmérica (Vermesh 1989; Vermesh 1992; Mottla 1992; Cohen1996; Graczykowski 1997; Saraj 1998; Yalcinkaya 1996;Yalcinkaya 2000; Klauser 2005)).

Los detalles adicionales sobre los estudios incluidos seproporcionan en la tabla "Características de los estudiosincluidos" y en la tabla adicional "Calidad de los estudios".

CIRUGÍA

1. Salpingostomía laparoscópica versus salpingostomía porcirugía abierta (Vermesh 1989; Vermesh 1992; Lundorff 1991a;Lundorff 1991b; Lundorff 1992; Gray 1995))

2. Minilaparotomía versus laparotomía (Sharma 2003))

3. Salpingostomía sin sutura tubárica versus salpingostomíacon sutura tubárica (Tulandi 1991a; Fujishita 2004))

4. Salpingostomía sola versus salpingostomía combinada contratamiento médicoa. con una dosis única intramuscular de metotrexato(Graczykowski 1997; Elmoghazy 2000))b. con una inyección de vasopresina dentro del mesosalpinge

(Ugur 1996))c. con una inyección de oxitocina dentro del mesosalpinge(Fedele 1998))

TRATAMIENTO MÉDICO

METOTREXATO VERSUS CIRUGÍA

5. Metotrexato sistémico versus salpingostomía laparoscópicaa. en un régimen de dosis múltiple fi ja por vía intramuscular(Hajenius 1997; Nieuwkerk 1998a; Dias Pereira 1999; Mol1999a))b. en un régimen de dosis variable por vía intramuscular(Fernandez 1998; Saraj 1998; Sowter 2001a; Sowter 2001b;El-Sherbiny 2003))

6. Metotrexato local versus salpingostomía laparoscópicaa. por vía transvaginal mediante guía ecográfica (Fernandez1995; Fernandez 1998))b. mediante guía laparoscópica (Mottla 1992; Zilber 1996))

METOTREXATO POR DIFERENTES VÍAS DEADMINISTRACIÓN

7. por vía transvaginal mediante guía ecográfica versus medianteguía laparoscópica (Tzafettas 1994))8. por vía transvaginal mediante guía ecográfica versus dosisúnica intramuscular (Fernandez 1994; Fernandez 1998; Cohen1996))9. mediante guía laparoscópica versus el mismo régimen encombinación con metotrexato sistémico intramuscular (Shulman1992))

DIFERENTE DOSIS/SUSPENSIÓN DE METOTREXATO

10. Dosis única versus dosis múltiple fi ja ambas por víaintramuscular (Klauser 2005; Alleyassin 2006))

11. metotrexato 25 mg/m2 versus metotrexato estándar 50

mg/m2 ambos en un régimen de dosis única intramuscular(Yalcinkaya 1996; Yalcinkaya 2000))


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12. en lipiodol en suspensión versus en solución fisiológicaambos mediante guía laparoscópica (Fujishita 1995b))

METOTREXATO VERSUS/O EN COMBINACIÓN CONOTROS TRATAMIENTOS MÉDICOS

13. Metotrexato versus prostaglandinas ambos de formatransvaginal mediante guía ecográfica en combinación con laadministración sistémica del fármaco (Fernandez 1991))14. Metotrexato sistémico solo en un régimen de dosis únicaintramuscular versus en combinación con mifepristona por víaoral (Gazvani 1998; Rozenberg 2003))15. Metotrexato sistémico solo en un régimen de dosis únicaintramuscular versus en combinación con decocción EmbarazoEctópico 2 (EE2) (hierbas chinas) (Wang 1998))

GLUCOSA HIPEROSMOLAR

16. Glucosa hiperosmolar intratubárica mediante guía

laparoscópica versus otros tratamientosa. versus metotrexato local mediante guía laparoscópica (Sadan2001))b. versus glucosa hiperosmolar por vía transvaginal medianteguía ecográfica (Gjelland 1995; Hordnes 1997))c. versus prostaglandinas locales y sistémicas (Lang 1990))d. junto con prostaglandinas locales versus metotrexato en unrégimen oral (Landstrom 1998))

MANEJO EXPECTANTE

17. manejo expectante versus tratamiento médicoa. versus metotrexato sistémico en un régimen oral de dosisbaja (Korhonen 1996))b. versus prostaglandinas locales y sistémicas (Egarter 1991))

CALIDAD METODOLÓGICA

En general la calidad metodológica de los 35 estudios incluidosse consideró subóptima, debido en gran parte a la falta deinformación detallada sobre la asignación y la asignación alazar en más de la mitad de los estudios. Los detalles adicionalessobre la calidad de los ensayos están disponibles en las tablas"Características de los estudios incluidos" y "Calidad de losestudios incluidos".

Método de asignación aleatoriaLos 35 estudios indicaron que la asignación fue al azar.Diecinueve ensayos describieron el método de asignación(Alleyassin 2006; Cohen 1996; El-Sherbiny 2003; Fedele 1998;Fernandez 1991; Fernandez 1994; Fernandez 1995; Fernandez1998; Fujishita 2004; Gazvani 1998; Graczykowski 1997;Hajenius 1997; Korhonen 1996; Lang 1990; Mottla 1992;Rozenberg 2003; Sharma 2003; Sowter 2001a; Vermesh 1989)).

Ocultamiento de la asignaciónOnce estudios describieron el ocultamiento de la asignación(Alleyassin 2006; Cohen 1996; Fedele 1998; Fernandez 1994;Gazvani 1998; Hajenius 1997; Korhonen 1996; Rozenberg

2003; Sowter 2001a; Vermesh 1989; Yalcinkaya 2000)).

