complejo neumónico en pediatría. afecciones de alto impacto en la morbilidad y la mortalidad....
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Complejo neumónico en Pediatría.Afecciones de alto impacto en la morbilidad y la
mortalidad.
Marcio Ulises Estrada Paneque. MD. PhD.Genco Marcio Estrada Vinajera. MD.
Caridad Vinajera Torres. PhD.Granma Medical University. Cuba
Neumonía Adquirida en la Comunidad
Neumonía nosocomial Neumonía recurrente o persistente
Neumopatía crónica.
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Objetivos.• Facilitar una visión holística de los procesos
infecciosos del tractus respiratorio bajo en Pediatría.
• Caracterizar condicionantes, determinantes, formas de presentación etiológica y modelos evolutivos.
• Abordar la neumonía adquirida en la comunidad, la neumonía nosocomial, la neumonía recurrente o persistente y la neumonía como ECI.
• Considerar el pulmón del inmunodeprimido, la atelectasia y la bronquiectasia como elementos afines al complejo neumónico.
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Disquisición semántica.
• El uso apropiado y preciso de un vocabulario específico sobre un área de conocimiento es crucial para la comunicación entre los especialistas en ese campo: La medicina no es una excepción.
• Esto es cierto en las IRABs del niño, donde términos como neumonía, neumonitis, bronconeumonía, neumonía atípica, neumopatía crónica, bronquitis, bronquiolitis e incluso IRAB son utilizados a diario, y se suele confundir el alcance de su significado.
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Estado Mundial de la Infancia 2009.
• Cuánto vale una vida?“ Más de 10 millones de muertes infantiles sufre el mundo cada año.
• Alrededor del 20% de todas las defunciones de niños menores de cinco años, son producidas por infecciones graves.
• Una proporción significativa son por neumonía y sepsis. Cerca de 2 millones de < de 5 años mueren anualmente de neumonía (uno de cinco fallecimientos a escala mundial), y hasta 1 millón más mueren por infecciones graves, incluida la neumonía, durante el período neonatal.
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Mecanismos de defensaSistema Respiratorio
• Vías respiratorias altas:- Filtración nasofaríngea- Adherencias de la mucosa- Interferencia bacteriana- Saliva (proteasas, lisozimas)- Inmunoglobulina A secretoria
• Vías respiratorias bajas:- Reflejo de la tos- Broncoconstricción- Ramificación del árbol traqueobronquial- Depuración mucociliar- Factores humorales (Inmunoglobulinas y complemento- Células( linfocitos, principalmente B y macrófago alveolar
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Infecciones respiratorias bajas (IRB).
• Epiglotitis• Laringitis• Laringotraqueitis• Laringotraqueobronquitis• Bronquitis aguda• Bronquiolitis• Neumonía/ Bronconeumonía/ Neumonitis.• Empiema• TB• Complicaciones y malformaciones infectadas
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Factores de riesgo para IRB.• Corta edad y sexo• Bajo peso al nacer• Déficit de inmunización• Enfermedades crónicas• Malnutrición y déficit de micronutrientes• Prácticas inadecuadas de la lactancia materna• Contaminación ambiental y humo del cigarro• Riesgo social y hacinamiento• Alta prevalencia de portadores nasofaríngeos• Ingreso en el mes previo• Antibioticoterapia en el mes previo
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Definición de Complejo. DRAE.
• complejo, ja. : Del lat. complexus, part. pas. de complecti, enlazar). adj. Que se compone de elementos diversos.
• || 2. complicado (ǁ enmarañado, difícil).
• || 3. m. Conjunto o unión de dos o más cosas.
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Complejo neumónico.
Tipologíadel Complejo
Condicionantesy Determinantes
en el huésped
Etiología , vías infectivas y
patogenicidad
Lesiones y daños:Localización
y alcance
Manifestaciones clínicas
Modelo evolutivo DiagnósticoTerapéutica
Complicaciones CuraciónRehabilitaciónDiscapacidad
Muerte
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Complejo neumónico.
• Adquisición del patógeno a través de una infección nasal, linfática o hematógena con diseminación canalicular y/o broncogénica descendente en 90% de los casos, debido a microaspiración. En un porcentaje bajo la vía es hematógena.
