conditions générales complémentaire santé n°...

Conditions générales "Complémentaire santé" N° 214/ 685.194

Le présent contrat a été conclu entre les soussignés :

ASSOCIATION EUROPÉENNE D’ÉPARGNE DE RETRAITE ET DE PRÉVOYANCE - AEERP

Association Loi 1901

4, square de l’Opéra Louis Jouvet

75009 PARIS

ci-après dénommée "L’ASSOCIATION CONTRACTANTE ", d'une part,

et

GAN EUROCOURTAGE Compagnie française d'assurances et de réassurances

Société anonyme au capital de 8 055 564 euros (entièrement versé)

RCS Paris 410 332 738 - APE : 6512Z

Immeuble Elysées La Défense - 7 place du Dôme - TSA 59876 - 92099 La Défense Cedex

agissant pour le compte de :

GROUPAMA GAN VIE Société Anonyme au capital de 413.036.043 € (entièrement versé)

RCS Paris 340 427 616 - APE 6511Z

Siège social : 8-10 rue d’Astorg - 75383 Paris Cedex 08

Entreprise régie par le code des assurances et soumise à

l’Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout - 75009 Paris

Gan Eurocourtage distribue les produits de Groupama Gan Vie.

ci-après dénommé "L’ASSUREUR ", d'autre part.

par l’intermédiaire de GRAS SAVOYE.

Conditions Générales "Complémentaire santé" N° 214/685.194

Conditions générales "Complémentaire santé" N° 214/ 685.194 1

Sommaire des Conditions Générales

Titre 1 - GÉNÉRALITÉS 2

Article 1 - Objet du contrat 2

Article 2 - Définitions 2

Titre 2 - REMBOURSEMENT DES FRAIS MALADIE – MATERNITE PRÉVENTION ET SANTÉ AU QUOTIDIEN 7

Article 3 - Nature des remboursements 7

Article 4 - Montant des remboursements 9

Article 5 - Risques exclus 10

Article 6 - Règlement des prestations 10

Titre 3 - AUTRES INDEMNITES 11

Article 7 - Naissance et adoption 11

Article 8 - Cure thermale 11

Article 9 - Allocation d'obsèques 11

Titre 4 - SERVICES TIERS PAYANT ET DEVIS 12

Article 10 - Tiers payant 12

Titre 5 - FORMULES ET MODULES OPTIONNELS DE GARANTIES MONTANT DES PRESTATIONS 12

Article 11 - Formules et modules optionnels de garanties - Monta nt des prestations 12

Titre 6 - EXÉCUTION DU CONTRAT 15

Article 12 - Référence légale 15 Article 13 - Date d’effet - Durée et renouvellement du contrat 16 Article 14 - Adhésion des membres de l’association contractante 16 Article 15 - Personnes garanties 16 Article 16 - Formules et modules optionnels de garanties 17 Article 17 - Prise d'effet de l'inscription au contrat et des ga ranties 17 Article 18 - Cessation de l’adhésion et des garanties 18 Article 19 - Information des adhérents 19 Article 20 - Réclamation - Informatique et libertés 19

Titre 7 - COTISATION 20

Article 21 - Cotisation 20

Titre 8 - RÉVISION 21

Article 22 - Révision 21

ANNEXE - PACKAGE D’ASSISTANCE - GAN ASSISTANCE 22

�


Titre 1 – Généralités

Article 1 - Objet du contrat

Le présent contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative, complémentaire au régime obligatoire de protection sociale, a pour objet le versement de prestations, dans la limite des frais réels, en remboursement des frais de santé engagés par l’adhérent et, sous réserve d’une inscription dans la catégorie "Famille" par les membres de sa famille ci-après définis inscrits au contrat.

Le contrat prévoit 6 formules de garanties accordant des niveaux différents de remboursement et de prestation. Les tableaux figurant à l’article 11 reprennent les garanties proposées dans le cadre de chaque formule. La formule retenue par l’adhérent, applicable tant à lui-même qu’à ses ayants droit le cas échéant, est indiquée au certificat d'adhésion.

Les formules peuvent être complétées, au choix de chaque adhérent, par des modules optionnels améliorant pour certains actes ou frais, le niveau de garanties de la formule retenue et/ou prévoyant de nouvelles garanties (Indemnité en cas de cures thermales, Indemnité en cas de naissance ou adoption, Allocation en cas de décès). Les tableaux figurant à l’article 11 reprennent les garanties

proposées dans le cadre de chaque module optionnel de garanties.

Le (ou les) modules(s) optionnel(s) retenu(s) par l’adhérent, applicable tant à lui-même qu’à ses ayants droit le cas échéant, est(sont) indiqué(s) au certificat d'adhésion.

Le contrat prévoit également, quelle que soit la formule retenue, des services d’assistance définis dans l’annexe au contrat intitulée "Package Assistance" accordés par Mutuaide Assistance, étant précisé le numéro de protocole relatif aux services accordés par Gan Assistance est K10D.

Ce contrat satisfait aux conditions exigées par les Pouvoirs publics pour répondre aux définitions de "contrat solidaire" et "contrat responsable" au sens de l’article 2 ci-après, à l’exception de la formule Hospitalisation qui pour cette raison sera référencée sous le numéro de contrat spécifique n° 214/685.193 .

Les frais pris en compte par l’assureur sont décrits en détail à l’article 3 et au Titre 3. Ils sont classés, selon leur nature (maladie, maternité, prévention,…). Des services (Assistance, Infos Santé,…) sont également proposés.

Article 2 - Définitions

Accident Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de la personne qui en est victime provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.

Adhérent Membre de l’association contractante, présenté par Gras Savoye, adhérant au présent contrat et : • répondant aux conditions d'adhésion prévues à l’article 14, • âgé de 70 ans ou moins à la date de signature de sa

demande d’adhésion au contrat (l’âge est déterminé par différence de millésime),

• relevant d’un régime obligatoire de protection sociale tel que défini ci-après,

• exerçant une activité professionnelle en France métropolitaine ou dans un département ou région d’Outre mer (DROM) ou demandant à adhérer au contrat dans les 30 jours suivants la cessation de son contrat de travail (ou la fin d’une période de maintien de garanties au titre de l’article 14 de l’ANI du 11 janvier 2008).

An (par an) La mention "par an" utilisée dans le libellé des dispositions contractuelles signifie "par année civile".

Assureur Groupama Gan Vie - Groupama Gan Vie ayant mandaté Gras Savoye comme délégataire pour la gestion de chaque adhésion au présent contrat, le terme "assureur" peut s’entendre ci-après comme le délégataire chaque fois qu’il s’inscrit dans le cadre de la gestion administrative du contrat.

Auxiliaires médicaux Professionnels paramédicaux – à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… – dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par le régime obligatoire de protection sociale.

Synonyme : Professionnel paramédical Ayant(s) droit Pour l’application des dispositions du présent contrat, peuvent être considérés comme ayant(s) droit, sous réserve qu’ils soient inscrits au contrat : le conjoint, partenaire ou concubin de l’adhérent et les enfants à charge (tels que définis au présent article). Base de remboursement (BR) Tarif servant de référence au régime obligatoire de protection sociale pour déterminer le montant de son remboursement.

On distingue : • le tarif de convention (TC) lorsque les actes sont

effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’Assurance Maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’Assurance Maladie obligatoire et les représentants de cette profession.

• le tarif d’autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’Assurance Maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de

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remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention. • le tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments,

appareillages et autres biens médicaux.

Synonymes : Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) - Base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire. Dans le cadre du présent contrat, lorsque l’adhérent ou ayant droit s’adresse à un établissement ou praticien non conventionné avec l’Assurance Maladie obligatoire et sous réserve de mention expresse en ce sens au certificat d’adhésion, l’assureur calculera son remboursement complémentaire après reconstitution de la base de remboursement du régime obligatoire de protection sociale et des prestations en espèces versées par ce régime, sur la base du tarif de convention défini ci-dessus.

Chirurgie ambulatoire Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le même jour. Synonyme : Chirurgie de jour

Chirurgie réfractive Désigne les différentes techniques chirurgicales (telles notamment l’opération de la myopie au laser, la kératotomie radiaire) qui permettent de corriger les défauts visuels. Le régime obligatoire de protection sociale ne prend pas en charge ces opérations.

Concubinage Union de fait caractérisée par une vie commune présentant un caractère de stabilité et de continuité entre deux personnes de sexe différent ou de même sexe, qui vivent en couple.

Concubin Pour l’application des dispositions du présent contrat : Personne vivant en concubinage avec l’adhérent, bénéficiant d’un régime obligatoire de protection sociale, dans la mesure où : • l’adhérent et le concubin partagent le même domicile,

un justificatif du domicile commun devant être communiqué à l’assureur,

• l’adhérent et le concubin sont libres de tout autre lien de même nature (c’est-à-dire que chacun est célibataire, veuf, divorcé et n’est pas engagé dans les liens d’un pacte civil de solidarité - PACS),

• une déclaration sur l’honneur signée par chacun des intéressés certifiant que le concubinage est notoire et indiquant le numéro de Sécurité sociale de l’adhérent et celui de son concubin est adressée à l’assureur.

En cas de concubins multiples, seul le concubin qui justifiera de la qualité d'ayant droit au regard du régime obligatoire de protection sociale en vertu du premier alinéa de l'article L161-14 du code de la Sécurité sociale, à défaut, le plus âgé, sera retenu. En cas de mariage de l'adhérent ou de conclusion d'un PACS par l'adhérent, le concubin ne peut plus être considéré comme ayant droit. Conjoint Pour l’application des dispositions du présent contrat : Conjoint de l'adhérent non séparé de corps judiciairement, ni divorcé, bénéficiant d’un régime obligatoire de protection sociale.

Contractante ASSOCIATION EUROPÉENNE D’ÉPARGNE DE RETRAITE ET DE PRÉVOYANCE – AEERP Personne morale qui souscrit le contrat afin d’en faire bénéficier ses adhérents et s'engage aux obligations correspondantes. Contrat "responsable et solidaire" La loi qualifie une complémentaire santé de : • "solidaire" lorsque s’agissant d’un contrat d’assurance

de groupe, l’organisme assureur ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts.

• "responsable" au sens de l’article L871-1 du code de la Sécurité sociale et des textes publiés ultérieurement par les Pouvoirs publics pour l’application dudit article, lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant par l’assuré social et par chacun de ses ayants droit âgés de 16 ans ou plus et qui est désigné par chacun des intéressés à la caisse d’Assurance Maladie dont il relève).

Les complémentaires santé "responsables" doivent prévoir, conformément aux dispositions à l’article R.871-2 du code de la Sécurité sociale, des niveaux minimum de remboursement précisés à l’article 4 ci-après, en ce qui concerne : • les frais de consultations du médecin traitant ou du

médecin correspondant dans le cadre du parcours de soins coordonnés,

• les médicaments remboursables à 65 % par le régime obligatoire de protection sociale (médicaments à vignettes blanches) [ces médicaments sont remboursés à 90 % par le régime local d’Assurance Maladie d’Alsace Moselle pour les assurés sociaux et leurs ayants droit qui bénéficient des prestations en nature de ce régime obligatoire],

• les frais et actes de biologie médicale prescrits par le médecin traitant ou correspondant,

• les frais et actes concernant au moins deux des prestations de prévention dont le service est considéré comme prioritaire au regard des objectifs de santé publique définis par l’État et actuellement fixées par arrêté du 8 juin 2006.

En revanche, les complémentaires santé "responsables" ne remboursent pas, ainsi que rappelé à l’article 4 ci-après : • les dépassements d’honoraires et majorations du ticket

modérateur appliqués à titre de sanction en cas de non respect du parcours de soins coordonnés ainsi que prévu à l’article R871-1 du code la Sécurité sociale.

• la participation forfaitaire, telle que définie ci-après, applicable pour chaque acte ou consultation réalisé par un médecin (à l’exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d’une hospitalisation) ainsi que pour tout acte de biologie médicale et actuellement fixée à 1 euro.

• les franchises telles que définies ci-après, applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport.

La formule Hospitalisation référencée sous le numéro de contrat spécifique n° 214/685.193 n’est pas responsable.


Devis Devis établis par les professionnels de santé : Document établi par les professionnels de santé, présentant les soins ou les prestations proposés et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation. Devis établi par l’assureur au titre du présent con trat : Calcul par l’assureur, des éventuelles prestations en nature du régime obligatoire de protection sociale et du remboursement dû au titre du présent contrat, permettant de déterminer le montant des frais restant à la charge de l’adhérent ou ayant droit, pour les postes Optique et Dentaire.

Enfant à charge Pour l’application des dispositions du présent contrat : Enfant de l’adhérent, de son conjoint, partenaire ou concubin : • âgé de moins de 20 ans et bénéficiant du régime

obligatoire de protection sociale du chef de l’adhérent, de son conjoint, partenaire ou concubin,

• âgé de moins de 28 ans et remplissant l’une des conditions suivantes : � poursuivant ses études secondaires ou supérieures

et inscrit au régime de la Sécurité sociale des étudiants ou au régime général au titre de la couverture maladie universelle (CMU),

� se trouvant sous contrat d’apprentissage aux conditions prévues par le code du travail, sous réserve qu’il justifie de ne bénéficier d’aucune couverture maladie complémentaire dans le cadre de son activité salariée,

� suivant une formation en alternance et bénéficiant d’un régime obligatoire de protection sociale, sous réserve qu’il justifie de ne bénéficier d’aucune couverture maladie complémentaire dans le cadre de son activité salariée,

� à la recherche d’un 1er emploi et inscrits à ce titre à Pôle Emploi, au terme de leurs études, de leur apprentissage ou de leur formation en alternance et ce depuis moins de 6 mois,

• quel que soit son âge, s’il est atteint d’une infirmité telle qu’il ne peut se livrer à aucune activité rémunératrice et perçoit l’allocation prévue par la législation en vigueur en faveur des adultes handicapés, sous réserve que cette allocation ait été attribuée avant leur 21e anniversaire.

Forfait "18 euros" Participation forfaitaire de 18 euros à la charge de l’assuré social qui s’applique sur les actes pratiqués en ville ou en établissement de santé dont le tarif ou le coefficient (multiplicateur utilisé par le régime obligatoire de protection sociale pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à une certaine valeur fixée par l’État. En 2011, cette participation concerne ainsi les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros ou dont le coefficient est égal ou supérieur à 60 ainsi que prévu par décret n° 2011-201 du 21 février 2011. Son montant est de 18 euros ainsi qu’il résulte du décret n° 2006-7 07 du 19 juin 2006.

Certains actes ne sont pas concernés par le forfait 18 euros (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’une affection de longue durée, …). Ce forfait est remboursé par le régime local d’Assurance Maladie d’Alsace Moselle pour les assurés sociaux et leurs ayants droit qui en bénéficient. Synonyme : Participation forfaitaire de 18 euros Dans le cadre du présent contrat et sauf mention contraire expresse au certificat d’adhésion, cette participation forfaitaire de 18 euros, lorsqu’elle est laissée à la charge de l’adhérent ou ayant droit par le régime obligatoire de protection sociale, est alors remboursée par l’assureur dans les limites de montant de prestation applicables aux actes et frais considérés prévues aux conditions particulières. Frais réels Pour l’application des dispositions du présent contrat, ce terme désigne : • soit le montant des dépenses effectivement engagées

par le bénéficiaire des soins pour ses prestations de santé. Dans ce cas, ce terme est alors synonyme de "dépenses réelles".

