colecistitis

INSTITUTO NICARAGÜENSE DE SEGURIDAD SOCIAL UNIDAD TÉCNICA DE EVALUACIÓN MÉDICA

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL ABORDAJE DE LA COLECISTITIS AGUDA

AUTORES Dr. Mario Javier ESPINOZA GONZÁLEZ. Cirujano General/Laparoscopista UTEM. INSS. Managua Dr. Bladimir FORNOS MÁRQUEZ. Cirujano General/Laparoscopista EMP Hospital AMOCSA. León y Chinandega Dra. María Otilia GAITÁN NAVARRETE. Cirujana General/Laparoscopista EMP Hospital SUMEDICO. Managua Dr. Armando José GOMEZ ALMENZA. Cirujano General/Laparoscopista EMP Policlínica Oriental. Managua Dr. Benjamín Franklin URÍZAR TRIGUEROS. Cirujano General/Laparoscopista EMP Hospital Salud Integral. Managua

COORDINADOR DEL GRUPO REDACTOR: Dr. Mario Javier ESPINOZA GONZÁLEZ

La relación alfabética de las siglas utilizadas en esta Guía se encuentra en la página final del documento

Guía de Practica Clínica para el abordaje de la Colecistitis Aguda

Unidad Técnica de Evaluación Médica 2

Fecha de búsqueda de información : Febrero - Mayo 2006 Fecha de elaboración: Mayo 2006. Antes de su publicación, esta GPC fue asesorada por potenciales usuarios de la misma. Asimismo tres grupos evaluadores revisaron con la metodología AGREE la calidad del documento. Todos ellos (ANEXO 1) enriquecieron el contenido de la GPC, con sus aportaciones y sugerencias. Fecha de actualización: esta GPC será revisada cada dos años por el grupo redactor y cualquier modificación durante este período de tiempo, quedará reflejada en el formato electrónico consultable en las respectivas páginas web. Métodos de búsqueda de la evidencia científica El procedimiento de búsqueda de la evidencia científica se realizó a través de la metodología de preguntas clínicamente estructuradas (de primera línea), palabras clave (key words) y los conectores “y”, “o”; en este caso se emplearon guías de practica clínica y colecistitis aguda, abordaje diagnostico y colecistitis aguda, tratamiento y colecistitis aguda, profilaxis antibiótica y colecistitis aguda. La rutina empleada ha sido en orden: a) meta buscador TRIPDatabase (información de bases prefiltradas, textos de MBE y de estudios originales), b) paginas web de GPC (Guíasalud, página escocesa GPC, national guidelines clearinghouse, etc.). Esta información se sometió a consideración por todos los miembros del grupo redactor. Criterios de selección del nivel de evidencia ( NE) y grado de recomendación ( GR) Se empleó como referencia la escala del Centro de MBE de Oxford para Estudios sobre diagnóstico, tratamiento, prevención, etiología y complicaciones GR NE Fuente A 1a

1b 1c

Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección.) Ensayo clínico aleatorio individual (con intervalos de confianza estrecho) Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la experimentación.

B 2a

2b

2c 3a

3b

Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección) Estudios de cohortes individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad (< 80% de seguimiento) Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos Revisión sistemática de estudios caso-control, con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma dirección) Estudios de caso-control individuales

C 4 Serie de casos y estudios de cohortes y caso-control de baja calidad D 5 Opinión de expertos sin validación crítica explícita Conflicto de intereses : los miembros del grupo redactor han declarado la ausencia de conflicto de intereses entre ellos. Esta GPC ha contado con la financiación del INSS y el apoyo de las EMPs participantes.



JUSTIFICACIÓN Morbilidad Colecistitis Litiasica Aguda: Se produce como consecuencia de la obstrucción del conducto cístico por un cálculo, cuya incidencia más alta es en el sexo femenino (3:1 respecto a los varones), hasta la edad aproximada de 50 años, que pasa a ser de (1.5 a 1).1, 2, 3,5 Cerca del 20 % de los pacientes que son hospitalizados por enfermedad de las vías biliares sufrirán de colecistitis aguda.4 2 Colecistitis Alitiasica Aguda: Es la inflamación aguda de la vesícula biliar en ausencia de cálculos, constituye un 4 a 8% de todos los casos de colecistitis aguda. En la última década se ha incrementado hasta un 16%, siendo más común en el sexo masculino (1.5:1). 1,2,3,4,5,6 La enfermedad tiende a ocurrir después o en coexistencia con otras enfermedades, y en más del 50% no se descubre el factor desencadenante.6 2 Mortalidad La colecistectomía en la colecistitis aguda conlleva un índice de mortalidad de menos de 0.2% y una tasa de morbilidad grave de menos de 5%. La frecuencia en general de lesión de vías biliares es de 0.4 por ciento. En Nicaragua, según datos oficiales del MINSA (2003-2005), la Colecistitis es una patología quirúrgica frecuente en personas mayores de 30 años. Se ha tenido un promedio de egreso anual de 1345 casos, de los cuales fallecen 8 casos al año, lo que representa una morbimortalidad relevante.

