coma prof. fernando ramos-msc. introdução manifestação clínica grave, indicando falência dos...
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COMA
Prof. Fernando Ramos-Msc
Introdução
manifestação clínica grave, indicando falência dos mecanismos de manutenção da consciência
múltiplas etiologias
iminência de lesão irreversível
alta freqüência
necessidade de atuação médica rápida e decisiva
Fisiologia da consciência
Consciência: estado em que o indivíduo está ciente de si mesmo e do ambiente; é conhecedor das circunstâncias que lhe dizem respeito e daquelas com que se relaciona (tempo, espaço, pessoas e fatos).
- características básicas: - nível da consciência - conteúdo da consciência
Conteúdo da consciênciaConteúdo da consciência Funções cognitivas (corticais)
- memória global- capacidade de cálculo- pensamento lógico- capacidade de julgamento- compreensão e expressão do pensamento (fala, escrita, leitura)- capacidade de abstração- orientação temporal e espacial- capacidade de interação adequada com o meio- manifestação coerente de emoções
SRAA (Sistema Reticular Ativador Ascendente) recebe informações de toda espécie do organismo e estimula a córtex, mantendo o indivíduo em vigília. A sua disfunção ou lesão leva desde uma sonolência até o coma.
COMA:
- lesão atingindo SRAA no tronco cerebral
- lesão extensa do córtex cerebral
- lesão difusa do tronco e córtex cerebrais
Fisiopatologia básica do COMA
Fisiopatologia básica do COMA
EtiologiaLesões difusas ou metabólicas:Intoxicações exógenas (acidentais
ou intencionais):- álcool etílico- medicamentos - agrotóxicos- tóxicos industriais- produtos químicos de uso doméstico- monóxido de carbono
EtiologiaLesões difusas ou metabólicas: Disfunções endógenas:
- hiper ou hipoglicemia
- hipóxia por broncopatia,pneumopatia ou cardiopatia
- insuficiência hepática
- insuficiência renal
- insuficiência suprarenal
- hipotireodismo, hipoparatireoidismo
Etiologia
- tumores- traumatismo crânio-encefálico (contusão,
concussão, hemorragia subaracnoidea, hematoma extradural ou subdural, hemorragia intracerebral)- AVE (infartos extensos, hemorragias intra-
cerebrais)
Etiologia
Diversas: - estado de mal convulsivo
- hipotermia
- hipertermia: septicemia.
- infecções SNC: encefalite, meningite,
Avaliação
Verificar:- forma de instalação- tempo de duração- sintomas “metabólicos” prévios- medicamentos de uso do doente e de familiares- presença de substâncias químicas (no trabalho
ou casa) - doenças, sinais ou sintomas pré-existentes,
(emagrecimento, antecedentes psiquiátricos)
Avaliação
Doente sem familiares ou conhecidos:
- buscar informações sobre as circunstâncias em que foi achado o doente (local, posição)
Avaliação - Exame físico geral
- despir o doente; se necessário (falta de informação), examinar roupas e calçados;
- dados vitais e sinais de hipóxia;
- aparência geral e pele: estigmas de endocrinopatia ou hepatopatia, sinais de ferimento ou venopunção, cicatrizes cirúrgicas ou traumáticas, caquexia, hematomas (retro-auricular, bipalpebral)
- exame segmentar: deve ser completo, buscando e registrando sinais positivos ou negativos.
Avaliação - Exame neurológicoAvaliação - Exame neurológico
Nível de consciência: obnubilação – torpor – coma
Graduar pela escala de Glasgow :1- abertura dos olhos: espontânea.............4
ao som................... 3 à dor ..................... 2 não abre ................ 1
2- resposta verbal: orientado ............................... 5 confuso .................................... 4 fala inapropriada ...................... 3 fala incompreensível ................. 2 sem manifestação verbal............1
3- resposta motora: obedece a comandos ....................... 6 localiza estímulo doloroso .................... 5 faz flexão com retirada ......................... 4 faz flexão anormal ............................... 3 faz extensão ........................................ 2 sem resposta ....................................... 1
Avaliação - Exame neurológico
Padrão de respiração
- normal (registrar freqüência)
- anormal: - por pneumo/broncopatia:
com tiragem intercostal e/ou supra-clavicular, taquipnéia com dificuldade inspiratória ou expiratória, assimetria da expansão torácica, incursões respiratórias curtas
Avaliação - Exame neurológico
- anormal: - por lesão encefálica:
Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica central
Atáxica Apnêustica
Apnéia pós-hiperventilação
Avaliação - Exame neurológico
Nervos cranianos:- fundoscopia- pupilas e seus reflexos- mobilidade extrínseca ocular
Movimento ocular espontâneoReflexo óculo-cefálicooftalmoplegia
- reflexo córneo-palpebral- motilidade facial- nistagmo
Avaliação - Exame neurológico
Sistema motor:- movimentação espontânea; simetria ou não- atitudes patológicas
decorticaçãodecerebração
- movimentos aos estímulos nociceptivos- tônus; presença ou não de clônus- reflexos profundos
- reflexos superficiais (palmo-mentoniano, cutâneo-plantar, sucção, naso-labial)
- presença ou não de mioclonias, asteríxis, movimentos clônicos focais ou generalizados
Avaliação – Exame neurológico
Avaliação – Exame neurológico
Sensibilidade:
apenas a sensibilidade dolorosa pode
ser testada, provocando reações de
retirada (que indicam sensibilidade
presente e motricidade ou plegia).
Indicadores clínicos - etiologia/localizaçãoIndicadores clínicos - etiologia/localização
Coma de origem metabólica:- geralmente com instalação gradual- pode ser precedido de estado confusional- sem sinais de localização- pupilas normais com reflexos preservados (exceto em intoxicações específicas e na fase tardia ou terminal)- algumas disfunções metabólicas (coma hiperglicêmico, urêmico, hepático) modificam o hálito
#atenção para indícios de lesão prévia localizada, com piora dos sinais
Indicadores clínicos - etiologia/localização
Indicadores clínicos - etiologia/localização
Coma por lesões Intracerebrais - geralmente com instalação aguda ou subaguda
- presença de sinais focais: hemiplegia/paresia
proporcionada, desvio conjugado dos olhos para o
lado oposto à hemiplegia, afasia
- podem ocorrer crises convulsivas
- alterações respiratórias: Cheyne-Stokes
- pode haver atitude de decorticação
Conduta no doente em comaConduta no doente em coma
Atuar em equipe e com ações sincronizadas Via aérea permeável e correção de eventual hipoxemia Via venosa calibrosa; coletar sangue para exames: glicose, hemograma, sódio, potássio, uréia, creatinina, transaminases, gamaGT, gasometria, anti HIV; se houver indícios: amilase, TSH, T4 livre, outrosCorrigir choque e interromper sangramentos se houverVerificar glicemia capilar e, se necessário, administrar glicose a 50% -50 ml + tiamina 100 mgEfetuar exame clínico/neurológico; graduar coma ( Glasgow ) Providenciar outros exames complementares conforme indicados pela anamnese e exame físico (Rx, tomografia do crânio e outros);os resultados dos exames devem ser obtidos e analisados o mais rápido possívelSequência de tratamento pelo diagnóstico etiológico
O coma é um estado de síncope da liberdade, recuperar este ser humano é devolver-lhe a vida em sua plenitude!!!!
Fernando Ramos
Obrigado.......