• soit les conditions de remboursement de certains frais ou actes par l’assureur au titre du présent contrat. Lorsque pour certaines garanties, le présent contrat prévoit, sur mention expresse en ce sens au certificat d'adhésion, une prise en charge aux frais réels, l’assureur calcule le montant de sa prestation en fonction du montant des frais réellement engagés pour les frais ou actes considérés et du montant des prestations en nature servies à ce titre par le régime obligatoire de protection sociale. Toutefois, pour déterminer le montant de la prestation qu’il doit effectivement verser, l’assureur tiendra également compte de l’application éventuelle de franchises, participations forfaitaires d’1 euro ainsi qu’en cas de non respect du parcours de soins coordonnés, de l’application éventuelle de dépassements d’honoraires pratiqués à ce titre par certains professionnels de santé et/ou majorations de ticket modérateur appliquées à titre de sanction par le régime obligatoire de protection sociale et que la législation sur les complémentaires santé "responsables" lui interdit de prendre en charge.

Franchise pratiquée par les régimes obligatoires de protection sociale Somme déduite des remboursements effectués par le régime obligatoire de protection sociale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires ainsi que prévu au paragraphe III de l’article L322-2 du code de la Sécurité sociale. Le montant des franchises supportées au cours d’une même année civile, par le bénéficiaire des soins, au titre de l’ensemble des actes et prestations indiqués ci-dessus, est plafonné. De même, le montant des franchises applicables au cours d’une même journée pour un même bénéficiaire est également plafonné en ce qui concerne les actes paramédicaux et les transports sanitaires.


En 2011 et conformément aux dispositions du décret n° 2007-1937 du 26 décembre 2007, le montant de cette franchise est fixé à : • 0,50 euro par boîte de médicaments, • 0,50 euro par acte paramédical, • 2 euros par trajet pour les transports sanitaires, • avec un plafond annuel fixé à 50 euros par année

civile, • et un plafond journalier fixé à : � 2 euros par jour pour les actes paramédicaux, � 4 euros par jour pour les transports sanitaires.

Certaines personnes sont exonérées de ces franchises : les ayants droit âgés de moins de 18 ans, les bénéficiaires de la CMU Complémentaire et de l’Aide Médicale de l’État, les femmes enceintes pendant toute la durée de leur grossesse. Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé "responsables". Voir également : contrat "responsable et solidaire"

Hospitalisation Désigne un séjour dans un établissement de santé (public ou privé) en vue du traitement médical ou chirurgical d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité.

Implantologie dentaire L’implantologie dentaire vise à remplacer une ou plusieurs dents manquantes en mettant en place une ou des racines artificielles (en général sous forme de vis) dans l’os de la mâchoire, sur lesquelles est ensuite fixée une prothèse. L’implantologie n’est pas remboursée par le régime obligatoire de protection sociale.

Inlays et onlays Techniques permettant de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Dans le cas de caries de volume important, la réalisation d’un inlay ou d’un onlay permet souvent d’éviter de réaliser une prothèse dentaire. Différents matériaux peuvent être utilisés (métalliques, en composite ou en céramique). Maladie Toute altération de l’état de santé constatée par une autorité médicale compétente. Maternité Grossesse non pathologique, accouchement et ses suites. La maternité n’est considérée ni comme une maladie, ni comme un accident. Médecin traitant Médecin généraliste ou spécialiste choisi par l'assuré social ou par chaque ayant droit âgé de 16 ans ou plus, dont le nom est communiqué à l'organisme gestionnaire du régime obligatoire de protection sociale de chacun des intéressés. Il assure le premier niveau de recours aux soins en prenant directement en charge les soins courants du patient ainsi qu’une prévention personnalisée. Dans le cadre du parcours de soins, il coordonne les soins et oriente, si besoin est, le patient vers d’autres professionnels de santé. Il tient également à jour le dossier médical du patient. Voir également : Médecin correspondant, Médecin à

accès direct autorisé, Parcours de soins coordonnés Médecin correspondant Médecin intervenant en coordination avec le médecin traitant. Il garantit le second niveau de recours au système de soins, notamment l'accès aux soins les plus spécialisés en répondant aux sollicitations du médecin traitant et en recevant les patients qui lui sont adressés dans des délais compatibles avec leur état de santé. Médecin à accès direct autorisé Pour certains actes précisés relevant de leur spécialité, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients âgés entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés sans orientation préalable du médecin traitant tout en restant dans le parcours de soins coordonnés.

Nomenclature Les nomenclatures définissent les actes, produits et prestations qui sont pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale et les conditions de leur remboursement. Les principales nomenclatures sont les suivantes : • pour les actes réalisés par les chirurgiens dentistes,

sages femmes et auxiliaires médicaux, ainsi que les actes cliniques des médecins (consultations, visites), il s’agit de la Nomenclature Générales des Actes Professionnels (NGAP),

• pour les actes techniques médicaux et paramédicaux (actes de chirurgie, anesthésie…), il s’agit de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM),

• pour les actes de biologie médicale, il s’agit de la Nomenclature des Actes de Biologie Médicale (NABM),

• pour les biens médicaux hors médicaments (appareillage…), il s’agit de la Liste des Produits et Prestations (LPP),

• pour les soins hospitaliers, il s’agit des Groupes Homogènes de Séjours (GHS).

Orthodontie Discipline médicale pratiquée par les médecins stomatologues ou les chirurgiens-dentistes. Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations ou les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.

Pacte civil de solidarité - PACS Un pacte civil de solidarité est un contrat conclu par deux personnes physiques majeures, de sexe différent ou de même sexe, pour organiser leur vie commune (article 515-1 du code civil).

Partenaire Personne liée à l’adhérent par un PACS, bénéficiant d’un régime obligatoire de protection sociale.

Parcours de soins coordonnés Circuit que les patients doivent respecter (hors hospitalisation) pour bénéficier d’un suivi médical coordonné et être remboursé normalement, sans application de sanctions. Organisé autour du médecin traitant, le parcours de soins coordonnés concerne tous les bénéficiaires d’un régime obligatoire de protection


sociale âgés de plus de 16 ans. Est considéré comme étant dans le parcours de soins coordonnés, le patient qui : • consulte en premier lieu le médecin traitant qu’il a

déclaré auprès du régime obligatoire de protection sociale dont il bénéficie (ou son remplaçant),

• consulte un autre médecin, appelé "médecin correspondant" auquel il a été adressé par son médecin traitant.

Un patient est considéré comme étant toujours dans le parcours de soins, lorsque se trouvant dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique de son lieu de résidence habituelle, ainsi que prévu à l'article L162-5-3 du code de la Sécurité sociale, il consulte un autre médecin que son médecin traitant. Lorsqu’un patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés, le remboursement du régime obligatoire de protection sociale est alors diminué à titre de sanction. Cette différence n’est pas remboursée par les complémentaires santé "responsables". Voir également : Médecin traitant, Médecin correspondant, Médecin à accès direct autorisé, Contrat "responsable et solidaire" Parodontologie Les maladies parodontales sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (la gencive, les ligaments, l’os qui supporte les dents…). Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que : • l’apprentissage d’une hygiène bucco-dentaire

rigoureuse, • l’élimination des causes d’infection (détartrage des

racines…), • le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus

sont détruits, • le contrôle périodique du patient. Le régime obligatoire de protection sociale ne rembourse qu’une partie de ces traitements.

Participation forfaitaire (d’un euro) Participation forfaitaire laissée à la charge du patient pour chaque acte ou consultation pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale et réalisé par un médecin (y compris les actes de radiologie mais à l’exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d’une hospitalisation) ainsi que pour tout acte de biologie médicale, ainsi que prévu au paragraphe II de l’article L322-2 du code de la Sécurité sociale. Cette participation forfaitaire est due par tous les bénéficiaires d’un régime obligatoire de protection sociale à l’exception : • des ayants droit âgés de moins de 18 ans, • des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, • et des bénéficiaires de la Couverture Maladie

Universelle Complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide Médicale de l’État (AME).

Le nombre de participations forfaitaires laissées à la charge du bénéficiaire des soins est plafonné par année civile. De même lorsque pour un même bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un

même professionnel au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires laissées à ce titre à la charge de l’intéressé est plafonné. Ainsi : • en 2011, le montant de cette participation forfaitaire est

fixé à 1 € (cf. article R322-9-2 du code de la Sécurité sociale résultant du décret n° 2004-1490 du 30 décembre 2004),

• lorsque pour un même bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel au cours de la même journée, le nombre de participations forfaitaires laissées à ce titre à la charge de l’intéressé est plafonné à 4 (cf. article D322-4 du code de la Sécurité sociale modifié par décret n° 2 007-1166 du 1er août 2007),

• le nombre de participations forfaitaires laissées à la charge du bénéficiaire des soins est plafonné à 50 par année civile (cf. article D.322-2 du code de la Sécurité sociale résultant du décret n° 2004-1453 du 23 décembre 2004).

La participation forfaitaire ci-dessus n’est pas remboursée par les complémentaires santé "responsables". Voir également : Contrat responsable et solidaire Régime obligatoire de protection sociale Régime obligatoire de Sécurité sociale ou Mutualité sociale agricole ou tout autre régime spécial légalement obligatoire de garanties sociales de salariés, et éventuellement le régime de Sécurité sociale des Travailleurs non salariés pour le conjoint, partenaire ou concubin de l’adhérent ou le régime de la Sécurité sociale des étudiants pour les enfants à charge. Soins de ville Ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico-sociaux. Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires… Les consultations dispensées à l’hôpital en dehors des situations d’hospitalisation (également appelées consultations "en soins externes") sont généralement considérées comme des soins de ville. Synonymes : Soins ambulatoires, Soins externes, Médecine de ville, Médecine ambulatoire, Médecine de premier niveau, Soins primaires, Frais ou soins médicaux courants Ticket modérateur Somme, telle que définie au I de l'article L322-2 du code de la Sécurité sociale, restant à la charge de l’assuré social égale à la différence entre la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale et le montant du remboursement dû par ce régime (avant application sur ce montant de la participation forfaitaire ou d’une franchise). Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la nature du risque concerné (maladie, maternité, accidents du travail…) ou selon que l’assuré est atteint d’une affection de longue durée (ALD)…


La participation forfaitaire, les franchises et les dépassements d’honoraires s’ajoutent éventuellement au ticket modérateur, l’ensemble de ces sommes étant laissées à la charge de l’assuré par le régime obligatoire de protection sociale. Voir également : Participation forfaitaire (d’un euro), Franchise Lorsque la personne assurée s'adresse à un praticien ou à un établissement non conventionné avec le Régime obligatoire de protection sociale, ce régime calcule son remboursement sur la base de son Tarif d’autorité. Dans ce cas dans le cadre du présent contrat, sur mention expresse en ce sens au certificat d'adhésion, le ticket modérateur sera alors rétabli par l'assureur sur la base du tarif de convention.

Tiers payant Système de paiement qui évite à l’adhérent de faire l’avance des frais auprès des prestataires de soins. Ces derniers sont payés directement par le régime obligatoire de protection sociale et/ou les assureurs complémentaire santé pour les soins ou produits qu’ils ont délivrés au patient. Synonyme : Dispense d’avance des frais

UNCAM Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie.

Les définitions ci-dessus ont pour but d’aider les personnes assurées par le contrat (qu’il s’agisse des adhérents eux-mêmes et/ou de leurs ayants droit inscrits au contrat) à mieux comprendre les garanties dont ils bénéficient au titre du présent contrat complémentaire santé.

Toutefois, si l’adhérent et/ou ses ayants droit inscrits au contrat souhaitent obtenir des informations complémentaires, les organismes d’assurance maladie complémentaires réunis au sein de l’UNOCAM (Union Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire) ont élaboré un glossaire définissant de façon détaillée les soins et prestations effectués par les professionnels de santé, les conditions et modalités de remboursement éventuel de ces soins et prestations par les Régimes obligatoires de protection sociale et/ou par les complémentaires santé.

Ces documents peuvent être librement consultés sur le site internet de l’UNOCAM, à l’adresse suivante : http://www.unocam.fr.

Titre 2 - Remboursements des frais maladie - Maternité - Prévention et santé au quotidien

Article 3 - Nature des remboursements

L’assureur rembourse les frais de santé engagés en France ou dans l’un des autres pays membres de l’Union européenne sous réserve que ces frais soient pris en charge par un régime obligatoire de protection sociale en application des dispositions de la législation sociale française ou selon les dispositions de la législation et les formalités en vigueur dans le pays où les frais ont été engagés.

Ouvrent également droit à remboursement par l’assureur au titre du présent contrat, les frais de santé engagés dans les pays (autres que ceux visés ci-dessus) pour lesquels le régime obligatoire de protection sociale français accepte d'accorder des prestations en application d’une convention de Sécurité sociale conclue entre la France et le pays tiers concerné.

Les actes pris en compte par l’assureur sont définis ci-après par référence aux nomenclatures de la Sécurité sociale française.

1) ASSURANCE MALADIE

L'assureur rembourse, dans les conditions prévues au certificat d’adhésion, les frais donnant lieu à prestation en nature de la part du régime obligatoire de protection sociale au titre de l’assurance Maladie.

Les actes et frais pris en compte par l’assureur sont les suivants :

A - Hospitalisation

1. Hospitalisation médicale

• Frais de séjour, y compris dans un sanatorium, préventorium, centre de rééducation fonctionnelle ou établissement psychiatrique, dans la limite de 30 jours par an dans ce dernier cas , dans lequel le séjour est motivé par un traitement curatif et maison d'enfants à caractère sanitaire.

• Frais de séjour en établissement de repos agréé par le régime obligatoire de protection sociale s'il débute dans les 30 jours suivant l'hospitalisation garantie.

• Frais de transport du malade en véhicule sanitaire (ambulance, VSL [Véhicule Sanitaire Léger], taxi agréé).

2. Hospitalisation chirurgicale

• Frais de séjour. • Honoraires des praticiens. • Frais de séjour en établissement de repos agréé

par le régime obligatoire de protection sociale s'il débute dans les 30 jours suivant l'hospitalisation garantie.

• Frais de transport du malade en véhicule sanitaire (ambulance, VSL, taxi agréé).

�


B - Médecine générale - Spécialités - Analyses Orthopédie - Prothèses non dentaires • Consultations et visites du généraliste ou du

spécialiste. • Actes de pratique médicale courante. • Actes d'auxiliaires médicaux. • Frais de déplacement du médecin. • Frais de garde-malade pour soins à domicile, sur

prescription médicale. • Frais d'analyses, travaux de laboratoires. • Frais de prothèses (hors prothèses dentaires),

d'orthopédie (y compris renouvellement, réparations, frais d'expédition du matériel et frais de déplacement de l'intéressé).

• Actes d'électroradiologie, de neuropsychiatrie. • Actes de petite chirurgie, à l'exception des actes

dispensés dans le cadre d'une hospitalisation et de ceux qui concernent le traitement des traumatismes.

• Frais de transport du malade en véhicule sanitaire (ambulance, VSL, taxi agréé).

C - Pharmacie • Frais pharmaceutiques pris en charge par le régime

obligatoire de protection sociale.

D - Optique • Frais de monture, de verres dans la limite de deux

verres par an et par personne garantie , et de lentilles pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale.

E - Dentaire • Frais de soins dentaires et de prothèses dentaires

pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale,

• Frais d’orthodontie acceptés par le régime obligatoire de protection sociale.

