AVISO LEGAL: “La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y del Artículo 8 del Real Decreto 1334/2005)”

AESA

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28020 MADRID

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AGENCIA ESTATAL DE SEGURIDAD AÉREA

DIRECCIÓN DE EVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD Y AUDITORÍA TÉCNICA INTERNA

COMISIÓN DE ESTUDIO Y ANÁLISIS DE NOTIFICACIONES DE

INCIDENTES DE TRÁNSITO AÉREO

Expediente ……. 148/12

Fecha del Incidente

Iniciado

Terminado

……

….…

……

22.11.2012

21.03.2013

09.05.2013

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INCURSIÓN EN RWY 30 DE LEVL

1. UBICACIÓN DEL INCIDENTE

Fecha : 22/11/2012 Hora (UTC) : 10:37 Notificado por : TWR LEVC / Aeronave Aeronave 1 Condiciones Meteorológicas : VMC IMC Espacio Aéreo : Área de maniobras de LEVC Clase : - Posición : RWY 30 de LEVC

2. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS

TRÁFICO 1 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 1 Procedencia : LEVC Destino : LEVC Tipo de Avión : C172 Reglas de Vuelo : VFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : Otro Fase de Vuelo : Rodadura / Rodadura de salida Altitud : GND ft Nivel de Vuelo : FL --- ACAS : TA RA TIPO :

TRÁFICO 2 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 2 Procedencia : LEVC Destino : LEVC Tipo de Avión : C206 Reglas de Vuelo : VFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : GA Fase de Vuelo : Llegada / Aterrizaje Altitud : GND ft Nivel de Vuelo : FL --- ACAS : TA RA TIPO :

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TRÁFICO 3 Aeronave Vehículo Persona Otro Indicativo : Aeronave 3 Procedencia : LEMG Destino : LEVC Tipo de Avión : C25A Reglas de Vuelo : IFR Tipo de Operación : GAT Tipo de Vuelo : GA Fase de Vuelo : Llegada / Aterrizaje Altitud : GND ft Nivel de Vuelo : FL --- ACAS : TA RA TIPO :

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3. CAUSAS

3.1. Causas de nivel 1:

• Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones. − Comunicación Aire / Tierra – Tierra / Aire: Confusión de Indicativo. − Comunicación Aire / Tierra – Tierra / Aire: Colación del Piloto; ATC No la corrige. −

• Causas relativas a Piloto – Aeronave; La Aeronave no cumple con las Autorizaciones / Instrucciones de ATC. − Invasión No Autorizada de Pista: Hubo Acción Evasiva

• Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC.

− Detección y Resolución de conflictos: Detección de Conflictos No hubo. 3.2. Causas de nivel 2:

• Causas relativas a ATM; Problemas con Comunicaciones. − Comunicación Aire / Tierra – Tierra / Aire: Calidad de la Transmisión / Recepción

• Causas relativas a ATM; Procedimientos ATC. − Detección y Resolución de conflictos: Resolución de Conflictos Errónea.

4. CALIFICACIÓN DE LA INCIDENCIA

• INCIDENTE : Procedimiento

• Contribución de ATM : Indirecta Severidad : B

• OTRAS CARACTERÍSTICAS :

.- Incursión en Pista

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5. DESCRIPCIÓN

5.1. Generalidades

Se ha producido una situación a consecuencia de la cual la aeronave 1 y TWR LEVC han notificado que la Aeronave 1 cruzó la RWY 30 de LEVC cuando la Aeronave 3 estaba autorizada a aterrizar. La aeronave se encontraba en la RWY 30 de LEVC, en el área de movimientos de LEVC. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 5.2. Situación Inicial

La Aeronave 2 se encontraba volando el circuito de tráfico visual en el tramo de viento a favor izquierda RWY 30 realizando orbitas hacia su derecha “abeam” la cabecera de la RWY 30 de LEVL en aproximación visual y manteniendo 900 ft. La Aeronave 1 se encontraba rodando hacia el punto de espera N1 de la RWY 30 de LEVC. La Aeronave 3 volaba en aproximación aproximadamente 8 NM en final de la RWY 30 de LEVC en descenso a través de 2500 ft.

Fig. 1 –Posición de la Aeronave 2 y Aeronave 3 en l a situación inicial.

