conai 2011

CONAI 2011CONAI 2011

CONAI /2011

RESSARCIMENTORESSARCIMENTOAO SUSAO SUS

BREVE HISTÓRICOBREVE HISTÓRICO

Junho/1998 – Lei 9.656, art. 32 – Junho/1998 – Lei 9.656, art. 32 – cria a obrigatoriedade de ressarcimento dos atendimentos prestados no SUS.

Janeiro/2000 – Lei 9.961 – Janeiro/2000 – Lei 9.961 – cria a ANS.

Abril/2000 – RE-DIDES 01 – Abril/2000 – RE-DIDES 01 – cria os Procedimentos de Ressarcimento ao SUS.

Novos custos administrativos diretos e indiretos as Operadoras.

Profissionalização e especialização de técnicos e gestores.

RESSARCIMENTO AO SUS – CONAI/2011

CENÁRIO 2000 – 2004 - SINGULARES PRCENÁRIO 2000 – 2004 - SINGULARES PR

Inexistência de um núcleo interno para questões regulamentares;

Ausência de área específica para cuidar do ressarcimento ao SUS;

Falta de padronização na montagem dos processos;

Fluxo do procedimento operacional não definido; e

Índice de deferimento aquém do esperado.

RESSARCIMENTO AO SUS – CONAI/2011

CONAI /2011

CENTRAL ESTADUAL CENTRAL ESTADUAL RESSARCIMENTO AO SUSRESSARCIMENTO AO SUS

CONAI /2011

PROJETO DA CENTRAL DE RESSARCIMENTOPROJETO DA CENTRAL DE RESSARCIMENTO

2004 - 2004 - Necessidade constatada pela Consultoria de Gestão Preventiva - CGP

durante consultorias “in loco”, uma vez que as operadoras não dispunham de

área específica para cuidar da demanda.

Julho/2005 – Julho/2005 – Aprovado o projeto da Central Estadual de Ressarcimento ao

SUS, com o objetivo de ofertar o serviço de centralização dos processos

administrativos de Ressarcimento ao SUS, sem custos para as Singulares.

Outubro/2005 – Outubro/2005 – início das adesões das Unimeds Singulares ao serviço

oferecido pela Central de Ressarcimento.

RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011

Qualificar o trabalho;

Padronizar os processos;

Aumentar a eficiência e eficácia;

Criar canal direto com a ANS;

Reduzir custos;

Otimizar recursos; e

Atuar na esfera administrativa.

OBJETIVOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTOOBJETIVOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTO

CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011

ADESÕES NA CENTRAL DE RESSARCIMENTOADESÕES NA CENTRAL DE RESSARCIMENTO


OPERACIONALIZAÇÃOOPERACIONALIZAÇÃO

SISTEMAS E TÉCNICAS

Identificação de usuários pelo Software de Gestão próprio (Biomeek);

Definição de méritos, realizada pela análise dos técnicos da Central de

Ressarcimento; e

Elaboração de Defesa com auxílio do programa CPJ.



PRIMEIRA INSTÂNCIA

1. Receber Ofício1. Receber Ofício ABI – Aviso de Beneficiário Identificado

2. Fase inaugural das defesas2. Fase inaugural das defesas Identificação do Beneficiário pelo Sistema Biomeek

3. Análise Cadastral, Contratual e Assistencial3. Análise Cadastral, Contratual e Assistencial Perícia Técnica - 1ª etapa

Análise do plano do beneficiário; Data de inclusão; Usuário ativo ou excluído; Usuário em Carência; Procedimentos Cobertos e Excluídos; Cobertura Parcial Temporária – CPT; e Análise dos Procedimentos já liberados/realizados.



4. Averiguação dos fatos – contato com o beneficiário (S/N)4. Averiguação dos fatos – contato com o beneficiário (S/N)

Perícia Técnica - 2ª etapa

Análise de beneficiário homônimo;

Indicativos: - Nome comum

- Atendimento em UF diferente da residência.

5. Avaliação Médica5. Avaliação Médica

Perícia Técnica - 3ª etapa

Procedimentos estéticos;

Procedimentos relacionados com CPT; e

Procedimentos excluídos do contrato.


PRIMEIRA INSTÂNCIA


6. Solicitação de Documentos6. Solicitação de Documentos Sustentação da impugnação

7. Definição do Mérito e elaboração da impugnação7. Definição do Mérito e elaboração da impugnação

8. Digitalização8. Digitalização

9. Validação9. Validação Pela Coordenação e/ou Gerência; e Assinatura do Representante Legal por meio de

outorga.