OBJETIVO GENERAL Y ALCANCE

Esta GPC es un instrumento que proporciona información de calidad con evidencia científica para la toma de decisiones, evitando así la variabilidad en la práctica médica y poder mejorar la calidad asistencial y la salud de la población asegurada, brindando recomendaciones tanto en el ámbito de la Consulta Externa, como en la especializada, en las EMPs. Su objetivo general es diagnosticar temprana-mente y dar tratamiento adecuado y oportuno a la Colecistitis aguda y sus complicaciones. Por tanto, los aspectos clínicos de la Guía son el diagnóstico, tratamiento y sus complicaciones, con el propósito de poder integrar de manera dirigida y unificada aquellos elementos que pudiesen facilitar su aplicabilidad. Está dirigida a médicos generales que atienden el mayor porcentaje de las consultas de los derechohabientes, así como a cirujanos generales, emergenciólogos, internistas, gastroenterólogos, médicos integrales y ginecólogos, como un referente en su práctica clínica. La población diana de esta GPC son personas de 18 años ó más, de ambos sexos, con sospecha de cuadro de Colecistitis aguda y que estén adscritos a las diferentes EMPs del país. En el ANEXO 2 se incluye un modelo de encuesta dirigida a pacientes intervenidos por Colecistitis aguda.

RECOMENDACIONES CLAVES

1. Cuando el diagnóstico en un adulto con dolor abdominal agudo se ha excluido la apendicitis aguda, la enfermedad quirúrgica más frecuente es la colecistitis aguda. C

2. En pacientes con sospecha de colecistitis aguda complicada, realizar manejo quirúrgico temprano C

3. Sospechar la presencia de colecistitis aguda complicada en aquellos casos que presentan una o más de las siguientes características: ancianos, diabéticos, pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), embarazadas, pacientes con SIDA, tratados con esteroides, con diverticulitis asociada, con enfermedad cardiovascular arteroesclerótica, masa palpable y/o signos de compromiso sistémico, y en pacientes con alteración de las pruebas hepáticas. C

4. Practicar ultrasonido (ECO) en las primeras horas. C

5. En pacientes con colecistitis aguda complicada y alto riesgo anestésico, contemplar la posibilidad de realizar colecistostomía percútanea guiada por ECO o TAC C

6. En pacientes ya complicados, prevenir e insistir en la búsqueda de sepsis C

http://www.ascofame.org.co/guiasmbe.ph



CONCEPTO Colecistitis Aguda (C. A) Es una inflamación de la vesícula biliar, bacteriana o química que puede causar peritonitis y muerte si no se instituye un tratamiento apropiado. 1,2,3 Alrededor de 90-95% de los pacientes tienen cálculos biliares asociados (colecistitis litiasica), no así el otro 5-10 % (colecistitis alitiasica).1,2,3,4

ETIOPATOGENIA La colecistitis litiasica es ocasionada por:

• Obstrucción del conducto cístico o de su unión con la vesícula, por un cálculo o por edema de la mucosa. Hay distensión de la vesícula, seguida de edema de la subserosa, obstrucción linfática, venosa, infiltración celular y zonas de isquemia.1,4,7,8 3

• La perforación en el sitio de la gangrena isquémica provoca peritonitis biliar o, si está limitada por el epiplón, un absceso pericolecístico circunscrito. En raras ocasiones, un área gangrenosa perfora la pared del duodeno o del intestino delgado, causando una fístula colecistoentérica. Es entonces cuando las piedras pasan al intestino delgado, y si alguna es lo bastante grande, desencadena el síndrome muy raro de obstrucción mecánica del íleo distal.7,8 3

• No se ha dilucidado la participación exacta de las bacterias en la patogenia de la colecistitis aguda; se encuentran cultivos positivos de bilis o del tejido vesicular en 50 a 75% de los casos. Sin embargo, la mortalidad de la colecistitis no tratada se relaciona casi siempre con las complicaciones sépticas de la enfermedad, y los microorganismos causales son aquéllos que con mayor frecuencia se desarrollan en la vesícula que contiene cálculos. Se conoce que las sales biliares concentradas, son muy tóxicas y causa destrucción de células, necrosis y, al final, perforación de los tejidos.