CegamientoEl cegamiento al tratamiento no fue aplicable en la mayoría delas comparaciones. Dos estudios emplearon doble cegamiento(Yalcinkaya 1996; actualización Yalcinkaya 2000; Sadan 2001),mientras que dos estudios fueron doble ciego controlados con

placebo (Korhonen 1996; Rozenberg 2003)). El código se abriódespués del final del tratamiento de la última paciente.

Cálculo del poder estadísticoNueve estudios informaron un cálculo del poder estadísticorealizado previamente (Alleyassin 2006; Egarter 1991; Fujishita2004; Gazvani 1998; Hajenius 1997; Korhonen 1996;Rozenberg 2003; Sowter 2001a; Yalcinkaya 2000))

Tamaño de la muestraTodos los estudios tuvieron tamaños de la muestra pequeños.Sólo seis estudios incluyeron 100 mujeres o más (Alleyassin2006n=108, Hajenius 1997 n=100, Graczykowski 1997n=129,

Fernandez 1998 n=100, Rozenberg 2003n=212, Yalcinkaya2000n=100).Se pudo realizar un metanálisis en ocho comparaciones queincluyeron de 60 a 265 mujeres (comparaciones 1, 3, 4, 5b, 6b,8, 10 y 14).

AbandonosCuatro estudios mencionaron el número de exclusiones despuésde la asignación al azar (Lundorff 1991a; Mottla 1992; Hajenius1997; Saraj 1998)).Se excluyó una paciente (1%) después de la asignación al azaren el estudio de Saraj 1998 (sin embarazo ectópico) y cuatro(29%) en el estudio de Lundorff 1991a (sin embarazo tubárico

y dificultades técnicas). La alta tasa de exclusiones en el estudiode Mottla 1992 (43% [9/21]) y en el estudio de Hajenius 1997(29% [40/140]) fue el resultado de las exclusiones secundariasdurante la laparoscopia (es decir, rotura tubárica, hemorragiaactiva, ningún embarazo ectópico tubárico, tamaño del embarazoectópico, falta de visibilidad de la pelvis), debido a que lasmujeres se asignaron antes de la laparoscopia confirmatoria.Hajenius 1997 señaló que la asignación al azar en el momentode la laparoscopia pudo evitar estas exclusiones secundarias,pero que los comités de ética consideraron que un diseño en elque las mujeres no conocieran el resultado de la asignación alazar antes de la cirugía no era ético. Para prevenir un posiblesesgo de selección, un cirujano que no conocía el resultado dela asignación al azar evaluó los criterios de exclusiónsecundarios. En un estudio de seguimiento de este ensayo, queinformó sobre la calidad de vida relacionada con la salud, 11de las 100 mujeres (11%) no hablaban el idioma holandés oinglés lo suficientemente bien como para completar loscuestionarios (Nieuwkerk 1998a)).

Interrupción prematura del ensayoCuatro estudios se interrumpieron antes de tiempo. El estudiode Mottla 1992 que comparó metotrexato mediante guíalaparoscópica versus salpingostomía laparoscópica seinterrumpió antes de lo previsto debido a los resultados

decepcionantes en el grupo de tratamiento médico; no se


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menciona una regla de interrupción preplanificada. El estudiode Sadan 2001 que comparó metotrexato versus glucosahiperosmolar ambos mediante guía laparoscópica se interrumpiódespués de un análisis intermedio de los datos de 20 pacientesdebido a una tasa más alta de fracaso en el grupo de glucosa

hiperosmolar. El estudio de Egarter 1991 que comparóprostaglandinas con manejo expectante se interrumpió de formatemprana después del primer análisis intermedio debido a queel éxito del tratamiento primario fue menor en el grupo demanejo expectante. El estudio de Rozenberg 2003 seinterrumpió después del segundo análisis intermedio debido aque se cumplieron los criterios de la regla de interrupción. Estaregla de interrupción se basó en la prueba triangular descritapor Whitehead 1992.

PublicaciónTodos los estudios, excepto cuatro, se publicaron como artículoscompletos. Esos cuatro estudios se publicaron sólo como

resúmenes de congresos (Yalcinkaya 1996; Elmoghazy 2000;Yalcinkaya 2000; Klauser 2005)).

Pérdidas durante el seguimientoDiez estudios mencionaron las pérdidas durante el seguimientopara la fertilidad futura, que varió entre 0,9% (Rozenberg 2003),1% (Lundorff 1992), 2.4% (Yalcinkaya 1996), 10% (DiasPereira 1999), 11% (Graczykowski 1997), 14% (Sowter 2001a)y el 18% (Fernandez 1998), 25% (Vermesh 1992), 44%(Yalcinkaya 2000) y el 47% (Tulandi 1991a)).En un estudio de seguimiento del ensayo de Hajenius 1997 queinformó la calidad de vida relacionada con la salud, el 5,6% delas participantes no entregó alguno de los cuestionarios(Nieuwkerk 1998a)).

RESULTADOS

CIRUGÍA

1. Salpingostomía laparoscópica versus salpingostomía porcirugía abiertaLos resultados combinados de dos estudios, que incluyeron 165mujeres hemodinámicamente estables con un embarazo ectópicotubárico pequeño no roto (Vermesh 1989; Lundorff 1991a),mostraron que la salpingostomía laparoscópica fue

significativamente menos exitosa que la cirugía abierta encuanto a la eliminación del embarazo ectópico tubárico (OR0,28; IC del 95%: 0,09 a 0,86). Lo anterior se debióprincipalmente a la tasa de trofoblasto persistentesignificativamente más alta de la cirugía laparoscópica (OR3,5; IC del 95%: 1,1 a 11).

