Comparación entre el uso de audífonos Extra e Intra-auriculares en la realización de Potencial

Evocado Auditivo de Tronco Encefálico en caninos sanos en la Universidad Estatal Paulista, Julio de Mesquita Filho, campus Botucatu, Brasil.

María Angélica Ávila Rubiano

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Departamento de Ciencias Fisiológicas

Bogotá, Colombia 2014

Comparación entre el uso de audífonos Extra e Intra-auriculares en la realización de Potencial

Evocado Auditivo de Tronco Encefálico en caninos sanos en la Universidad Estatal Paulista, Julio de Mesquita Filho, campus Botucatu, Brasil.

María Angélica Ávila Rubiano

Trabajo Final de Maestría, modalidad de Profundización presentado como requisito parcial para optar al título de:

Magister en Fisiología

Director Ph.D., Miguel Eduardo Martínez Sánchez

Orientador Ph.D., Alexandre Secorun Borges

Grupo de Investigación: Neurofisiología comportamental

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina, Departamento de Ciencias Fisiológicas Bogotá D.C., Colombia

2014

Agradecimientos

Agradezco la hospitalidad y la orientación que me brindaron todos los profesores de los diferentes servicios de la Universidad Estatal Paulista, Julio de Mesquita Filho, campus Botucatu, Brasil en especial a la Doctora Mariana Poci Palumbo y al Profesor Alexandre Secorun Borges. También estoy agradecida con los profesores Miguel Martínez, Jairo Zuluaga, Francisco Múnera y Eduardo Cruz de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional por los conocimientos brindados y el apoyo que recibí para poder realizar mi maestría con éxito. Agradezco a mis padres y hermanas, a quienes debo lo que soy, y de una manera muy especial a mi novio Jahnier, que me acompañó desde que comencé este gran reto.

Resumen y Resumo IV

Resumen Se realizó la prueba de Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico en 10 caninos

adultos, sanos, mestizos, entre uno y ocho años con audífonos extra e intra-auriculares.

Se ofrecieron estímulos en forma de clic, de polaridad alternante, con 0,2ms de duración,

intensidad de 85dB y frecuencia de 13Hz. Se calcularon las medias y la desviación

estándar de las latencias y amplitudes de las ondas I, II, III y V, de los intervalos I-III, III-

V y I-V y de la relación V/I. No se encontraron diferencias entre los lados derecho e

izquierdo ni entre sexos. Se encontraron diferencias significativas entre las latencias de

las ondas I, II, III y V, y de los intervalos III-V y I-V. Se encontraron diferencias

significativas en la amplitud de las ondas I, II y III y para la relación V/I. Tanto el uso de

audífonos extra como intra-auriculares, en caninos sanos sin sedación fue eficiente para

el registro de Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico. Los audífonos intra-

auriculares podrían llegar a ser más útiles en los pacientes en los que se sospecha de

pérdidas auditivas unilaterales.

Palabras Clave: Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico, caninos, audífonos

extra e intra-auriculares, audición.

Resumo

O Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico foi realizado em 10 cães adultos, saudáveis, mestiços, com idades entre um e oito anos, com fones de ouvido extra e intra auriculares. Os estímulos foram na forma de cliques, de polaridade alternada , com duração de 0,2 ms , intensidade de 85dB e freqüência de 13Hz . A média e o desvio padrão das latências e amplitudes das ondas I, II , III e V , dos intervalos I-III , III-IV e I-V e a razão V/I foram mensurados. Não houve diferença estatística entre entre os lados direito e esquerdo ou entre os sexos. Houve diferença estatística entre as latências das ondas I, II, III e V, e os intervalos III-V e IV. Houve diferença estatística entre a amplitude das ondas I, II e III e a relação V/I. Tanto o uso de fones de ouvido extra e intra auriculares em cães saudáveis sem sedação mostrou-se eficiente para registrar o Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico . Os fones de ouvido intra-auriculares podem se tornar mais útil em pacientes com suspeita de perda auditiva unilateral.

Keywords: Brain Stem Auditory Evoked Potentials, dogs, headphones, insert earphones, hearing.

Contenido V

Contenido

RESUMEN………………………………………………………………...…………..IV

RESUMO...…………………………………………………………………….………IV

CONTENIDO…………………………………………………………..………………V

LISTA DE FIGURAS…………………………………………………………….….. VII

LISTA DE TABLAS…………………………………………………………..………VIII

LISTA DE SÍMBOLOS Y ABREVIATURAS…………..……………………………IX

1. OBJETIVOS.......................................................................................................10

1.1. OBJETIVO GENERAL .....................................................................................10

1.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS..............................................................................10

2. MARCO TEÓRICO............................................................................................11

2.1. SONIDO.............................................................................................................11

2.2 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN EN CANINOS...........................11

2.2.1 OÍDO EXTERNO................................................................................................11

2.2.2 OÍDO MEDIO.....................................................................................................12

2.2.3 OÍDO INTERNO................................................................................................13

2.2.4 TRANSDUCCIÓN.............................................................................................14

2.2.5 TRANSMISIÓN AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.....................................15

2.3 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO ENCEFÁLICO EN

CANINOS (BAER).............................................................................................15

2.3.1 DEFINICIÓN BAER...........................................................................................15

2.3.2 REGISTRO Y ADQUISICIÓN.............................. ............................................16

2.3.3 INTERPRETACIÓN..........................................................................................17

2.3.3.1 GENERADORES NEURALES.........................................................................17

2.3.3.2 LATENCIA Y AMPLITUD.................................................................................18

2.3.4 FACTORES NO PATOLÓGICOS QUE AFECTAN EL BAER..........................20

2.3.4.1 FACTORES TÉCNICOS...................................................................................20

2.3.4.1.1 ESTÍMULO........................................................................................................20

2.3.4.1.2 AUDÍFONOS Y TRANSDUCTORES................................................................23

2.3.4.1.3 ENMASCARAMIENTO.....................................................................................24

2.3.4.2 FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE.......................................24

Contenido VI

I

2.3.4.2.1 SEXO..................................................................................................................24

2.3.4.2.2 TAMAÑO DE LA CABEZA..................................................................................24

2.3.4.2.3 EDAD..................................................................................................................26

2.3.4.2.4 SEDACIÓN Y ANESTESIA.................................................................................28

2.3.4.2.5 TEMPERATURA.................................................................................................29

2.3.5 APLICACIONES DEL BAER EN MEDICINA VETERINARIA..............................29

2.3.5.1 DIAGNÓSTICO DE PÉRDIDAS AUDITIVAS......................................................29

2.3.5.2 OTITIS.................................................................................................................30

2.3.5.3 OTOTOXICIDAD.................................................................................................32

2.3.5.4 LESIONES DE TRONCO ENCEFÁLICO …………………………………..………32

2.3.5.5 DETERMINAR EL UMBRAL AUDITIVO..............................................................32

3. MATERIALES Y MÉTODOS..............................................................................33

3.1 TIPO DE ESTUDIO............................................................................................33

3.2 LUGAR DE ESTUDIO........................................................................................33

3.3 BIOÉTICA..........................................................................................................33

3.4 SELECCIÓN DE LA MUESTRA........................................................................33

3.5 VARIABLES.......................................................................................................34

3.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO..................................................................................34

3.7 METODOLOGÍA................................................................................................34

4. RESULTADOS..................................................................................................38

5. DISCUSIÓN.......................................................................................................40

6. BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................45

Listado de figuras VII

Lista de figuras

Pág.

Figura 1. Oído canino …………………………………………………………………………...12 Figura 2. Sección transversal de la cóclea (Bloom y Fawcett 1975)………………….….13 Figura 3. Órgano de Corti. (Guyton, 2003)…………………………………………………...14 Figura 4. Identificación de las ondas en el registro del BAER en un canino adulto sano….17 Figura 5. Generadores anatómicos del BAER en equinos………………………………...18 Figura 6. BAER canino con diferentes intensidades y frecuencia constante de 13Hz…...21 Figura 7. BAER canino con diferentes frecuencias e intensidad constante de 85dB…...22 Figura 8. BAER de dos caninos con diferentes tamaños de la cabeza……………….….25 Figura 9. BAER de un cachorro de 26 días de vida…………………………………….…..27 Figura 10. BAER de un canino de 14 años de vida……………………………………….30 Figura 11. BAER de un canino sano y dos caninos con diferentes grados de otitis…….32 Figura 12. Medición del tamaño de la cabeza: distancia intercigomática y longitud de la

cabeza………………………………………………………………………………..34 Figura 13. Posicionamiento de los electrodos subcutáneos y del animal para el registro del BAER…………………………………………………………………………….35 Figura 14. Equipo Viasys Healthcare, modelo Teca Sinergy de 2 canales………………..35 Figura 15. Audífonos extra-auriculares Telehhonics TDH-49P acoplados a un transductor

MX41/AR y su posicionamiento en un canino…………………………………..36 Figura 16. Audífonos intra-auriculares Earlink acoplados a un transductor modelo Nicolet

de 300 Ohms………………………………………………………………………...37

Lista de tablas VIII

Lista de tablas

Pág.

Tabla 1. Latencias y amplitudes de dos caninos de diferente tamaño de la cabeza……26

Tabla 2. Latencias y amplitudes de un cachorro de 26 días y un promedio de 10 caninos adultos sanos entre 1 y 8 años de edad……………………………….... 28

Tabla 3. Media y desviación estándar de las latencias absolutas e intervalos con el uso de audífonos intra y extra-auriculares…………………………………………………………38

Tabla 4. Media y desviación estándar de las amplitudes absolutas y relación V/I con el uso de audífonos intra y extra-auriculares…………………………………………..……..38

Lista de símbolos y abreviaturas IX

Lista de Símbolos y abreviaturas

BAER Brain Stem Auditory Evocaked Reponse: Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico

dB Decibeles Hz Hertz ms Milisegundos µv Microvoltios UNESP Universidad Estatal Paulista Julio de Mesquita Filho

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1. OBJETIVOS 1.1 OBJETIVO GENERAL Comparar los hallazgos electrofisiológicos obtenidos en la prueba de Potencial Evocado Auditivo de Tronco Encefálico en caninos sanos con el uso de audífonos extra e intra -auriculares. 1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Comparar las latencias y los valores de los intervalos con el uso de audífonos extra e intra –auriculares

Comparar las amplitudes y la relación V/I con el uso de audífonos extra e intra –auriculares

Describir la utilidad y aplicaciones de la prueba de Potencial Auditivo de Tronco Encefálico en el entendimiento de la fisiología y diagnóstico clínico de pequeños animales

Adquirir las habilidades y profundizar en los conocimientos para la realización e interpretación de la prueba de Potencial Auditivo Evocado de Tronco Encefálico en caninos.