En la colecistitis alitiasica aguda la patogenia no difiere de la del tipo litiasica, excepto en que la incidencia de gangrena y perforación es mas alta. Todavía no se ha dilucidado si es debido a una característica inherente de la enfermedad o si resulta del diagnostico y tratamiento tardío. Es un proceso de etiología multifactorial, pero en sí la patogénesis de la colecistitis alitiasica en la mayoría de los casos es por una reducción en la capacidad de vaciamiento de la vesícula.1,6,7,8 3 CUADRO CLÍNICO Y EXAMEN FÍSICO. Síntomas.

• La mayoría de los pacientes tienen síntomas atribuibles a la vesícula biliar antes de las manifestaciones francas de de colecistitis aguda.1,7,8

• En casi todos los casos hay dolor persistente en el área de la vesícula. La ausencia de dolor casi excluye su diagnostico.7,8

• A menudo, el dolor se presenta después de una comida, presentando contracción violenta de la vesícula contra una obstrucción fija, por lo general un cálculo impactando en el conducto cístico.7,8

• Es probable que el dolor sea causado primero por la distensión, y por ultimo por la inflamación de la vesícula y superficies peritoneales adyacentes.7,8

• Puede localizarse el dolor en el cuadrante superior derecho, en epigastrio o en ambos sitios, también irradiación alrededor del lado derecho, hacia el ángulo de la escápula y hombro derecho. La persistencia e intensidad del dolor ayudan a



distinguir entre la evolución de la colecistitis aguda y un ataque de cólico biliar vesicular. La primera persiste por varios días, pero el último rara vez dura más de unas horas.1,7,8 3

• La náusea y el vómito, ocurren en 60 a 70%, como fenómeno reflejo relacionado con el aumento de la presión en la vesícula biliar. A menudo, el enfermo trata de provocarse el vomito en un intento de obtener alivio.7,8 3

Exploración física. 1, 7, 8

• Inicialmente hay un aspecto angustiado y de sufrimiento del paciente, con dolor agudo, palidez y sudoración, en ocasiones incluso cianosis en pacientes ancianos con aumento del dolor con la respiración.

• El paciente suele permanecer inmóvil en decúbito supino, dado que los movimientos producen un aumento del dolor; así mismo la movilidad abdominal está reducida, sobre todo en la porción superior derecha del abdomen.

• Hay hipertermia en 80% de los casos, aunque puede estar ausente en ancianos, en quienes consumen esteroides u otros antiinflamatorios. 3

• La palpación del abdomen es dolorosa, especialmente en hipocondrio derecho. Si esto es negativo es poco probable que se trate de una colecistitis. El dato más común es la hipersensibilidad en el cuadrante superior derecho, el epigastrio o ambos sitios. Cerca de 50% de los pacientes presentan rigidez muscular en el cuadrante superior derecho, y alrededor del 25% tienen sensibilidad de rebote. 3

• Disminución de ruidos intestinales en 10%, a menos que haya producido peritonitis generalizada e íleo paralítico. Se puede palpar una tumefacción en la región vesicular en 40% que puede ser la vesícula o bien el epiplón adherido a ésta por efecto de la inflamación. En etapas tardías puede significar el desarrollo de un absceso pericolecístico. 3

• La ictericia cuando está presente, solo es evidente en las escleras (20%) y sugiere la posibilidad de colédocolitiasis concomitante, la que pude ser de un 10 a 15% de los casos. 3

El signo de Murphy , que consiste en la interrupción de la inspiración por dolor durante la palpación profunda del cuadrante superior derecho, no es un dato consistente, pero es casi patognomónico cuando se presenta. 7,8 Recordar que;

• Cuando el diagnóstico en un adulto con dolor abdominal agudo, se excluye la apendicitis aguda, la enfermedad quirúrgica más frecuente es la colecistitis aguda.

• Es más frecuente en la mujer, sobre todo mayores de 50 años, y que puede haber: - Historia de cólico biliar, dolor intenso e hipersensibilidad abdominal en el

cuadrante superior derecho con rigidez muscular y Murphy (+). - Fluctuaciones en la intensidad del dolor aunque tiende a ser muy agudo,

recurrente, con intervalo asintomático de una o dos horas. - Antecedente de indigestiones, dispepsia flatulenta, mala tolerancia a las

comidas grasas (aunque estos antecedentes son comunes a otras patologías abdominales), también es frecuente que refieran episodios previos de dolor abdominal de características similares. 7,8

• La presencia de ictericia con coluria (20%), puede ser de ayuda, aunque su presencia es poco frecuente, y a su vez pueden aparecer en otros cuadros.7,8



EXÁMENES DE LABORATORIO.