La cirugía laparoscópica fue significativamente menos costosaque la cirugía abierta (Gray 1995)). La media de los costes fue28 058 versus 32 699 coronas suecas, p = 0,03 (? 3 127 versus3 644). Estos ahorros en los costes fueron el resultado de untiempo de cirugía significativamente más corto (73 minutosversus 88 minutos; p < 0,001), una menor pérdida de sangre

perioperatoria (79 ml versus 195 ml; p < 0,01), una duración

más corta de la estancia hospitalaria (uno y dos días versus tresy cinco días; p < 0,01) y una convalecencia más corta (11 díasversus 24 días; p < 0,001).

Hubo una tendencia no significativa a una tasa de permeabilidad

tubárica más baja después de la cirugía laparoscópica (OR 0,58;IC del 95%: 0,23 a 1,4), que se evaluó en 110 mujeres despuésde un seguimiento de una a 29 semanas (Vermesh 1989;Lundorff 1991b)).

El seguimiento a largo plazo se evaluó en 127 mujeres quedeseaban fertilidad futura (Lundorff 1992; Vermesh 1992)).No se encontraron diferencias en el número de embarazosintrauterinos posteriores (OR 1,2; IC del 95%: 0,59 a 2,5) yhubo una tendencia no significativa a una tasa de embarazoectópico repetido más baja (OR 0,47; IC del 95%: 0,15 a 1,5).

2. Minilaparotomía versus laparotomíaEn un estudio que incluyó 60 mujeres con un embarazo ectópico

(Sharma 2003), se trató con éxito a todas las mujeres. En lasmujeres asignadas a una minilaparotomía sin la utilización decompresas o retractores no fue necesario realizar la conversióna laparotomía convencional. En el grupo de laparotomíaconvencional la incisión fue vertical en 22 de las 30 pacientes.

Las complicaciones postoperatorias fueron significativamentemenores en el grupo de minilaparotomía que en el grupo delaparotomía convencional (íleo paralítico 10% versus 27%, p= 0,045; infección de la herida 3% versus 17%, p = 0,045).

Los parámetros de los costes fueron significativamente menoresen el grupo de minilaparotomía que en el grupo de laparotomía

convencional (media del tiempo de cirugía: 38 min. versus 54min.; p = 0,033 y alta 3,4 días versus 6,9 días; p = 0,015).

No hubo datos disponibles sobre permeabilidad tubárica yfertilidad futura.

3. Salpingostomía sin sutura tubárica versus salpingostomíacon sutura tubáricaLos resultados combinados de dos estudios, que incluyeron 109mujeres con un embarazo ectópico ampular no roto (Tulandi1991a; Fujishita 2004), mostraron que hubo una tendencia nosignificativa a un menor éxito del tratamiento después de lasalpingostomía sin sutura tubárica que cuando se suturó latrompa (OR 0,16; IC del 95%: 0,02 a 1,23). Lo anterior ocurriódebido a que a 4 mujeres con trofoblasto persistente del gruposin sutura se les dejó la trompa abierta para que cicatrizara porsegunda intención. A estas mujeres se les trató además, de formaexitosa, con metotrexato.

Hubo una tendencia no significativa a una tasa de permeabilidadtubárica más baja después de la salpingostomía sin suturatubárica (OR 0,38; IC del 95%: 0,06 a 2,4).

La fertilidad futura se evaluó en 88 mujeres. No se encontrarondiferencias en el número de embarazos intrauterinos posteriores(OR 1,1; IC del 95%: 0,44 a 2,6) ni en el número de embarazosectópicos repetidos (OR 1,2; IC del 95%: 0,38 a 3,8).


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4. Salpingostomía sola versus en combinación con untratamiento médico

a. con una dosis única intramuscular de metotrexatoLos resultados de dos estudios que incluyeron 163 mujeres con

un embarazo ectópico tubárico (Graczykowski 1997, Elmoghazy2000), mostraron que la salpingostomía sola fuesignificativamente menos exitosa (OR 0,25; IC del 95%: 0,08a 0,76), debido a la mayor incidencia de trofoblasto persistente(OR 4,1; IC del 95%: 1,3 a 13) que cuando se suministró unadosis única profiláctica de metotrexato sistémico (1 mg/kgintramuscular) dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía.

Los efectos secundarios del tratamiento profiláctico conmetotrexato, que ocurrieron entre el 5,5% y el 8% de lasmujeres, fueron leves.


b. con una inyección de vasopresina dentro del mesosalpingeUn estudio que incluyó 40 mujeres hemodinámicamente establescon un embarazo ectópico pequeño no roto (Ugur 1996), mostróque cuando se realizó salpingostomía sin inyección devasopresina dentro del mesosalpinge hubo una tendencia nosignificativa a un menor éxito del tratamiento debido a unnúmero mayor de conversiones a cirugía abierta por hemorragiano controlable, que cuando la vasopresina se inyectó de formaprofiláctica dentro del mesosalpinge (OR 0,35; IC del 95%:0,09 a 1,5).

La permeabilidad tubárica se evaluó en 31 mujeres a las que se

les practicó una histerosalpingografía. Hubo una tendencia nosignificativa a una tasa de permeabilidad tubárica más bajadespués de la salpingostomía sin una inyección de vasopresinadentro del mesosalpinge (OR 0,42; IC del 95%: 0,10 a 1,9).

