colorectal metastatic
TRANSCRIPT
Μεταστατικός καρκίνος παχέος εντέρου:διερεύνηση-σταδιοποίηση-αντιμετώπιση
www.lapcolectomy.org
Γεώργιος Θ.Πανούσης
ΣΤ Χειρουργική κλινική
Σ ε μ ι ν ά ρ ι α λ α π α ρ ο σ κ ο π ι κ ώ ν κ ο λ ε κ τ ο μ ώ ν - 4 ο ς κ ύ κ λ ο ς
μεταστατική νόσος παχέος εντέρου
www.lapcolectomy.org
•20% των ασθενών με τη διάγνωση είναι στάδιο IV
•Χημειοθεραπεία:βελτίωση της επιβίωσης στους 20 μήνες
•Η χειρουργική προσφέρει τη μόνη δυνατότητα θεραπείας
μεταστατική νόσος παχέος εντέρου:ήπαρ
www.lapcolectomy.org
•Το ήπαρ η πιο συχνή θέση
•15% σύγχρονες και 20% μετάχρονες
•Στο 1/3 των ασθενών το μόνο όργανο
μεταστατική νόσος παχέος εντέρου:άλλα όργανα
www.lapcolectomy.org
•Πνεύμονες:10%•Ενδοπεριτοναϊκές εμφυτεύσεις:10% σε πρωτοπαθείς όγκους,20-50% σε υποτροπή•Πυλαίοι ή οπισθοπεριτοναϊκοί λεμφαδένες:14%•Επινεφρίδια:σπάνια•Ωοθήκες:αναπαραγωγική ηλικία•Οστά-εγκέφαλος:4-7%
διάγνωση-σταδιοποίηση
www.lapcolectomy.org
•Κολοσκόπηση-βιοψία•Απεικόνιση ήπατος(u/s)-πνευμόνων(ακτ/φία)•ΕUS –MRI •Spiral C/T •PET (20% μη εμφανείς από C/T)•IOUS
διάγνωση-σταδιοποίηση:us
• Όχι μεγάλη ειδικότητα
• Υπόηχες εντοπίσεις
• IVσκιαγραφικό(φλεβική φάση)
www.lapcolectomy.org
διάγνωση-σταδιοποίηση:spiral ct
• Η βασική εξέταση(ήπαρ πνεύμονες)
• Ευαισθησία 80-90%
• Σκιαγράφηση αγγειακου δένδρου-ογκομέτρηση
www.lapcolectomy.org
διάγνωση-σταδιοποίηση:MRI
• Χαρτογράφηση του ήπατος
• 80-90% ευαισθησία
• Σχέση του όγκου με αγγειακά στελέχη
www.lapcolectomy.org
διάγνωση-σταδιοποίηση:PET• Mη αξιόπιστη μετά λήψη xημειοθεραπείας• Μειώνει τις άσκοπες επεμβάσεις σε 1/6 • Ανίχνευση εξωηπατικών μεταστάσεων• PET/CT αύξηση
ευαισθησίας
www.lapcolectomy.org
IOUS
• 10% ανίχνευση νέας βλάβης
• 20% αλλαγή εγχειρητικής στρατηγικής
www.lapcolectomy.org
ερωτήματα
www.lapcolectomy.org
•Γενική κατάσταση ασθενούς:επιθετική χειρουργική
•Μπορούν να εξαιρεθούν οι μεταστάσεις;
•Είναι συμπτωματικός ο πρωτοπαθής όγκος;
αντιμετώπιση πρωτοπαθούς όγκου
www.lapcolectomy.org
•Συμπτωματικός όγκος με δυνητικά εξαιρέσιμες μεταστάσεις: κολεκτομή χημ/πεία επανεκ/ση ηπατεκτομή
αντιμετώπιση πρωτοπαθούς όγκου
www.lapcolectomy.org
•Συμπτωματικός όγκος με μη εξαιρέσιμες μεταστάσεις:παρηγορική αντιμετώπιση
1. Χειρουργική: Εκτομή και αναστόμωση Παράκαμψη Κολοστομία και βλεννώδες συρίγγιο2. Μη χειρουργική: Μεταλλικά stents laser
stents
www.lapcolectomy.org
•Χημειοθεραπεία και
επανεκτίμηση
•10-20% μετανάστευση
•10% διάτρηση
αντιμετώπιση πρωτοπαθούς όγκου
www.lapcolectomy.org
•Ασυμπτωματικός όγκος με εξαιρέσιμες μεταστάσεις:
1. Εκτομή σε ένα χρόνο(κριτήρια)-χημ/πεία
2. Χημειοθεραπεία ,επανεκτίμηση,εκτομή
χρόνος της ηπατεκτομής σε σύγχρονες μεταστάσεις
www.lapcolectomy.org