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2. MARCO TEÓRICO 2.1 EL SONIDO El sonido es un fenómeno ondulatorio (ondas sinusoidales), que se produce al modificarse las características de un medio (presión, temperatura, campo eléctrico, campo magnético), o al producirse en éste deformaciones elásticas, con lo que se genera un potencial interno elevado que sobrepasa la tendencia al equilibrio, generando una perturbación que llega a desplazar a las partículas (Frumento, 1995). Las ondas sonoras presentan tres características biofísicas importantes: frecuencia, amplitud y armónicos. La frecuencia definida como el número de oscilaciones o variaciones de la presión por segundo determina el tono del sonido (agudo o grave) y es medida en Hertz (Hz). La amplitud o energía desplazada, determina el volumen del sonido, débil o fuerte, se mide en decibeles (dB). Los armónicos o componentes múltiplos de la frecuencia fundamental determinan el timbre del sonido (Rosler, 2010). 2.2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA AUDICIÓN EN CANINOS El oído se divide anatómicamente en oído externo, oído medio y oído interno (Figura 1). 2.2.1 OIDO EXTERNO El oído externo está compuesto por el pabellón auricular y conducto auditivo o meato acústico externo. El oído externo está formado por tres cartílagos elásticos: anular, escutiforme y auricular. El cartílago auricular se expande para formar el pabellón de la oreja; los cartílagos anular y auricular forman el conducto auditivo externo. El cartílago escutiforme descansa en posición medial respecto al cartílago auricular dentro de los músculos auriculares que se insertan en la cabeza (Evans, 1993). El pabellón de la oreja es una estructura muy visible que presenta forma de hoja. Su tamaño y forma son una característica específica de cada raza canina, en especial en el cartílago auricular que forma el esqueleto del pabellón auricular. Es el cartílago más grande del oído externo. Cumple la función de localizar y recoger las ondas de sonido y transmitirlas a la membrana timpánica (Lanz, 2004) El conducto auditivo externo canino tiene 5 a 10 cm de longitud y 4 a 5 mm de ancho. Está compuesto por una porción vertical y una horizontal más corta (Strain, 2011). La piel que recubre al conducto auditivo contiene glándulas sebáceas y ceruminosas, además de folículos pilosos. Las ceruminosas son glándulas sudoríparas tubulares apocrinas modificadas; las secreciones combinadas de ambas glándulas forman la cera o cerumen, que cumple dos funciones importantes, proteger el conducto auditivo externo al inmovilizar los objetos extraños y mantener la membrana timpánica húmeda y flexible (Cole, 2009).

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Figura 1. Oído canino (Sjaastad, 2003).

El conducto auditivo externo está separado de la cavidad del oído medio por la membrana timpánica, que corresponde a un tabique membranoso delgado, semitransparente y levemente. La disposición de las fibras de este tejido optimiza la respuesta vibratoria del tímpano cuando recibe las ondas de sonido (Lanz, 2004). 2.2.2 OIDO MEDIO El oído medio es el espacio ubicado dentro de la bulla timpánica ósea y está formado por la apertura del tubo auditivo, que se abre en la nasofaringe y equilibra la presión de aire a cada lado de la membrana timpánica, y los tres huesecillos auditivos con sus músculos y ligamentos asociados. Los huesecillos, martillo, yunque y estribo, son móviles, pequeños y se extienden como una cadena desde el tímpano, creando una dadera conexión funcional. Anclado en el centro de la membrana timpánica se encuentra el mango del martillo que en su extremo se articula con el yunque, el cual a su vez se articula con la cabeza del estribo. La base del estribo se apoya sobre la ventana oval, donde las ondas sonoras se conducen al oído interno, más precisamente al interior de la cóclea. Las vibraciones de la membrana timpánica se transmiten a través de esta cadena de huesecillos hacia la perilinfa que se encuentra dentro del vestíbulo (Sisson y Grossman, 1996).

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2.2.3 OIDO INTERNO El oído interno está localizado dentro del laberinto óseo de la porción petrosa del hueso temporal y tiene tres partes: cóclea, vestíbulo y conductos semicirculares. El nervio vestíbulo coclear inerva la cóclea membranosa, el vestíbulo y los conductos semicirculares. La cóclea recibe las vibraciones de la endolinfa, y el resto del laberinto membranoso se asocia con la función de equilibrio (Evans, 1993). La cóclea es un sistema de conductos enrollados en forma de caracol formada por tres tubos unidos por sus lados: rampa vestibular, rampa media y rampa timpánica (Figura 2). Las rampas vestibular y media se encuentran divididas a través de la membrana de Reissner. Esta membrana es muy delgada y se mueve fácilmente por lo que no obstruye el paso de las vibraciones sonoras desde la rampa vestibular a la rampa media. Las rampas media y timpánica se encuentran separadas por la membrana basilar sobre la cual se apoya el órgano de Corti (Guyton, 2003).

Figura 2. Sección transversal de la cóclea (Bloom y Fawcett 1975).

Los receptores sensoriales del órgano de Corti son las células ciliadas internas, que hacen sinapsis con las terminaciones nerviosas de la rama auditiva del nervio vestibulococlear (VIII par craneal). Las fibras nerviosas de estas terminaciones se dirigen al ganglio espiral de Corti, sus axones forman al nervio auditivo y a través de éste la información llega a los diferentes niveles del Sistema Nervioso Central (Cunningham, 2003). Las células ciliadas internas en su extremo tienen apical cilios de muy pequeño calibre, llamados estereocilios, los mismos son estructuras rígidas que van haciéndose cada vez

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más largos hacia uno de sus extremos y las puntas de los más cortos se unen a través de un filamento delgado al estereocilio adyacente más largo (Figura 3). Estos estereocilios están introducidos dentro de la membrana tectoria de la rampa media (Cunningham, 2003). Las células ciliadas externas tienen un efecto amplificador, ya que aumentan el movimiento de la onda viajera en la membrana basilar con lo que potencian el estímulo para las células ciliadas internas (Rosler, 2010).

. Figura 3. Órgano de Corti (Guyton, 2003).

2.2.4 TRANSDUCCIÓN Las ondas sonoras que son transmitidas desde un medio aéreo en el oído externo son transformadas en energía mecánica en la membrana timpánica, que a través de la cadena de huesecillos llega a la ventana oval. Este movimiento de la platina del estribo (energía mecánica) va a ser transformado en onda de presión en la perilinfa en la escala vestibular. Los movimientos en la perilinfa causan un ascenso y descenso de la membrana basilar, y con ella se generan deflexiones en ambos sentidos de las cilias. Una deflexión excitatoria del haz de cilios, abre los canales de transducción no selectivos permeables a Ca y K, los cuales al ingresar genera despolarización. Una deflexión inhibitoria (en dirección contraria al quinocilio de mayor altura) cierra los canales de transducción e hiperpolarizan las células ciliadas (Rosler, 2010). 2.2.5 TRANSMISIÓN AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Las fibras nerviosas que parten del ganglio espiral de Corti llegan a los núcleos cocleares ventral y dorsal (en la parte superior del bulbo raquídeo). En este punto, todas las fibras hacen sinapsis y se proyectan al cuerpo trapezoide y de allí al complejo olivar. Las neuronas de segundo orden pasan principalmente hacia el lado opuesto del tronco

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encefálico para terminar en el núcleo olivar superior, mientras que algunas fibras continúan ipsilateralmente y terminan en el núcleo olivar superior del mismo lado. La vía continúa y asciende por el lemnisco lateral y algunas fibras de segundo orden terminan en el núcleo del lemnisco lateral. Muchas pasan de largo y continúan hacia el colículo inferior, donde terminan casi todas. A partir de aquí la vía pasa al núcleo geniculado medial en el tálamo donde todas las fibras realizan sinapsis nuevamente Finalmente, la vía continúa a través de las radiaciones auditivas hacia la corteza auditiva (Cunningham, 2003; Strain, 2011). En la corteza cerebral (área 22, 41 y 42 de Brodman) la información es interpretada según frecuencia e intensidad alta o baja. El área 41 se encarga de la organización tonotópica, el área 42 de la atención auditiva y de la identificación de las palabras, y el área 22 es la responsable del reconocimiento de lo que se oye (gnosia auditiva) (Guyton, 2003). De la vía auditiva parten también algunas fibras colaterales que parten del haz auditivo y van al sistema reticular y descienden hacia la médula espinal para activar todo el sistema nervioso en respuesta a sonidos muy fuertes. Otras colaterales van al mis del cerebelo que se activa también instantáneamente frente a un ruido repentino (Guyton, 2003). La corteza auditiva primaria es excitada directamente por proyecciones provenientes desde el cuerpo geniculado medial, mientras que las áreas de asociación auditivas son excitadas secundariamente por impulsos procedentes de la corteza auditiva primaria así como también desde las áreas de asociación talámicas adyacentes al cuerpo geniculado medial (Guyton, 2003). Se han encontrado vías retrógradas en cada uno de los niveles del sistema nervioso central desde la corteza auditiva hasta la cóclea. La vía final va desde el núcleo olivar superior hasta las propias células ciliadas del órgano de Corti. Estas fibras retrógradas son inhibidoras. Permitirían dirigir la atención a sonidos con determinadas cualidades mientras rechaza a los de otra cualidad (Guyton, 2003). 2.3 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCO ENCEFÁLICO EN CANINOS (BAER) 2.3.1 DEFINICIÓN BAER El Potencial Evocado Auditivo de Tronco encefálico, (Brain Stem Auditory Evocaked Reponse, BAER) es una prueba objetiva, no invasiva y segura que permite evaluar la integridad de la vía auditiva desde el nervio auditivo hasta la el tronco encefálico. El BAER no es usado como una prueba para evaluar la audición, ya que la audición implica además un procesamiento perceptivo a nivel cortical. (Wilson, 2005; Hall, 2007). Se ha reportado el uso de BAER en el diagnóstico de pérdida auditiva en caninos, así como en estudios de ototoxicidad y diagnóstico de lesiones del tronco encefálico, determinación del umbral en caninos y en otras alteraciones neurológicas (Myers, 1986; Knowles, 1988; Sims, 1988; Luttgen, 1994; Steiss, 1994; Rosychuk, 2004; Wilson, 2005; Dewey, 2008; Pelegrino, 2011; Strain, 2011; Kwiatkowska, 2013;). En las dos últimas décadas se ha aumentado el uso del BAER en Medicina Veterinaria (Ter Harr, 2006) en Norteamerica, Europa y en los últimos años inició su uso en países