5.3. Comunicaciones y trazas radar

• 09:35:20.- La Aeronave 2 informa a TWR LEVC que tiene a la vista al tráfico que acaba de aterrizar.

• 09:35:26.- La Aeronave 3 notifica a TWR LEVC que se encuentra 7 NM en final de la RWY 30 de LEVC. TWR LEVC le informa que será número 2 en secuencia de aproximación después del aterrizaje de una aeronave ligera que se encuentra en base izquierda RWY 30 de LEVC.

AERONAVE 3

AERONAVE 2

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• 09:35:42.- TWR LEVC realiza una coordinación por línea caliente para encender las luces de pista.

• 09:35:49.- La Aeronave 2 pregunta a TWR LEVC si pueden continuar la aproximación visual detrás del tráfico que ha aterrizado. TWR LEVC instruye a la Aeronave 2 a continuar su aproximación y le informa que la Aeronave 3 se encuentra 7 NM en final de la RWY 30 de LEVC.

• 09:39:20.- TWR LEVC autoriza a la Aeronave 2 a aterrizar por RWY 30 de LEVC.

• 09:36:34.- La Aeronave 1 informa a TWR LEVC que se encuentra en N1. TWR LEVC instruye a la Aeronave 1 a mantener posición en N1.

� 09:35:34.- En el dibujo, se observa a la Aeronave 2 autorizada a aterrizar por la RWY 30 de LEVC y a la Aeronave 1 manteniendo posición en N1.

Fig. 2 –Posición de las aeronaves a las 09:35:34

• 09:37:27 .- TWR LEVC comunica “Aeronave 1 , si puede abandonar, notifique

pista libre por favor”. La Aeronave 1 colaciona “cruzamos pista y notificaremos libre”.

• 09:37:42.- La Aeronave 2 notifica a TWR LEVC “pista libre,T2”.

AERONAVE 2

AERONAVE 1

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• 09:37:44.- TWR LEVC autoriza a aterrizar a la Aeronave 3 en la RWY 30 de LEVC.

• 09:37:44.- En el dibujo, se observa a la Aeronave 2 abandonando pista por T2, a la Aeronave 1 cruzando la RWY 30 de LEVC y a la Aeronave 3 aproximadamente 2,5 NM en final, autorizada a aterrizar por la RWY 30 de LEVC.

Fig. 3 –Posición de las aeronaves a las 09:37:44

• 09:37:56.- La Aeronave 1 informa a TWR LEVC que está cruzando la RWY 30

de LEVC. TWR LEVC instruye a la Aeronave 1 a acelerar el cruce de la pista y le informa de un tráfico 2 NM en final.

• 09:38:13.- TWR LEVC confirma a la Aeronave 3 que está autorizada a aterrizar RWY 30 de LEVC.

• 09:38:23.- La Aeronave 1 notifica a TWR LEVC “pista libre”.

� 09:38:24.- Se observa a la Aeronave 3 en descenso a través de 800 ft en final de la RWY 30 de LEVC a una distancia de 1,5 NM en el momento que la Aeronave 1 notifica que ha librado la pista.

Fig. 4 –Posición de las aeronaves a las 09:38:24

AERONAVE 2

AERONAVE 1

AERONAVE 3

AERONAVE 3

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5.4. Extracto de informes recibidos.

En el Extracto Desidentificado de Notificación de TWR LEV C se señala que estando en el punto de espera N1, la Aeronave 1 inició el cruce de pista sin autorización ATC impidiendo el aterrizaje de otro tráfico que ya estaba autorizado. En el Extracto Desidentificado de Notificación de la Aero nave 1 se señala que encontrándose en N1 y tras el aterrizaje de otra aeronave, recibió la autorización “cruce de pista” y así lo colacionó usando fraseología estándar. Antes de acceder a la pista, se encendió el SSR, la luz de aterrizaje y se comprobó el aria de final libre. Cruzando la pista se escuchó un “autorización de aterrizaje” en inglés a la Aeronave 3. En este momento, el instructor tomó el control y notifico “cruzando pista” y tras librar pista, “pista libre” Después, la Aeronave 3 aterrizó. En el informe de TWR LEVC se señala que, en ese momento, se estaba produciendo un cambio de pista y los últimos tráficos antes del cambio fueron los involucrados en los hechos. Las condiciones de visibilidad se estaban degradando y el incidente se produjo justo antes del relevo. Se autorizó a aterrizar a la Aeronave 2 que abandonó por T2. Se autorizó a aterrizar a la Aeronave 3. La Aeronave 1 que estaba esperando en N1para cruzar la pista, inicia el cruce de la pista. Cuando ATC se percató de la incursión en pista, solicito a la Aeronave 1 que acelerase el cruce. Con la pista libre se confirmó a la Aeronave 3 que estaba autorizada a aterrizar. Finaliza indicando que ATC desconoce cuál fue exactamente la causa de la incursión en pista. 6. CONCLUSIONES