No hubo datos disponibles sobre fertilidad futura.

c. con una inyección de oxitocina dentro del mesosalpingeUn estudio multicéntrico que incluyó 25 mujereshemodinámicamente estables con un embarazo ectópicopequeño no roto (Fedele 1998), informó que una inyeccióndentro del mesosalpinge de 20 UI de oxitocina diluidas en 20ml de solución fisiológica tres minutos antes de la incisióntubárica redujo de forma significativa la pérdida de sangre intray postoperatoria, con una extracción más fácil del embarazoectópico tubárico (p < 0,05) y sin efectos secundarios. Sinembargo, estos efectos positivos de la inyección de oxitocinadentro del mesosalpinge no se reflejaron en el éxito deltratamiento primario (OR 0,15; IC del 95%: 0,00 a 7,3).


TRATAMIENTO MÉDICO

METOTREXATO VERSUS CIRUGÍA

5. Metotrexato sistémico versus salpingostomía

laparoscópica

a. en un régimen de dosis múltiple fi ja por vía intramuscularEn un estudio multicéntrico, 100 mujeres hemodinámicamenteestables con un embarazo ectópico tubárico no roto, confirmadomediante laparoscopia, sin actividad cardíaca fetal ni signos dehemorragia activa, se asignaron a metotrexato sistémico (1

mg/kg peso corporal por vía intramuscular los días 0, 2, 4, 6,alternado con ácido folínico 0,1 mg/kg peso corporal por víaoral los día 1, 3, 5, 7) y a salpingostomía laparoscópica(Hajenius 1997)). No hubo límites en la concentración séricade hCG o en el tamaño del embarazo ectópico tubárico. Lamedia de la concentración sérica de hCG en las mujeres tratadascon metotrexato fue 1950 UI/l (110 a 19 500). Hubo unatendencia no significativa a un éxito mayor del tratamiento conel tratamiento con metotrexato sistémico (OR 1,8; IC del 95%:0,73 a 4,6).

No se encontraron diferencias significativas en cuanto a lapreservación tubárica (OR 0,82; IC del 95%: 0,21 a 3,2).

El 61% de las pacientes tratadas con metotrexato sistémicopresentó complicaciones y/o efectos secundarios, comparadocon sólo el 12% del grupo de salpingostomía. En el grupo desalpingostomía prácticamente todas las complicacionescomprendieron los efectos secundarios del metotrexatosistémico en las mujeres tratadas por trofoblasto persistente.

La calidad de vida relacionada con la salud se afectó másdespués del metotrexato sistémico que después de lasalpingostomía laparoscópica (Nieuwkerk 1998a)). Las mujeresque recibieron tratamiento médico mostraron más limitacionesen el funcionamiento físico, de roles y social, presentaron

percepciones de salud peores, menos energía, más dolor, mássíntomas físicos, una calidad de vida general peor y estabanmás deprimidas que las mujeres tratadas con cirugía (p < 0,05).

El tratamiento con metotrexato sistémico fue significativamentemás costoso que la salpingostomía laparoscópica (Mol 1999a)).La media de los costes totales por paciente fue de $ 5 721 parael metotrexato sistémico y de $ 4 066 para la salpingostomíalaparoscópica con una diferencia de medias de $ 1 655 (IC del95%: 906 a 2 414). En el grupo de metotrexato se incluyeronlos costes de la laparoscopia confirmatoria, aunque en la prácticareal no ocurriría en el caso de las mujeres con un embarazoectópico que reciben metotrexato. Sin embargo, las

reintervenciones que sólo fueron necesarias en las mujeres conconcentraciones séricas iniciales de hCG > 1 500 UI/l, generaroncostes adicionales considerables en el grupo de metotrexatodebido a la estancia hospitalaria prolongada (4,5 versus 2,5días). Además, los costes debidos a la pérdida de productividadfueron mayores en el grupo de metotrexato sistémico (38 versus28 días de trabajo perdidos).

El análisis de subgrupos indicó que la diferencia en los costestotales entre el metotrexato sistémico ($ 4 399) y lasalpingostomía laparoscópica ($ 4 185) fue inferior sólo en lasmujeres con una concentración sérica inicial de hCG < 1 500UI/l, aunque esta diferencia no fue significativa ($ 214; IC del

95%: -283 a 676). En un análisis de escenarios se calculó que


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el metotrexato sistémico fue menos costoso comparado con lasalpingostomía laparoscópica sólo cuando se administró comoparte de una estrategia de tratamiento totalmente no invasiva yen las mujeres con una concentración sérica inicial de hCG <1 500 UI/l (coste total $ 2 991). En tal escenario, sin una

laparoscopia confirmatoria, los costes totales fueron iguales alos de la salpingostomía laparoscópica en las mujeres con unaconcentración sérica inicial de hCG que varió de 1 500 a 3 000UI/l ($ 3 885), aunque en las mujeres con una concentraciónsérica inicial de hCG > 3 000 el metotrexato sistémico fue máscostoso ($ 4 975) (Mol 1999a)).

La tasa de permeabilidad tubárica evaluada en 81 mujeres nodifirió (OR 0,84; IC del 95%: 0,35 a 2,0).