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de América Latina como Brasil, Argentina y Chile (Palumbo, 2012, Pelegrino, 2011). El uso de esta técnica ha incrementado con el reconocimiento de la alta prevalencia de sorderas neurosensoriales congénitas hereditarias en varias razas como Dálmata, Setter Inglés, Bull Terrier y Cocker Spaniel (Strain, 1993). En el BAER en caninos se registran potenciales eléctricos entre 1 a 10 ms, mediante el uso de electrodos subcutáneos, después de administrar un estímulo auditivo (clic´s o sonidos puros) con auriculares especializados (intra o extra-auriculares). También se puede estimular la cóclea con el uso de transductores óseos o administrar estímulos de conducción ósea mediante la aplicación de vibraciones en la región mastoidea del cráneo, mandíbula o arco cigomático (Strain, 1993; Webb, 2009). La respuesta refleja la sincronización temporal de la actividad neuronal. Las respuestas evocadas son producidas por potenciales de acción en los tractos neuronales o potenciales sinápticos, generados casi simultáneamente por miles de neuronas, localizadas dentro de una región anatómica específica como los tractos o núcleos de SNC (Hall, 2007). El BAER no es una representación en tiempo real de toda la actividad neuronal del sistema auditivo en respuesta al sonido. Corresponde a una representación probablemente por un grupo de neuronas onset y orientadas en paralelo en el VIII nervio craneal y en la porción auditiva del tallo encefálico (Wilson, 2005). 2.3.2 REGISTRO Y ADQUISICIÓN La mayoría de los animales no requiere sedación, aunque ésta disminuye el ruido de fondo de la actividad cortical y por tanto las ondas son más fácilmente identificadas. (Lasmar et al., 1994). Los caninos se colocan en decúbito esternal, con audífonos sobre o en las orejas para estimular repetidamente el oído a ser evaluado. Para el registro del BAER en caninos se utilizan electrodos subcutáneos. El electrodo activo o de registro se coloca generalmente en el vértice del cráneo (Cz), el electrodo de referencia en la región rostral al trago de la oreja a ser evaluada, y el electrodo tierra en la región cervical dorsal o en la línea media del seno frontal (Wilson, 2005; Webb, 2009; Palumbo, 2012). Es necesario amplificar la señal debido a que la actividad auditiva evocada es de baja amplitud, ya que se utilizan electrodos de registro extracraneanos ubicados lejos del generador de voltaje (Hall, 2007). La ganancia de la señal es en general de 100.000 a 150.000 veces (Wilson, 2005). La señal también debe ser promediada, para evitar que sea contaminada por “ruidos”. Los ruidos hacen referencia a otros tipos de actividad cerebral eléctrica (EEG, actividad cerebral de fondo), potenciales musculares (movimiento o tensión muscular en la mandíbula o el cuello) o la actividad eléctrica generada por la luz fluorescente en el lugar del test (Hall, 2007). En caninos los registros de BAER tienen un rango de frecuencia entre 30 y 1960Hz (Wilson, 2005), por eso se utilizan filtros de banda pasante de 30 o 100 hasta 1500 a 3000 Hz para eliminar las señales indeseables (Hall, 2007).

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2.3.3 INTERPRETACIÓN Inicialmente en la interpretación de BAER debe observarse si hay respuesta, si es posible identificar las ondas, evaluar su morfología, latencia y amplitud. Las ondas generadas corresponden a grupos neuronales o tractos de sustancia blanca asociados a las vías auditivas, generalmente activados secuencialmente en niveles progresivamente mayores en el neuroaxis (Dewey, 2008). 2.3.3.1 GENERADORES NEURALES En animales generalmente se reconocen las ondas. I, II, III, IV y V, las cuales son componentes de corta latencia que presentan en los primeros 10ms después de la generación del estímulo. La lesión en un nivel bloquea la respuesta a este nivel y en niveles sucesivos (Dewey, 2008) En general, en caninos las ondas I, II y V tienen amplitudes grandes, mientras las ondas III, IV e VII tienen amplitudes pequeñas. La onda está VII está comúnmente ausente. Las ondas III y IV se pueden fusionar formando el complexo III-IV, o bien las ondas IV y V también se pueden fundir formando una onda llamada V (Kawasaki y Inada, 1994) (Figura 4).

Figura 4. Identificación de las ondas en el registro del BAER en un canino adulto sano, con el uso de audífonos extra-auriculares, estimulación monoaural, clic alternante de 0.2ms, 85dB y 13Hz, y ruido blanco de 40dB. Laboratorio de Electroneurodiagnóstico, UNESP, Botucatu, Brasil 2013.

En humanos se ha sugerido que las ondas I, II y III se generan a partir de vías auditivas ipsilaterales al sitio de la estimulación, mientras la onda V refleja la actividad en estructuras del mesencéfalo contralaterales al sitio del estímulo (Hall, 2007). En caninos la onda I es generada por la porción coclear del nervio vestibulocolear. Las ondas II, III, IV y V probablemente representan superposición de potenciales de acción de diferentes estructuras del tronco encefálico. Se cree que la onda II es generada a partir

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del núcleo coclear, la onda III a partir de núcleo olivar superior y el núcleo dorsal del cuerpo trapezoide localizados en la médula (Sims, 1988; Wilson W, 2005; Dewey, 2008). La onda IV, probablemente se origina a partir del lemnisco lateral y el núcleo del lemnisco en el puente. La onda V al parecer es formada por el colicuo caudal en el mesencéfalo y el núcleo geniculado medial en el diencéfalo. En caninos la onda IV generalmente está ausente o formando un complejo con la onda V, el cual es considerado como onda V (Sims, 1988; Wilson W, 2005; Dewey, 2008) (Figura 5).

Figura 5. Generadores anatómicos del BAER en equinos. A: células ciliadas, B: nervio auditivo, C: núcleo cóclea. D: cuerpo trapezoide (puente), E: lemnisco lateral (puente). F: coliculo caudal (mesencéfalo), G: cuerpo geniculado medial (tálamo) (Mayhew, 1990).

2.3.3.2 LATENCIA Y AMPLITUD La latencia se define como el tiempo que ocurre entre la generación del estímulo y el pico o valle de una onda. Cada onda representa una respuesta evocada de un generador neural (una estructura o estructuras anatómicas dentro del sistema auditivo. La latencia se mide en milisegundos, y es una medida absoluta (Hall, 2007). Los intervalos son latencias relativas calculadas como el tiempo ocurrido entre diferentes ondas. Los intervalos representan índices generales de transmisión entre la vía auditiva, desde el nervio auditivo hasta el mesencéfalo, o bien hasta el diencéfalo. Los intervalos reflejan retrasos asociados al tiempo de conducción axonal y/o a la sinapsis neuronal. (Hall, 2007).

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En humanos los valores de latencia se consideran normales si se encuentran entre el valor de la media y +/- 3 desviaciones estándar (Marshall, 1985). En caninos la onda I aparece alrededor de 1ms después de generado el estímulo y las demás ondas se generan en intervalos de aproximadamente 1ms (Sims, 1988). En humanos adultos el primer componente normalmente se presenta 1,5ms después del estímulo y las siguientes ondas aparecen a intervalos de 1ms (Hall, 2007). En caninos sanos, los intervalos I-III, III-V y I-V entre los lados izquierdo y derecho no deben diferir en más de 0,1ms, y un aumento de esta diferencia puede sugerir la localización anatómica de una lesión (Dewey, 2008). La amplitud se expresa en µV y se puede medir calculando la diferencia de voltaje entre el pico de una onda y el valle anterior, en el caso de las ondas I, II y III. Para medir la onda V se mide la diferencia de voltaje entre el pico de la onda y el valle posterior (Hall, 2007). En general un mayor número de neuronas que contribuyan a un campo de potencial, generarán una respuesta evocada de mayor amplitud. La amplitud ofrece información útil sobre la función auditiva, sin embargo no es utilizada regularmente porque existen limitaciones en su medición. Es una medida variable aún entre individuos sanos y entre oídos. Además la amplitud es más susceptible a los artefactos por movimiento y a la actividad de fondo en el EEG comparada con la latencia. (Hall, 2007; Chiappa, 1997). La medición de la amplitud de las ondas puede sin embargo llegar a ser útil en enfermedades específicas. Kwiatkowska (2013) reportó disminución de la amplitud en las ondas I y II, y aumento de la latencia del intervalo III-V en caninos de la raza American Staffordshire Terrier con degeneración cerebelar cortical. Se han reportado amplitudes absolutas en caninos entre menos de 1 µv y 6 µv, estos valores dependen del individuo, las características del estímulo y las variables de registro utilizadas (Marshall, 1985; Sim, 1988). En caninos, el aumento de la amplitud cuando aumenta la intensidad del estímulo se relaciona con la activación de fibras nerviosas auditivas adicionales (Marshall, 1985). La relación (cociente) entre las amplitudes de las ondas V y I es medida regularmente ya que ofrece mayor utilidad clínica. Se compara la onda I generada fuera del SNC con la onda V generada a nivel del mesencéfalo. En humanos la onda V es normalmente una a dos veces mayor que la onda I. Por tanto se considera anormal una relación V/I menor a 0.5, siempre y cuando la onda V sea anormalmente pequeña (menor a la mitad de la onda I) y la onda I tenga una amplitud normal. (Hall, 2007). Es importante tener en cuenta que la relación V/I cambia a diferentes intensidades del estímulo y es una medida menos fiable en caso de pérdida auditiva periférica (Chiappa, 1997). En caninos la relación entre las amplitudes V/ I es útil para detectar cambios asociados a patologías del tallo encefálico y se ha reportado que una relación V/I menor a 0.5 puede ser indicativa de lesión (Marshall, 1985; Dewey, 2008).