10. Postagem (finalização)10. Postagem (finalização)


PRIMEIRA INSTÂNCIA


RECURSO – SEGUNDA INSTÂNCIA

PERÍCIA TÉCNICAPERÍCIA TÉCNICA

Avaliação do parecer da ANS;

Reavaliação do mérito e da documentação encaminhada; e

Elaboração do recurso em 2ª instância, observadas as regras da ANS.



Prazos conforme RN nº 253, de 05/05/11Prazos conforme RN nº 253, de 05/05/11

INSTÂNCIA PRAZO DESTINATÁRIO

1ª - ABI 30 dias corridosDiretoria de Desenvolvimento

Setorial2ª - Recurso 10 dias corridos



INDEFERIMENTO EM 2ª INSTÂNCIA

Nesta fase, cabe à Singular tomar as medidas que julgar

necessárias, visto o escopo da Central Estadual de

Ressarcimento ao SUS limitar-se à esfera administrativa.

Já nos processos próprios da Federação, estes são

encaminhados para análise do setor Assessoria Jurídica.


ESFERA JURÍDICAESFERA JURÍDICA

Custo Operacional;Custo Operacional;

Forma de Atendimento (Sem mérito);Forma de Atendimento (Sem mérito);

Nestes casos não há mérito a ser utilizado, por exemplo, o usuário fez

uso do Sistema SUS por escolha.

10 ações em trâmite na Justiça Federal do RJ;

Não houve julgamento sequer de 1ª instância.

Exemplos de processos encaminhados ao Jurídico:


EVOLUÇÃO DAS ABIs – CENTRAL DE RESSARCIMENTOEVOLUÇÃO DAS ABIs – CENTRAL DE RESSARCIMENTOJan/2006 – Abr/2011


AÇÕES DA ANSAÇÕES DA ANS

Dezembro/2009 – Dezembro/2009 – Novas ações frente às determinações do TCU;

Maio/2010 - Maio/2010 - Retomada da rotina da identificação dos beneficiários que

utilizaram o SUS.

Junho/2010 – Junho/2010 – Reestruturação da equipe de análise da ANS com a contratação

de mais 89 servidores temporários (Técnicos de Complexidade Intelectual);

Meta - Enviar às operadoras, de junho a dezembro de 2010, 06 arquivos

de beneficiários identificados (ABI);

2011 – 2011 – Expectativa de redução do lapso temporal das cobranças para 2 anos; e

2012 – 2012 – A meta é regularizar os prazos do envio de cobranças.

CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011Fonte: Site da ANS

DADOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTODADOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTO

20082008 Abril/2011Abril/20111616 Singulares e a Federação do Paraná

16 16 Singulares e a Federação do Paraná

Média 130130 processos (ABIs + Recursos)/mês

Média 430 430 processos (ABIs + Recursos)/mês (nos últimos 8 meses)

Total de 405.930405.930 beneficiários. Total de 544.231544.231 beneficiários.

Equipe composta por 0505 colaboradores

Equipe composta por 0606 colaboradores


ESTRUTURA DE PESSOALESTRUTURA DE PESSOAL

Quadro de colaboradores:

2008 2008 01 analista + 04 assistentes I - 05 colaboradores

Abril/2011 Abril/2011 01 coordenador - tempo parcial - com sólidos

conhecimentos na área regulamentar + 01 assistente III + 03

assistentes I + 01 menor aprendiz - 06 colaboradores


PROCESSOS EM 1ª E 2ª INSTÂNCIAPROCESSOS EM 1ª E 2ª INSTÂNCIA

UNIMEDSUNIMEDS TOTALTOTAL

Apucarana 266

Campo Mourão 131

Cascavel 494

Cianorte 54

Costa Oeste 368

Foz do Iguaçu 241

Francisco Beltrão 122

Guarapuava 52

Maringá 1.513

Noroeste do PR 310

Norte do PR 51

Norte Pioneiro 166

Oeste do Paraná 547

Paranaguá 504

Paranavaí 154

Pato Branco 359

Federação do PR 356

TOTAL GERALTOTAL GERAL 5.6885.688

Impugnações(ABI+RECURSOS)

realizadas de Janeiro/2006 à

Abril/2011


RESULTADOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTORESULTADOS DA CENTRAL DE RESSARCIMENTO

Dos 35% dos valores já finalizados, 97% tiveram êxito.