• Aspiración a la tráquea, bronquios o bronquiolos con posterior replicación, seguida de una respuesta inmune que progresivamente disminuye e incrementa la patogenicidad del germen, que alcanza las vías inferiores y el parénquima.
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Complejo neumónico.
• La adherencia bacteriana al epitelio, a través los pilis, exotoxinas y enzimas proteolíticas pueden degradar la IgA, lo cual disminuye las defensas y permite la colonización.
• El contenido alveolar pierde surfactante, fibronectina, IgG y complemento, lo que afecta la opsonización.
• Se afecta la actividad microbicida de ácidos grasos libres, lisozima y proteínas de unión al hierro y los macrófagos alveolares fracasan en eliminarlos por su cantidad o virulencia.
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Complejo neumónico.
• La respuesta inflamatoria produce infiltración mononuclear de la submucosa y de las estructuras intersticiales, la cual contribuye a obstruir las vías aéreas y bloquea el intercambio gaseoso alvéolo-capilar (Efecto Bohr).
• Esta obstrucción resulta en atrapamiento de aire. La obstrucción completa o los mecanismos de válvula son los que producen atelectasias.
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Neumonía. Definiciones.
• En la Anatomía patológica de Robbins: como solidificación exudativa (consolidación) del tejido pulmonar.
• “ Cuadro que comprende una constelación de síntomas y signos (fiebre, escalofríos, tos, dolor pleurítico, producción de esputo, matidez a la percusión, respiración bronquial, egofonía, estertores crepitantes, roce pleural), combinado con opacidades en los campos pulmonares en Rx de tórax.” (Harrison. Principios de Medicina Interna).
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Neumonía. Definiciones.
• Definición más complicada en Pediatría pues la semiología clásica de condensación es muy poco frecuente en el niño pequeño.
• OMS: la presencia de taquipnea y fiebre bastan para diagnosticar neumonía. Esta definición tiene una elevada sensibilidad (80%), pero una limitada especificidad (40%).
• La mayoría de los niños con neumonía tienen taquipnea y fiebre, pero muchos niños con taquipnea y fiebre no tienen neumonía.
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Neumonía. Definiciones.
Usar el término neumonía para identificar toda afección infecciosa respiratoria baja del parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable de las unidades alveolares, acompañada de infiltrados
radiológicos compatibles con la presencia de un proceso inflamatorio a nivel del espacio
alveolar, intersticial o ambos.
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Neumonía. ¿Consenso?
• Neumonía: afección inflamatoria aguda de origen infeccioso que compromete el territorio alveolar.
• Bronconeumonía: afección inflamatoria que se inicia en las vías aéreas y que compromete los alvéolos que dependen de ellas.
• Neumonitis: Término discutido, debido a cierta confusión con informes radiológicos que interpretan como “neumonitis” algunos procesos inflamatorios que afectan fundamentalmente el intersticio. No es recomendable usar esta palabra como sinónimo de neumonía.
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Neumonía adquirida en la comunidad
(NAC). • La NAC es una infección aguda del parénquima
pulmonar en pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
• Su diagnóstico se sustenta en criterios clínicos ,epidemiológicos, analíticos, radiológicos e infrecuentemente microbiológicos.
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Neumonía recurrente y/o persistente (NRP).
• La neumonía no resuelta o neumonía recurrente y/o persistente es aquella que mantiene síntomas clínicos y/o radiológicos tras un tiempo prudente en que debería resolverse, según la etiología de la misma y ausencia o existencia de patología de base.
• La neumonía de lenta resolución es aquella cuya evolución hacia la curación es más lenta de lo habitual, aunque al final termina por normalizarse la clínica y la radiología.
• El concepto de neumonía recurrente incluye la existencia de 2 o más episodios de neumonía en un año o más de 3 neumonías en cualquier tiempo.
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Neumonía nosocomial (NN).
• Infección del parénquima pulmonar adquirida durante la estadía hospitalaria, excluyendo las que se incubaban al ingreso. Aparece tras 48-72 del ingreso hospitalario o dentro de los 7 días posteriores al alta.