La medida de resultado fertilidad se evaluó en 74 mujeres queintentaron concebir 18 meses después del cumplimiento deltratamiento. No se encontraron diferencias significativas en

cuanto al embarazo intrauterino espontáneo (OR 0,82; IC del95%: 0,32 a 2,1) o los embarazos ectópicos repetidos (OR 0,87;IC del 95%: 0,19 a 4,1) (Dias Pereira 1999)).

b. en un régimen de dosis variable por vía intramuscularLos resultados combinados de cuatro estudios que incluyeron265 mujeres hemodinámicamente estables con un embarazoectópico tubárico pequeño no roto (Fernandez 1998; Saraj 1998;Sowter 2001a; Sowter 2001b, El-Sherbiny 2003) mostraronque para la eliminación del embarazo ectópico tubárico unadosis única de metotrexato sistémico por vía intramuscular (50

mg/m2 o 1 mg/kg peso corporal) fue significativamente menosexitosa que la salpingostomía laparoscópica (OR 0,38; IC del

95%: 0,20 a 0,71). Este hallazgo fue principalmente el resultadode un descenso inadecuado de las concentraciones séricas dehCG, por lo que se necesitaron inyecciones adicionales demetotrexato (OR 3,3; IC del 95%: 1,7 a 6,7). Al agrupar los

datos hubo una heterogeneidad significativa (I2 de 52%).

Veintisiete de las 120 mujeres tratadas con una dosis única demetotrexato presentaron un descenso inadecuado de lasconcentraciones séricas de hCG. De estas 27 mujeres a cuatrose les practicó una cirugía, mientras que 23 recibieroninyecciones adicionales de metotrexato de forma exitosa,excepto en tres casos. De las 20 mujeres tratadas con éxito conmetotrexato adicional, 17 mujeres recibieron dos dosis, 2mujeres tres dosis y una mujer cuatro dosis. El éxito deltratamiento aumentó con un régimen de metotrexato de dosisvariable, pero no mostró diferencias con la salpingostomíalaparoscópica (OR 1,1; IC del 95%: 0,52 a 2,3).

No se informaron eventos adversos en el grupo de laparoscopia,aunque 4 mujeres del grupo de metotrexato presentaron efectossecundarios (dos presentaron úlceras bucales leves, dos mujerespresentaron sequedad ocular y una mujer experimentó sequedadvaginal) No se informaron eventos adversos en el grupo delaparoscopia, aunque 4 mujeres del grupo de metotrexatopresentaron efectos secundarios (dos presentaron úlceras bucales

leves, dos mujeres presentaron sequedad ocular y una mujer,sequedad vaginal) Sowter 2001a(Sowter 2001a ).

Los criterios de selección utilizados en los estudios fueron unlímite superior de hCG sérica (< 5 000 UI/l, Sowter 2001a, <

10 000 UI/l El-Sherbiny 2003), ausencia de frecuencia cardíacafetal positiva (Saraj 1998; Sowter 2001a, El-Sherbiny 2003),tamaño pequeño del embarazo ectópico tubárico (< 3,5 cm Saraj1998; Sowter 2001a, < 4 cm, El-Sherbiny 2003) y unapuntuación preterapéutica < 13 (Fernandez 1998). La media delas concentraciones séricas de hCG en las mujeres tratadas conmetotrexato fue 3120 UI/l (Fernandez 1998) 3 162 UI/l (Saraj1998), 927 UI/l (Sowter 2001a) y 2 274 UI/l (El-Sherbiny2003)).

Las mujeres tratadas con metotrexato presentaron unfuncionamiento físico significativamente mejor que el de lasmujeres tratadas con cirugía laparoscópica (se observaron

diferencias significativas en el funcionamiento físico SF 36 quefavorecieron el metotrexato en el día 4 de seguimiento pero noen las otras dimensiones del SF 36 o en las puntuaciones deansiedad y depresión, p < 0,01). No se hallaron diferencias enel funcionamiento psicológico (Sowter 2001a)).

El metotrexato de dosis única significó un ahorro del 52% delos costes directos, comparado con la cirugía laparoscópica: lamedia de los costes directos por paciente fue $ NZ 1 470 (?787) y $ NZ 3 083 (? 1 650), respectivamente. Esta diferenciasignificativa de $ NZ 1 613 (IC del 95%: 1 166 a 2 061) (? 863;IC del 95%: 624 a 1 103) se debió a los ahorros originados porla disminución en la utilización del quirófano y la estancia

hospitalaria. Además, el metotrexato de dosis única significóun ahorro del 40% de los costes indirectos: la media de loscostes indirectos por paciente fue $ NZ 1 141 (? 610) y $ NZ1 899 (? 1 016), respectivamente, con una diferencia de mediasde $ NZ 758 (IC del 95%: 277 a 1 240) (? 406; IC del 95%:148 a 664).

El análisis de subgrupos indicó que la diferencia en los costesindirectos se perdió en las mujeres con una concentración séricainicial de hCG > 1 500 UI/l, debido al seguimiento prolongadoy a una tasa de reintervenciones quirúrgicas más alta (Sowter2001b)). En un análisis de escenarios se calculó que los ahorrosen los costes del metotrexato de dosis única permanecieron bajo

una gama amplia de presuposiciones alternativas acerca de loscostes de la unidad.

La permeabilidad tubárica se pudo evaluar en 115 mujeres(Saraj 1998; Sowter 2001a, El-Sherbiny 2003) y no mostródiferencias significativas entre los dos grupos de tratamiento(OR 1,5; IC del 95%: 0,69 a 3,1).

La fertilidad futura se evaluó en 98 mujeres. No se encontrarondiferencias significativas en cuanto al número de embarazosintrauterinos posteriores (OR 1,0; IC del 95%: 0,43 a 2,4),aunque hubo una tendencia no significativa a una tasa deembarazo ectópico repetido más baja (OR 0,54; IC del 95%:

0,12 a 2,4) (Fernandez 1998; Saraj 1998, El-Sherbiny 2003)).