Por todo lo anteriormente expuesto se concluye que los hechos descritos constituyen un Incidente de Tránsito Aéreo de Procedimiento y Severidad B. TWR LEVC confundió el indicativo de las aeronaves 1 y 2 y solicitó a la Aeronave 1 que notificara pista libre. La Aeronave 1, que esperaba para cruzar la RWY 30 de LEVC, colacionó que cruzaría la pista y notificaría cuando estuviera libre sin que dicha colación fuera corregida por TWR LEVC. TWR LEVC no detectó el conflicto y autorizó a la Aeronave 3 a aterrizar en la RWY 30. Seguidamente fue advertida por la Aeronave 1 de que se encontraba cruzando la pista. A pesar de ello, TWR LEVC confirmó la autorización de aterrizaje a la Aeronave 3 sin que la Aeronave 1 notificase pista libre. 7. NORMATIVA APLICABLE

NORMATIVA RCA : 3.3.7.3.2 4.10.2.6

NORMATIVA RCAO : -- OTROS DOCUMENTOS:--

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8. ORGANISMOS INTERESADOS

Comunicado a : La División de Sistemas de Gestión y Seguridad de Aena. El comandante de la Aeronave 1. Las oficinas de seguridad en vuelo de las compañías implicadas. La Dirección de Seguridad de Aeropuertos y Navegación Aérea de AESA. La Dirección de Seguridad de Aeronaves de AESA.

9. RECOMENDACIONES

Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse. Rec148/12_01: Se recomienda a Aena que envíe el resultado del presente expediente al departamento de formación de la dependencia implicada [TWR LEVC] para que se recuerde al personal ATC la importancia de prestar especial atención a las colaciones para verificar su exactitud, y en caso de duda requieran de las tripulaciones que repitan la colación completa. Rec148/12_02: Con el fin de evitar Incursiones en Pista como la ocurrida en el presente expediente [148/12] se recomienda a la compañía de la Aeronave 1 que informe a sus pilotos que en caso de no recibir autorización conforme a la fraseología estándar, se pida a ATC una autorización explícita que confirme la entrada o cruce de la pista en servicio. Rec148/12_03: Se recomienda a Aena que envíe el resultado del presente expediente al departamento de formación de la dependencia implicada [TWR LEVC] para que se recuerde al personal ATC que, ante la similitud, existe la posibilidad de cambiar de indicativo a las aeronaves, para así evitar confusiones como la descrita en el presente expediente [148/12]. Rec148/12_04: Para evitar malentendidos entre las dependencias de control de tránsito aéreo y las tripulaciones, que puedan desencadenar una situación de peligro, se recomienda a Aena envíe el presente expediente al departamento de formación de de la dependencia implicada [TWR LEVC] para que recuerde a sus controladores la utilización escrupulosa de la fraseología pertinente, de acuerdo a lo prescrito en el RCA. 10. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS

• Extracto Desidentificado de Notificación (TWR LEVC). • Extracto Desidentificado de Notificación (Aeronave 1). • Informe de la Aeronave 1. • Informe de la Aeronave 2. • Informe de la Aeronave 3. • Informe del controlador ejecutivo de TWR LEVC.

Informe de investigación de TWR LEVC.Transcripción de comunicaciones orales.Fichas de progresión de vuelo.Diario de Novedades Técnico y Operativo de TWR LEVC.Datos Radar.

Información del AIP: AD 2-LEVC GMC

Informe RAT.

La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas yaprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión n° 100/13.

En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea7, 8y9de Mayo de 2013

SECRETARIA DE CEANITAComisión de Incidentes

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