• Incluye la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes que llevan más de 48h sometidos a dicha terapia.
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Neumopatía crónica.• El término “neumopatía crónica” no corresponde
a ninguna enfermedad propiamente dicha. Los autores clásicos la señalan como asociada con infección crónica de vías aéreas superiores, asma, micosis de las vías respiratorias, falla cardiaca crónica, cuerpo extraño y FQ.
• El niño neumópata crónico es aquel con síntomas respiratorios de evolución continua durante un lapso mínimo de tres meses, o de evolución recurrente con seis o más recidivas en un lapso de doce meses, siempre y cuando haya sido referido para su estudio a nivel especializado, precisamente porque no ha sido posible fundamentar el diagnóstico.
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Base anatómica del Complejo neumónico.
• En el pulmón normal existen la vía aérea principal, la periférica, los espacios alveolares y el intersticio, tanto de parénquima como subpleural.
• En la neumonía, el exudado está en el espacio
intraalveolar, y se manifiesta como un gran eritema donde los espacios alveolares están ocupados por exudado, inflamación y sangrado, y se observa infiltrado polimorfonuclear.
• En las neumonitis, por su compromiso intersticial, los espacios alveolares no tienen infiltrado y la afección que engruesa los tabiques y el intersticio, con un infiltrado granular
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Idea a defender.
• Considerar si la entidad es “presumiblemente viral” o “presumiblemente bacteriana”, o qué es y qué hacer.
• El uso innecesario de antibióticos en neumonías virales y el empleo de antibióticos de segunda
línea en neumonías bacterianas no complicadas, es frecuente en todos los niveles de atención.
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Factores de riesgo y MCA
Clínica
Mejoría ▲Daño pulmonar
Pronóstico
Tratamiento
Sostén
Antibióticos o no.
Intensivismo
Secuelas
ECI?
IRAB
APS
ASS
Fisiopatogenia
Diagnóstico
No complicada
Complicada
MorbilidadMortalidad.
Agente etiológico
Defensas
Nutrición
NIÑO
Entorno causal
Condiciones medioambientales
Familia/Hogar.
Visión holística IRB y neumonías.
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Etiología de las IRB y neumonías.Bacteriana < 2 meses: - Ureoplasma urealiticum
- Estreptococo del grupo B - Estafilococo - E. Coli
- Clamidia trachomatis - Pseudomona - Klebsiella
> 2 meses: - Neumococo - H. influenzae - Clamidia neumoniae - Estreptococo beta hemolítico
- Micoplasma neumoniae
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Etiología de las IRB y neumonías.
• Virales:- Sincitial respiratorio- Parainfluenza- Adenovirus- Influenza- Rinovirus
• Micoplasmas: Mycoplasma neumoniae
• Protozoarios: Pneumocistis carinii y Toxoplasma gondii
• Ricketsias: Ricketsia Burnetii (fiebre Q)
• Micótica: Histoplasma capsulatum y Monilias
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Etiología de las IRB y neumonías.
• Aspirativas:
- Líquido amniótico
- Alimentos
- Cuerpos extraños
- Talco
- Lípidos (aceite mineral, vitaminas liposolubles)
Hidrocarburos: Kerosene, gasolina, etc.
• Síndrome de Löeffler• Hipostática
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Espectro clínico-etiológico del CN en ASS.
• Neumococo• Estafilococo• Haemophilus influenzae• Klebsiella• Estreptococo• Pseudomona• Clamidia• Legionela• Micoplasma
• Virus
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REHABI LI TAC.I NSERCI ON
FAMI LI ASERVI CI OS
APS
8 INSTRUMENTO: PAISRI SSEPSI SSHOCKFMO
CAMPO 3
FACTORESGENETI CO
I NTENSI DAD DEL DAÑO.
NI ÑO ENTORNO
I RAA/I RAB.
AGENTE ETI OLOGI CODETERMI NANTES BI OLÓGI CAS, SOCI ALES, y de los SERV. SALUD.
RECURRENCI ASECUELASCRONI CI DAD
- MOMENTO DI AGNOSTICO.