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2.3.4 FACTORES NO PATOLÓGICOS QUE AFECTAN EL BAER 2.3.4.1 FACTORES TÉCNICOS 2.3.4.1.1 ESTÍMULO En caninos el clic ha sido el estímulo predominante, sin embargo, se ha reportado el uso de Tone Burt, ya que este último permite estimar el umbral auditivo dentro de un rango de frecuencias mucho mayor comparado con el clic (Wilson, 2005). La duración del clic no tiene gran influencia en la latencia y amplitud de los componentes del BAER. En humanos no se han reportado cambios en la latencia para estímulos entre 0,25 y 100 µs de duración, y se reportó un leve aumento de la latencia de 0,2ms para estímulos de 100 a 400 µs (Hall, 2007). La polaridad del estímulo hace referencia a la dirección del cambio de presión generadas por el transductor acústico. Un estímulo de rarefacción hala la membrana timpánica hacia el transductor y uno de condensación empuja el tímpano lejos del transductor. La polaridad de rarefacción despolariza las células ciliadas de la cóclea, mientras que los estímulos de condensación producen inicialmente una hiperpolarización (Wilson, 2005). No hay acuerdo acerca de la mejor polaridad en el registro del BAER. En caninos algunos estudios han demostrado que con la polaridad de rarefacción hay mejor separación entre las ondas III y IV, menor latencia de las ondas y mayor probabilidad de observar la onda IV. Otros estudios en caninos reportan mayores latencias y valores de los intervalos con clics de rarefacción (Wilson, 2005). Strain et al. (1993) compararon en un estudio de BAER las tres polaridades en 16 caninos y encontraron que hay mejor diferenciación de las ondas con condensación, menor número de artefactos con polaridad alternante y latencias absolutas más cortas con rarefacción. En adultos sanos se han reportado con polaridad de rarefacción ondas I más tempranas, aumento de la amplitud y mayor diferenciación de las ondas I y IV; con condensación, menores valores de los intervalos I-II y I-II, formación del complejo onda IV-V o mayor amplitud de la onda V (Maurer, 1980). Algunos autores aconsejan el uso de clic de polaridad de rarefacción en las pruebas de BAER en humanos. Otros autores recomiendan el uso de clic de polaridad alternante ya que podría reducir artefactos electromagnéticos o relacionados con la cóclea y así mejorar la relación señal:ruido y la identificación de la onda I (Wilson, 2005). Mientras que otros no aconsejan el uso de estímulos alternantes porque podría anular fases en el registro (Chiappa, 1997). La variación en la intensidad del estímulo es probablemente la causa más sobresaliente de variaciones en el registro de BAER (Eger, 1997). Como principio general las latencias absolutas disminuyen y las amplitudes absolutas aumentan cuando la intensidad del estímulo aumenta (Edger, 1997), sin embargo, las latencias de los intervalos permanecen más estables (Wilson, 2005) (Figura 6).

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Figura 6. BAER de un canino con diferentes intensidades y frecuencia constante de 13Hz. A: 85 dB. B: 50 dB. C: 40 dB. D: 30 dB. Con la disminución de la intensidad hay un aumento de la latencia y una disminución de la amplitud de las ondas. El umbral auditivo del canino es de 50 dB. Uso de audífonos extra-auriculares, estimulación monoaural, clic alternante de 0.2ms, y ruido blanco de 40dB. Laboratorio de Electroneurodiagnóstico, UNESP, Botucatu, Brasil, 2013.

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Una disminución en la intensidad del estímulo genera un incremento progresivo (aproximadamente lineal) en la latencia y una disminución en la amplitud de todas las ondas del BAER (Eger, 1997.) En caninos y en humanos la onda V es el componente más fiable a alta frecuencia y baja intensidad del estímulo. A bajas frecuencias y altas intensidades la onda V puede ser más pequeña que la onda I y II (Sim, 1988) Un aumento de la frecuencia del estímulo resulta en una disminución de la amplitud, debido a que un cambio espectral puede activar o bloquear porciones de la cóclea e incrementar el número de axones del nervio auditivo activados (Marshall, 1985). Ademas un aumento en la frecuencia produce un aumento en la latencia (Figura 7). La latencia se mantiene relativamente estable en caninos para frecuencias entre los 5 y 50Hz, mientras que la amplitud disminuye con frecuencias superiores a 20 Hz (Sim, 1988; Wilson, 2005).

Figura 7. BAER de un canino con diferentes frecuencias e intensidad constante de 85dB. A: 13 Hz. B: 20 Hz. C: 50 Hz. Con el aumento de la frecuencia hay un aumento de la latencia y una disminución de la amplitud de las ondas. Uso de audífonos extra-auriculares, estimulación monoaural, clic alternante de 0.2ms, y ruido blanco de 40dB. Laboratorio de Electroneurodiagnóstico, UNESP, Botucatu, Brasil, 2013.

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2.3.4.1.2 AUDIFONOS Y TRANSDUCTORES Para presentar el estímulo generalmente se utilizan audífonos extra o intra-auriculares acoplados a un transductor. El oscilador de hueso también es utilizado especialmente para estimar el umbral frecuencia específica en niños. Pero es poco usado porque tiene limitaciones en la calibración comparada con los traductores de conducción a través del aire (Atcherson, 2012). Los audífonos extra-auriculares están acoplados directamente a un transductor. El modelo más común son los audífonos Telehhonics TDH-49P conectados a un transductor MX41/AR. Estos audífonos son llamados audífonos supra-aurales ya que descansan sobre la oreja y hacen poco contacto con la cabeza. Al colocar el audífono queda una pequeña cantidad de aire entre el oído y la almohadilla, y un espacio por debajo del oído por donde hay fugas de frecuencias bajas < 250Hz (Hall, 2007). Hasta 1990 la señal acústica era presentada exclusivamente usando audífonos extra-auriculares debido a su amplia disponibilidad, seguridad y existencia de estándares para su uso (Chiappa, 1997; Hall, 2007). Sin embargo, la impedancia eléctrica de este tipo de audífonos es baja, por lo que al ofrecer un estímulo a altas intensidades se produce un campo electromagnético que genera artefactos (Sim, 1988; Hall 2007). Además se pueden presentar errores en canales auditivos colapsados a altas frecuencias (Wilber, 1988). En 1984, se reportó el uso de los primeros audífonos intra-auriculares. Los audífonos intra-auriculares de mayor uso son modelo EARPHONE 3 acoplados al transductor Etymotic Research. El transductor se encuentra dentro de una pequeña caja (una para cada oído), y la señal acústica viaja a través de un tubo de polietileno hacia una pieza de espuma insertada en el canal auditivo externo. El tubo de plástico de los audífonos intra-auriculares introduce 0.8ms a 1s ms de retraso. El propósito de esta demora es separar en el tiempo artefactos relacionados con la emisión del estímulo (Sim, 1988; Hall, 2007, Van Campen, 1992). La presión de sonido que los diferentes tipos de audífonos deben dirigir depende de la dimensión del canal auditivo y de la impedancia del tímpano. El volumen de aire relativamente grande dentro de la copa de los audífonos circumaurales y supraaurales modula la carga sonora evitando que se presenten diferencias entre la presión de sonido entre niños y adultos, mientras que con el uso de los audífonos intra-uriculares se presentan mayores diferencias entre estos grupos etáreos (Voss, 2005). En estudios realizados en humanos se ha reportado que los audífonos intra-auriculares reducen el ruido de fondo que altera la determinación del umbral. La atenuación del ruido de fondo puede superar los 30 dB a frecuencias de 125-8000 Hz. Además eliminan los errores debido al colapso de los canales auditivos (Munro, 1999, Van Campen, 1992). Los de audífonos intra-auriculares aumentan la atenuación interaural lo cual reduce el nivel de enmascaramiento contralateral y en algunos casos la necesidad de su uso (Hall, 2007). La Atenuación interaural se puede definir como la diferencia de umbral registrado por conducción aérea sin enmascaramiento. La atenuación depende de la profundidad a la que sean colocados los audífonos intra-auriculares (Munro, 1999). Con una inserción