• Biometría hemática completa (BHC); hay leucocitosis en 85% de los casos, pero el recuento puede ser normal en los tratados con antiinflamatorios o en los ancianos.1,7,8

• Bilirrubina sérica; aumentada en 50% de los pacientes, también hay incremento de amilasa sérica, de transaminasas y fosfatasa alcalina.1,7,8 3

ESTUDIOS DE IMAGEN.

• Radiografía simple de abdomen, viene determinada por la exclusión de otras causas de abdomen agudo.1,2,7,8

• La ecografía (ECO) debe indicarse siempre que se so speche una colecistitis aguda . Recordar que los signos Ecográficos importantes en un reporte son; engrosamiento de la pared vesicular mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensión de la vesícula diámetro antero-posterior mayor de 5 cm, cambios en su morfología, bilis ecogenica, signo de Murphy (al paso del transductor del ecógrafo), pared vesicular engrosada y líquido pericolecístico, determinar masas y aumento de volumen de los conductos biliares y páncreas, de manera que puede ser útil en casos complicados o cuando el diagnostico es incierto.1,2 2, B

• Signos Tomográficos: Colecistitis aguda litiasica; distensión de la vesícula biliar mayor de 5 cm. En el diámetro antero-posterior y transversal, engrosamiento y nodularidad de la pared de la vesícula biliar, cálculos de la vesícula y/o en el conducto cístico, borde mal definido de la pared de la vesícula biliar en interfase con el hígado, anillo delgado de líquido pericolecístico, aumento de la densidad de la bilis.1 2, B (Técnica fuera de cobertura para esta entidad)

• La prueba específica de colecistitis aguda es la colegammagrafía con ácido iminodiacético (IDA) marcado con tecnecio-99m, delinea hígado y vías biliares extra-hepáticas, vesícula, y el flujo hacia el interior del intestino delgado. Debe hacerse cuando la clínica y la ecografía no fuera definitiva y se sospeche colecistitis.1,22, B (Técnica fuera de cobertura)

El resultado de estos estudios dependerá en gran parte, de la habilidad y experiencia de quien realiza el examen.

El clínico debe recordar sin embargo, que todos estos estudios tienen una sensibilidad y especificidad que no alcanzan 100%, es decir existen falsos positivos y falsos negativos.1



DOLOR AGUDO EN CUADRANTE SUPERIOR DERECHO E HIPERSENSIBILIDAD: SOSPECHA

DE COLECISTITIS AGUDA

• Buena historia clínica y examen físico. • Ingreso a Observación. • Envió de exámenes de laboratorio; BHC,

bilirrubinas, amilasa, transaminasas, fosfatasa alcalina

• Envío de estudios de Imagen: Ultrasonido y/o Rx simple abdomen

Existe duda Sin

duda

TAC Evaluación continua

(24 h)

No

No reúne criterios Quirúrgicos: mejoría

temprana

Otra entidad; referir o abordar de

acuerdo a la misma

Reúne criterios Quirúrgicos: Vesícula Palpable, Enfermedad Avanzada, Toxicidad, etc.

Alta y programar en 6 a 8 semanas

Valoración pre-operatoria Tipo y Rh, y/o otros

exámenes especiales.

COLECISTECTOMIA CONVENCIONAL/ LAPAROSCOPIA



DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Debe distinguirse de otras enfermedades abdominales, tales como: 1, 7,8

• Apendicitis aguda; en pacientes jóvenes el dolor estará más probablemente causado por apendicitis, mientras que en el anciano es más probable la colecistitis. En la edad madura, el dolor difuso puede ser de más difícil diagnostico y la ictericia puede orientar hacia la patología biliar.

• Dispepsia simple; en pacientes jóvenes, con antecedentes, pueden producirse agudizaciones, en ocasiones muy dificultosas de diferenciar de una colecistitis. Llegan al hospital con un aspecto de menor afectación y un dolor menos intenso, es decir, no impresiona enfermedad grave, a diferencia de los afectados de colecistitis. Las dispepsias, suelen producir dolor difuso, no localizado, y cuando este se localiza es más frecuente en epigastrio, siendo la palpación dolorosa de forma no localizada.