- EFI CACI A TERAPEUTI CA
MEDI O AMBULATORI OU HOSPI TALARIO
FI SI OPATOGENI ARESPUESTA I NMUNOLOGI CA
ESTUDI OS PERTI NENTES
AFECCI ONES ASOCI ADAS
DI AGNOSTICO DE COMPLI CACI ONESI NTRA Y EXTRA PULMONARES
TTO. ADECUADO
I MPACTOMETABOLICONUTRICI ONALCRECI MIENTODESARROLLO
I NDI CADORES:- TI PO DE
MORBI LI DAD- ESTADI A
- REI NGRESOS- DI SCAPACI DAD- GRAVEDAD -- MUERTE
Constructo holístico de la morbimortalidad por neumonías.
REHABI LI TAC.I NSERCI ONFAMILIARSERVICIOS
APS
8 INSTRUMENTO: PAISRISSEPSISSHOCKFMO
CAMPO 3
FACTORESGENETICO
I NTENSI DAD DEL DAÑO.
NI ÑO ENTORNO
I RAA/IRAB.
AGENTE ETIOLOGICODETERMI NANTES BIOLÓGICAS, SOCI ALES, y de los SERV. SALUD.
RECURRENCI ASECUELASCRONICI DADDI SCAPACI DAD
- MOMENTO DI AGNOSTICO.- EFI CACI A
TERAPEUTI CAMEDI O AMBULATORI O
U HOSPI TALARI O
FI SIOPATOGENI ARESPUESTA INMUNOLOGICA
ESTUDIOS PERTI NENTES
AFECCIONES ASOCI ADAS
DI AGNOSTICO DE COMPLICACI ONESI NTRA Y EXTRA PULMONARES
TTO. ADECUADO
I MPACTOMETABOLI CONUTRI CI ONALCRECI MI ENTODESARROLLO
I NDICADORES:- TI PO DE
MORBI LI DAD- ESTADIA
- REI NGRESOS- GRAVEDAD - MUERTE
Constructo holístico de la morbimortalidad por complejo neumónico.
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Neumonía de origen viral.• Meses de invierno, sexo masculino y entre 2-3
años de edad, producidas por VSR, parainfluenza, influenza, adenovirus y rinovirus.
• Clínica con rinitis, tos, fiebre ligera inicialmente, luego taquipnea, tiraje, aleteo nasal y cianosis. Se auscultan estertores crepitantes finos y sibilancias.
• Rx: Patrón intersticial que llega a patrón alveolar, condensación en el lóbulo inferior, atelectasia y atrapamiento de aire en lactantes y niños pequeños. Leucocitosis ligera con linfocitosis y eritro ligeramente elevada.
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Neumonía neumocócica. Clínica.
• Causa mas frecuente de neumonía bacteriana en la comunidad.
• Recién nacido: manifestaciones poco evidentes, predominan signos generales de sepsis: rechazo al alimento, letargo, hipotonía, convulsiones, vomito, distensión abdominal, palidez, cianosis, hipotermia, taquipnea, tiraje, aleteo nasal y quejido.
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Neumonía neumocócica.• Lactantes y niños pequeños: Fiebre brusca, a
veces convulsiones, inquietud o letargia, obstrucción nasal, anorexia, tiraje intercostal y subcostal, disnea con aleteo nasal, taquipnea y taquicardia. Asimetría o abolición auscultatoria, estertores crepitantes finos del lado afectado.
• Niños y adolescentes: IRAA y proceso mas o menos brusco, con escalofríos, fiebre de hasta 40 0 C, somnolencia y/o agitación, tos seca, al principio que se torna productiva, inmovilización del lado afectado, anorexia, malestar general, facies ansiosa, vómitos, dolor abdominal, diarrea.
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Neumonía neumocócica. Formas Clínicas.
• Típica
• Febril
• Pseudomeníngea **
• Pseudoapendicular
• Gastroentérica
• Complementarios: Rx, hemograma, eritro, hemocultivo, gasometría, PCR, neumolisina y otros cultivos
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Neumonía estafilocócica.• Infección grave, de empeoramiento rápido; se observa
menos que por virus o neumococos. Mas frecuente en lactantes y precedida de una IRAA viral. 30% en < de 3 meses y 70% < 1 año.