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profunda, la atenuación es de 15-20 dB mayor comparada con los audífonos supra-aurales (Atcherson, 2012). Cuando un estímulo acústico es presentado en un oído, sin enmascaramiento, un estímulo de menor intensidad llega al oído contralateral, debido a que el sonido es transmitido también a través de la cabeza. Con el uso de audífonos intra-auriculares la intensidad del estímulo que llega al oído contralateral es menor debido a que estos audífonos generan un mayor aislamiento acústico entre los dos oídos, a bajas y medianas frecuencias. En humanos, si se ofrece un estímulo de 100dB, con el uso de audífonos extra-auriculares por el efecto crossover el oído no estimulado recibirá indirectamente un estímulo de 60 dB, mientras con el uso de audífonos intra-auriculares el estímulo que llega al oído contralateral es de 30db, en general los audífonos intra-auriculares proporcionan 70 dB de aislamiento entre los dos oídos (Atcherson, 2012). 2.3.4.1.3 ENMASCARAMIENTO El fenómeno de crossover consiste en que el estímulo puede ser transmitido a través del cráneo desde el oído estimulado hasta la cóclea del oído no estimulado. Para evitar que el oído contralateral contribuya al registro del BAER se utilizan ruidos blancos o de enmascaramiento. Los ruidos blancos contienen todas las frecuencias al azar, y se proporcionan a la misma intensidad del estímulo generado en el oído evaluado, menos el valor correspondiente al crossover de los audífonos extra o intra-auriculares utilizados. (Atcherson, 2012) El nivel de enmascaramiento depende del tipo de audífonos utilizados, y del paciente. En pacientes con pérdida acústica unilateral, al oído no evaluado debe colocarse un ruido blanco, para evitar que su respuesta contribuya al registro (Killion, 1985; Sklare, 1987). 2.3.4.2 FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE 2.3.4.2.1 SEXO En caninos no se han reportado diferencia en el registro del BAER asociadas al sexo (Sims, 1988; Wilson, 2005). En humanos se ha plateado que las diferencias entre hombres y mujeres se deben a las diferencias anatómicas y al diámetro del nervio auditivo y a mayor longitud del tallo encefálico (Pook, 1990; Soares, 2010). 2.3.4.2.2 TAMAÑO DE LA CABEZA No hay un acuerdo general entre los autores con respecto a la influencia del tamaño de la cabeza en los registros de BAER en caninos (Figura 8 y Tabla 1). Bodenhamer (1985) no encontró diferencias significativas en las latencias y amplitudes relacionadas con el tamaño de la cabeza, en un estudio de BAER en 58 caninos entre 4 meses y 14 años bajo anestesia. Pook (1990) realizó un estudio de BAER en 20 caninos adultos sanos con pesos entre 2 y 36 kg y reportó correlación positiva entre el tamaño de la cabeza (longitud y amplitud del cráneo, y distancia entre el meato auditivo externo y el nasion), la latencia de la onda V y

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el intervalo I-V, asociado a un tallo encefálico de mayor longitud en los caninos con mayor tamaño del cráneo. Meij (1992) encontró correlación positiva entre el tamaño del cráneo y el tamaño del tronco encefálico en 32 caninos postmortem. Además, el autor, en un estudio de BAER en 43 caninos sedados de diferentes razas con pesos entre 4,1 a 50kg encontró que el tamaño del cráneo, explica en un 25% la variación de las latencias entre los caninos. Shiu (1997) y Munro (1997) reportaron latencias significativamente menores y menor intervalo I-V en 20 caninos de raza Jack Rusell Terriers comparados con 20 Dálmatas, pero la correlación de estas medidas con el tamaño de la cabeza no fue significativa. Por otro lado Kemper (2013) realizó la prueba de BAER en 43 caninos adultos sanos de 14 razas diferentes, con tamaños de la cabeza entre 4.55 y 20.1 cm, y no encontró diferencias en la morfología de las ondas ni en la latencias absolutas o relativas asociadas al tamaño del cráneo o la raza.

Figura 8. BAER de dos caninos con diferentes tamaños de la cabeza. La imagen superior corresponde a un canino de raza Yorkshire Terrier de 2 años y la inferior corresponde a un canino Labrador de 7 años de edad. Uso de audífonos extra-auriculares, estimulación monoaural, clic alternante de 0.2ms, 85 dB y 13Hz, y ruido blanco de 40dB. Laboratorio de Electroneurodiagnóstico, UNESP, Botucatu, Brasil, 2013.

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Latencia (ms)

Animal Ondas Intervalos

I II III V I-III III-V I-V

Yorkshire Terrier 1,19 1,95 2,76 3,34 1,57 0,7 2,27

Labrador 1,39 2,25 3,06 4,04 1,67 0,98 2,65

Amplitud (µV)

Animal Ondas Relación

I II III V V/I

Yorkshire Terrier 3,70 5,40 2,90 2,80 0,76

Labrador 1,06 1,35 0,84 0,48 0,42

Tamaño de la cabeza (cm)

Animal Intercigomatico Longitud

Yorkshire Terrier 7,5 8,00

Labrador 15 13,00

Tabla 1. Latencias y amplitudes de dos caninos de diferente tamaño de la cabeza. Las latencias e intervalos son menores y las amplitudes mayores en el canino de menor tamaño del cráneo. La relación V/I se encuentra en el valor normal (> 0,5) en ambos caninos.

2.3.4.2.3 EDAD Los cachorros nacen con el sistema auditivo inmamaduro, la apertura del orificio externo del canal auditivo ocurre cerca a los 15 días de vida. Las primeras ondas aparecen en cachorros entre las 2 y 3 semanas de vida. Las ondas I y II aparecen primero y después de alrededor de 10 días aparecen las demás. En neonatos se registran latencias mayores y amplitudes menores comparado con los adultos (Sims, 1990). Se estima que la maduración del sistema auditivo ocurre en promedio entre las 6 y 8 semanas de vida. Sin embargo, se ha reportado que las amplitudes y latencias se pueden aproximar a los valores de los adultos, a edades tan tempranas como las 2 semanas de vida (Lutten, 1994) (Figura 9 y Tabla 2). En humanos se ha encontrado disminución de la amplitud en edades avanzadas, asociado a un menor número de fibras conduciendo el estímulo a través de las vías auditivas (Hall, 2007).

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Bodenhamer (1985) reporta incremento en las latencias y con intervalos relativamente estables en animales viejos, lo cual según este autor podría estar relacionado con una disfunción periférica más que con un déficit en la transmisión neural. Palumbo (2013) encontró aumento significativo en las latencias de la onda V y de los intervalos lIII-V y I-V, en caninos mestizos mayores de 8 años. Otros autores han reportado en caninos pérdida auditiva relacionada con la edad, de tipo sensorial causada por pérdida de las células ciliadas externas, neural por pérdida de las neuronas aferentes y las células ganglionares en espiral, metabólica por atrofia de la estría vascular, en todos estos casos se observaron aumento del umbral auditivo.(Ter Haar, 2006; Ter Haar, 2008).

Figura 9. BAER de un adulto (A) y de un cachorro de 26 días de vida en el que ya se pueden identificar claramente las ondas (B). Uso de audífonos extra-auriculares, estimulación monoaural, clic alternante de 0.2ms, 85 dB y 13Hz, y ruido blanco de 40dB. Laboratorio de Electroneurodiagnóstico, UNESP, Botucatu, Brasil, 2013.

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Latencia (ms)

Animal Ondas Intervalos

I II III V I-III III-V I-V

Animal de 26 días 1,24 2,19 3,38 4,12 2,14 0,74 2,88

Promedio 10 caninos sanos adultos 1,22 1,99 2,73 3,54 1,51 0,81 2,32

Amplitud (µV)

Animal Ondas Relación

I II III V V/I

Animal de 26 días 0,88 1,50 0,63 1,00 1,17

Promedio 10 caninos sanos adultos 1,52 2,54 0,76 1,29 0,93

Tamaño de la cabeza (cm)

Animal Intercigomático Longitud

Animal de 26 días 6,5 7,00

Promedio 10 caninos sanos adultos 9,56 9,80

Tabla 2. Latencias y amplitudes de un cachorro de 26 días y un promedio de 10 caninos adultos sanos entre 1 y 8 años de edad. Los valores de amplitud y latencia en el cachorro se acercan a los de los animales adultos, aunque se evidencia un aumento en la latencia y disminución en la amplitud de las ondas I, II, III y IV en el cachorro. La relación V/I se encuentra en el valor normal (> 0,5) en ambos caninos.

2.3.4.2.4 SEDACIÓN Y ANESTESIA Aunque la mayoría de los caninos no requieren contención química, la sedación disminuye el ruido de fondo (actividad cortical), disminuye artefactos por movimiento y permite una identificación más clara de las ondas (Lasmar et al., 1994) Se ha reportado el uso de diferentes medicamentos en el registro del BAER como medetomidina (Poncelet, 2002; Bianchi, 2006; Kang et al. 2008; Jaggy, 2010) o medetomidina y propofol (Teer Haar, 2008), acepromacina (Marshall, 1985; Famula, 1996), acepromacina e hidromorfona (Poma, 2008), metoxiflurano 3% (Myers, 1985), Tialmilal sódico (Sims, 1990), xilacina 2mg/kg y atropina 0.5mg/kg IV seguido de Ketamina 15mg/kg IM o fenobarbital 10mg/kg IV (Tokuriki, 1990). No todos estos medicamentos tienen estudios que comparen los registros en animales anestesiados sus despiertos, o bien antes y después de la sedación. Con acepromacina 0,55mg/kg SC no se reportaron cambios significativos en el registro del BAER (Marshall, 1985), mientras que con como Tialmilal sódico se han reportado alteraciones en las característica morfológicas de las ondas (Sims, 1990) y con metoxiflurano 3% se reportó aumento de las latencias excepto en la onda I y disminuye la ocurrencia de las ondas VI y VII (Myers, 1985).