• Úlcera duodenal penetrante o perforada. • Úlcera gástrica aguda o perforada. • Pancreatitis aguda; con la clínica no es posible diferenciar entre ambos procesos.

La presencia de hiperamilasemia orienta el diagnostico hacia la pancreatitis. • Se incluyen enfermedades que causan dolor por aumento rápido del volumen del

hígado o por inflamación hepática, como; hepatitis, hepatitis alcohólica aguda, insuficiencia cardiaca derecha y peri hepatitis gonocócica.

TRATAMIENTO. Todo paciente con sospecha de colecistitis aguda debe ser: 1,3

• Ingresado al Centro Asistencial. (EMP). • Dejar en N.P.O • Valorar sonda nasogástrica (SNG) si hay vómitos o distensión abdominal. • Líquidos parenterales; Solución salina normal o Dextrosa del 5% de acuerdo a

requerimiento. • Protección gástrica en caso necesario; Ranitidina u Omeprazol IV. • Antiespasmódicos IV c/8 horas (Diclofenac 75 mg) y en caso de no mejorar el dolor

y habiendo descartado otras posibilidades quirúrgicas urgentes usar opiáceos tipo meperidina 75-100mg; recordando no usar morfina por empeorar el espasmo del esfínter de Oddi.

• Vigilar signos vitales y abdominales periódicamente, cada 4 a 6 horas. • Realizar exámenes: BHC, bilirrubinas, amilasa, transaminasas, fosfatasa alcalina. • Estudios de imágenes (radiografía o ultrasonido abdominal en menos de 24 horas) • Valoración por especialidad medica, en caso de; cardiopatía, diabetes, paciente senil,

embarazada, etc., realizando exámenes que se soliciten; EKG, glicemia, creatinina, etc.

• Control del paciente, periódicamente en un tiempo no mayor de 4 horas. • Valoración quirúrgica en un tiempo no mayor de 24 horas.

Si el proceso requiere del tratamiento quirúrgico, este deberá decidirse de acuerdo a la evolución de la enfermedad, si es favorable, el paciente puede ser dado de alta y la colecistectomía se realiza 6 a 8 semanas más tarde. Si la evolución del paciente no es favorable (reaparece el dolor, fiebre, leucocitosis, toxicidad sistémica u otros signos) se indicará la colecistectomía de urgencia sin esperar a que pasen las 6 semanas.2, 3, 9,10



Se deberá realizar valoración pre-anestésica, administrar antibióticos eficaces contra los microorganismos que se encuentran en la bilis, sobre todo para aerobios y anaerobios gramnegativos y grampositivos, con mayor frecuencia: E. Coli, Klebsiella, Sptreptococcus faecalis, Clostridium welchii, especies de Proteus y Enterobacter y estreptococos anaerobios.

Esquema Profiláctico recomendado en Colecistitis Aguda12

Microorganismos más frecuentes Primera alternativa Segunda alternativa Bacilos gramnegativos Bacilos grampositivos

anaerobios

Cefazolina 2 g IV 3, A en pre-inducción anestésica.

Cefuroxima 1.5 g IV 3, B o ceftriaxone 1 g IV +

metronidazol 500 mg IV o Clindamicina 600-900 c/8 h

Si el cuadro clínico es grave (temperatura >38,5°C, ictericia, signos de periton itis, leucocitosis >14.000/ml, bilirrubina >3 mg/dl, amilasa >500 UI/l, inestabilidad hemodinámica, liquido peritoneal, gas en vesícula o en su pared, dilatación de las vías biliares), se trata de un anciano, diabético o existe alguna otra enfermedad debilitante, lo más probable es que la flora bacteriana biliar sea mixta y que en ella participen microorganismos anaerobios, incluyendo el Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa y el Bacteroides fragilis3,9. En estos casos, las combinaciones de antibióticos recomendadas son12:

Microorganismos Primera alternativa Segunda alternativa Clostridium perfringens,

Pseudomonas aeruginosa y Bacteroides fragilis

Piperacilina (4 g c/6 horas) con tazobactán (0,5 g c/6 horas) y aminoglucósido (por ejemplo, gentamicina, 3 a 5 mg/Kg/día). Ampicilina/sulbactam 0.3 g c/6h o Amoxicilina/clavulánico 1-2 g IV c/8h

Ampicilina 500 mg c/6h + Clindamicina 600-900 mg IV

c/8h + gentamicina 1.5 mg/kg/IV

Después de una preparación preoperatoria apropiada, se toma la decisión de resecar la vesícula biliar, ya sea con la técnica abierta o por laparoscopia. Tratamiento Operatorio :

• Es la colecistectomía que puede ser por vía laparoscópica o vía convencional. • Algunos estudios han demostrado que cuando se realiza mas temprano, el tiempo

de hospitalización es mas breve y la reanudación a la productividad mas rápida.2,9 Recomendaciones Técnicas;

• Aspirar el contenido de la vesícula tensa y distendida, para facilitar la sujeción del órgano y la disección de las estructuras del triángulo de Calot.