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6. Metotrexato local versus salpingostomía laparoscópica

a. por vía transvaginal mediante guía ecográficaUn estudio actualizado en 1998, que incluyó 78 mujeres conun embarazo ectópico con una puntuación preterapéutica < 13

(Fernandez 1998), mostró que para la eliminación del embarazoectópico tubárico el metotrexato 1 mg/kg peso corporal por víatransvaginal mediante guía ecográfica presentó un éxitosignificativamente menor que la salpingostomía laparoscópica(OR 0,17; IC del 95%: 0,04 a 0,76). Este hallazgo fueprincipalmente el resultado de la tasa de trofoblasto persistentemás alta (OR 4,9; IC del 95%: 0,99 a 24), para la cual senecesitaron inyecciones adicionales de metotrexato sistémico.Las intervenciones adicionales fueron exitosas para todas laspacientes, lo que se refleja en una tasa de preservación tubáricade 100%. La media de las concentraciones séricas de hCG enlas mujeres tratadas con metotrexato local fue de 3 805 UI/l.

En el informe original donde se asignaron 40 mujeres(Fernandez 1995), la permeabilidad tubárica homolateral seevaluó en 35 mujeres y no se encontraron diferencias (OR 0,94;IC del 95%: 0,12 a 7,3).

La fertilidad futura se evaluó en 51 mujeres. El número deembarazos intrauterinos posteriores fue significativamentemayor (OR 4,1; IC del 95%: 1,3 a 14) después del tratamientocon metotrexato local y hubo una tendencia no significativa auna tasa de embarazo ectópico repetido más baja (OR 0,30; ICdel 95%: 0,05 a 1,7).

b. mediante guía laparoscópicaLos resultados combinados de dos estudios, que incluyeron 60mujeres hemodinámicamente estables con un embarazo ectópicotubárico pequeño no roto sin signos de hemorragia activa(Mottla 1992; Zilber 1996), mostraron una tendencia nosignificativa a un menor éxito del tratamiento con 25 mg demetotrexato mediante guía laparoscópica, comparado consalpingostomía laparoscópica (OR 0,26; IC del 95%: 0,06 a1,1). La media de las concentraciones séricas de hCG en lasmujeres tratadas con metotrexato local fue 1 214 UI/l (Zilber1996). En el ensayo de Mottla 1992, los autores interpretaronerróneamente el ascenso inicial de la hCG sérica después deltratamiento médico local como un fracaso del tratamiento,debido a que aparentemente estaban poco familiarizados con

los patrones de depuración de la hCG sérica después delmetotrexato. Estas mujeres se trataron de forma quirúrgicadebido a trofoblasto persistente (OR 3,9; IC del 95%: 0,93 a16). Estas cirugías adicionales no repercutieron de formasignificativa sobre la preservación tubárica (OR 0,16; IC del95%: 0,01a 2,5).

Un estudio (Zilber 1996) informó la fertilidad futura en 34mujeres. No se encontraron diferencias significativas en cuantoa los embarazos intrauterinos posteriores (OR 0,87; IC del 95%:0,15 a 5,0), aunque hubo una tendencia no significativa a unatasa de embarazo ectópico repetido más baja (OR 0,15; IC del95%: 0,00 a 7,7).

METOTREXATO POR DIFERENTES VÍAS DEADMINISTRACIÓN

7. Por vía transvaginal mediante guía ecográfica versusmediante guía laparoscópica

Los resultados de un estudio, que incluyó 36 mujereshemodinámicamente estables con un embarazo ectópicopequeño no roto (Tzafettas 1994), indicaron que el éxito deltratamiento con 100 mg de metotrexato administrado por víatransvaginal mediante guía ecográfica fue significativamentemejor que una inyección intratubárica "ciega" de 100 mg demetotrexato mediante guía laparoscópica (OR 5,8; IC del 95%:1,3 a 26).


8. Por vía transvaginal mediante guía ecográfica versusdosis única intramuscular

Los resultados combinados de tres estudios, que incluyeron 95mujeres con un embarazo ectópico pequeño no roto (Fernandez1994; Fernandez 1998; Cohen 1996), mostraron una tendenciano significativa a un éxito mayor del tratamiento primariodespués del metotrexato local (OR 2,14; IC del 95%: 0,82 a5,6). En el grupo de metotrexato local se aspiró el contenidotubárico y se administró metotrexato 1 mg/kg. Sólo una mujerpresentó efectos secundarios leves y se trató con metotrexato

de dosis única (50 mg/m2).

El resultado fertilidad se evaluó en 51 mujeres. No seencontraron diferencias significativas en cuanto al número de

embarazos intrauterinos posteriores (OR 1,5; IC del 95%: 0,43a 5,3) ni de embarazos ectópicos repetidos (OR 4,1; IC del 95%:0,05 a 307). Al agrupar los datos para los embarazos

intrauterinos hubo una heterogeneidad significativa (I2 de 72%).

9. Mediante guía laparoscópica versus el mismo régimenen combinación con metotrexato sistémico intramuscularEn un estudio que sólo incluyó 15 mujeres hemodinámicamenteestables con un embarazo ectópico tubárico pequeño no roto(Shulman 1992), hubo una tendencia no significativa a un éxitomenor del tratamiento primario después del metotrexato localsolo (12,5 mg) que cuando este régimen se combinó conmetotrexato sistémico (0,5 mg/kg por vía oral durante cinco

días alternos con ácido folínico) (OR 0,12; IC del 95%: 0,0 a6,0).

No se observaron complicaciones ni efectos secundarios enambos grupos de tratamiento.