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2.3.4.2.5 TEMPERATURA En caninos no se han observado diferencias en los registros de BAER entre temperaturas de 37 y 39,5 C. Se encontró que una disminución en la temperatura corporal, por debajo de 36 grado Celsius pueden prolongar latencias. No se ha establecido la influencia de la hipertermia en el registro del BAER en caninos (Wilson, 2005) 2.3.5 APLICACIONES DEL BAER EN MEDICINA VETERINARIA 2.3.5.1 DIAGNÓSTICO DE PÉRDIDAS AUDITIVAS La prueba BAER ha sido comúnmente utilizada en Medicina Veterinaria para el diagnóstico de pérdida auditiva heredada unilateral o bilateral en razas predispuestas como la dálmata. (Lorenz, 2004). La prueba BAER puede ser utilizada para determinar el tipo (conducción o neurosensorial), grado (parcial o completo) y simetría (unilateral o bilateral) de la pérdida auditiva en caninos y felinos (Knowles, 1988; Luttgen, 1994; Rosychuk, 2004; Wilson, 2005; Pelegrino, 2011; Strain, 2011). Las pérdidas auditivas se puede clasificar en dos grandes tipos: de conducción y neurosensorial. En la pérdida auditiva de conducción las vibraciones sonoras no alcanzan a llegar al oído interno, debido a anormalidades que afectan el canal auditivo externo, la membrana timpánica, los osículos, y/o el oído medio. La pérdida neurosensorial ocurre por alteración del oído interno, el nervio auditivo o vías centrales en el tallo encefálico, tálamo y/o cerebro (Luttgen, 1994). En humanos el principal criterio para el diagnóstico de pérdida auditiva de conducción de es el análisis de las latencias relativas, ya que son indicativas de lesiones retro cocleares que afectan el nervio auditivo o las vías auditivas en el tronco encefálico (Hall, 2007). En perros y gatos las pérdidas auditivas periféricas (ocurren por fuera del SNC) más comunes son neurosensoriales heredadas congénitas, neurosensoriales adquiridas y de conducción adquiridas. Bodenhamer (1985) reporta incremento en las latencias y con intervalos relativamente estables en animales viejos, lo cual podría estar relacionado con una disfunción periférica más que con un déficit en la transmisión neural. Las pérdidas heredadas congénitas neurosensoriales generalmente están asociadas con los genes responsables de la coloración blanca del pelaje, y ha sido reportada en por lo menos 80 razas, entre las que se encuentran la Dálmata, Boxer, Schnauzer, Pastor Alemán, Poodle, Yorkshire, Chow Chow, Pit Bull Terrier, Bulldog Inglés y Border Collie (Strain, 2011). Las perdidas neurosensoriales adquiridas están relacionadas con ototoxicidad o senilidad, otitis interna y exposición a ruidos. Las pérdidas por conducción adquirida se presentan exceso de cerumen, ruptura de la membrana timpánica y otitis externa/media. Son poco frecuentes las pérdidas auditivas adquiridas congénitas, tanto sensoriales como de conducción causadas por infecciones intrauterinas, toxicidad o anoxia.

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La pérdida auditiva central es poco diagnosticada en la práctica veterinaria, y resulta a partir de lesiones retrococleares, en el tronco encefálico, mesencéfalo o corteza auditiva (Strain, 1996). Las pérdidas auditivas centrales neurosensoriales unilaterales son infrecuentes, ya que la alteración debe presentarte a nivel de la cóclea o del nervio periférico, debido a que muchos de los axones que salen del núcleo coclear decusan a nivel del cuerpo trapezoide. Las pérdidas centrales bilaterales involucran una lesión de una porción significativa del tronco encefálico o una lesión bilateral de la corteza auditiva. (Strain 1996; Luttgen, 2004). En el caso de pérdida auditiva neurosensorial completa, la alteración se presenta a nivel de la cóclea o del nervio periférico, y no se evidencia ninguna onda en el registro del BAER (Strain, 1996; Luttgen, 2004) (Figura 10). En una pérdida parcial de la audición hay un aumento en la latencia de la onda I y diminución en la amplitud de las demás ondas. (Strain, 1999).

Figura 10. BAER de un canino de 14 años de vida. No es posible identificar las ondas. En este paciente se diagnostica una pérdida auditiva neurosensorial completa bilateral. R: derecho. L: Izquierdo. Uso de audífonos extra-auriculares, estimulación monoaural, clic alternante de 0.2ms, 85 dB y 13Hz, y ruido blanco de 40dB. Laboratorio de Electroneurodiagnóstico, UNESP, Botucatu, Brasil, 2013.

2.3.5.2 OTITIS La otitis externa es una enfermedad común en caninos, ha sido reportada con una prevalencia de hasta el 40% (Fernández, 2006) en países tropicales. Entre las razas

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predispuestas se encuentran Cocker Spaniel y Poodle. La otitis externa y media son las causas más comunes de pérdida auditiva por conducción (Lorenz, 2004), y son generalmente de tipo parcial. Se ha reportado disminución en la amplitud de las ondas I y II y una pérdida auditiva de 30-40db si la cadena osicular es afectada (Harvey, 2001). En casos crónicos de otitis externa y media se ha reportado aumento de la latencia de todas las ondas (Besalti, 2008) (Figura 11). Entre las causas primaria más comunes de otitis externa en caninos y felinos se encuentran las alergias por contacto, atopia, desordenes de queratinización, presencia de ectoparásitos (Otodectes cynotis, Demodex spp, Otobius megnini), y de cuerpos extraños. Menos comunes son las otitis externas causadas por enfermedades autoinmunes, pólipos nasofaríngeos y adenomas de glándulas ceruminosas (Harvey, 2001; Fernández, 2006). Como respuesta a la causa primaria se presenta inflamación, hiperplasia de la epidermis, y mayor actividad y proliferación de glándulas ceruminosas con aumento de la producción de cerumen con un contenido de lípidos menor al normal. Dichas respuestas conducen a disminución del diámetro del canal auditivo externo con aumento de la humedad local, favoreciendo proliferación de micoorganismos (Staphylococos, proteus spp, Pseudomonas, Malassezia pachydermatis).

Figura 11. BAER de un canino sano y dos caninos con diferentes grados de otitis. A: canino adulto sano. B: Canino con otitis externa en la cual se evidencia aumento de las latencias y disminución de las amplitudes. C: Canino con otitis externa y media crónica, en el cual es difícil la identificación de las ondas. Uso de audífonos extra-auriculares, estimulación monoaural, clic alternante de

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0.2ms, 85 dB y 13Hz, y ruido blanco de 40dB. Laboratorio de Electroneurodiagnóstico, UNESP, Botucatu, Brasil, 2013.

2.3.5.3 OTOTOXICIDAD El BAER puede ser utilizado para evaluar la ototoxicidad de algunos medicamentos como aminoglucosidos (neomicina, tobramicina, gentamicina y kanamicina) (Uzuca et al., 1996; Strain, 1995), otros antibióticos (ampicilina, eritromicina, polimixina B, rifampicina y tetraciclinas), antiinflamatorios (fenilbutazona, ibuprofeno y naproxeno), agentes antitumorales (cisplatino, vincristina y vinblastina) (Castro, 2011) y antisépticos como clorexidina (Merchant et al., 1993). En caninos se ha reportado que la intoxicación por aminoglucosidos causa destrucción del nervio coclear, por lo cual no se evidencia ninguna onda en el registro del BAER. En la intoxicación por neomicina, se ha reportado que la perdida de las ondas inicia entre los 22 y 50 días después del inicio del tratamiento y es permanente (Harvey, 2001). 2.3.5.4 LESIONES DE TRONCO ENCEFÁLICO El BAER permite evaluar la integridad del tronco encefálico, a partir del análisis de las latencias relativas (intervalos I-III, III-V y I-V) en caso de tumores, trauma craneano, convulsiones, déficit de equilibrio, enfermedades inflamatorias, y en otras condiciones en las que el animal esté comatoso y los reflejos de nervios craneanos no puedan ser evaluados (Luttgen, 1994; Dewey, 2008). Además es útil en e el diagnóstico de déficit vestibulares (Myers, 1986; Sims, 1988) y permite confirmar el diagnóstico perdida completa de función del tronco encefálico en muerte cerebral (Lorenz, 2004). El BAER es una prueba complementaria en el diagnóstico de lesiones en el sistema nervioso central causadas por hidrocefalia, meningoencefalitis granulomatosa, otros tipos de meningitis, tumores cerbelares o del procencéfalo, donde se hay ausencia de alguna o de todas las ondas, aumento de las latencias especialmente de la onda V y reducción de la relación V/I (Steiss, 1994). Kwiatkowska (2013) realizó un estudio de BAER en 6 caninos de la raza American Stanfort Terrier con degeneración cortical cerebelar, encontró disminución de la amplitud de las ondas I y II, aumento de los intervalos III-V en 5 de los 6 caninos y aumento del intervalo III-V en uno de los caninos. Además el autor sugiere que el BAER es una importante herramienta de diagnóstico en la abiotrofia cerebelar para determinar la se edad y el pronóstico en comparación con la resonancia magnética. 2.3.5.5 DETERMINAR EL UMBRAL AUDITIVO El BAER es una prueba útil para determinar el umbral adutivo de los animales. El umbral se define como la mínima intensidad a la que un sonido puede ser percibido. Se calcula disminuyendo gradualmente la intensidad del estímulo y se establece como el mínimo valor en el que se áun se encuentra presente la onda V (Knowles, 1988; Luttgen, 1994; Rosychuk, 2004; Wilson, 2005; Pelegrino, 2011; Strain, 2011) (Figura 6).

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3. MATERIALES Y MÉTODOS 3.1 TIPO DE ESTUDIO El estudio realizado fue de tipo observacional, descriptivo transversal. Los datos obtenidos fueron pareados, la prueba de BAER se realizó usando inicialmente audífonos extra-auriculares y luego intra-auriculares (Sierra, 2008) en el mismo grupo de individuos. 3.2 LUGAR DEL ESTUDIO El estudio se llevó a cabo en el laboratorio de Electroneurodiagnòstico del Hospital Veterinario de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la Universidad Estatal Paulista Julio de Mesquita Filho, UNESP, campus Botucatu, Brasil. 3.3 BIOÉTICA El estudio está de acuerdo con los principios éticos en Experimentación Animal y fue aprobado según el protocolo 117/2009 por la Comisión de Ética en el Uso de Animales de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia de la UNESP, Botucatu, Brasil. 3.4 SELECCIÓN DE LA MUESTRA El estudio se realizó en 10 caninos (5 machos y 5 hembras) provenientes del canil de la UNESP, clínicamente sanos, mestizos y adultos. Se estableció un rango de edad aproximado entre 1 año y 8 años de vida, de acuerdo el desarrollo corporal, el desgaste dentario y el tiempo de permanencia en el canil de FMVZ, UNESP, Botucatu. A los caninos se realizó examen neurológico completo y otoscópico (Cole, 2004; Oliver, 2003). Fueron excluidos del estudio cachorros (menores de 1 año) y animales viejos (mayores de 8 años), caninos con alteraciones neurológicas, presencia de ácaros, cera excesiva en el conducto auditivo externo, evidencia de otitis, historia de tratamiento con medicamentos ototóxicos o con cualquier otra enfermedad. Para evitar diferencias asociadas al tamaño de la cabeza (Meij, 1992) se midieron la distancia inter cigomática (entre los puntos más laterales del arco cigomático), y la longitud de la cabeza, (entre el punto más rostral de hueso frontal y la protuberancia occipital) (Bondenhamer, 1985; Garwin, 2008; López, 2010) usando una pinza curvada Bertillon modificada (Figura 12).

