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Compliance: Warum tun Patienten nicht, was Ärzte
ihnen sagen?
Dr. med. Friederike Bischof, MPHHealth Management Consulting
Definitionen
• Compliance: Befolgung therapeutischer oder diagnostischer Anweisungen
• Non-Complance: Nicht-Befolgung der ärztlichen Anweisungen
• Reaktanz: Trotzreaktion, das Gegenteil von dem zu tun, was man tun sollte
• Paradoxe Intervention: Ärztlicher Kunstgriff, Reaktanz hervorzurufen
Medikamenten-Compliance
• Patient nimmt das Medikament nicht ein• Patient nimmt aus Unkenntnis die
falsche Dosis oder falsche Intervalle• Patient nimmt falsche Dosis / falsche
Intervalle, obwohl ihm die richtigen bekannt sind
• Patient nimmt nicht verordnete Medikamente ein
Außmaß der Non-Compliance
• 25% nehmen selbst-vereinbarte Termine nicht wahr, 50% die für sie vereinbarten Termine
• 25% nehmen kurzfristige Medikamente nicht ein (Antibiotika!)
• 50% nehmen langfristige präventive Medikamente nicht ein
• Weit unter 50% nehmen chronische Medikamente ein (Hypertonie)
• Anordnungen zur Veränderung von Lebens-gewohnheiten Ernährung, Rauchen, Alkohol, Bewegung) werden so gut wie nie befolgt
Arten von Compliance (70%)
• Intelligente Non-Compliance– Patient hat einen Grund, z.B. Therapie wird
nicht vertragen, hilft nicht, Nebenwirkungen• Adaptive Non-Compliance
– Patient schätzt Lebensqualität höher ein als Therapie, z.B. Ernährung bei Diabetes
• Beanspruchungs-Non-Compliance– Therapie ist zu schwierig
Krankheitssymptome und Art der Versorgung
• Keine Behandlung 16%• Selbstbehandlung 63%• Ärztliche Behandlung 20%• Krankenhausbehandlung 1%
Compliance* bei RatePräventionsprogrammen 20-60 %Bewegungsprogrammen 30 %Geburtsvorbereitung 20 %Gewichtsreduktion 20 %StreßabbauProgrammen 20 %Herzinfarkt Rehabilitation 50 %Alkoholismus 25 %Raucherentwöhnung 6 %
* nach Meichenbaum D, Turk DC: Therapiemotivation des Patienten. Verlag Hans Huber, Bern-Göttingen-Toronto-Seattle (1994)
Compliance bei RateAllgemeinmedizinischer Behandlung 20 %Hypertonie 50 %Diabetes mellitus 7 %Dialysepatienten 50 %jugendliche Krebspatienten 40 %Kopfschmerzen 40 %Epileptiker 20-75 %Schizophrenie 25 %Psychosomatische Behandlung 20 %Eltern kranker Kinder 10-50 %
Umgang mit der Krankheit
Aus Sicht des Arztes:
• krankheitszentriert• problemzentriert• objektiv• kausal• wissenschaftlich• aus Studien und
Statistiken extrahiert
Aus Sicht des Patienten:
• symptomzentriert• emotionszentriert• subjektiv• pragmatisch• individuell• eingebettet in die
Ganzheit der Person
Modell der Salutogenese nach Antonovsky 1979
Krankheitserzeuger und „schwache
Glieder in der Kette
psychosoziale, psychische und biochemische
Stressoren
Spannungs-zustand
Streß-zustand
erfolgloser Versuch einer Spannungs-bewältigung
erfolgreicher Versuch einer Spannungs-bewältigung
Gesundheit-Krankheits-Kontinuum
HEDE - Kontinuum
soziokulturellerund
historischer Kontext
spezifische Lebens-
erfahrungen
psychosoziale, genetische undkonstitionellegeneralisierte
Widerstandsquellen
Kohärenz-sinn
Health Belief Modell nach Becker 1982
Individuelle Wahrnehmungen
Modifizierende Faktoren Wahrscheinlichkeit des Handelns
Bevölkerungsstatistische Variablen(Alter, Geschlecht, Rasse)
Sozialpsychologische Variablen(Persönlichkeit, soziale Schicht, Gleichgestellte, Bezugsgruppen)
Wahrgenommene Vorteile der vorbeugenden Maßnahme
abzüglich der wahrgenommenen Barrieren gegen die Präventivmaßnahme