• Disecar con extremo cuidado el infundíbulo y conducto cístico, el que puede estar muy friable, para no lesionar las vías biliares extrahepáticas. En algunos casos es necesario considerar realizar colangiografía transoperatoria.

La antibioticoterapia debe iniciarse tan pronto como se establece el diagnóstico, y continuarse hasta 24 horas después de la operación, a menos que el grado de peritonitis en los tejidos circundantes sea grave, en cuyo caso se continuará durante 7 días. Puede haber cambios de régimen según la evolución y resultados de cultivos de bilis y tejidos de la pared

vesicular tomados durante la operación



• Si hay pus en vesícula, líquido peritoneal o exudado al abrir la cavidad peritoneal, se deberá obtener muestra para cultivo y enviar a patología la vesícula biliar.

En caso de una colecistitis alitiásica aguda, el tratamiento es la colecistectomía de urgencia, a menos que la inflamación sea tan grave que haga peligroso el procedimiento, debe efectuarse colangiografía transoperatoria y descartar algún cálculo. La mortalidad ocasionada por colecistitis alitiásica aguda es mayor, por factores como; retraso en el diagnostico y factores asociados. La Técnica laparoscópica:

Aporta una serie de ventajas a la cirugía convencional, como: • Debe ser realizada en Centros equipados adecuadamente y con cirujanos

acreditados para su realización. B, 3. • Menor mortalidad A, 1a, menores complicaciones A, 1a corta estadía hospitalaria

o bien ambulatoria B, retorno rápido a la actividad laboral B y mínima cicatriz. No esta exenta de complicaciones, entre 1.3 y 11.2 %, tales como:

• Lesión de vísceras huecas o sólidas y grandes vasos, hemoperitoneo; hipercapnia, embolismo aéreo, ruptura de la vesícula con escape de bilis y cálculos, lesión de la vía biliar A, infección de la herida quirúrgica (2.7%); hematoma de pared, además de los relacionados con la anestesia; Pancreatitis, Edema pulmonar, Isquemia mesentérica, Paro respiratorio (0.2%).

Puede haber contraindicaciones Absolutas; que son las mismas que para la colecistectomía abierta (falta de tolerancia a anestesia general o una coagulopatía incontrolable). Relativas: cirugía abdominal previa en el cuadrante superior derecho del abdomen, embarazo, cáncer de vesícula, cirrosis con hipertensión portal, coagulopatía controlada, enfermedad cardiopulmonar severa controlada. Existen causas de conversión a cirugía abierta, como:

• Dificultad en la técnica quirúrgica, coledocolitiasis, sangrado, falla en el equipo, fístula cistocoledociana.

• Pacientes con síntomas de más de 96 horas, pacientes > 60 años, vesícula no palpable, leucocitos superiores a 18,000/ml.

Algunos estudios afirman que la colecistectomía laparoscópica en la colecistitis aguda debería intentarse en todos los casos y la decisión de convertir sólo debería realizarse intra-operatoriamente, tomando en consideración la experiencia del equipo quirúrgico. A,1a. La reintervención puede oscilar entre 1.2%; que puede atribuirse a un error técnico del procedimiento y la mortalidad, puede oscilar entre 0 y 0.4%, por sepsis abdominal o procesos nosocomiales.

• Debe ser realizada por cirujanos acreditados en EMPs debidamente equipadas. • El método ha probado ser eficaz, con las ventajas de los procedimientos mínimamente

invasores y además, permite establecer el diagnóstico en casos equívocos. B • Sus complicaciones deben ser de igual manera del conocimiento del cirujano. B Esta técnica no se encuentra en el listado de prestaciones, lo que contemplaría costo y recursos adicionales. Colecistostomía Percútanea : Esta indicada en: pacientes en estado grave por sepsis con riesgo para la cirugía. (Edad, enfermedades asociadas, etc.). Drenaje percutáneo de la vesícula guiado por ECO / TAC utilizando anestesia local.3, 4,11 3