• Cambio brusco con fiebre alta, tos, taquipnea, retracción esternal y subcostal, aleto nasal, cianosis, ansiedad; irritable, con estado tóxico y/o SRIS. Vómitos, anorexia, diarrea y distensión abdominal secundaria al íleo paralítico.
• Al principio hay ruidos respiratorios disminuidos, estertores dispersos y roncos en el pulmón afectado. Al aparecer el derrame, el empiema o el pioneumotórax, hay matidez y disminución del murmullo vesicular y las vibraciones vocales.
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Neumonía estafilocócica.• Frecuentemente unilateral, con necrosis hemorrágicas,
cavitación, pleuritis fibrinopurulenta y abscesos.
• Complementarios: leucocitosis a PMN, recuento normal en lactantes pequeños o leucopenia como signo de mal pronóstico, anemia por hemólisis, hemocultivos positivos y liquido pleural con hipercelularidad y valores bajos de glucosa. Rx con patrón destructivo y signos de bronconeumonía inespecífica o consolidación homogénea, derrame, pioneumotorax y neumatoceles.
• Complicaciones y pronóstico: Empiema, pioneumotorax, neumatocele, lesiones sépticas a distancia, pericarditis, meningitis, osteomielitis y abscesos metastáticos. Mortalidad del 10 a 30% acorde al tratamiento
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Neumonía a hemophilus.• Mas frecuente en varones entre 3 meses a 3 años. La
precede un síndrome alto inespecífico o una otitis media.
• Clínica: Insidiosa, evolución en varias semanas con tos, que puede no ser productiva; fiebre, taquipnea, aleteo nasal y tiraje. Matidez a la percusión, estertores y soplos bronquiales. En lactantes puede haber liquido pleural visibles al Rx.
• Complementarios: Rx con patrón intersticial, alveolar o de bronconeumonía con opacidad poco homogénea, segmentaria, en lóbulo inferior o que afecta a más de un lóbulo y puede aparecer derrame. Hay leucocitosis moderada con linfopenia relativa. Puede aislarse en hemocultivo o cultivo del liquido pleural y se confirma por aglutinación del látex de orina positiva
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Neumonía estreptocócica.• Cursan con traqueitis, traqueobronquitis y
neumonía; las preceden infecciones virales. Frecuentes en niños de 3 a 5 años y raras en lactantes.
• Es una neumonía intersticial, la forma lobar es rara. La pleuresía es frecuente, con derrame copioso, seroso, serosanguinolento o ligeramente purulento.
• Clínica: En lactantes va precedida de IRAA con obstrucción nasal, inquietud y disminución del apetito que dura unos días, termina con la aparición brusca de fiebre de 39o C o mas, agitación, temor y ansiedad, si como dificultad respiratoria.
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Neumonía estreptocócica.
• Lactantes (Cont.): Aspecto de gravedad con disnea moderada a intensa y a menudo con cianosis. Hay aleteo nasal, tiraje, taquipnea y taquicardia. Presentan disminución del MV y estertores crepitantes finos en el lado afectado, con matidez y compensación controlateral. Hay distensión abdominal, hepatomegalia, rigidez nucal. Comienzo súbito con escalofríos y puede acompañarse de erupción escarlatiniforme y exantema purpúrico.
• Niños y Adolescentes: Escalofríos, fiebre alta, tos seca perruna, somnolencia, cianosis peribucal, dolor pleurítico tiraje, aleteo nasal, matidez, frémito táctil, VV y MV ▼ con crepitantes finos. Los signos de consolidación se observan hacia el 2do - 3er día.
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Neumonía estreptocócica.
• Complementarios: Leucocitosis, aumento de TASO, estreptococo beta hemolítico del grupo A, en torunda faríngea, secreciones nasofaríngeas, lavado bronquial, esputo, liquido pleural o sangre. Proteína C reactiva +.
• Rx tórax, Patrón intersticial con bronconeumonía difusa y derrame pleural. Resolución radiográfica, lenta o incompleta.