Sont également pris en charge au titre du contrat les actes médicaux et les frais d’hospitalisation et de séjour engagés lors d’une cure thermale prise en charge par le régime obligatoire de protection sociale.

Sous rés erve de mention spéciale figurant à l’article 11 dans le cadre de la formule retenue , les actes ou frais énumérés ci-après sont également pris en charge par l’assureur.

La prise en charge par l’assureur s’applique que les actes ou frais considérés aient été engagés en France, dans l’un des autres États membres de l’Union européenne ou encore dans un pays (autre que ceux mentionnés ci-avant) pour lequel le régime obligatoire de protection sociale français accepte d'accorder des prestations en application d’une convention de Sécurité sociale conclue entre la France et le pays considéré. • le forfait journalier hospitalier. La prise en charge de

l’assureur se fait par référence au(x) texte(s) en vigueur à la date de l’hospitalisation fixant le ou les montants de ce forfait journalier.

• les frais de chambre particulière. Les frais de chambre particulière en chirurgie ambulatoire sont

également pris en charge par l’assureur. Cette prise en charge s’effectue dans les mêmes limites de montant de prestation que celles prévues au contrat pour les frais de chambre particulière engagés lors d’une hospitalisation comportant au moins une nuitée.

• les frais d'accompagnant en cas d’hospitalisation d’un enfant de moins de 12 ans garanti au titre du contrat hospitalisé. Les frais pris en considération comprennent les frais d’hébergement (lit) et de nourriture (repas) facturés par l’établissement. Ces frais d’hébergement et de nourriture engagés en "maison de parents" sont également pris en charge.

• la consultation diététique non prise en charge par le régime obligatoire de protection sociale.

• les actes ou frais de pédicure ou podologue non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale.

• les actes ou frais d’ostéopathie, de chiropractique, d’acupuncture et d’étiopathie, non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale, lorsque les actes considérés et le praticien qui les a effectués satisfont aux conditions définies par les dispositions législatives et/ou réglementaires en vigueur.

Ainsi : • les ostéopathes doivent être titulaires d'un diplôme

délivré par un centre de formation en ostéopathie agrée par l'Institut National de Formation en Ostéopathie (INFO), et être membres d'une association professionnelle reconnue.

• les chiropracteurs doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France dont la formation est conforme aux exigences de l'Union Européenne de Chiropraticiens ou par un Institut en France agrée par l'Union Européenne de Chiropraticiens et être membres de l'Association Française de Chiropratique (AFC).

• les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l'Ordre des Médecins.

• les étiopathes doivent être titulaires d'un diplôme délivré par une école en France dont la formation est conforme aux exigences de l'Union Européenne de Chiropraticiens ou par un Institut International d'Étiopathie ou par un Institut en France agrée par l'Union Européenne de Chiropraticiens et être membres de l'Association Française de Chiropratique (AFC), ou Institut Français d'Étiopathie (IFE) ou Institut National Homéopathique Français (INHF).

• les frais pharmaceutiques non remboursés par le régime obligatoire de protection sociale sous réserve qu’ils soient prescrits médicalement.

• les lentilles correctrices figurant à la nomenclature mais non prises en charge par le régime obligatoire de protection sociale.

• les frais de chirurgie réfractive non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale.

• les frais supplémentaires de traitement particulier des verres (dont amincissement). Toutefois, les frais engagés pour les traitements de teinte des lunettes et pour les produits d’entretien des lentilles ne sont pas pris en charge par l’assureur .


• les actes d'orthodontie non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale.

• les frais de prothèses dentaires hors nomenclature. Toutefois, les frais de prothèses dentaires provisoires ne sont pas pris en charge par l’assureur.

• les frais de parodontologie et implantologie non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale.

2) ASSURANCE MATERNITÉ

En ce qui concerne les frais remboursés par le régime obligatoire de protection sociale au titre de l’assurance Maternité, l'assureur prend en charge dans les limites contractuelles définies à l’article 4 et à l’article 11 dans le cadre de la formule retenue : • l’ensemble des frais non relatifs à la maternité

(frais médicaux, pharmaceutiques, d'analyse médicale, d’hospitalisation, d'examens de laboratoires, d'appareils, d'optique et dentaires) ,

• les frais relatifs à la maternité (hors frais d'hospitalisation d’une durée inférieure à 6 jours continus) .

En outre, dans le cadre du module optionnel "Famille", une indemnité forfaitaire de naissance est également versée, dans les conditions prévues à l’article 7 ci-après.

3) PRÉVENTION ET SANTÉ AU QUOTIDIEN

L’assureur prend en charge les actes de prévention ouvrant droit à remboursement de la part du régime obligatoire de protection sociale, au titre de l’un des postes prévus au paragraphe 1), selon leur nature, dans les conditions indiquées à l’article 11 dans le cadre de la formule retenue.

De plus, sous réserve de mention spéciale figurant à l’article 11 dans le cadre de la formule retenue, sont également pris en charge dans les conditions figurant audit article et s’ils sont prescrits médicalement, les frais suivants : • Moyens contraceptifs, médicaments homéopathiques

et phytothérapiques et vaccins non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale,

• Sevrage tabagique pour les traitements ouvrant droit à prise en charge par le régime obligatoire de protection sociale.

Article 4 - Montant des remboursements

Le remboursement des frais énumérés à l'article 3 - Nature des remboursements est déterminé par l’assureur, acte par acte ou par acte global au sens de la Classification Commune des Actes Médicaux et dans la limite des frais réellement engagés. Le montant des remboursements de l'assureur est indiqué à l’article 11 dans le cadre de chaque formule ou module optionnel, la formule et le ou les modules de garanties retenus étant indiqués au certificat d'adhésion.

Il est précisé que pour les frais engagés à l'étranger, les remboursements de l'assureur sont déterminés et limités à la prestation qui aurait été versée par l’assureur après intervention directe du régime obligatoire de protection sociale français.

� Dispositions spécifiques concernant les frais pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale au titre de l’assurance Maternité

Sauf mention contraire expresse figurant à l’article 11 dans le cadre de la formule retenue , les limites et montants de remboursements prévus au contrat sont applicables indistinctement par l’assureur pour déterminer le montant des prestations complémentaires qu’il doit, que les frais aient été pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale au titre de l’assurance Maladie ou de l’assurance Maternité.

� Montant minimum de remboursement

Afin de respecter l’un des critères définissant la notion de "contrat responsable", les actes définis ci-après sont pris en charge au titre du contrat, au minimum à hauteur du pourcentage de la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale (remboursement du régime obligatoire de protection sociale compris) fixé ci-après : • Fais de consultation du médecin traitant et/ou du

médecin correspondant : 100 % de la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale,

• Médicaments visés au 2° de l’article R871-2 du code de la Sécurité sociale (médicaments à "vignette blanche") et frais d'analyses ou de laboratoire prescrits par le médecin traitant ou correspondant : 95 % la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale,

• Actes et prestations liés à la prévention ou au dépistage fixés par arrêté du 8 juin 2006 en fonction des objectifs de santé publique : 100 % de la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale.

LIMITES DU MONTANT DES REMBOURSEMENTS

�� Limites liées au caractère "responsable" du contrat :

• La participation forfaitaire mentionnée au II de l’article L322-2 du code de la Sécurité sociale, définie à l’article 2 ci-avant, n’est en aucun cas prise en charge par l’assureur.

• Les franchises pratiquées par le régime obligatoire de protection sociale prévues au III de l’article L322-2 du code de la Sécurité sociale, définie à l’article 2 ci-avant, ne sont en aucun cas prises en charge par l’assureur.

• Lorsque l’adhérent ou l’ayant droit âgé de 16 ans et plus : � n'a pas choisi de médecin traitant, � ou consulte un médecin hors parcours de

soins, � ou refuse, lors d'une consultation ou d'une

hospitalisation, de donner au professionnel de


santé consulté, l'autorisation d'accéder à son dossier médical personnel et/ou de le compléter,

la participation mentionnée au I de l'article L322-2 du code de la Sécurité sociale et laissée à la charge de cet adhérent ou ayant droit par le régime obligatoire de protection sociale (ticket modérateur) est majorée. Dans tous les cas, cette majoration du ticket modérateur appliquée par le régime obligatoire de protection sociale n’est pas prise en charge par l'assureur.

• Lorsque l’adhérent ou l’ayant droit âgé de 16 ans et plus consulte hors parcours de soins, un médecin spécialiste qui dans ce cadre applique une majoration par rapport à la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale pour effectuer son remboursement, l'assureur tient compte pour le calcul de sa prestation, de la part de cette majoration légalement prévue comme devant rester à la charge du patient.

�� Autres limites : • En aucun cas, l'assureur ne peut prendre en

charge les dépassements d'honoraires ne faisant pas l'objet d'une déclaration au régime obligatoire de protection sociale.

• En ce qui concerne les actes pour lesquels le dépassement d’honoraires n’est pas autorisé, l’assureur établit son remboursement en fonction de la base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale pour calculer sa prestation.

• La prestation de l'assureur pour les actes médicaux et d'hospitalisation engagés lors d'une cure thermale prise en charge par le régime obligatoire de protection sociale est limitée au montant du ticket modérateur.

• En ce qui concerne les frais d’optique, l’intervention de l’assureur est en tout état de cause, limitée au remboursement de 2 verres maximum par an et par personne assurée.

Assurances cumulatives : les remboursements du régime obligatoire de protection sociale, de l'assureur et de tout autre organisme ne peuvent excéder le montant des frais réellement engagés. Les garanties cumulatives produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit s a date de souscription. Dans cette limite, l'adhérent ou ayant droit peut obtenir l'indemnisation en s'adressant à l'organisme de son choix. SOUS PEINE DE DECHEANCE, L'ADHERENT DOIT FAIRE LA DECLARATION DES ASSURANCES CUMULATIVES . CETTE OBLIGATION EST VALABLE PENDANT TOUTE LA DUREE DE L'ADHESION AU CONTRAT . La limitation des remboursements au montant des frais réellement engagés est déterminée par l'assureur pour chaque poste ou acte garanti.

Subrogation : il est stipulé que l’assureur ne renonce pas aux droits et actions qu’il détient en vertu de l’article L121-12 du code des assurances relatif au recours subrogatoire qu’il peut exercer envers le tiers responsable. Lorsque l’adhérent ou ayant droit est victime d’un accident de la circulation (impliquant un véhicule terrestre à moteur) il doit, sous peine de déchéance, déclarer à l’assureur de l’auteur de l’accident, le nom du présent assureur Complémentaire santé en tant que tiers payeur.

Article 5 - Risques exclus

Seuls sont exclus de l'assurance dans le cadre des garanties souscrites, les frais n'ouvrant pas droit aux prestations en nature du régime obligatoire de protection sociale au titre de l'assurance Maladie ou de l’assurance Maternité. Toutefois, sur mention spéciale figurant à l’articl e 11 dans le cadre de la formule retenue sinon, certains frais n’ouvrant pas droit aux prestations en nature du régime obligatoire de protection sociale peuvent être pris en charge par l’assureur. Les frais ne figurant pas à la nomenclature de la Sécurité sociale ne sont pas pris en charge, sauf mention spéciale figurant à l’article 11 dans le cadre de la formule retenue, étant toutefois rappelé que les prothèses dentaires provisoires ne sont jamais prises en charge par l’assureur. Les frais engagés pendant les délais de carence prévus à l’article 17 ne sont en aucun cas pris en charge par l’assureur.

Article 6 - Règlement des prestations

Le remboursement de l'assureur intervient, sauf s’il reçoit directement le décompte du régime obligatoire de protection sociale à la suite d’une télétransmission, sur présentation des bordereaux du régime obligatoire de protection sociale, auxquels l'adhérent ou l’ayant droit doit joindre une pièce justificative du montant des frais réels lorsqu'ils ne sont pas indiqués sur le bordereau délivré par le régime obligatoire de protection sociale ou lorsque celui-ci n’intervient pas.

Il est notamment précisé que pour les actes ou frais refusés ou non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale mais garantis au titre du contrat ou à honoraires libre (pour les frais dentaires), le remboursement de l'assureur est subordonné à la présentation de factures détaillées et de pièces justificatives complémentaires, notamment les prescriptions médicales.

Toutefois, pour les actes et traitements dentaires à honoraires libres (les prothèses dentaires et l’orthodontie) ainsi que, lorsqu’ils sont garantis par le contrat sur mention expresse en ce sens au certificat d'adhésion, pour les actes et traitements dentaires non pris en charge par le régime obligatoire de protection


sociale (l’implantologie, la parodontologie…), le remboursement de l’assureur est en tout état de cause subordonné à la fourniture : • d’un devis préalable au traitement, • et de la note d’honoraires détaillée suite au traitement.

Lorsque le contrat prévoit, sur mention expresse au certificat d’adhésion, le remboursement : • des consultations diététiques non prises en charge

par le régime obligatoire de protection sociale car effectuées par des diététiciens non médecins,

• des actes ou frais d’ostéopathie, de chiropratique, d’acupuncture et d’étiopathie non pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale (à condition toutefois que les actes considérés et le praticien qui les a effectués satisfassent aux conditions définies part les dispositions législatives et/ou réglementaires en vigueur),

• l’intervention de l’assureur est subordonnée à la fourniture d’une facture acquittée établie sur papier à en-tête, indiquant les coordonnées du diététicien consulté ou du praticien qui a effectué les actes, permettant ainsi de vérifier sa qualité.

L'assureur se réserve la possibilité d’effectuer des contrôles, voire des expertises médicales pour les frais dentaires, et/ou de demander toutes autres justifications qui lui paraîtraient nécessaires.

Toute pièce justificative complémentaire à caractère médical réclamée par le médecin ou le chirurgien-dentiste conseil de l’assureur préalablement à la

mise en jeu des garanties devra lui être adressée par l’adhérent ou ayant droit sous pli confidentiel.

Si un adhérent ou un ayant droit bénéficiaire de traitements ou actes dentaires refuse de transmettre au chirurgien-dentiste conseil de l’assureur les justificatifs qu’il réclame ou refus e de se soumettre à l’expertise médicale demandée par l’assureur, celui-ci pourra refuser la mise en jeu de la garantie et le versement de ses prestations en remboursement des frais considérés.

En cas de récupération de la part du régime obligatoire de protection sociale, à la suite d’un contrôle de praticien effectué après un remboursement, l’assureur se réserve le droit de récupérer toutes prestations indûment réglées à l’adhérent ou ayant droit, au titre du contrat. Les demandes de remboursement doivent être présentées à l’assureur dans un délai de3 mois suivants les soins ou la date de la facture d’hospitalisation ou à la fin de chaque période de 3 mois pour les maladies de longue durée.

L'adhérent ou ayant droit qui, intentionnellement, fournit de faux renseignements ou use de documents faux ou dénaturés à l’occasion d’une demande de règlement, perd tout droit aux garanties pour la demande de règlement en cause.

Titre 3 - Autres indemnités

Les 3 garanties suivantes étant prévues dans le cadre des modules optionnels de garanties, chacune des 3 n’est accordée que sous réserve que le module concerné soit souscrit et indiqué au certificat d'adhésion.

Article 7 - Naissance et adoption

En cas de naissance d’un enfant de l’adhérent, l’assureur verse une indemnité forfaitaire sur présentation de l'acte de naissance de l’enfant.

Cette indemnité est également versée en cas d’adoption simple ou plénière d’un enfant, sur présentation d’un extrait du jugement déclaratif d’adoption ou d’un certificat d’adoption.