34

Figura 12. Medición del tamaño de la cabeza: distancia intercigomática y longitud de la cabeza usando una pinza curvada Bertillon modificada.

3.5 VARIABLES Se analizó la variable latencia absoluta de las ondas I, II, III y V y latencia relativa correspondiente a los intervalos I-III, III-V y I-V. La latencia es una variable cuantitativa continua medida en ms. Se analizó la variable amplitud absoluta de las ondas I, II, III y V y la relación V/I. La amplitud es una variable cuantitativa continua medida en µV. 3.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se calcularon las medias y la desviación estándar de las latencias de las ondas I, II, III y V, de los intervalos I-III, III-V y I-V, de las amplitudes de las ondas I,II, III y V, y de la relación V/I, obtenidas con el uso de audífonos extra e intra-auriculares. Se hizo análisis gráfico de los datos para establecer si las variables seguían una distribución normal. Como no se distribuían de manera normal se utilizó la prueba de Wilcoxon no paramétrica para muestras pareadas para comparar las latencias y amplitudes con el uso de audífonos extra e intra-auriculares (Gupta, 2013). 3.7 METODOLOGÍA La prueba BAER se llevó a cabo en el Laboratorio de electrofisiología de la UNESP, Botucatu, con una temperatura controlada entre los 27 a 28 grados centígrados. Los animales se colocaron en decúbito esternal, sobre una mesa, y no se empleó ningún tipo de sedación. Se utilizaron electrodos subcutáneos de aguja de 0.4x13mm, marca Spes Medica. El electrodo de referencia se colocó en la región rostral al trago de la oreja a ser evaluada,

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el electrodo activo se colocó en Cz (vértice del cráneo), y el electrodo tierra en T2 (región cervical dorsal) (Palumbo, 2012) (Figura 13).

Figura 13. Posicionamiento de los electrodos subcutáneos y del animal para el registro del BAER. Laboratorio de Electroneurodiagnóstico, UNESP, Botucatu, Brasil, 2013.

Se utilizó el equipo Viasys Healthcare, modelo Teca Sinergy de 2 canales. Se usaron filtros de banda pasante de 200Hz a 3000Hz, sensibilidad de 25µV/cm y barridos de 1ms/cm (Figura 14).

Figura 14. Equipo Viasys Healthcare, modelo Teca Sinergy de 2 canales. Laboratorio de Electroneurodiagnóstico, UNESP, Botucatu, Brasil, 2013.

36

Se ofrecieron estímulos en forma de clics, de polaridad alternante, con 0,2ms de duración, intensidad de 85dB y frecuencia de 13Hz, siguiendo los parámetros establecidos por Palumbo (2012; 2013) para la estandarización de la prueba BAER en el laboratorio de Electroneurodiagnóstico de la UNESP, Botucatu. Los estímulos se proporcionaron de manera monoaural con un enmascaramiento contralateral de ruido blanco de 40dB. Se ofrecieron 500 estímulos para cada lado en dos series para garantizar la repetitividad y reproducibilidad de las ondas (Soares, 2010). Se registraron los primeros 10ms después de generado el estímulo. Primero se realizó la prueba de BAER con los audífonos extra-auriculares y luego con los intra-auriculares, siempre iniciando con el lado izquierdo. Se usaron los audífonos extra-auriculares referencia Telehhonics TDH-49P acoplados a un transductor MX41/AR (Figura 15).

Figura 15. Audífonos extra-auriculares Telehhonics TDH-49P acoplados a un transductor MX41/AR y su posicionamiento en un canino.

Se utilizaron los audífonos intra-auriculares Earlink, almohadilla 3A tamaño medio (13.7mm de diámetro) acoplada a un tubo acústico de polietileno de 28cm de longitud, acoplado a su vez, a un transductor modelo Nicolet de 300 Ohms (Hall, 2007). La almohadilla se comprimió manualmente antes de insertarla en el canal auditivo externo y se consideró que los arudifonos intra-auriculares estaban bien colocados cuando el borde exterior de la almohadilla estaba al ras del trago (Hall, 2007; Shiu, 1997) (Figura 16).

37

Figura 16. Audífonos intra-auriculares Earlink acoplados a un transductor modelo Nicolet de 300 Ohms.

38

4. RESULTADO

El tamaño de las cabezas de los animales del estudio tuvo poca variabilidad, el promedio

de la distancia intercigomática y la longitud de la cabeza fueron de 9,56 cm y 9,8cm con

una desviación estándar de 0,73 y 0,92. No se encontraron diferencias significativas para

las latencias y amplitudes entre sexos (macho y hembra) ni lados (derecho e izquierdo).

En todos las pruebas de BAER realizadas (20 oídos) fue posible identificar las ondas I,II,

III y V. En la tabla 3 se muestran los valores correspondientes al promedio y desviación

estándar de las latencias para las ondas I, II, III y V, y para los intervalos I-III, III-V y I-V.

Se encontraron diferencias significativas entre las ondas I, II, III y V y en los intervalos III-

V y I-V, obtenidas con el uso de audífonos extra e intra-auriculares. No se encontraron

diferencias significativas entre los intervalos I-III.

En cuanto a las amplitudes se encontraron diferencias significativas para las ondas I, II y

III y para la relación V/I registradas con el uso de audífonos extra e intra-auriculares. No

se encontró diferencia entre las amplitudes de la onda V. (Tabla 4)

Latencia Audífonos Extra-auriculares

Audífonos Intra-auriculares

onda Media (ms) SD Media (ms) SD p valor

I 1,22 0,04 2,1 0,06 <0,0001*

II 1,99 0,05 2,88 0,09 <0,0001*

III 2,73 0,07 3,62 0,09 <0,0001*

V 3,54 0,13 4,53 0,17 <0,0001*

I-III 1,51 0,09 1,52 0,1 0,5522

III-V 0,81 0,13 0,91 0,18 0,0091*

I-V 2,32 0,11 2,43 0,13 0,0002*

Tabla 3 Media y desviación estándar de las latencias absolutas e intervalos con el uso

de audífonos intra y extra-auriculares. * Indica diferencia significativa.

39

Amplitud Audífonos Extra-

auriculares Audífonos Intra-

auriculares

onda Media (µV) SD Media (µV) SD p valor

I 1,52 0,58 1,18 0,37 0.0020*

II 2,54 0,77 1,92 0,44 0.0001*

III 0,76 0,48 0,48 0,31 0.0004*

V 1,29 0,47 1,25 0,43 0.8232

V/I 0,93 0,41 1,25 0,75 0.0002*

Tabla 4. Media y desviación estándar de las amplitudes absolutas y relación V/I con el

uso de audífonos intra y extra-auriculares. * Indica diferencia significativa.

40

5. DISCUSIÓN Los valores de duración (0,2 ms), intensidad (85dB) y frecuencia del estímulo (13Hz), así

como el posicionamiento de los electrodos, nivel de enmascaramiento (40dB) y filtrado

fueron seleccionados siguiendo los parámetros establecidos por Palumbo (2012, 2013)

en la estandarización de la prueba BAER en el laboratorio de Electroneurodiagnóstico de

la UNESP, Botucatu. Brasil.

Para garantizar la repetitividad y reproducibilidad del registro se ofrecieron 500 estímulos

en dos series para cada lado (derecho e izquierdo) y para cada tipo de audífono (intra y

extra-auricular) (Soares 2010).

No se encontraron diferencias significativas entre los lados derecho e izquierdo, ni entre

sexos. Aunque no hay un acuerdo general entre los autores con respecto a la influencia

del tamaño de la cabeza en los registros de BAER en caninos, se considera que la distancia

intercigomática y longitud de la cabeza de los animales del estudio no tuvo influencia en

los resultados, ya que los valores tuvieron poca variabilidad.

A pesar de que no se conocía la edad exacta de los animales que participaron en el estudio,

a partir del examen dental y físico se determinó que se encontraban en un rango de

edad aproximado entre 1 y 8 años. Dicho rango no alteró los resultados obtenidos, ya

que la maduración del sistema auditivo en los caninos ocurre en promedio entre las 6 y 8

semanas de vida (Lutten, 1994) y el desarrollo corporal completo (incluido el tamaño del

cráneo) ocurre hacia el año de vida en razas pequeñas y medianas. Además se han

reportado alteraciones del registro del BAER relacionadas con el envejecimiento (aumento

significativo en las latencias de la onda V y de los intervalos lIII-V y I-V) en caninos

mestizos mayores de 8 años (Palumbo, 2013).

Diferentes autores han reportado la realización de BAER con el uso de audífonos extra-

auriculares en caninos adultos sin el uso de sedación (Palumbo 2012 y 2013,

Kawasaki1994, Edger 1997, Marshall 1985). La mayoría de los estudios analizan las

latencias pero no las amplitudes.