• Complicaciones: Empiema hasta en el 20% de los niños y foco séptico en otras áreas ( huesos, articulaciones)
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Neumonía a klebsiella pneumoniae.
• Rara en lactantes y niños pequeños, frecuente en inmunodeprimidos.
• Clínica. Semejante a la neumocócica al inicio, pero con evolución de curso fulminante con vómitos, fiebre, diarreas, disnea brusca con destrucción del parénquima y empiema. Hay bacteriemia con compromiso del estado general.
• Complementarios: Rx con patrón alveolar. Opacidad homogénea del lóbulo superior con broncograma aéreo y compromiso pleural. Puede existir patrón destructivo con cavidades múltiples, abscesos.
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Neumonía por clamidia trachomatis.
• Se presenta en el 20 % de los lactantes nacidos de madres infectadas por clamidias. Frecuente en lactantes. Poco frecuentes en mayores de un año.
• Clínica: Entre el primer y tercer mes de vida. insidiosa gradual y de curso subagudo con absceso de tos intensa, poca fiebre, taquipnea, estertores finos bilaterales y estridor poco frecuente.
• Complementarios: Eosinofilia periférica absoluta y Rx con hiperinsuflacion acompañados de infiltrados alveolares o intersticiales (patrón intersticial). Puede aislarse en cultivo nasofaríngeo.
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Neumonía por mycoplasma pneumoniae.
• Mas frecuente en niños entre 3 - 6 años y rara en < de 6 meses. Endémica en comunidades grandes.
• Clínica: Comienzo gradual con malestar, fiebre, cefalea, tos irritativa que comienza al tercer o quinto día, rinorrea, dolor de garganta. Estertores finos y sibilantes.
• Complementarios: Rx: Similar a la viral con patrón reticular fino (intersticial o lobulillar) y tendencia a la condensación, prefiere lóbulo inferior derecho o bilateral, puede haber pequeños derrames. No hay leucocitosis, eritro está acelerada y se cultiva de muestras de la garganta en medios especiales. Hay anticuerpos de IgM frente a M. pneumoniae.
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Neumonía a pseudomonas.• Raramente es una infección primaria. Se presenta
en enfermedad crónica, especialmente FQ, en hospitalización prolongada, inmunodeficiencia primaria y secundaria, y después de técnicas invasivas como: ventilación mecánica y cateterismo intravascular.
• Es una bronconeumonía necrotizante grave progresiva, generalmente fatal, estado toxico infeccioso, fiebre variable, gran disnea, expectoración abundante y tiraje. Se afectan ambos campos pulmonares y produce abscesos, lesiones petequia les y púrpura en la piel. El estigma gangrenoso en la piel es la lesión sugestiva de la etiología.
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Neumonía por legionella.• Entorno cercano a lagos o ríos. En brotes o esporádicos en
comunidad u hospital. Es la NAC más frecuente en > de 4 años. Frecuente en varones. Sus factores de riesgo son la Inmunodeficiencia, la exposición a agua contaminada y niños con enfermedad pulmonar crónica (FQ)
• Clínica: Fiebre, tos, dolor torácico, malestar general, cefalea, mialgias, anorexia, diarreas, hiponatremia, hipofosfatemia, pruebas de función hepática positivas, desorientación, agitación, confusión, alucinación, ataxia, coma, convulsiones focales. Hay estertores crepitantes y/o roce pleural.
• Complementarios. Rx: patrón alveolar: consolidación lobular o infiltrados difusos bilaterales, así como derrame pleural, sombras de aspecto nodulares, infiltrado uni y bilaterales; Patrón destructivo: Imágenes cavitarias y derrame pleural. Esputo bacteriológico positivo, a legionella.
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Consideraciones.• El complejo neumónico, dentro de las IRAB,
constituye un grupo de afecciones de impacto significativo en la morbimortalidad comunitaria e institucional pediátrica.
• Su valoración y manejo depende del grado de actualización en su enfoque integral, sin espacio al snobismo, la superficialidad o la falta de integralidad en la atención.
• Las bronconeumopatías agudas y de evolución crónica delinean una configuración significativa en la dimensión holística del crecimiento y desarrollo sano de la infancia y en su futuro devenir como jóvenes y adultos.