Criterios para el alta: Dependerá del proceso patológico, criterio medico y tipo de procedimiento (vía laparoscópica/ convencional). Se recomiendo dar de alta cuando el paciente tenga 48 horas sin fiebre y los leucocitos hayan disminuido a lo normal.7, 8 COMPLICACIONES 4, 7, 8,11 Del proceso: Las complicaciones de la colecistitis aguda son:

• Perforación: Constituye el 33% y ocurre cuando un área gangrenosa se vuelve necrótica y la bilis se derrama dentro de la cavidad peritoneal. Es causa frecuente de peritonitis generalizada, con septicemia y muerte, a menos que sea tratada de inmediato. La mortalidad atribuible a perforación es del 18 al 20%.4,8

• Abscesos pericolecístico: Son el resultado de la perforación de una vesícula biliar rodeada de epiplón o adyacente a órganos como colon, estómago o duodeno. El absceso se forma entre la vesícula y el área desnuda que se halla detrás del hígado. Es la complicación más común, constituye alrededor del 50%.

• Fístula: Se forma cuando la vesícula queda adherida a una porción del tubo digestivo y se perfora dentro de él. El duodeno es el sitio mas frecuente, seguido de colon. Las fístulas colecistogastricas y la colecistoyeyunal son raras. Producen alrededor del 15%. Cuando un cálculo se deposita dentro del intestino delgado a través de la fístula y es lo bastante grande para obstruir el íleon terminal estrecho, el íleo por litiasis resultante impone un peligro mas para el paciente que tiene una fístula colecistoenterica.

Los síntomas de estas complicaciones suelen ser indistinguibles de los de colecistitis aguda, puede pasar varios días e incluso semanas, por lo que hay que tener presente, el paciente que no mejora con tratamiento instaurado. La mortalidad total por las complicaciones se acerca al 20%.11 3 Hay que recordar que existen tipos raros de colecistitis aguda, tales como: 1, 7,8

• Colecistitis enfisematosa aguda: Constituye el 1%, y se caracteriza por la presencia de gas en la pared y la luz vesicular. Es mas común en pacientes diabéticos (40%), en varones (75%) y la edad promedio es de 60 años, es repentino y además de dolor en el cuadrante superior derecho, nauseas y vómitos, los pacientes pronto sufren intoxicación. El signo diagnostico patognomónico es la presencia de gas dentro de la luz y la pared vesicular en una radiografía de abdomen. Se produce por bacterias y suele encontrarse: Clostridium perfringens (50%), E. Coli, Klebsiella, o una mezcla de microorganismos. No hay cálculos en cerca del 30% de los casos. La colecistectomía de urgencia es el tratamiento apropiado.

• Colecistitis tifoide: Por Salmonella typhy, principalmente en la tercera semana de la enfermedad. Con frecuencia se complica, puede haber o no cálculos. Si hay cálculos deberá considerarse la colecistectomía. Los antibióticos quinolónicos son eficaces.

• Torsión de la vesícula: Anomalía anatómica, por carecer de mesenterio o unión al hígado, puede suceder infarto hemorrágico cuando el órgano se tuerce 180° o más. El diagnostico correcto suele establecerse durante el procedimiento. El tratamiento es la colecistectomía.

• Asociación con neoplasias: El riesgo de cáncer de vesícula biliar en pacientes con colélitiasis es de 1 por 1.000 por año, pero la posibilidad de que el cáncer vesicular



sea ocasionado por cálculos, no esta plenamente demostrada. Una excepción a lo anterior es el paciente con vesícula en porcelana (calcificada) la asociación con cáncer es del 25%.

• El carcinoma de vesícula puede presentarse como colecistitis aguda, por su asociación con cálculos que obstruyen el orificio de salida de la vesícula. Debido a esto es prudente abrir en el quirófano la vesícula e inspeccionarla en busca de neoplasia, de manera que el cáncer de vesícula sea tratado adecuadamente en la primera operación.