•Σε ένα χρόνο χωρίς χημειοθεραπεία:<4 μεταστάσεις< 3 τμήματαΌλες στον ίδιο λοβό•Χημειοθεραπεία και σε δεύτερο χρόνο:> 5 μεταστάσειςΚαι στους δύο λοβούςΟριακά εξαιρέσιμες
χρόνος της ηπατεκτομής σε σύγχρονες μεταστάσεις
www.lapcolectomy.org
•Αντίλογος:neoadjuvant χημειοθεραπεία σε όλους
Λίγες συνεδρείες
Επανεκτίμηση κάθε 6 εβδομάδες
Γρήγορη χειρουργική αντιμετώπιση
αντιμετώπιση πρωτοπαθούς όγκου
www.lapcolectomy.org
•Ασυμπτωματικός όγκος με μη εξαιρέσιμες μεταστάσεις:• Χημειοθεραπεία:3% αιμορραγία,14%απόφραξη ή
διάτρηση
• Σε 10-15% των ασθενών μετατρέπονται σε εξαιρέσιμες
• Κολεκτομή(CAIRO4-SYNCHRONOUS) και θεραπεία
•
κολεκτομή και ηπατεκτομή μαζί
• Υψηλή νοσηρότητα
• Μεγάλες τομές
• Λύση:λαπαροσκοπική κολεκτομή
www.lapcolectomy.org
εξαιρεσιμότητα
www.lapcolectomy.org
•Ro(αρνητικά μικροσκοπικά όρια εκτομής)
•Η μόνη πιθανότητα θεραπείας
•40% πενταετής επιβίωση
εξαιρεσιμότητα ηπατικών μεταστάσεων
www.lapcolectomy.org
•Βασικές εξετάσεις:1. Προεγχειρητική MRI2. IOUS (20% αλλάζει το εγχειρητικό πλάνο)• Να υπάρχει δυνητικά ιάσημη εξωηπατική
νόσος:PET• Όχι εκτομή > 70% του ήπατος
κριτήρια εξαιρεσιμότητας ηπατικών μεταστάσεων
• Παλαιότερες ενδείξεις1. <3 μεταστάσεις2. <5cm σε μέγεθος3. Όχι εξωηπατικές4. Όριο εκτομής>1cm5. Όχι διήθηση ηπατικών
φλεβών ή κάτω κοίλης
•
• Σύγχρονες ενδείξεις1. όχι αριθμητικά όρια2. Όχι όρια στο μέγεθος3. Εξαιρέσιμες εξωηπατικές
4. Αρνητικά όρια εκτομής5. Όχι αντένδειξη η
διήθηση μεγάλων αγγείων
www.lapcolectomy.org
προγνωστικοί δείκτες
www.lapcolectomy.org
•Λεμφαδενική διήθηση(πυλαίοι-παραορτικοί)•>1 μεταστάσεις•>5cm μέγεθος•CEA>200mg/ml•Διάρκεια ελεύθερης νόσου<12 μήνες Score 0:60% επιβίωση Score 5:14% επιβίωση
παρακολούθηση
www.lapcolectomy.org
•CEA /3 μήνες για 2 χρόνια και μετά ανά 6μήνο
•CT θώρακος κοιλίας και πυέλου: ανά 3-6 μήνες για 2 χρόνια και μετά ανά 6-12
•Κολοσκόπηση:σε ένα χρόνο και μετά ανά τριετία
υποτροπές
www.lapcolectomy.org
•2/3 των ασθενών μετά ηπατεκτομή
•Μόνο το 20% κατάλληλοι για νέα εκτομή (20-40% πενταετής επιβίωση)
•RFA :και στους δύο λοβούς ή εξωηπατική διήθηση
υποτροπές
www.lapcolectomy.org
•Απαιτητική χειρουργική:Αλλαγές στην ανατομίαΣυμφύσειςΠιο εύθρυπτο ήπαρ(αναγέννηση-θεραπεία)
•Θεαματικά αποτελέσματα
εξωηπατική νόσος:αντιμετώπιση
www.lapcolectomy.org
• Ενδοκοιλιακή εντόπιση:
1. Λεμφαδένες
Ηπατοδωδεκαδακτυλικός:εκτομή
Παρα-αορτικοί:αντένδειξη
2. Περιτοναϊκές εμφυτεύσεις: ογκομείωση+HIPEC
3. Ωοθήκες:εκτομή
4. Επινεφρίδια:αμφισβητούμενη
εξωηπατική νόσος:αντιμετώπιση
www.lapcolectomy.org
• Εξωκοιλιακή εντόπιση
1. Πνεύμονες:εξαίρεση
2. Οστά:όχι
3. Εγκέφαλος:όχι
συμπεράσματα
www.lapcolectomy.org
•Η επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση η μόνη δυνατότητα θεραπείας
•Εξατομίκευση της θεραπευτικής στρατηγικής
•Σημαντική η θέση της λαπαροσκοπικής κολεκτομής στη σύγχρονη αντιμετώπιση