JAN/2006 à ABR/2011 – Singulares + Federação

TRAMI TAÇÃO DOS PROCESSOS VALOR (% )

DEFERIDOS 2.985.391,22R$ 34%

INDEFERIDOS (Última instância) 105.097,00R$ 1%

AGUARDANDO PARECER DA ANS 5.710.092,36R$ 65%

TOTAL 8.800.580,58R$ 100%

RESULTADOS VALOR (% ) QTDE (% )

DEFERIDOS 2.985.391,22R$ 97% 1401 95%

INDEFERIDOS 105.097,00R$ 3% 70 5%

TOTAL 3.090.488,22R$ 100% 1471 100%


VALORES FINALIZADOSVALORES FINALIZADOS


PRINCIPAIS MOTIVOS DE INDEFERIMENTOSPRINCIPAIS MOTIVOS DE INDEFERIMENTOS

DOCUMENTAÇÃO SEM VÍNCULODOCUMENTAÇÃO SEM VÍNCULO

Proposta de adesão, contrato e declaração de vínculo incompletos, sem vínculo entre os mesmos.

CARÊNCIA INDEVIDA APLICADA PELA OPERADORACARÊNCIA INDEVIDA APLICADA PELA OPERADORA

Operadora aplica carência indevidamente para plano coletivo empresarial com + de 50 vidas.

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICAINTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA

Contrato sem cláusula de co-participação após 30º dia de internamento.

CPTCPT

Declaração de saúde incompleta, sem assinatura ou sem relação de patologia.

PROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANOPROCEDIMENTO NÃO COBERTO PELO PLANO

Procedimento não se enquadra na cláusula de serviços excluídos.

PRESCRIÇÃO PRESCRIÇÃO

Alegar que a ANS não pode realizar cobranças com data posterior a 3 anos.


CONTABILIZAÇÃOCONTABILIZAÇÃO

IN Conjunta nº 03, de 19/10/10:

O montante já cobrado em GRU, e não pago,

atualizado com multa e juros, deve ser totalmente

provisionado; e

A cada nova disponibilização de ABI, deve a

operadora provisionar, de acordo com o percentual

histórico de indeferimento.


% DE DEFERIMENTOS% DE DEFERIMENTOS

OPERADORA% de Deferimento –

ANS

2000-2009 *

% de Deferimento – Central de Ressarcimento

2006-2011DIFERENÇA

Apucarana 94,19 99,60 5,41

Campo Mourão 96,56 98,00 1,44

Cascavel 82,26 100,00 17,74

Cianorte 95,04 100,00 4,96

Costa Oeste 83,37 100,00 16,63

Foz do Iguaçu 87,20 100,00 12,80

Francisco Beltrão 79,00 100,00 21,00

Guarapuava 62,37 100,00 37,63

Maringá 85,24 96,30 11,06

Noroeste do PR 70,07 93,30 23,23

Norte Pioneiro 77,06 97,70 20,64

Norte do PR 77,98 100,00 22,02

Oeste do PR 80,74 91,20 10,46

Paranaguá 56,19 90,10 33,91

Paranavaí 79,41 98,40 18,99

Pato Branco 71,92 100,00 28,08

Federação 86,13 87,00 0,87

CENTRAL - CONAI /2011RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011* Fonte: Site ANS

CONCLUSÕESCONCLUSÕES

Maior percentual de DEFERIMENTOS;

Redução de valores devidos de Ressarcimento ao SUS;

Redução das despesas administrativas;

Segurança no cumprimento dos prazos legais para interposição das impugnações e recursos;

Redução de custos com ações judiciais (contencioso); e

Orientação Preventiva para a área de Mercado das Singulares.


DESAFIOSDESAFIOS

Manter um índice acima de 90% nos deferimentos;

Atender à RN nº 253, de maio/2011;

Ampliar o número de Unimeds no projeto; e

Adaptar a Central de Ressarcimento à transmissão de arquivos dos processos (defesas) por meio eletrônico (SISREL).


SUBSTITUIÇÃO DA TUNEPSUBSTITUIÇÃO DA TUNEP

RN nº 251, de 19/04/11:

Criado o IVR – Índice de Valoração do Ressarcimento em substituição à Tabela

TUNEP – Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos;

A partir do 30º ABI, os valores das AIHs corresponderão à Tabela SUS, multiplicado

pelo IVR (1,5), o que representa 50% de acréscimo;

RESSARCIMENTO AO SUS - CONAI /2011Central Estadual de Ressarcimento ao SUS - CONAI /2011

Estudo realizado nos valores dos 30 procedimentos mais

frequentes da Central Estadual de Ressarcimento ao SUS constatou

uma redução de 18% em relação à Tabela TUNEP; e

O mesmo estudo realizado nos valores dos 30 procedimentos

mais frequentes indeferidos constatou uma redução de 11%.

Dr. Paulo Roberto Fernandes FariaDiretor Superintendente

Unimed Paraná.

E-mail:[email protected]

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