Le montant de cette indemnité est fixé à l’article 11 dans le cadre du module optionnel "Famille".

Article 8 - Cure thermale

Pour chaque cure thermale prise en charge par le régime obligatoire de protection sociale, l’assureur verse une indemnité sur présentation de justificatifs de frais restant à la charge de l’adhérent ou de ses

ayants droit inscrits au contrat, après remboursement du régime obligatoire de protection sociale et, le cas échéant, de l’assureur au titre du Titre 2 ci-avant.

Cette indemnité est limitée, en tout état de cause, au montant de ces frais demeurant à charge, avec un maximum fixé au certificat d'adhésion.

Le montant de cette indemnité est fixé à l’article 11 dans le cadre du module optionnel "Senior".

Article 9 - Allocation d’obsèques

1) DEFINITION DE LA GARANTIE

Cette garantie a pour objet de verser une allocation en cas de décès de l’adhérent et/ou des ses ayants droit garantis dans le cadre de l’adhésion.

En tout état de cause, le conjoint, partenaire ou concubin de l’adhérent et les enfants à charge ne pourront être pris en considération pour l’application de cette garantie qu’à la condition expresse qu’à la date de son décès l’ayant droit considéré ait été effectivement inscrit au contrat pour bénéficier également des autres garanties prévues par le contrat.

�


Il est précisé qu’en cas de décès d’un enfant de moins de 12 ans, le montant de l’allocation versé par l’assureur ne peut excéder le montant des frais d’obsèques réellement engagés et dûment justifiés. Le montant de cette indemnité est fixé en euros, à l’article 11 dans le cadre du module optionnel "Tranquillité".

2) MODALITES DE PAIEMENT DE LA PRESTATION

A - Formalités à accomplir en cas de sinistre

Le décès doit être déclaré le plus rapidement possible en adressant à l’assureur les pièces justificatives nécessaires au règlement, notamment : • un extrait de l'acte de décès,

• tout document prouvant l’identité et la situation de famille,

• un justificatif du paiement des frais d'obsèques.

B - Mode de règlement de la prestation

L’allocation garantie est versée : • en cas de décès de l'adhérent : au conjoint ou

partenaire, à défaut à la personne ayant supporté les frais d'obsèques,

• en cas de décès du conjoint, partenaire ou concubin ou d'un enfant : à l'adhérent,

• en cas de décès simultanés des personnes assurées et de l’adhérent : à la personne ayant supporté les frais d'obsèques.

Titre 4 - Services Tiers payant

Article 10 - Tiers payant

1) PHARMACIE

L'assureur met à la disposition de l'adhérent un service de TIERS PAYANT PHARMACIE qui a pour objet de permettre aux personnes assurées par l’adhésion au contrat de bénéficier de la dispense d’avance des frais pharmaceutiques pris en charge par le régime obligatoire de protection sociale et garantis au titre de l’article 3.1.B.

2) AUTRES PROFESSIONS DE SANTÉ

Ce système de tiers payant est étendu à d’autres professions de santé (radiologie, laboratoires d’analyses médicales…) dans les départements où des accords ont été conclus entre l’assureur et ces professions de santé et, le cas échéant, les organismes gestionnaires du régime obligatoire de protection sociale.

Titre 5 - Formules et modules optionnels de garanties - Montant des prestations

Article 11 - Formules et modules optionnels de garanties - Montant des prestations

FORMULES DE GARANTIES : les prestations versées par l’assureur dans le cadre de la formule retenue par l’adhérent, tant pour lui-même que pour l’ensemble de ses ayants droit inscrits au contrat, indiquées dans le tableau ci-après sont exprimées en complément des

remboursements du régime obligatoire de protection sociale. Les prestations versées, cumulées à celles du régime obligatoire de protection sociale, sont limitées en tout état de cause aux frais réellement engagés par l’adhérent ou par ses ayants droit.

�

�


SIGNIFICATION DES ABRÉVIATIONS

BR : Base de remboursement retenue par le régime obligatoire de protection sociale, reconstituée lorsque l’adhérent ou ayant droit s’adresse à un établissement ou praticien non conventionné avec l’assurance Maladie obligatoire, telle que définie à l’article 2

FR : Frais réellement engagés par l’adhérent ou ayant droit assuré sous déduction du remboursement du régime obligatoire de protection sociale.

PMSS : Salaire plafond mensuel de la Sécurité sociale en vigueur lors de l'événement ouvrant droit aux prestations. Le montant du PMSS est fixé depuis le 1er janvier 2012 à 3 031 euros par moi s. Le montant du PMSS peut être consulté sur le site de la Sécurité sociale www.securite-sociale.fr, Rubrique La Sécurité sociale en chiffres - Principaux barèmes.

RO : Régime obligatoire de protection sociale.

TM : Ticket modérateur, reconstitué par l’assureur sur la base du tarif de convention lorsque l’adhérent ou ayant droit s’adresse à un établissement ou praticien non conventionné avec l’assurance Maladie obligatoire, tel que défini à l’article 2.

MONTANT DES PRESTATIONS

DÉSIGNATION DES ACTES Formule Access

(n°214/685193)

Formule Access Plus

Formule Standard

Formule Standard Plus

Formule Premium

Formule Premium Plus

�ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE 100 % FR limités à : HOSPITALISATION (*) Pour tous les frais hors frais de séjour - Secteur conventionné - Secteur non conventionné Frais de séjour - Secteur conventionné - Secteur non conventionné Frais d’hospitalisation à domicile Frais d’hospitalisation à l’étranger Forfait hospitalier Chambre particulière : par jour (hors hospitalisation en service Maternité sauf dans le cadre de la Formule Access - Hospitalisation seule) Lit d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans (cette limite est portée à 16 ans dans le cadre de la Formule Access - Hospitalisation seule) : par jour dans la limite de 90 jours par hospitalisation Frais de transport (*) Les frais annexes (téléphone télévision,

etc.) ne sont en aucun cas pris en charge par l’assureur

200 % BR non garanti

100 % FR non garanti

100 % BR 200 % BR 100 % FR

60 €

35 €

100 % TM

100 % TM non garanti

100 % TM non garanti

100 % BR 100 % BR 100 % FR

1 % PMSS soit 30,31 €

1 % PMSS soit 30,31 €

100 % TM

200 % BR 200 % BR

100 % FR 100 % BR

100 % BR 200 % BR 100 % FR

1,5 % PMSS soit 45,47 €

1,25 % PMSS soit 37,89 €

100 % BR

300 % BR 300 % BR

100 % FR 200 % BR

100 % BR 300 % BR 100 % FR

2 % PMSS soit 60,62 €

1,75 % PMSS soit 53,04 €

100 % BR

400 % BR 400 % BR

100 % FR 200 % BR

100 % BR 400 % BR 100 % FR

4 % PMSS soit 121,24 €

3 % PMSS soit 90,93 €

100 % BR

500 % BR 90 % FR limité

à 500% BR

100 % FR 90 % FR limité

à 500 % BR 100 % BR 500 % BR 100 % FR

5 % PMSS soit 151,55 €

5 % PMSS soit 151,55 €

100 % BR

MEDECINE GENERALE - SPECIALITES - ANALYSES MEDICALES - ORTHOPEDIE -PROTHESES NON DENTAIRES

100 % des FR limités à :

Consultations médicales/Visites médicales (généralistes, spécialistes et professeurs)

- Praticien conventionné - Praticien non conventionné

100 % TM 100 % TM

75 % BR 75 % BR

125 % BR 125 % BR


à 150 % BR

500 % BR 500 % BR

Prescriptions et actes de spécialités (Actes d’auxiliaires médicaux - Biologie médicale [Analyses médicales et travaux de laboratoire] - Radiologie - Imagerie médicale - Petite chirurgie) - Secteur conventionné - Secteur non conventionné

100 % TM 100 % TM

100 % BR 100 % BR

150 % BR 150 % BR


à 150 % BR

500 % BR 500 % BR

Appareillage et Prothèses orthopédiques (hors prothèses auditives) pris en charge par le RO

100 % TM 300 % BR 300 % BR 300 % BR 400 % BR

Prothèses auditives prise en charge par le RO 1 équipement maximum tous les :

100 % TM 3 ans

150 € 3 ans

250 € 3 ans

300 € 4 ans

500 € 4 ans

Cure thermale prise en charge par le RO Frais de transport du malade en véhicule sanitaire

100 % TM 100 % TM

100 % TM 100 % TM

100 % TM 100 % TM

100 % TM 100 % TM

100 % TM 100 % TM

PHARMACIE 100 % des FR limités à : Frais pharmaceutiques pris en charge par le RO 100 % TM 100 % TM 100 % TM 100 % TM 100 % TM Frais pharmaceutiques prescrits médicalement non pris en charge par le RO, par personne assurée et par an

40 € 60 € 80 € 100 € 120 €

MEDECINE DOUCE (poste Médecine et Pharmacie)

100 % des FR limités à :

Ostéopathie, Chiropratique, Acupuncture et Etiopathie, Consultation diététique, Pédicure-Podologue, Sevrage tabagique, Homéopathie, Vaccins non pris en charge par le RO (par personne assurée et par an)

30 € 60 € 90 € 150 € 150 €


MONTANT DES PRESTATIONS

DÉSIGNATION DES ACTES Formule Access

(n°214/685193)

Formule Access Plus

Formule Standard

Formule Standard Plus

Formule Premium

Formule Premium Plus

OPTIQUE - Limite : 2 verres par an et par personne assurée 100 % des FR limités à :

Monture 100 % TM 2,5 % PMSS soit 75,78 €

4 % PMSS soit 121,24 €

6 % PMSS soit 181,86 €

6,75 % PMSS soit 204,59 €

Verres unifocaux pris en charge par le RO 100 % TM 2,5 % PMSS soit 75,78 €

4 % PMSS soit 121,24 €

6 % PMSS soit 181,86 €

8,25 % PMSS soit 250,06 €

Verres multifocaux ou progressifs pris en charge par le RO

100 % TM 2,5 % PMSS soit 75,78 €

9 % PMSS soit 272,79 €

14 % PMSS soit 424,34 €

15,25 % PMSS soit 462,23 €

Lunettes (monture et verres) : Bonus Fidélité par personne assurée après 2 ans sans consommation

100 € 100 € 100 € 100 € 100 €

Lentilles référencées à la Liste des Produits et Prestations prises en charge ou non par le RO, par personne assurée et par an

100 % TM 5 % PMSS soit 151,55 €

10 % PMSS soit 303,10 €

12 % PMSS soit 363,72 €

12 % PMSS soit 363,72 €

Chirurgie réfractive (correction des défauts visuels myopie, presbytie, hypermétropie), par personne assurée et par an

100 € par œil 150 € par œil 200 € par œil 300 € par œil 400 € par œil

DENTAIRE 100 % des FR limités à : Soins dentaires

- Secteur conventionné - Secteur non conventionné

100 % TM 100 % TM

100 % BR 100 % BR

100 % BR 100 % BR


à 200 % BR

400 % BR 400 % BR

Inlays/Onlays pris en charge par le RO 100 % TM 100 % BR 200 % BR 300 % BR 500 % BR Orthodontie prise en charge par le RO, par personne assurée et par an

400 € 600 € 800 € 1.200 € 1.400 €

Orthodontie non prise en charge par le RO, par personne assurée et par an

Non garanti Non garanti 400 € 600 € 800 €

Prothèses dentaires prises en charge par le RO 100 % TM 100 % BR 200 % BR 300 % BR 500 % BR Implantologie non prise en charge par le RO, par personne assurée et par an

150 € répartis à raison de




- Implant racine (phase opératoire) : 72 € 96 € 144 € 240 € - Pilier implantaire : 21 € 28 € 42 € 70 € - Couronne sur implant : 57 € 76 € 114 € 190 €

Remboursement maximum : 3 implants dentaires par personne assurée et par an

Non garanti

Bonus Fidélité - après 1 an sans consommation

50 €

50 €

100 €

100 €

100 €

- après 2 ans sans consommation

100 € 150 € 200 € 200 € 200 € �PRÉVENTION – DÉPISTAGE ET SANTÉ AU

QUOTIDIEN 100 % FR limités à :

Dépistage de l’hépatite B 100 % TM 100 % BR 200 % BR 300 % BR 400 % BR Détartrage annuel sus et sous gingival

100 % TM 100 % BR 200 % BR 300 % BR 400 % BR

��PACKAGE ASSISTANCE INCLUS

MODULES DE GARANTIES : chaque module optionnel de garanties prévu ci-après peut être souscrit, tant pour l’adhérent lui-même que pour l’ensemble des ses ayants droit inscrits au contrat, quelle que soit la formule de garanties retenue. Il a pour objet d’améliorer les prestations ou remboursements prévus pour certains postes ou actes par la formule souscrite.

Les prestations versées par l’assureur dans le cadre du ou des modules optionnels de garanties retenus par l’adhérent, tant pour lui-même que pour l’ensemble de ses ayants droit inscrits au contrat sont indiquées dans le tableau ci-après.

Pour les modules optionnels de garanties "Senior" et "Famille", les prestations sont exprimées en complément des remboursements du régime obligatoire de protection sociale et de celles prévues ci-avant dans le cadre de la formule de garanties retenues.

Cumulées à celles servies par le régime obligatoire de protection sociale et par l’assureur au titre de la formule de garanties prévues ci-avant, les prestations sont limitées en tout état de cause aux frais réellement engagés par l’adhérent ou par ses ayants droit.


DÉSIGNATION DES ACTES MONTANT DES PRESTATIONS

MODULE "SENIOR" MEDECINE GENERALE – SPECIALITES – ANALYSES MEDICALE S – ORTHOPEDIE – PROTHESES NON DENTAIRES Prothèses auditives prise en charge par le RO. Une franchise d’un an est appliquée lors de la souscription du module "Senior". Cure thermale prise en charge par le RO (conformément à l’article 8) Ostéodensitométrie osseuse

600 € par personne assurée tous les 5 ans

200 € par personne assurée et par an 40 € par personne assurée et par an

MEDECINE DOUCE (poste Médecine et Pharmacie) Pédicure Podologue

50 € par personne assurée et par an

OPTIQUE (Limite : 2 verres par an et par personne assurée) Renfort Monture et Verres multifocaux ou progressifs pris en charge par le R O


MODULE "FAMILLE" HOSPITALISATION (*) (hors hospitalisation relative à la maternité) Lit d'accompagnant d'un enfant de moins de 12 ans : par jour (cette limite est portée à 16 ans dans le cadre de la Formule Hospitalisation)

25 € par jour

dans la limite de 30 jours par an maximum MEDECINE DOUCE (poste Médecine et Pharmacie) Consultation diététique – Homéopathie


OPTIQUE Renfort Lentilles référencées à la Liste des Produits et Prestations non prises en charge par le RO


DENTAIRE Renfort Orthodontie prise en charge ou non par le RO


NAISSANCE OU ADOPTION (article 7) Allocation forfaitaire

150 €

MODULE "TRANQUILLITÉ" ALLOCATION D'OBSEQUES (article 9) En cas de décès de l’adhérent, de son conjoint, partenaire ou concubin ou d’un enfant à charge, sous réserve d’être inscrit au contrat à la date du décès L’allocation est en tout état de cause limitée au m ontant des frais d’obsèques réellement engagés en cas de décès d’un enfant de moins de 12 ans.