Kawasaki (1994) realizó un estudio de BAER con una metodología similar a la del

presente estudio en 8 caninos adultos sanos, sin sedación, con audífonos extra-auriculares

(TDH 39), estímulos de polaridad alternante, con una intensidad y frecuencia (90dB y

20Hz) ligeramente mayores a las utilizadas en ésta investigación (85dB y 13Hz). Las

latencias de las ondas I, II, III y V, los intervalos I-III, III-V y I-V y la relación V/I fueron

semejantes en ambos estudios, pero las amplitudes de las ondas I, II, III y V fueron

mayores en el estudio de Kawasaki (1994).

41

La diferencia en la amplitud en estos dos estudios puede atribuirse al hecho de que ésta

es más sensible a variaciones de la intensidad y frecuencia del estímulo, comparada con

la latencia. En este caso, la mayor amplitud en el estudio de Kawasaky se podría asociar

a una mayor intensidad del estímulo que condujo a la activación de fibras nerviosas

auditivas adicionales (Marshall 1985). Adémas Kawasaky no utilizó enmascaramiento, y

esto también pudo influenciar el valor de la amplitud. La relación V/I también depende

de la intensidad del estímulo auditivo (Chiappa 1997), por eso es ligeramente diferente en

los dos estudios, pero tiene un valor normal (>0,5) en ambos (Dewey C, 2008).

Jaggy (2010) y Shiu (1997) realizaron estudios de BAER con audífonos intra-auriculares

(EARTONE) en caninos sedados con medetomidina de raza Dálmata de 6 semanas de

edad, y en caninos de la raza Dálmata y Jack Russell con edades de 3 meses a 7 años,

respectivamente. Curiosamente, en estos estudios no se reportaron cambios en las

latencias asociados uso de los audífonos intra-auriculares o al uso del medetomidina, en

los cuales se esperaría un aumento de las latencias.

Vender-van Haagen (1985) realizó un estudio de BAER en 18 perros Beagle, sanos,

adultos comparando el uso de audífonos extra-auriculares (TDH 39) sin sedación y

transductores insertados en el oído (Danavox, tipo W) acoplados a audífonos intra-

auriculares bajo sedación (clorpromazina 0,3 mg/kg IV y metadona 10mg IV). El autor

encontró una pequeña diferencia de 0,065 ms en las latencias asociada a la localización

del transductor 2cm más cerca al tímpano en el caso de los traductores insertados en el

oído. Este tipo de transductores no tuvieron acogida en la práctica de la Medicina humana

ni Veterinaria.

A partir de la década de los noventa, se desarrollaron numerosos estudios en humanos

comparando el uso de audífonos intra (EARTONE) y extra-auriculares (TDH-49/39) en la

realización de audiometrías y BAER, en los que se encontraron diferencias espectrales y

temporales significativas, estos hallazgos condujeron a una preferencia en el uso de

audífonos intra-auriculares. (Van Campen, 1992; Hall, 2007; Munro1999, Voss 2005,

Wilber, 1988; Atcherson 2012).

En Medicina Veterinaria se han realizado diversos estudios para determinar la influencia

del tamaño de la cabeza, la edad de los caninos, y la intensidad, frecuencia, polaridad y

tipo de estímulo en los registros de BAER, pero solo hay un reporte en el que se compara

el uso de audífonos intra y extra-auriculares (Strain, 1999).

Strain (1999) realizó la prueba de BAER en 16 caninos raza Beagle con audífonos intra-

auriculares (EARPHONE TIP 300) y en 2 caninos con audífonos extra-auriculares (TDH-

39). El autor encontró un retraso de 0,85ms con los audífonos intra-auriculares, pero no

fueron analizadas las amplitudes.

42

La presente investigación es la primera en comparar las latencias absolutas y relativas, así

como las amplitudes y la relación V/I en la realización del BAER con el uso de audífonos

intra y extra-auriculares en caninos sanos adultos.

En este estudio se encontró que las latencias de las ondas I, II, III y V en el registro del

BAER con el uso de audífonos intra-auriculares eran significativamente mayores, entre

0,88 y 0,99ms, debido al tiempo que dura en llegar el estímulo desde el transductor a los

auriculares a través del tubo auditivo de 28cm, con una velocidad del sonido en el aire de

331m/s (Strain, 1993) Además los intervalos III-V y I-V con los audífonos intra-auriculares

fueron significativamente mayores, debido a que la onda V fue la que presento un mayor

retraso (0,99ms).

Con el uso de audífonos intra-auriculares se encontró que las amplitudes de las ondas I,

II y III eran significativamente menores y tenían menor variabilidad debido a que

este tipo de audífonos proporciona mayor atenuación interaural, por lo cual hay una

contribución menor del oído contralateral al registro y se reducen los errores debidos al

colapso del canal auditivo e incorrecta posición de la almohadilla de los audífonos extra-

auriculares (.Hall, 2007; Wilber, 1988; Sim,1988; Atcherson, 2012, Munro, 1999). Aunque

se encontraron diferencias significativas en la relación V/I con el uso de los audífonos intra

y extra-auriculares, ambos valores son normales en los caninos (>0.5) (Dewey C, 2008)

Si bien, la medición de la amplitud y de la relación V/I en el registro del BAER en caninos

no es común, se sugiere realizar su medición tanto con el uso de audífonos intra como

extra-auriculares, ya que en el presente estudio se encontró que la variabilidad en las

amplitudes con ambos audífonos en general fue baja y no se observó dificultad en su

medición, a diferencia de lo que sugiere la literatura (Hall J.W. 2007).

Además el análisis de amplitud de los componentes del BAER y de la relación V/I ofrece

utilidad diagnóstica y pronostica en caninos en el caso de pérdidas auditivas por

conducción en otitis externa y media (Harvey, 2001) degeneración cortical cerebelar

(Kwiatkowska 2013) y en tumores cerebelares o del prosencéfalo, trauma, hidrocefalia,

meningoencefalitis granulomatosa y otras meningoencefalitis (Steiss, 1994) (Dewey C,

2008) (Marshall 1985) y en algunas lesiones de tronco encefálico en las que la atenuación

de la amplitud puede ser el dato más relevante.

Debido a que la amplitud en el registro del BAER es susceptible a cambios en la

intensidad, frecuencia y polaridad del estímulo, y al tipo de audífono, es importante

establecer valores estándar para cada laboratorio, de acuerdo a la metodología usada de

rutina. El presente trabajo contribuye al establecimiento de dichos valores estándar en

caninos adultos, sanos, en el laboratorio de Electroneurodiagnótico de la UNESP,

Botucatu, Brasil. .

En el presente estudio se usó el mismo nivel de enmascaramiento tanto para el registro

de BAER con audífonos intra y extra-auriculares. De acuerdo a los resultados obtenidos

43

se podría aumentar el nivel de enmascaramiento con el uso de audífonos extra-auriculares

con el objetivo de disminuir la variabilidad en la amplitud de las ondas. No se recomienda

reducir o eliminar el uso de ruidos blanco con el uso de audífonos intra-auriculares en

caninos sin sedación como lo reportó Strain (1993) para las condiciones del presente

estudio, ya que la variabilidad de la amplitud obtenida fue baja.

Aunque en medicina humana no hay acuerdo sobre las ventajas de la polaridad alternante

(Wilson, 2005 Chiappa, 1997) y en caninos algunos autores han recomendado el uso de

polaridad de condensación (Strain, 1993) y otros han reportado buenos resultados con

clic de rarefacción (Bodenhamer 1985; Sim, 1988; Wilson, 2005), en el presente estudio

con el uso de polaridad alternante se minimizaron los artefactos y se encontró alta

definición de las ondas. Para próximos estudios en el laboratorio de

Electroneurodiagnóstico se sugiere probar la polaridad de rarefacción, ya que algunos

autores reportan con esta última mayor probabilidad de aparición de la onda IV, aumento

de la sensibilidad y mayor separación entre las ondas III y IV en caninos (Wilson, 2005

Sim, 1988)

En ésta investigación los caninos no se encontraban bajo el efecto de sedación o

anestesia, sin embargo, en el caso de animales muy nerviosos o agresivos, la sedación

puede ofrecer ventajas como reducción del ruido de fondo (actividad cortical) y de

artefactos por movimiento, además de permitir una identificación más clara de las ondas

(Lasmar, 1994).

Aunque algunos autores sugieren que los registros de BAER no son afectados

significativamente por la sedación o la anestesia (Dewey C W. 2008), es importante tener

en cuenta que el tipo de medicamento, dosis y vía de administración, ya que con algunos

medicamentos como acepromacina 0,55mg/kg SC no se han reportado cambios

significativos en el registro del BAER (Marshall 1985), mientras que con otros

medicamentos como Metoxiflurano 3% (Myers (1985) y Tialmilal sódico se han

reportados alteraciones en los registros (Sims, 1990). El fármaco más reportado ha sido

medetomidina sola ((KANG 2008, PONCELET2002, BIANCHI et al. (2006, Jaggy 2010) o

acompañada (propofol) (Teer Haar 2008) pero no se han comparado su efectos en

animales despiertos y sedados

Shiu (1997) recomendó el uso de audífonos intra-auriculares en caninos sedados con

medetomidina, ya que encontró registros claros en las ondas del BAER. Para Vender-van

Haagen, el uso de transductores insertados en el oído bajo sedación fue más eficiente que

el uso de audífonos extra-auriculares sin sedación, ya que el tiempo de registro fue más

corto, la variabilidad de la latencia fue menor, y la identificación de las ondas fue más fiable

44

En el presente estudio tanto el uso de audífonos extra como intra-auriculares, en caninos

sanos sin sedación fue eficiente para el registro del BAER, esto es, con ambos se

obtuvieron registros de fácil identificación de las ondas, sin embargo, aunque con los

audífonos intra-auriculares la variabilidad en la latencia fue mayor y la variabilidad en la

amplitud fue menor, se propone que el uso de audífonos intra-auriculares podría llegar a

ser más útil en los pacientes en los que se sospeche de pérdidas auditivas unilaterales,

debido a que ofrece mayor atenuación interaural.

45

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