Wahrgenommene Anfälligkeit
für Krankheit X
Wahrgenommene Schwere und
Bedrohlichkeit der Krankheit X
Wahrscheinlichkeit für die Befolgung der präventiven
Gesundheitsmaßnahmeempfundene Bedrohung
durch die Krankheit X
Aktivierende Momente:Kampagnen von MassenmedienZeitungs- oder Illustriertenartikel
Rat von anderenErinnerungsschreiben Zahnarzt
Krankheit eines Familienmitgliedes
Das REACT Modell nach Ajzen und Fishbein 1980
Überzeugungen Einstellungen Intention Verhalten
Verhaltensbezogene Überzeugungen
Überzeugungen hinsichtlich des
Ergebnisses einer Handlung
Bewertung des Ergebnisses der
Handlung
Auf die Verhaltensweise
bezogene Einstellungen
Subjektive Norm für die Verhaltensweise
Verhaltensbezogene Intention
Verhalten
Normative Überzeugungen
Überzeugungen hinsichtlich der Meinung
anderer
Motivation, mit der Meinung anderer
übereinzustimmen
Schäfer 1976
• Koronare Herzerkrankungen 49 %• Lungen- und Bronchialkarzinome 4 %• Leberzirrhose 4 %• chronische Bronchitis• Verkehrsunfälle 3 %• Diabetes mellitus
60 %
Naturwis-senschaftler
PublicHealth
Versicherungen
Ökonomen
Politiker
Ärzte / Pflege- &Gesundheitsberufe
Ökotrophologen
ToxikologenJournalisten / Medien
Juristen / Ethiker
Ämter
Pädagogen
SozialarbeiterSozialwis-
senschaftlerPsychologen
Netzwerke / SH / PO
Apotheker / Pharmazie
Epidemiologen
Statistiker
Wenn die Therapie nicht wirkt...... handelt es sich um einen besonders schweren
Fall... braucht man mehrere Medikamente oder eine
höhere Dosis... war die Diagnose falsch... war die Therapie nicht richtig... ist die Therapie nicht wirksam... bestehen Wechselwirkungen zu anderen
Medikamenten oder der Ernährung... besteht ein Compliance-Problem
Compliance Probleme
• Unklare Anweisungen• Mißverständnisse• Vergeßlichkeit• Häufigkeit der Einnahme• komplizierte Einnahme-Modi• Fehldiagnosen, Non-Responder,
Medikamentenunverträglickeit• „intelligente Non-Compliance“
Compliance Probleme
• Fehlender Leidensdruck• Nebenwirkungen (tatsächliche oder
befürchtete: Beipackzettel)• Abneigung gegen „Chemie“• Widerstand• Mißtrauen• Machtkampf („Koryphäen-Killer“)• Gefühl, nicht ernst genommen zu werden
Compliance Probleme
• Medikalisierung von Problemen• Konversion der Symptome• Ursachenzuschreibungen• Wertigkeit der Symptome für den
Patienten• Laientheorien zur Pathogenese und
Therapie• Patientenerwartungen
Compliance Probleme
• Funktion des Symptoms im sozialen Kontext
• Krankheitsgewinn• Krankheitsbewältigung
(emotionszentriert statt problemzentriert)• Medizin als Amulett / Magie• "Reparaturauftrag"
Determinanten der Compliance
• Patientenmerkmale• Krankheitsmerkmale• Behandlungsmerkmale• Merkmale der Interaktion zwischen
Arzt und Patient
Maßnahmen zur Förderung der Compliance• ganzheitliche Sicht des Patienten im
psycho-sozialen Kontext• Vertrauen herstellen• Ängste wahrnehmen, ernst nehmen und
abbauen• Patient als Partner behandeln• Dialog statt Monolog• Eigenverantwortung herausstellen
Maßnahmen zur Förderung der Compliance• einfache und klare Anweisungen• einfache Einnahmevorschriften• verständliche Sprache• schriftliche Begleitinformationen• Aufklärung über Nebenwirkungen• Motivation des Patienten verbessern• Verständnis für Non-Compliance haben
Verfahren zur Compliancemessung
• Untersuchung von Proben zum Nachweis relevanter Substanzen
• Beobachtungsmethoden• Tabletten zählen• Bestimmung des
Bahnedlungserfolges• Arzteinschätzung• Patientenauskunft
+ Objektivität --