DIFERENTE DOSIS/SUSPENSIÓN DELMETOTREXATO

10. Dosis única versus dosis múltiple fi ja ambas por víaintramuscular


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Los resultados de dos estudios que incluyeron 159 mujeres conun diagnóstico clínico de embarazo ectópico (Klauser 2005 yAlleyassin 2006), no mostraron diferencias significativas encuanto al éxito del tratamiento primario entre los dos gruposde tratamiento (OR 0,89; IC del 95%: 0,32 a 2,5). La media de

las concentraciones séricas de hCG varió de 2 230 UI/l a 2 973UI/l en el grupo de dosis única (50 mg/m2) y de 2 180 UI/l a 2244 UI/l en el grupo de dosis múltiple (1 mg/kg). En el estudiode Alleyassin 20066 de 54 mujeres con una disminucióninadecuada de la concentración sérica de hCG después delmetotrexato de dosis única se trataron con éxito con una segundadosis.

Por otro lado, el estudio de Klauser 2005 informó efectossecundarios leves en el 28% del grupo de dosis única versus el10% del grupo de dosis múltiple (p = 0,2). En el estudio deAlleyassin 2006 se informaron complicaciones en el 28% delgrupo de dosis única versus el 37% del grupo de dosis múltiple(p = 0,3).


11. 25 de mg/m2 versus lo estándar 50 mg/m2 ambos en unrégimen intramuscular de dosis únicaUn estudio doble ciego actualizado en 2000, (Yalcinkaya 1996;Yalcinkaya 2000), que incluyó 100 mujereshemodinámicamente estables con un embarazo ectópico tubáricono roto mostró una tendencia no significativa a un menor éxitodel tratamiento después de una dosis baja de metotrexato en

comparación con la administración estándar de 50 mg/m2

(OR0,68; IC del 95%: 0,30 a 1,5). Se necesitó una segunda inyecciónde metotrexato para tratar el descenso inadecuado de lasconcentraciones séricas de hCG en el 31% (15/48) del grupode dosis baja y en el 25% (13/52) del grupo de tratamientoestándar. El éxito del tratamiento con este régimen de dosisvariable no difirió entre los dos grupos (OR 0,77; IC del 95%:0,24 a 2,5). La media de las concentraciones séricas de hCGfue 2 405 UI/l (+/ - 3 204) y 2 841 (+/ - 4 132) UI/l,respectivamente y hubo actividad cardíaca fetal en 2 (4,2%) y7 (13,4%) mujeres, respectivamente.

Los efectos secundarios no difirieron entre los dos grupos.

La permeabilidad tubárica, evaluada en 37 mujeres, no difirióentre los dos grupos de tratamiento (OR 0,90; IC del 95%: 0,25a 3,2).

La fertilidad futura se evaluó en 56 mujeres. No se encontrarondiferencias significativas en cuanto al número de embarazosintrauterinos posteriores (OR 1,1; IC del 95%: 0,37 a 3,2). Hubouna tendencia no significativa a una tasa de embarazo ectópicorepetido más baja en el grupo de dosis baja (OR 0,56; IC del95%: 0,10 a 3,0).

12. Metotrexato en lipiodol en suspensión versus metotrexatoen solución fisiológica ambos mediante guía laparoscópica

A partir de los resultados de los estudios in vitro y experimentoscon animales, se encontró que el metotrexato disuelto en lipiodolen suspensión con fosfatidilcolina agregada como unestabilizador de dispersión generó concentraciones tisularesaltas, lo que prolonga el efecto del fármaco (Fujishita 1995a).

Los resultados de un estudio pequeño que incluyó 26 mujerescon un embarazo ectópico pequeño no roto sin actividadcardíaca fetal (Fujishita 1995b), mostró que entre 20 mg y 50mg de metotrexato disuelto en lipidiol fue significativamentemás exitoso para la eliminación del embarazo ectópico tubáricoque 20 mg a 50 mg de metotrexato en solución fisiológica (OR6,0; IC del 95%: 1,3 a 27) debido a que la tasa de trofoblastopersistente fue más baja en el grupo de lipidiol (OR 0,22; ICdel 95%: 0,05 a 1,1).

Hubo una tendencia no significativa a una tasa de permeabilidadtubárica más alta (OR 2,1; IC del 95%: 0,29 a 15) y una tasade embarazo intrauterino posterior más baja en el grupo de

lipidiol (OR 0,43; IC del 95%: 0,07 a 2,6).

METOTREXATO VERSUS/O EN COMBINACIÓN CONOTROS TRATAMIENTOS MÉDICOS

13. Metotrexato versus prostaglandinas ambos de formatransvaginal mediante guía ecográfica en combinación conla administración sistémica del fármacoEn un estudio, que incluyó 21 mujeres hemodinámicamenteestables con un embarazo ectópico tubárico (Fernandez 1991),no se encontraron diferencias significativas en cuanto al éxitodel tratamiento primario entre el tratamiento con metotrexato(1 mg/kg local y sistémico) y el tratamiento con prostaglandina

(OR 1,0; IC del 95%: 0,17a 6,0). Los autores no mencionaronel número de intervenciones quirúrgicas adicionales realizadaspor grupo.

Sólo una mujer de cada grupo de tratamiento presentó efectossecundarios.

Hubo una tendencia no significativa a una tasa de permeabilidadtubárica más baja en el grupo de metotrexato (OR 0,17; IC del95%: 0,0 a 9,1).