4.000 €

Titre 6 - Exécution du contrat Article 12 – Référence légale

Le présent contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative est régi par le code des assurances et notamment ses articles L141-1 et suivants. Le contrat relève de la branche 2 (Maladie) de l’article R321-1 du code des assurances. Le contrat est constitué des présentes conditions générales ainsi que du certificat d'adhésion. Les déclarations de l’adhérent servent de base à l'application des garanties.

Prescription : en application de l’article L114-1 du code des assurances, toute action dérivant du contrat est prescrite par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance. En application de l’article L114-2 du code des assurances, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d'interruption de la prescription notamment par : • une demande en justice, même en référé, • un acte d’exécution forcée, ainsi que par : • la désignation d'experts à la suite d'une

demande de prestation, • l'envoi d'une lettre recommandée avec accusé

de réception adressée par l'assureur à l’adhérent en ce qui concerne l'action en paiement de la cotisation et par l’adhérent ou le

bénéficiaire à l'assureur en ce qui concerne le règlement de la prestation.

Renonciation : en application de l’article L112-9 du code des assurances, l’adhérent a la faculté de renoncer à son adhésion au contrat par lettre recommandée avec demande d’avis de réception pendant un délai de 14 jours calendaires révolus à compter de la date de l’envoi de son certificat d’adhésion au contrat, sans avoir à justifier de motifs ni à supporter de pénalités. Cette renonciation doit reproduire le texte suivant : "Je soussigné(e) _________________________ déclare renoncer expressément à mon adhésion au contrat n° 214/685.194 (ou n° 214/685.193 le cas échéant) et demande le remboursement de la cotisation versée dans les conditions définies par l’article L112-9 du code des assurances." L’exercice du droit de renonciation dans le délai prévu au premier alinéa entraîne la résiliation de l’adhésion au contrat à compter de la date de réception de la lettre recommandée mentionnée au même alinéa par l’assureur. Dès lors que l’adhérent a connaissance d’un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat, il ne peut plus exercer son droit de renonciation. En cas de renonciation, l’adhérent ne peut être tenu qu’au paiement de la partie de cotisation

�


correspondant à la période pendant laquelle le risque a couru, cette période étant calculée jusqu’à la date de résiliation. L’assureur est tenu de lui rembourser le solde au plus tard dans les 30 jours suivant la date de résiliation. Toutefois, l’intégralité de la cotisation reste due à l’assureur si le droit de renonciation est exercé alors qu’un sinistre mettant en jeu la garantie du contrat et dont l’adhérent n’a pas eu connaissance est intervenu pendant le délai de renonciation.

Article 13 - Date d'effet - durée et renouvellement du contrat

Le contrat conclu entre l’association et l’assureur prend effet le 1er décembre 2011. Il est souscrit pour une première période se terminant le 31 décembre de l'année au cours de laquelle il a pris effet. Le contrat se renouvellera ensuite par tacite reconduction le 1 er janvier de chaque année pour des périodes successives d'un an, sauf dénonciation, par l'une des parties, notifiée par l ettre recommandée adressée deux mois au moins avant chaque date de renouvellement. Le contrat peut être modifié, à effet du 1er janvier d’un exercice, d’un commun accord entre l’assureur et l’association contractante. Dans ce cas, l’adhérent sera préalablement informé, dans les conditions de l’article 14, des changements modifiant ses droits et obligations au titre du contrat.

Article 14 - Adhésion des membres de l’association contractante

1) ADHESION

L'adhésion au contrat est réservée aux membres de l'association contractante tels que définis à l’article 2, demandant à adhérer au contrat. Toutefois, après accord de l'assureur et sous réserve de mention particulière au certificat d'adhésion au contrat, d'autres membres de l'association contractante pourront être autorisés à adhérer au contrat.

2) CONDITIONS D’ADHESION

Pour adhérer au contrat le membre de l'association contractante défini ci-dessus doit remplir une demande d'adhésion comportant une autorisation de prélèvement, par laquelle il fournit les renseignements concernant la formule et les modules optionnels de garanties demandés et fournir à Gras Savoye : • son code IBAN pour le versement des prestations

et le prélèvement des cotisations le cas échéant, • l’attestation d’assuré social de l’adhérent et de ses

ayants droit inscrits au contrat, • une copie d’une pièce d’identité (carte d’identité ou

passeport) de l’adhérent en cours de validité, étant précisé que si l’adresse indiquée sur ladite pièce est différente de celle indiquée sur la demande

d’adhésion, un justificatif de domicile de moins de 3 mois sera exigé.

La personne dont l'adhésion au contrat est acceptée est ci-après dénommée "adhérent". L'adhésion est constatée par l'émission d'un certificat d'adhésion au contrat indiquant notamment : • la date d'effet de l'adhésion, • la catégorie "Isolé/Famille" retenue, • la formule de garanties et le cas échéant le module

optionnel de garanties souscrits, • le taux de cotisation correspondant.

3) DATE D'EFFET, DURÉE ET RENOUVELLEMENT DE L'ADHÉSION

L'adhésion prend effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion. Sous réserve des dispositions prévues aux paragraphes 3 de l'article 21 et à l’article 22, l’adhésion : • est souscrite pour une période se terminant le 31

décembre de l'année au cours de laquelle elle a pris effet,

• se renouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier de chaque année pour des périodes successives d'un an, sauf dénonciation, par l'une des parties, notifiée par lettre recommandée adressée deux mois au moins avant chaque date de renouvellement.

Elle prend fin en cas de résiliation exprimée conformément aux dispositions prévues ci-dessus ainsi qu'à celle de l’article 18. Sauf accord contraire de l’assureur, toute modification des garanties ou des cotisations demandées par l’adhérent ne peut prendre effet qu'au 1 er janvier d'un exercice moyennant un préavis de 2 mois. Ce changement est soumis à l'accord de l'assureur et donnera lieu à l'établissement d'un nouveau certificat d'adhésion au contrat. Toutefois, les modifications convenues entre l’association contractante et l’assureur pourront prendre effet en cours d’exercice, à effet du 1er jour d’un mois civil et donner lieu à l’émission par l’assureur d’un avenant au contrat, avec l’accord de l’assureur . Il est précisé que dans tous les cas , l’association contractante est tenue d’informer ses adhérents des modifications qu’il est prévu d’apporter à leurs droits et obligations dans les délais prévus à l’article 19.

Article 15 - Personnes garanties

Selon le choix de l’adhérent et sous réserve du paiement des cotisations correspondantes, les garanties du contrat sont accordées : • à l'adhérent seul à l'exclusion de ses ayants droit,

celui-ci étant rattaché à la catégorie "Isolé" , • à l'adhérent et à ses ayants droit, l’ensemble de ces

personnes assurées étant rattaché à la catégorie "Famille" .


L'adhérent choisit son rattachement à l'une ou l'autre de ces catégories Isolé/Famille et peut demander à changer son rattachement dans les conditions définies au paragraphe 3 de l'article 17 ci-après.

Article 16 - Formules et modules optionnels de garanties

Outre la formule Access prévue par le contrat n°214/685.193, le contrat n°214/685.194 prévoit 5 formules de garanties et 3 modules optionnels de garanties. Chaque adhérent souscrit, tant pour lui-même que pour l’ensemble des ses ayants droit inscrits au contrat, la formule de son choix. Il peut également choisir de renforcer la formule de garanties souscrite en souscrivant tant pour lui-même que pour l’ensemble des ses ayants droit inscrits au contrat, un ou des modules optionnels de garanties qui a pour objet d’améliorer les prestations ou remboursements prévus pour certains postes ou actes par la formule souscrite. Le choix de la formule de garanties et/ou du module optionnel de garanties applicable tant pour lui-même que pour ses ayants droit éventuellement inscrits au contrat doit être effectué par chaque adhérent lors de son adhésion au contrat et devra être indiqué sur le bulletin individuel d’affiliation complété et signé par l’adhérent. Ultérieurement, l’adhérent âgé d’au plus 70 ans (inclus) à la date de la demande, conserve la possibilité de changer de formule ou de souscrire un ou plusieurs modules optionnels de garanties, tant pour lui-même que pour ses ayants droit éventuellement inscrits au contrat : • à effet du 1 er janvier de chaque année sous

réserve d’en faire la demande et d’indiquer à l’assureur la nouvelle formule de garanties et/ou le nouveau module optionnel de garanties retenus 2 mois au moins avant cette date.

• en cas de changement de situation de famille (en cas de mariage, de conclusion d’un PACS, de concubinage, de divorce, rupture du PACS ou cessation du concubinage, décès du conjoint, partenaire du PACS ou concubin, naissance d’enfant…) sous réserve de déclarer ce changement de situation de famille et d’indiquer à l’assureur la nouvelle formule de garanties et/ou le nouveau module de garanties retenus dans un délai de 2 mois suivant la date du changement de situation de famille.

L’adhérent âgé de plus de 70 ans à la date de la demande, conserve la possibilité de changer de formule à la baisse uniquement et ce dans les conditions ci-dessus. Pour toute demande de modification, l’affilié devra compléter et signer un nouveau bulletin fourni par l’assureur sur lequel il indiquera la nouvelle formule de garanties et/ou le nouveau module de garanties

retenus et le cas échéant la (ou les) modifications de sa situation de famille. Il est précisé que le changement de la formule de garanties n’est possible qu’après deux années consécutives d’adhésion à une même formule. En tout état de cause, dans tous les cas, l’affilié et l’ensemble de ses ayants droit inscrits au contrat doivent bénéficier de la même formule et/ou du ou des mêmes modules optionnels de garanties. Si les délais de 2 mois ci-dessus ne sont pas respectés ou si le nouveau choix exprimé par l’affi lié est irrecevable, l’affilié et ses ayants droit insc rits au contrat continueront à bénéficier de la formule et/ ou du ou des modules de garanties précédemment retenus. En outre, en cas de modification de la situation de famille de l’adhérent entraînant l’inscription d’un nouveau conjoint, partenaire ou concubin, les délai s de carence prévus à l’article 17 seront appliqués. Toute demande de modification d’une formule à la hausse donne lieu à l’application des délais d’atte nte dans les conditions prévues au paragraphe 2 de l’article 17, les délais d’attente n’étant toutefoi s appliqué que pour le différentiel de garanties. L’adhérent qui modifie sa formule de garanties à la baisse, ne pourra à nouveau souscrire à une formule à la hausse qu'en cas de modification de sa situation de famille dans les conditions exposées ci-dessus. La souscription d’un module optionnel de garanties est définitive, l’adhérent ne pouvant ultérieuremen t résilier le ou les modules optionnels souscrits. Toutefois, le module optionnel de garanties "Tranquillité" prévoyant une allocation en cas de décès cesse en tout état de cause à la date du 70e anniversaire de l’adhérent.

Article 17 - Prise d'effet de l’inscription au contrat et des garanties

1) PRISE D'EFFET DE L’INSCRIPTION AU CONTRAT

En ce qui concerne l’adhérent, l’inscription prend effet à la même date que l’adhésion au contrat.

L'inscription des ayants droit prend effet, sous réserve d’un rattachement à la catégorie "Famille" : • à la même date que l’adhésion au contrat de

l’adhérent lui-même, lorsque l’adhérent demande l’inscription des intéressés concomitamment à sa propre adhésion au contrat,

• au premier jour du trimestre civil suivant celui au cours duquel une modification de la situation matrimoniale de l’adhérent (mariage, conclusion d’un Pacte Civil de Solidarité...) est intervenue,

• à la date de la naissance en cas de naissance d'enfants,

• à la date du terme normal d'une garantie antérieure couvrant les ayants droit,


sous réserve dans ces trois derniers cas, que cette modification ait été portée à la connaissance de l'assureur dans un délai de deux mois suivant la date de la modification ou de la naissance,

• au 1er janvier suivant dans les autres cas ou lorsque le délai de deux mois précité n’aura pas été respecté,

• et en outre, en cas de demande ultérieure de rattachement à la catégorie Famille, dans les conditions du paragraphe 3 ci-après.

2) PRISE D'EFFET DES GARANTIES

Les garanties prennent effet pour chaque adhérent et ses ayants droit à la date d’adhésion au contrat et/ou d’inscription à celle-ci, telles q ue prévues ci-dessus. Toutefois, les délais d’attente suivants décomptés à compter de la date d’adhésion et/ou d’inscription à celle-ci, sont appliqués tant à l’adhérent qu’à ses ayants droit : • 6 mois pour les prothèses dentaires, l’optique,

l’orthopédie et les autres prothèses ainsi que pour les cures thermales,

• 3 mois pour tous les autres frais (y compris les soins dentaires), à l’exclusion de ceux prévues au titre des garanties minimales à prendre en charge visés à l’article 4 et ce conformément aux articles L871-1 et L322-2 du code de la Sécurité sociale et décrets correspondants (frais de pharmacie, consultations, visites, analyses et examens de laboratoire),

• 6 mois pour tous les actes, frais et garanties prévues dans le cadre des modules optionnels de garanties.

Ces délais de carence sont également appliqués lorsque l’adhérent modifie sa formule de garanties à la hausse, les délais d’attente n’étant toutefois appliqué que pour le différentiel de garanties. Ces délais de carence ne sont toutefois pas appliqués dans les cas suivants : • Continuité d’assurance : L’adhésion au contrat

et/ou l’inscription à celle-ci fait suite sans interruption à un contrat antérieur comportant des garanties de même nature d'un montant au moins égal à celles retenues dans le cadre du présent contrat,

• Garanties d’origine accidentelle : Les frais sont consécutifs à un accident survenu postérieurement à la date d’adhésion et/ou d’inscription à celle-ci,

• Naissance d’enfant : Si l’évènement est déclaré à l’assureur dans un délai de deux mois suivant la naissance, aucun délai d’attente n’est appliqué pour cet enfant,

Il est précisé que l'assureur ne prend en charge, tant pour l’adhérent que pour ses ayants droit, que les dépenses réalisées au titre d'actes prescrits à compter de la date d'effet des garanties.

3) CHANGEMENT DE FORMULE DE GARANTIES OU DE CATÉGORIE

L'adhérent peut demander en cours d'adhésion : • à changer sa formule de garanties à effet du

1er janvier d'un exercice comme il est prévu à l'article 16, moyennant un préavis de 2 mois et sous réserve d’être âgé d’au plus 70 ans (inclus) à la date de la demande. En outre, la modification de la formule de garanties ne peut intervenir qu’après deux années consécutives d’adhésion à une même formule.

• à souscrire un ou des modules optionnels de garanties à effet du 1er janvier d'un exercice comme il est prévu à l'article 16, moyennant un préavis de 2 mois et sous réserve d’être âgé d’au plus 70 ans (inclus) à la date de la demande.

• à changer son rattachement à la catégorie "Isolé" ou "Famille".

Ce changement de catégorie prendra effet de la façon suivante : • immédiatement en cas de naissance d’enfant ou si

la demande a pour cause le terme normal d'une garantie antérieure couvrant les ayants droit,

• au 1er jour du trimestre civil suivant la date de modification en cas de changement de situation de famille,

• au 1er janvier suivant dans les autres cas.

Toute demande de modification d’une formule de garanties à la hausse, toute demande de souscription d’un module optionnel de garanties et/ou toute demande d’inscription d’un nouvel ayant droit (exception faite de la naissance d’un enfant) donne lieu à l’application des délais d’attente dans les conditions prévues au paragraphe 2 ci-avant. Il est précisé que le délai d’attente ne sera appliqué que pour le différentiel de garanties en cas de modification d’une formule de garanties à la hausse. L’adhérent qui modifie sa formule de garanties à la baisse, ne pourra à nouveau souscrire une formule de garanties à la hausse qu'en cas de modification de sa situation de famille dans les conditions exposées ci-dessus.