• Pacientes con pólipos vesiculares deben ser llevados a cirugía. PRONOSTICO • El pronóstico del tratamiento de la Colecistitis Aguda, es excelente en más del 95%, si

tomamos en cuenta que el índice de complicaciones en términos generales es menor del 2%.4

En la presente GPC, se han recomendado técnicas y fármacos de acuerdo al avance tecnológico actual, sin embargo para ser utilizados en la población asegurada, es necesario un estudio de factibilidad económica para poder realizar una inversión tanto en equipamiento y tecnología, como en la capacitación del personal en las diferentes EMPs. INDICADORES DE SEGUIMIENTO Estándar Indicador centinela Un fallecimiento por colecistitis aguda -

Porcentaje de pacientes complicados tras la intervención sobre el total de pacientes intervenidos por colecistitis aguda

≤ 5% Porcentaje de pacientes reintervenidos sobre el total de pacientes intervenidos por colecistitis aguda

≤ 0.3%

Indicadores de proceso

Porcentaje de pacientes con confirmación histo-patológica sobre el total de pacientes intervenidos por colecistitis aguda

≥ 95%



BIBLIOGRAFÍA

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anexo 2

Grupos evaluadores que aplicaron el método AGREE a esta Guía

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Dra. Molina Saavedra Dr. Narváez Delgado Dr. Saavedra Díaz Dr. Saborío Bermúdez Dr. Villagra Díaz Dr. Dávila

Dr. Calderón Boniche Dra. Fonseca Terán Dra. Hernández Espinoza Dr. Quiroz Briceño Dra. Solís Rubí

Dra. García Blanco Dr. López Rosales Dra. Mendoza Gutiérrez Dra. Navas Morales Dr. Rizo Espinoza Dr. Zavala Pantoja

Potenciales usuarios de la Guía que revisaron y ase soraron su contenido

EMP PAME EMP SUMEDICO EMP Hospital Salud Integral

Cirujanos Generales Cirujanos Generales Cirujanos G enerales Internistas Ginecobstetras Médicos Generales Médicos Generales Médicos General es

EMP AMOCSA Cirujanos Generales Dr. Sandoval Ramiro



anexo 2

ENCUESTA DE SATISFACCIÓN A PACIENTES POST QUIRÚRGIC OS POR COLECISTECTOMIA

El presente instrumento tiene como objetivo conocer la opinión del usuario post quirúrgico a cerca de la atención brindada durante su permanen cia en esta unidad de salud. Esto nos permitirá mantener ó superar la calidad del servici o que ofrecemos, por lo que agradecemos a usted su valiosa colaboración al llenar este form ato. Fecha: __/__ /__ Edad: _____ años Ocupación:____________________ Escolaridad:__________________ 1 ¿Cómo considera la atención del Personal de Recepción? Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si está insatisfecho (Regular ó Mala) responda ¿Por qué? 2 ¿Cómo considera la atención del Personal de Enfermería?

Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si está insatisfecho (Regular ó Mala) responda ¿Por qué? 3 ¿Cómo considera la atención del Personal Médico?

Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si está insatisfecho (Regular ó Mala) responda ¿Por qué? 4 ¿Conoce el nombre del cirujano que estuvo a cargo de su caso?

SI ( ) NO ( ) 5 ¿Le atendió el mismo cirujano todo el tiempo?

SI ( ) NO ( ) 6 ¿Le explicaron el procedimiento quirúrgico a que sería sometido?

SI ( ) NO ( ) 7 ¿Considera que el tiempo de espera, desde su diagnóstico hasta su procedimiento quirúrgico

fue apropiado? SI ( ) NO ( )

8 ¿Le explicaron los hallazgos quirúrgicos y su tratamiento? SI ( ) NO ( )

9 ¿Cómo considera la atención del Personal de Enfermería en los turnos nocturnos? Muy Buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si está insatisfecho (Regular ó Mala) responda ¿Por qué?

10 ¿Cómo considera la atención del Personal Médico en los turnos nocturnos? Muy Buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

Si está insatisfecho (Regular ó Mala) responda ¿Por qué? 11 ¿Cómo considera la atención del Personal del Laboratorio Clínico?

Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si está insatisfecho (Regular ó Mala) responda ¿Por qué? 12 ¿Cómo considera la atención del Personal de Farmacia?

Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si está insatisfecho (Regular ó Mala) responda ¿Por qué? 13 ¿Le explicaron claramente cuál es su problema de salud?

SI ( ) NO ( ) 14 En general, ¿Cómo considera usted la atención recibida ?

Muy buena ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Si está insatisfecho (Regular ó Mala) responda ¿Por qué? 15 ¿Qué sugerencia podría darnos para mejorar su atención:



AGREE Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe

BHC Biometría Hemática Completa

EGO Examen General de Orina

EMP Empresa Médica Previsional

GPC Guía de Práctica Clínica

GGRP Gerencia General de Riesgos Profesionales

INSS Instituto Nicaragüense de Seguridad Social

MBE Medicina Basada en la Evidencia

MINSA Ministerio de Salud de Nicaragua

UTEM Unidad Técnica de Evaluación Médica

colecistitis

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