14. Metotrexato sistémico solo en un régimen de dosis únicaintramuscular versus en combinación con mifepristona porvía oralLos resultados combinados de dos estudios, que incluyeron 262mujeres hemodinámicamente estables con un embarazo ectópicono roto sin signos de hemorragia activa (Gazvani 1998,Rozenberg 2003), indicaron que el metotrexato solo de dosis

única (50 mg/m2) fue significativamente menos exitoso en laeliminación del embarazo ectópico tubárico que cuando seagregaron 600 mg de mifepristona (antiprogesterona) (OR 0,59;IC del 95%: 0,35 a 1,0). El trofoblasto persistente ocurrió conmás frecuencia con el metotrexato solo (OR 1,4; IC del 95%:0,69 a 2,7). En el estudio de Gazvani 1998, aunque todos losembarazos tubáricos se confirmaron por laparoscopia, la mediade las concentraciones séricas de hCG fue baja en ambos grupos


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de tratamiento, es decir 346 UI/l (rango 52 a 12 700) y 497 UI/l(rango 30 a 4 200), respectivamente. En el estudio de Rozenberg2003, que utilizó un algoritmo diagnóstico no laparoscópico,la media de las concentraciones séricas de hCG fue 1 679 UI/l(rango 652 a 3 658) y 1620 UI/l (rango 805 a 3 190),

respectivamente.En el estudio de Gazvani 1998 sólo dos mujeres de cada grupode tratamiento presentaron efectos secundarios, aunque en elestudio de Rozenberg 2003se observaron más efectossecundarios (gastritis 30 versus 34, estomatitis 6 versus 8,alopecia reversible 3 versus 3 mujeres).

No se encontraron diferencias en cuanto a la preservacióntubárica (OR 0,73; IC del 95%: 0,37 a 1,4).

La permeabilidad tubárica sólo se pudo evaluar para 24 mujeres.Hubo una tendencia no significativa a una tasa de permeabilidadtubárica más baja con metotrexato solo (OR 0,38; IC del 95%:

0,05 a 3,1).


15. Metotrexato sistémico solo en un régimen intramuscularde dosis única versus en combinación con decocciónEmbarazo Ectópico 2 (EE2)En un estudio que incluyó 78 mujeres con un embarazo ectópicotubárico (Wang 1998) el metotrexato solo de dosis única (50 a

70 mg/m2) fue significativamente menos exitoso en laeliminación del embarazo ectópico tubárico que cuando seagregó la decocción (una hierba china) Embarazo Ectópico 2(EE2) (OR 0,08; IC del 95%: 0,02 a 0,39).

El número de embarazos intrauterinos posteriores fuesignificativamente menor (OR 0,19; IC del 95%: 0,07 a 0,51),aunque hubo una tendencia no significativa a una tasa deembarazo ectópico repetido más alta (OR 4,2; IC del 95%: 0,74a 23).

GLUCOSA HIPEROSMOLAR

16. Glucosa hiperosmolar mediante guía laparoscópicaversus otros tratamientos

a. versus metotrexato mediante guía laparoscópicaEn un estudio doble ciego (Sadan 2001) hubo una tendencia no

significativa que indicó que la glucosa hiperosmolar fue menosexitosa que 25 mg de metotrexato (OR 0,30; IC del 95%: 0,05a 2,0) en la eliminación de embarazo ectópico tubárico enmujeres hemodinámicamente estables con un embarazo ectópicotubárico no roto < 4 cm confirmado por laparoscopia. Estatendencia fue el resultado de la tasa de intervención portrofoblasto persistente más alta en el grupo de glucosahiperosmolar (OR 2,7; IC del 95%: 0,24 a 29) y tasas deintervenciones quirúrgicas por rotura tubárica más altas. Elestudio se interrumpió después del análisis intermedio de losdatos de 20 mujeres.

No hubo datos disponibles sobre permeabilidad tubárica y

fertilidad futura.

b. versus glucosa hiperosmolar por vía transvaginal medianteguía ecográficaLos resultados de un estudio que incluyó 80 mujeres con unembarazo ectópico pequeño no roto y una concentración séricade hCG < 3 000 UI/l (Gjelland 1995), mostró que la glucosa

hiperosmolar administrada mediante guía laparoscópica fuesignificativamente menos exitosa que cuando se administró porvía transvaginal mediante guía ecográfica (OR 0,38; IC del95%: 0,15 a 0,93). Este hallazgo se debió a dificultades técnicasque necesitaron conversión a laparotomía incluso sin administrarel tratamiento médico y a las reintervenciones quirúrgicas portrofoblasto persistente en el grupo de laparoscopia (OR 2,0; ICdel 95%: 0,74 a 5,2).

En un estudio de seguimiento el autor no mencionó lapermeabilidad tubárica por grupo de tratamiento (Hordnes1997)).

La fertilidad futura se evaluó en 36 mujeres. Hubo una tendenciano significativa a una tasa de embarazo intrauterino posteriormás alta (OR 3,3; IC del 95%: 0,88 a 12) y a una tasa deembarazo ectópico repetido más alta (OR 1,7; IC del 95%: 0,29a 10) en el grupo de tratamiento administrado mediante guíalaparoscópica.

c. versus prostaglandinas locales y sistémicasEn un estudio que incluyó 31 mujeres con un embarazo ectópicotubárico no roto y una concentración de hCG en orina < 5 000UI/l (Lang 1990), hubo una tendencia no significativa a un éxitomayor del tratamiento primario después de la glucosahiperosmolar (OR 8,5; IC del 95%: 0,51a 142).

Los efectos secundarios sólo se observaron en el grupo deprostaglandina y ocurrieron en el 60% de las pacientes.

No se encontraron diferencias entre los dos grupos detratamiento en cuanto a la tasa de permeabilidad tubáricaevaluada en 14 mujeres (OR 0,73; IC del 95%: 0,04 a 13).

No hubo datos d

cochrane - revision ectopico.pdf

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