Article 18 - Cessation de l'adhésion et des garanties

1) CESSATION DE L'ADHESION

Une fois admis au contrat, l’adhérent ne peut en être exclu contre son gré tant qu’il fait partie du groupe assuré, sauf en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte faite de mauvaise foi et à la condition que les cotisations soient réglées. L'adhésion au contrat cesse pour chaque adhérent : • au 31 décembre de l’année au cours de laquelle il aura

demandé la cessation de son adhésion au contrat, sous réserve que la résiliation ait été notifiée à l’assureur deux mois au moins avant cette date,

• à la date de résiliation du contrat.


• à la date à laquelle il cesse d’être membre de l’association contractante, cette dernière devant en aviser l’assureur dans un délai d’un mois,

• s’il bénéficie à titre obligatoire d’un régime complémentaire d’entreprise, de même nature, le dernier jour du mois civil au cours duquel il en a apporté la preuve à l’assureur,

• à la date à laquelle il cesse de bénéficier de son régime obligatoire de protection sociale,

• dans les conditions prévues au 3 de l’article 21 si les cotisations le concernant ne sont pas réglées.

Toutefois, à la date de résiliation du contrat, l’assureur proposera à l’adhérent un contrat de maintien individuel de garanties, moyennant le paiement de la cotisation indiquée par l’assureur.

1) CESSATION DES GARANTIES

Les garanties du contrat prennent fin pour chaque adhérent et ses ayants droit à la date de la cessation de l'adhésion, telle qu'elle est prévue ci-dessus. Il est précisé que les garanties cessent en tout état de cause pour l’ensemble de ayants droit de l'adhérent inscrits à l’adhésion au contrat : • lorsque l’adhérent n’est plus inscrit en catégorie

"Famille", • à la date de cessation du paiement des cotisations

les concernant dans les conditions prévues au 3 de l’article 21,

• à la date de cessation de l’adhésion au contrat de l’adhérent. Toutefois, cette disposition n’est pas applicable en cas de décès de l’adhérent, son conjoint, partenaire ou concubin survivant pouvant demander à acquérir la qualité d’adhérent au contrat, sous réserve d’en faire la demande à l’assureur dans les 2 mois suivants la date du décès de l’adhérent.

En outre, les garanties cessent : • Pour le conjoint : à la date du jugement définitif en

cas de divorce ou de séparation judiciaire, • ou pour le partenaire : à la date de rupture du

PACS, • ou pour le concubin : à la date à laquelle cesse le

concubinage. • Pour les enfants : dès qu’ils cessent d’être à charge

au sens du contrat et, au plus tard, à la fin de l’année au cours de laquelle ils atteignent leur 21e anniversaire ou leur 28e anniversaire s’ils poursuivent leurs études et sont inscrits à la Sécurité sociale des étudiants ou au régime général au titre de la CMU ou s’ils sont en contrat d’apprentissage ou en formation en alternance. Toutefois, les enfants handicapés continuent à être garantis tant qu’ils bénéficient des allocations légales d’adultes handicapés.

Il est précisé que l'assureur ne prend en charge, tant pour l’adhérent que pour ses ayants droit, que les dépenses réalisées antérieurement à la date de cessation des garanties.

En outre :

• la prise en charge par l’assureur des frais relatifs aux cures thermales cesse en tout état de cause à la date du 60e anniversaire de l’adhérent ou de son conjoint, partenaire ou concubin,

• la garantie Allocation d'obsèques telle que prévue dans le cadre du Module optionnel de garanties "Tranquillité" cesse en tout état de cause à la date du 70e anniversaire de l’adhérent ou de son conjoint, partenaire ou concubin.

Article 19 - Information des adhérents

Les conditions générales établies par l'assureur valent notice d'information et sont remises à l'adhérent avec le certificat d'adhésion prévu à l'article 14.

Il incombe à l'association contractante d'informer par écrit les adhérents des modifications éventuelles qui seraient apportées à leurs droits et obligations, conformément à l'article L141-4 du code des assurances, trois mois au minimum avant la date prévue pour leur entrée en vigueur.

Article 20 - Réclamation – Informatique et libertés

1) RÉCLAMATION

En cas de difficultés dans l'application du contrat, il est recommandé de consulter d’abord Gras Savoye. Si un différend persistait après réponse, la réclamation pourrait être adressée à :

Gan Eurocourtage Service des relations avec les consommateurs

Immeuble Elysées La Défense 7 place du Dôme - TSA 59876

92099 La Défense Cedex [email protected]

Si enfin la réponse donnée ne donnait pas satisfaction, l'avis du médiateur pourrait être demandé, sans préjudice du droit d'agir en justice.

Les conditions d'accès à ce médiateur sont communiquées sur simple demande à l'adresse indiquée ci-dessus.

2) INFORMATIQUE ET LIBERTÉS

Les données personnelles concernant les adhérents et les ayants droit sont traitées dans le respect de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée. Leur traitement est nécessaire à la gestion de leur adhésion et de leurs garanties. À l’exception des données de santé, elles sont destinées à Gras Savoye, à l’assureur et à ses distributeur, mandataires, prestataires et sous traitants, aux réassureurs ainsi qu’aux organismes professionnels et administratifs dans le cadre d’obligations légales. Elles peuvent être par ailleurs utilisées à des fins de contrôle interne et dans le cadre des dispositions


légales concernant la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. L’adhérent dispose d’un droit d’accès, de communication, de rectification et d’opposition sans frais, en s’adressant par courrier à Gras Savoye ou à :

Gan Eurocourtage Service des relations avec les consommateurs

Immeuble Elysées La Défense 7 place du Dôme - TSA 59876

92099 La Défense Cedex [email protected]

L’adhérent ou l’ayant droit accepte expressément le recueil et le traitement des données concernant sa santé. Nécessaires à la gestion des garanties, ces données sont traitées dans le respect des règles de confidentialité médicale. Elles sont exclusivement destinées au médecin conseil de l’assureur et à son service médical. L’adhérent et l’ayant droit disposent d’un droit d’accès et de rectification en s’adressant par courrier postal accompagné de la photocopie d’une pièce d’identité au médecin conseil de l’assureur dont les coordonnées leur seront communiquées sur demande à l’adresse indiquée ci-dessus.

Enregistrement des appels téléphoniques Dès la prise d’effet de l’adhésion au contrat, l’adhérent et/ou les ayants droit dès la prise d’effet des garanties les concernant, peuvent être amenés à

téléphoner à l’assureur ou à son distributeur pour lui demander tous types de renseignements. L’assureur et son distributeur informent les adhérents et les ayants droit que leurs appels téléphoniques peuvent être enregistrés afin de s’assurer de la bonne exécution de leurs prestations à leur égard et plus généralement faire progresser la qualité de service. Ces enregistrements sont destinés aux seuls services de l’assureur et/ou de son distributeur en charge de l’appel considéré. Si un adhérent ou un ayant droit a été enregistré et souhaite écouter l’enregistrement d’un entretien, il peut en faire la demande par courrier adressé au Service des relations avec les consommateurs – Gan Eurocourtage dont l’adresse est indiquée ci-dessus. Il lui sera délivré, sans frais, copie de l’enregistrement téléphonique ou retranscription du contenu de la conversation. Le délai prévu pour exercer cette demande sera d’un mois maximum à compter de l’enregistrement.

Transfert des données personnelles des adhérents et/ou ayants droit dans un pays étranger Dans le cadre de l’exécution de l’adhésion au contrat et conformément aux finalités convenues, des données à caractère personnel concernant les adhérents et/ou ayants droit peuvent faire l’objet d’un transfert dans un pays de l’Union Européenne ou hors Union Européenne, ce dont les adhérents et ayants droit sont informés par les présentes dispositions et qu’ils autorisent de manière expresse.

Titre 7 - Cotisation

Article 21 - Cotisation

1) FIXATION ET PAIEMENT

Les garanties de l’adhésion sont accordées moyennant le paiement d’une cotisation annuelle déterminée en euros, en fonction de la formule et du ou des modules optionnels de garanties retenus et de l’âge de l’adhérent (calculé par différence de millésime) l’année de l’écheance (tarif à l’âge atteint).

La cotisation est payable, au choix de l’adhérent, mensuellement, trimestriellement, semestriellement ou annuellement, des frais de fractionnement pouvant le cas échéant être appliqués par Gras Savoye.

Dans tous les cas, la cotisation est payable d’avance.

La première année d’adhésion, un prorata sera calculé sur la période comprise entre le 1er jour de l'adhésion et l'échéance suivante.

Toute taxe ou imposition qui deviendrait applicable au contrat et dont la récupération ne serait pas interdite, serait mise à la charge de l’adhérent et payable en même temps que la cotisation.

2) AJUSTEMENT ANNUEL

La cotisation afférente aux garanties du contrat est révisée au 1er janvier de chaque année en fonction du taux d’accroissement annuel de la consommation médicale des comptes nationaux de la santé et des résultats techniques (rapport "sinistres à cotisations") du contrat ou du groupe de contrats homogènes auquel il appartient.

À compter du jour où il a connaissance d’une majoration des taux de cotisation, l’adhérent aura la possibilité de résilier son adhésion au contrat dans un délai de 30 jours. À cet effet, l’adhérent adressera une lettre recommandée à l’assureur. Un mois après l’envoi de cette lettre, l’adhésion au contrat sera résiliée.

Toutefois, l’adhérent pourra demander que cette résiliation devienne effective au 31 décembre de l’année en cours à 24 heures. Le prorata de cotisation afférent à la période de garantie courue jusqu’à la date de résiliation, est calculé sur l’ancien tarif et demeurera exigible.

�


3) DÉFAUT DE PAIEMENT DE LA COTISATION PAR L’ADHÉRENT

En application des dispositions de l’article L113-3 du code des assurances, toute cotisation exigible reste due et peut être recouvrée par tout moyen de droit.

En application des dispositions de l’article L141-3 du code des assurances, l’association contractante doit, au plus tôt dix jours après la date d’échéance d’une cotisation impayée, adresser à l’adhérent une lettre

recommandée de mise en demeure. D’un commun accord entre l’assureur et l’association contractante, il est convenu que cette dernière donne mandat à l’assureur pour établir et adresser cette lettre recommandée.

La lettre stipulera qu’à l’issue d’un délai de 40 jours à compter de l’envoi de cette lettre, l’adhérent est exclu du contrat d’assurance en raison du non-paiement des cotisations.

Titre 7 - Révision Article 22 - Révision

Les garanties sont définies en prenant en considération la réglementation actuelle du régime obligatoire de protection sociale français.

Si ultérieurement une nouvelle réglementation ou des dispositions prises par l'UNCAM en application des dispositions législatives ou réglementaires alors en vigueur entraîne(nt) une modification des engagements de l’association contractante et de l’assureur, les dispositions suivantes seront applicables en cours d’exercice, selon le contexte et les contraintes réglementaires : • Lorsque la révision est motivée par la nécessité de

conserver au contrat son caractère "responsable" : L’assureur indiquera les modifications nécessaires pour maintenir au contrat son caractère "responsable" dans les conditions définies à l’article L112-3 du code des assurances. En cas de refus, l’assureur adressera à l’adhérent une lettre

recommandée l’informant de la résiliation de son adhésion au contrat.

• Lorsque la modification est motivée par d’autres évolutions de la législation ou réglementation de la Sécurité sociale : l’assureur procédera à l'ajustement de la cotisation. Si l’adhérent ne donne pas suite à la proposition de l’assureur ou refuse expressément la nouvelle cotisation, l’assureur peut résilier son adhésion au contrat, 10 jours après notification par lettre recommandée. L’assureur se réserve aussi la faculté d’établir son remboursement en référence à la législation en vigueur lors de la souscription de l’adhésion au contrat.

Par ailleurs, l’assureur pourra éventuellement procéder, si les résultats du régime devenaient déficitaires, à une révision tarifaire ou à une diminution des garanties. Dans ce cas, l’adhérent en serait informé au moins 3 mois avant le renouvellement de son adhésion au contrat.

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ANNEXE AU CONTRAT "Complémentaire santé" n°214/685.194

"Package d’assistance - Gan Assistance" assistance santé et assistance à l’adhérent au contrat santé en déplacement professionnel

Les garanties ASSISTANCE SANTÉ et ASSISTANCE À L’AD HERENT AU CONTRAT SANTÉ EN DÉPLACEMENT PROFESSIONNEL sont accordées par GAN AS SISTANCE. Le service Gan Assistance est garanti et géré par MUTUAIDE ASSISTANCE - Entreprise régie par le code des assurances - Société anonyme au capital de 9.590.040 € - Siège social : 8/14 avenue des Frères Lumière - 94368 BRY-SUR-MARNE CEDEX – 383 974 086 RCS CRÉTEIL - Numéro de protocole K10D – Organisme de contrôle : Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout – 75009 PARIS.

I – ASSISTANCE SANTÉ

� DÉFINITIONS ASSISTANCE SANTÉ

Ces garanties ont pour objet la mise en œuvre d'une assistance au domicile de l’adhérent au contrat Santé pour couvrir les conséquences d’une incapacité temporaire consécutive à une maladie imprévisible ou un accident, ou celles d’un décès. Pour l'application de ces garanties, on entend par : • Accident : Toute lésion corporelle provenant de

l'action violente, soudaine et imprévisible d'une cause extérieure. Les intoxications alimentaires sont assimilées à un accident.

• Adulte bénéficiaire : L’adhérent au contrat Santé ainsi que son conjoint, partenaire ou concubin s’il est assuré au titre du contrat Santé.

• Enfant : Les enfants à charge de l’adhérent au contrat Santé tels qu'ils sont définis au contrat Santé.

• Certificat médical descriptif : Le document justifiant et prouvant l’hospitalisation ou l’immobilisation temporaire du bénéficiaire au domicile. Il est complété à la fois par le médecin qui atteste de l’hospitalisation ou de l’immobilisation et par le bénéficiaire qui complète la partie administrative.

• Domicile : Le lieu de résidence principale habituel de l’adhérent au contrat Santé, situé en France métropolitaine, dans un Département ou Collectivité d’Outre Mer – DROM ou en Principauté d’Andorre ou de Monaco.

• Gan Assistance organise : Gan Assistance accomplit les démarches nécessaires afin que le bénéficiaire puisse avoir accès à la prestation.

• Gan Assistance prend en charge : Gan Assistance finance la prestation.

• Garde d'enfants : Garde et surveillance d'un ou plusieurs enfants du bénéficiaire à son domicile.

• Hospitalisation : Tout séjour de plus de 48 heures, non prescrit médicalement plus de 5 jours à l’avance, dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet la mise en observation, le traitement médical ou chirurgical d'une maladie ou de lésions résultant d'un accident.

• Immobilisation temporaire d’un adulte bénéficiaire : L’état qui empêche l’adulte bénéficiaire d’exercer son activité habituelle et qui entraîne à la suite d’une maladie ou d’un accident : � soit son immobilisation à domicile, à la suite

d’une hospitalisation ou non, pour une durée d’au moins 8 jours consécutifs, pour des raisons médicalement justifiées et prouvées,

� soit son hospitalisation non prescrite médicalement plus de 5 jours à l’avance, dans un établissement de soins pour une durée d’au moins 2 jours consécutifs.

• Immobilisation temporaire d’un enfant bénéficiaire : l’état qui empêche l’enfant bénéficiaire de poursuivre sa scolarité en l’immobilisant à son domicile ou dans un établissement de soins pour des raisons médicalement justifiées et prouvées.

• Maladie : Toute altération de la santé médicalement constatée.

• Maladie chronique : Maladie qui évolue lentement et se prolonge.

• Validité dans le temps : Il s'agit de la période comprise entre la date de prise d'effet et la date de cessation de l'affiliation ou de l’adhésion telle qu'elle est définie dans le contrat d'assurance Santé.

� PRESTATIONS ASSISTANCE SANTÉ

�.1 INFORMATIONS SANTÉ

�.1.1 EN CAS D'ACCIDENT ET D’URGENCE MÉDICALE : en cas d'accident et d'urgence médicale, le premier réflexe doit être d'appeler les

pompiers ou le SAMU et le médecin traitant. Toutefois, en cas de difficultés, Gan Assistance est là pour vous communiquer les coordonnées de ces services publics.

�

.Conditions générales "Complémentaire santé" N° 214 /685.194 23

��.1.2 RENSEIGNEMENTS SANTÉ : à la demande du bénéficiaire et sur simple appel téléphonique, Gan Assistance recherche et communique au bénéficiaire les renseignements "Santé" qu'il désire. Ces renseignements concernent : • les hôpitaux et cliniques, • les médecins généralistes et spécialistes, • les médicaments, • les urgences (centre anti-poison...), • les soins de beauté et esthétiques (sauna,

UVA...), • la grossesse, l'accouchement, • les maladies infantiles, • l’alimentation, • le tabac, • la prévention dentaire, • les cures thermales et la thalassothérapie, • les associations diverses (diabétiques,

paralysés...), • le régime obligatoire de protection sociale

(droits et remboursements), • la santé en voyage (hygiène particulière, vaccins,

équivalence de médicaments, les formulaires de Sécurité sociale pour le voyage (E 111)).

En aucun cas les renseignements ne feront l'objet d'une confirmation écrite. Certaines demandes peuvent nécessiter des recherches : Gan Assistance s'engage à répondre dans un délai de 48 heures. La responsabilité de Gan Assistance ne pourra en aucun cas être recherchée dans le cas d'une mauvaise utilisation ou interprétation inexacte du ou des renseignements que le bénéficiaire aura demandés.

Exclusions : Dans tous les cas, Gan Assistance s'interdit toute consultation, diagnostics ou prescription médicale .

��.2 MISE EN RELATION AVEC DES BABY-SITTERS

Lorsqu'un bénéficiaire souhaite, pour convenance personnelle, faire garder ses enfants, Gan Assistance le met en relation et organise des rendez-vous avec les prestataires de son réseau national de baby-sitters. Les frais de garde sont à la charge du bénéficiaire .

��.3 DÉCÈS D’UN ADULTE BÉNÉFICIAIRE En cas de décès d'un adulte bénéficiaire, Gan Assistance organise et prend en charge le retour d’un proche se trouvant en déplacement (voyage d’agrément, voyages d’affaires, séjour en résidence secondaire) pour le ramener à son domicile en France métropolitaine, Principauté d’Andorre ou de Monaco ou dans un DROM, et ce, sur la base d’un billet (aller simple) de train 1ère classe ou d’avion classe tourisme.

��.4 IMMOBILISATION TEMPORAIRE D’UN ADULTE BÉNÉFICIAIRE

En cas d’immobilisation temporaire d’un adulte bénéficiaire, médicalement justifiée et prouvée par un certificat médical descriptif, d’une durée au moins égale à 8 jours consécutifs à son domicile et 2 jours consécutifs pour une hospitalisation, Gan Assistance organise et prend en charge, dès le premier jour, les prestations suivantes :

��.4.1 FRAIS DE TRANSPORT D’UN PROCHE : Gan Assistance organise, dès le premier jour, la venue d’une personne désignée par l’adulte bénéficiaire pour lui apporter une aide au quotidien. Dans ce cas, Gan Assistance prend en charge les frais de transport Aller/Retour de cette personne résidant en France métropolitaine, Principauté d’Andorre ou de Monaco ou dans un DROM ou bien résidant dans le pays limitrophe, à moins de 100 km du domicile de l’adulte bénéficiaire, s’il est frontalier. Gan Assistance organise et prend en charge les frais de transport Aller/Retour sur la base d’un billet de train 1ère classe ou d’avion classe tourisme et dans la limite de 305 €.

CETTE PRESTATION EST ACCORDEE AU MAXIMUM 2 FOIS PAR AN ET PAR ADULTE BENEFICIAIRE .

��.4.2 FRAIS D’HÉBERGEMENT DU PROCHE OU TÉLÉ-ASSISTANCE

• En cas d’hospitalisation de l’adulte bénéficiaire, Gan Assistance prend en charge les frais d’hébergement en hôtel ou les frais de mise à disposition d’un lit d’accompagnant dans l’établissement hospitalier (y compris le petit déjeuner), de la personne désignée par l’adulte bénéficiaire qui se rend sur place, et ce pendant la durée de l’hospitalisation, dans la limite de 46 € par nuit et de 230 € pour l’ensemble de la dépense. Les frais de restauration de cette personne restent à sa charge.

• En cas d’immobilisation médicalement justifiée de l’adulte bénéficiaire, à son domicile, pendant plus de 3 semaines consécutives, Gan Assistance organise et prend en charge la mise à disposition d’un dispositif de télé-assistance, 24 heures sur 24, pendant la durée de l’immobilisation et dans la limite de 2 mois.

UNE SEULE DE CES PRESTATIONS EST ACCORDEE AU MAXIMUM 1 FOIS PAR AN ET PAR ADULTE BENEFICIAIRE .

��.4.3 DE PLUS, Gan Assistance organise et prend en charge, dès le premier jour et pendant la durée de l’immobilisation, l’une des 4 prestations suivantes :

��.4.3.1 Soit : garde des enfants : Gan Assistance organise de 7 h à 19 h (sauf dimanches et jours fériés) la garde au domicile, des enfants à charge âgés de moins de 15 ans, dans la limite des disponibilités locales et prend en charge les frais ainsi occasionnés à


concurrence de 12 heures par jour pendant 5 jours maximum.

��.4.3.2 Soit : conduite des enfants à l'école : Gan Assistance organise le transport quotidien - Domicile/École/Domicile - à raison de 2 fois par jour, des enfants scolarisés à charge âgés de moins de 15 ans et prend en charge les frais ainsi occasionnés pendant 5 jours maximum.

��.4.3.3 soit : aide ménagère a domicile : dans le cas où l’adulte bénéficiaire ne peut effectuer lui-même les taches ménagères habituelles, Gan Assistance recherche et missionne dans la limite des disponibilités locales, une aide ménagère pour effectuer les tâches indispensables de la vie quotidienne. Cette personne assistera l’adulte bénéficiaire à raison de 2 heures consécutives par jour, dans une tranche horaire de 8 h à 19 h, du lundi au vendredi, hors jours fériés, pendant la durée de l’immobilisation, avec un maximum de 20 heures. Cette prestation est également mise en œuvre en cas de décès d’un adulte bénéficiaire, pour le conjoint resté seul ou pour un proche resté seul et vivant de manière permanente sous le même toit que l’adulte bénéficiaire et ce, dans la limite de 1 mois à compter de la date du décès.

��.4.3.4 soit : livraison de repas et médicaments : dans la limite des disponibilités locales et pour la durée de l’immobilisation, Gan Assistance organise et prend en charge la livraison d’un repas par jour, dans la limite de 15 portages de repas et des médicaments prescrits par le médecin à concurrence de 2 livraisons. Le coût des repas et le montant des médicaments restent à la charge de l’adulte bénéficiaire.

UNE SEULE DE CES PRESTATIONS EST ACCORDEE AU MAXIMUM 1 FOIS PAR AN ET PAR ADULTE BENEFICIAIRE .

��.5 IMMOBILISATION TEMPORAIRE D’UN ENFANT BÉNÉFICIAIRE ÂGÉ DE MOINS DE 18 ANS

En cas d’immobilisation temporaire d’un enfant bénéficiaire âgé de moins de 18 ans, médicalement justifiée et prouvée par un certificat médical descriptif, Gan Assistance organise et prend en charge, dès le premier jour et pendant la durée de l’immobilisation, l’une des 3 prestations suivantes :

��.5.1 SOIT : PRÉSENCE D’UN PROCHE : afin de permettre à l’adulte bénéficiaire de poursuivre son activité, Gan Assistance organise et prend en charge, dès le premier jour, la venue d’une personne désignée par celui-ci pour apporter une aide au quotidien à l’enfant âgé de moins de 18 ans, temporairement immobilisé. Dans ce cas, Gan Assistance organise et prend en charge :

• les frais de transport Aller/Retour de cette personne résidant en France métropolitaine, Principauté d’Andorre ou de Monaco ou dans un DROM ou bien résidant dans le pays limitrophe, à moins de 100 km du domicile de l’adulte bénéficiaire, s’il est frontalier, et ce sur la base d’un billet de train 1ère classe ou d’avion classe tourisme et dans la limite de 305 €.

• en cas d’hospitalisation de l’enfant, les frais d’hébergement en hôtel ou les frais de mise à disposition d’un lit d’accompagnant dans l’établissement hospitalier (y compris le petit déjeuner), de la personne désignée par l’adulte bénéficiaire qui se rend sur place, et ce pendant la durée de l’hospitalisation, dans la limite de 46 € par nuit et de 230 € pour l’ensemble de la dépense. Les frais de restauration de cette personne restent à sa charge.

��.5.2 SOIT : GARDE DES ENFANTS : Gan Assistance organise de 7 h à 19 h (sauf dimanches et jours fériés) la garde de l’enfant à son domicile, dans la limite des disponibilités locales et prend en charge les frais ainsi occasionnés à concurrence de 12 heures par jour pendant 5 jours maximum.

��.5.3 SOIT : L’ÉCOLE CONTINUE : Gan Assistance fournit une aide pédagogique à partir du 15e jour d'absence scolaire dans les matières principales.

Ce service permet à tout enfant scolarisé, du cours préparatoire au bac, de recevoir une aide pédagogique en cas de maladie ou d'accident l'immobilisant à son domicile ou en milieu hospitalier (sous réserve de l'accord de l'établissement hospitalier, du médecin et du personnel soignant) et entraînant une absence supérieure à 14 jours consécutifs de cours (soit 2 semaines d'absence scolaire). Les cours sont pris en charge par Gan Assistance à concurrence de 15 heures par semaine, tous cours confondus.

La durée de la garantie : la garantie s'applique à compter du 15e jour d'absence scolaire de l'enfant sans qu'il y ait eu reprise des cours. Les 14 jours constituent une franchise absolue. La garantie est accordée pendant la durée effective de l'année scolaire, selon les zones définies par le Ministère de l'Éducation Nationale. Elle ne joue pas durant les vacances scolaires, les samedis, dimanches et jours fériés.

Les conditions médicales nécessaires à la mise en œuvre de la garantie : la durée présumée de l'immobilisation sera indiquée sur un certificat médical qui sera adressé au médecin de Gan Assistance, lequel se réserve le droit de contacter le médecin qui a établi ledit certificat.

Le délai de mise en place : dès réception de la demande du bénéficiaire, Gan Assistance mettra tout en œuvre afin qu'un répétiteur scolaire soit au domicile de l'enfant le plus rapidement possible. Toutefois, à compter de la réception de la demande, un délai maximum de 2 jours peut être


demandé pour rechercher le répétiteur scolaire qui assurera les cours de l'enfant malade ou blessé. Ce délai s'entend hors samedis, dimanches et jours fériés.

Le déroulement de la garantie "l'école continue" : à partir 15e jour d'absence scolaire des cours, un répétiteur scolaire est envoyé au domicile de l'enfant. Ce répétiteur scolaire permet à l'enfant, grâce à des cours particuliers, de poursuivre sa scolarité dans les matières suivantes : langues étrangères (langues des États de l'Union Européenne), français, physique/chimie, technologie, mathématiques, histoire, géographie, biologie.

Ce ou ces répétiteurs scolaires habilités à donner des cours du niveau de la classe de l'enfant, sont autorisés par le bénéficiaire à prendre contact si cela s'avère nécessaire, avec l'établissement scolaire de l'enfant afin d'examiner avec l'instituteur ou les professeurs habituels de cet enfant l'étendue du programme à étudier.

Les cours sont pris en charge, dans le cadre de cette garantie, à concurrence de 15 heures par semaine, tous cours confondus. Ces 15 heures sont fractionnables à raison de 3 heures de cours au minimum dans la journée par matière ou par répétiteur scolaire. Si des cours sont demandés pour l'enfant au-delà de 15 heures par semaine, ils seront à la charge du bénéficiaire.

La garantie cesse dès que l'enfant a repris normalement ses cours. Elle cesse en tout état de cause le dernier jour de l'année scolaire.

UNE SEULE DE CES PRESTATIONS EST ACCORDEE 1 FOIS PAR AN ET PAR ENFANT BENEFICIAIRE .

��.6 POURSUITE DE L’ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE DU BÉNÉFICIAIRE

��.6.1 EN CAS DE MALADIE IMPRÉVUE DE LA NOURRICE AGRÉÉE : en cas de maladie de la nourrice agréée employée en contrat à durée indéterminée chez le bénéficiaire ou gardant l’enfant à charge du bénéficiaire à son propre domicile, Gan Assistance se charge de rechercher et d’envoyer au domicile du bénéficiaire une personne afin de garder son ou ses enfants âgés de moins de 15 ans. Cette prestation est accordée en France métropolitaine. Dès réception de l’appel du bénéficiaire, après la visite du médecin traitant chez la nourrice, Gan Assistance mettra tout en œuvre, sauf cas de force majeure, afin que le garde d’enfant soit au domicile du bénéficiaire le plus rapidement possible. Toutefois, Gan Assistance se réserve un délai de prévenance de 5 heures comptées à l’intérieur des heures de service, afin de rechercher et d’acheminer la personne qui assurera la garde de l’enfant.

Gan Assistance organise de 7 h 30 à 19 h 30 (sauf dimanches et jours fériés) la garde de l’enfant à son domicile. Le coût de cette garde est

pris en charge dans la limite des disponibilités locales et à concurrence de 12 heures par jour pendant 2 jours consécutifs maximum. La prise en charge du transport du garde sur place est supportée par Gan Assistance. Cette garde est effectuée pendant l’absence pour raison professionnelle d’un ou des parents.

Le garde prendra et quittera ses fonctions en présence d’un membre de la famille. D'autre part le bénéficiaire s'engage également à communiquer au garde et à Gan Assistance les coordonnées des services d'urgence locaux.

Dans tous les cas, Gan Assistance se réserve le droit de réclamer au bénéficiaire un certificat médical justifiant l’absence de la nourrice pour maladie ainsi que la copie du contrat de travail de la nourrice. Les frais de nourriture de l’enfant restent à la charge du bénéficiaire. Permanences des heures de service. : Ce service fonctionne du lundi au samedi de 7 h 30 à 19 h 30, à l'exception des dimanches et jours fériés. Toutefois, le bénéficiaire peut joindre Gan Assistance 24H/24, 7 jours sur 7 afin de formuler sa demande.

Exécution du service : Cette garantie est accordée en fonction des disponibilités locales. Les prestations sont du ressort exclusif de Gan Assistance. En conséquence, aucune dépense effectuée d'autorité par le bénéficiaire ne sera remboursée. Le garde n'est pas compétent pour dispenser des soins médicaux autres que ceux qui sont généralement apportés par l'entourage familial de l'enfant.

CETTE PRESTATION EST ACCORDEE AU MAXIMUM 2 FOIS PAR AN ET PAR BENEFICIAIRE .

��.6.2 EN CAS DE GRÈVE DANS L’ÉTABLISSEMENT SCOLAIRE DE L’ENFANT : en cas de grève non prévue plus de 48 heures à l’avance dans l’établissement où se trouve scolarisé l’enfant à charge du bénéficiaire, Gan Assistance se charge de rechercher et d’envoyer au domicile du bénéficiaire une personne afin de garder son ou ses enfants âgés de moins de 15 ans. Cette prestation est accordée en France métropolitaine. Dès réception de l’appel du bénéficiaire, Gan Assistance mettra tout en œuvre, sauf cas de force majeure, afin que le garde d’enfant soit au domicile du bénéficiaire le plus rapidement possible.

Toutefois, Gan Assistance se réserve un délai de prévenance de 5 heures comptées à l’intérieur des heures de service, afin de rechercher et d’acheminer la personne qui assurera la garde de l’enfant.

Gan Assistance organise de 7 h 30 à 19 h 30 (sauf dimanches et jours fériés) la garde de l’enfant à son domicile. Le coût de cette garde est pris en charge dans la limite des disponibilités locales et à concurrence de 12 heures par jour pendant 1 journée maximum.


La prise en charge du transport du garde sur place est supportée par Gan Assistance.

Cette garde est effectuée pendant l’absence pour raison professionnelle d’un ou des parents. Le garde prendra et quittera ses fonctions en présence d’un membre de la famille. D'autre part le bénéficiaire s'engage également à communiquer au garde et à Gan Assistance les coordonnées des services d'urgence locaux. Les frais de nourriture de l’enfant restent à la charge du bénéficiaire.

Permanences des heures de service : Ce service fonctionne du lundi au samedi de 7 h 30 à 19 h 30, à l'exception des dimanches et jours fériés. Toutefois, le bénéficiaire peut joindre Gan

Assistance 24H/24, 7 jours sur 7 afin de formuler sa demande.

Exécution du service : Cette garantie est accordée en fonction des disponibilités locales. Les prestations sont du ressort exclusif de Gan Assistance. En conséquence, aucune dépense effectuée d'autorité par le bénéficiaire ne sera remboursée.

Le garde n'est pas compétent pour dispenser des soins médicaux autres que ceux qui sont généralement apportés par l'entourage familial de l'enfant.

CETTE PRESTATION EST ACCORDEE AU MAXIMUM 2 FOIS PAR AN ET PAR BENEFICIAIRE .

� EXCLUSIONS ASSISTANCE SANTÉ

Les garanties ASSISTANCE SANTÉ ne s'appliquent pas dans les cas suivants :

�.1. EXCLUSIONS GÉNÉRALES

• Les actes intentionnels ou dolosifs du bénéficiaire et leurs conséquences.

• Les prestations qui n’ont pas été demandées et/ou qui n’ont pas été organisées par les soins de Gan Assistance ou avec son accord.

• Les conséquences et/ou dommages survenant dans les pays en état de guerre, civile ou étrangère, déclarée ou non, les pays touchés par des tremblements de terre, éruptions volcaniques, raz de marée ou autres cataclysmes.

• Les conséquences et /ou dommages résultant d’infractions à la législation française ou étrangère.

• L’utilisation par le bénéficiaire d’appareils de navigation aérienne, d’engins de guerre et armes à feu.

• La participation du bénéficiaire à des paris, rixes (sauf cas de légitime défense).

• Les dommages consécutifs à des activités militaires ou para-militaires.

• Les conséquences : � des situations à risques infectieux en

contexte épidémique, � de l’exposition à des agents biologiques

infectants, � de l’exposition à des agents chimiques type

gaz de combat, � de l’exposition à des agents incapacitants, � de l’exposition à des agents neurotoxiques

ou à effets neurotoxiques rémanents, qui ont fait l’objet d’une mise en quarantaine ou de mesures préventives ou de surveillance spécifiques de la part des autorités sanitaires internationales et/ou nationales.

��.2. EXCLUSIONS MÉDICALES

• Les maladies chroniques et l’invalidité ou infirmité préexistante.

• Les conséquences de soins néo et post-natals.

• Les hospitalisations en établissement de moins de 48 heures.

• Les immobilisations au domicile inférieures à 8 jours consécutifs.

• Les maladies préexistantes diagnostiquées et/ou traitées ayant fait l’objet d’une hospitalisation dans les six mois précédant la demande d’assistance.

• Les maladies psychiatriques (dépressions, psychoses, névroses, troubles psychologiques divers), ainsi que les maladies ou déficiences mentales.

• L’usage de médicaments ou de toute substance hors prescription médicale, ainsi que l’abus d’alcool.

• Le suicide ou la tentative de suicide, toute mutilation volontaire du bénéficiaire.

��.3. EXCLUSIONS AUTRES Les garanties - exceptée la garantie MISE EN RELATION AVEC DES BABY-SITTERS - ne sont pas conçues pour les convenances personnelles des bénéficiaires.

��.4. EXCLUSIONS SPÉCIFIQUES AUX GARANTIES "IMMOBILISATION TEMPORAIRE D’UN ENFANT" ET "POURSUITE DE L’ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE DU BÉNÉFICIAIRE"

Outre les cas d’exclusion prévus ci-dessus, ces garanties ne fonctionnent pas : • les dimanches et jours fériés, • pendant les repos hebdomadaires et les

congés légaux du bénéficiaire, de son conjoint, partenaire ou concubin et de la nourrice employée et déclarée,

• pendant la présence au domicile d'un membre majeur de la famille .


II – ASSISTANCE À L’ADHÉRENT AU CONTRAT SANTÉ EN DÉ PLACEMENT PROFESSIONNEL

� DÉFINITIONS ASSISTANCE À L’ADHÉRENT AU CONTRAT SANTÉ EN DÉPLACEMENT PROFESSIONNEL

Ces garanties ont pour objet la mise en œuvre d'une assistance à l’adhérent au contrat Santé pour couvrir les conséquences d’une maladie imprévisible, d’un accident ou d’un décès, survenu pendant un déplacement professionnel de l’adhérent au contrat Santé effectué à plus de 50 kilomètres de son domicile et d’une durée inférieure à 90 jours consécutifs. Ces garanties sont accordées au seul assuré (adhérent) au contrat Santé, à l’exclusion d e son conjoint, partenaire ou concubin et de ses enfants.

Pour l'application de ces garanties, on entend par : • Accident : Toute lésion corporelle provenant de

l'action violente, soudaine et imprévisible d'une cause extérieure. Les intoxications alimentaires sont assimilées à un accident.

• Bagages : Les effets et objets courants de voyage.

• Bénéficiaire : L’adhérent au contrat Santé. • Déplacement professionnel : Déplacement pour

raison professionnelle effectué à plus de 50 kilomètres du domicile et d’une durée inférieure à 90 jours.

• Domicile : Le lieu de résidence principale habituel de l’adhérent au contrat Santé, situé en France métropolitaine, dans un DROM ou en Principauté d’Andorre ou de Monaco.

• Gan Assistance organise : Gan Assistance accomplit les démarches nécessaires afin que le bénéficiaire puisse avoir accès à la prestation.

• Gan Assistance prend en charge : Gan Assistance finance la prestation.

• Hospitalisation : Tout séjour non prescrit médicalement plus de 5 jours à l’avance, d’une durée au moins égale à 10 jours dans un établissement de soins public ou privé dès lors que ce séjour a pour objet la mise en observation, le traitement médical ou chirurgical d'une maladie imprévisible ou de lésions résultant d'un accident.

• Maladie : Toute altération de la santé médicalement constatée.

• Transport primaire : Frais engendrés par le transport entre le lieu du sinistre et le centre médical ou hospitalier le plus proche, et les frais de retour entre le centre médical ou hospitalier et le lieu de séjour.

• Validité dans le temps : Il s'agit de la période comprise entre la date de prise d'effet et la date de cessation de l'affiliation ou de l’adhésion telle qu'elle est définie dans le contrat d'assurance Santé.

� PRESTATIONS ASSISTANCE À L’ADHÉRENT AU CONTRAT SANTÉ EN DÉPLACEMENT PROFESSIONNEL

��.1 ASSURÉ AU CONTRAT SANTÉ MALADE OU BLESSÉ AU COURS D’UN DÉPLACEMENT GARANTI

Gan Assistance organise et prend en charge le rapatriement de l’adhérent au contrat Santé à son domicile ou dans un établissement hospitalier proche de chez lui. Le rapatriement des bagages de l’adhérent au contrat Santé est également effectué dans la limite, en cas de transport aérien, du poids autorisé en tant que bagages accompagnés, par la compagnie aérienne ayant délivré le billet. Les excédents de bagages ne sont pas pris en charge . La décision de rapatriement est prise par le médecin de Gan Assistance, après avis du médecin traitant occasionnel de l’adhérent au contrat Santé et éventuellement de son médecin de famille.

Seules les exigences d’ordre médical sont prises en considération pour arrêter la date du rapatriement et le choix du moyen de transport. Le lieu d’hospitalisation est choisi en fonction des

exigences médicales, en accord avec l’adhérent au contrat Santé ou son entourage.

��.2 EN CAS DE DÉCÈS D’UN ASSURÉ AU CONTRAT SANTÉ LORS D’UN DÉPLACEMENT GARANTI

Gan Assistance organise le rapatriement de corps de l’adhérent au contrat Santé jusqu’au lieu d’inhumation en France métropolitaine, dans un DROM ou en Principauté d’Andorre ou de Monaco, ou jusqu’à l’aéroport international le plus proche du lieu de l’événement en cas d’inhumation à l’étranger.

Dans ce cadre, Gan Assistance prend en charge : • les frais de transport du corps, • les frais liés aux soins de conservation imposés

par la législation applicable, • les frais directement nécessités par le transport

du corps (manutention, aménagements spécifiques au transport, conditionnement).


Tous les autres frais restent à la charge de la famille de l’adhérent au contrat Santé. Si les obsèques ont lieu hors du pays de résidence, Gan Assistance organise le rapatriement de corps jusqu’à l’aéroport international le plus proche du lieu des obsèques et prend en charge ce transport, à concurrence du montant qui aurait été exposé pour rapatrier le corps sur le lieu de résidence. À l'étranger , si la présence d'un ayant droit est requise par les autorités locales pour effectuer les démarches nécessaires au rapatriement, Gan Assistance organise et prend en charge le transport aller et retour de celui-ci résidant en France métropolitaine, DROM ou en Principauté d’Andorre ou de Monaco, et ce sur la base d’un billet de train 1ère classe ou d’avion classe tourisme.

��.3 EN CAS D’INTERRUPTION DU DÉPLACEMENT GARANTI PAR L’ADHERENT AU CONTRAT SANTÉ EN RAISON D’UNE HOSPITALISATION OU DU DÉCÈS D’UN PROCHE

Lorsque l’un des proches de l’adhérent au contrat Santé (conjoint, partenaire, concubin, frère, sœur, ascendant, descendant au 1er degré) est hospitalisé par suite d’accident ou de maladie imprévisible, pour une durée médicalement prescrite de plus de 10 jours, justifiée et prouvée, ou vient à décéder, et que l’adhérent au contrat Santé est dans l’obligation d’interrompre son déplacement professionnel, Gan Assistance organise et prend en charge le retour anticipé de l’adhérent au contrat Santé jusqu’au lieu de l’événement en France métropolitaine ou en Principauté d’Andorre ou de Monaco, ou jusqu’à son domicile, sur la base d’un billet (aller simple) de train 1ère classe ou d’avion classe tourisme.

� EXCLUSIONS ASSISTANCE À L’ADHÉRENTAU CONTRAT SANTÉ EN DÉPLACEMENT PROFESSIONNEL

Les garanties ASSISTANCE À L’ADHÉRENT AU CONTRAT SANTÉ EN DÉPLACEMENT PROFESSIONNEL ne s'appliquent pas dans les cas suivants :

��.1. EXCLUSIONS GÉNÉRALES

• Les actes intentionnels ou dolosifs de l’adhérent au contrat Santé et leurs conséquences.

• Les prestations qui n’ont pas été demandées au cours du déplacement garanti et/ou qui n’ont pas été organisées par les soins de Gan Assistance ou avec son accord.

• Les conséquences et/ou dommages survenant dans les pays en état de guerre, civile ou étrangère, déclarée ou non, les pays touchés par des tremblements de terre, éruptions volcaniques, raz de marée ou autres cataclysmes.

• Les conséquences : � des situations à risques infectieux en

contexte épidémique, � de l’exposition à des agents biologiques

infectants, � de l’exposition à des agents chimiques type

gaz de combat, � de l’exposition à des agents incapacitants, � de l’exposition à des agents neurotoxiques

ou à effets neurotoxiques rémanents, qui ont fait l’objet d’une mise en quarantaine ou de mesures préventives ou de surveillance spécifiques de la part des autorités sanitaires internationales et/ou sanitaires locales du pays où l’adhérent au contrat Santé séjourne et/ou nationales de son pays d’origine.

• Les conséquences et /ou dommages résultant d’infractions à la législation française ou étrangère.

• L’utilisation par l’adhérent au contrat Santé d’appareils de navigation aérienne, d’engins de guerre et armes à feu.

• La participation de l’adhérent au contrat Santé à des paris, rixes (sauf cas de légitime défense).

• Les dommages consécutifs à des activités militaires ou para-militaires.

• Les déplacements d’une durée supérieure à 90 jours, et ce dès le premier jour,

• Les transports primaires et leurs frais.

��.2. EXCLUSIONS MÉDICALES

• Les affections ou lésions bénignes qui peuvent être traitées sur place et qui n’empêchent pas l’adhérent au contrat Santé de poursuivre son déplacement.

• La ou les affections ayant motivé un déplacement pour exploration et/ou traitement, y compris dans le cadre des cures thermales, et les conséquences des soins ou explorations, délivrés pour convenance personnelle lors d’un déplacement et/ou ne présentant pas un caractère d’urgence.

• Les maladies préexistantes diagnostiquées et/ou traitées ayant fait l’objet d’une hospitalisation dans les six mois précédant la demande d’assistance, ainsi que les infirmités préexistantes.

• Les maladies psychiatriques (dépressions, psychoses, névroses, troubles psychologiques divers), connues auparavant, ainsi que les maladies ou déficiences mentales.

• L’usage de médicaments ou de toute substance hors prescription médicale, ainsi que l’abus d’alcool.

• Le suicide ou la tentative de suicide, toute mutilation volontaire du bénéficiaire.


• Les frais de secours sur pistes et hors pistes. • Les frais de recherche en mer, en montagne et

dans le désert.

��.3. EXCLUSIONS AUTRES

Les garanties ne sont pas conçues pour les convenances personnelles de l’adhérent au contrat Santé.

III – DISPOSITIONS GÉNÉRALES DES PRESTATIONS ASSIST ANCE

� CONDITIONS D'APPLICATION ET DE MISE EN ŒUVRE DES GARANTIES

Seul l’appel téléphonique au moment de l’événement permet le déclenchement de l’assistance. Les prestations doivent être organisées par les soins de Gan Assistance ou avec son accord.

Toute demande d'assistance doit, sous peine d'irrecevabilité, être formulée directement par le bénéficiaire (ou toute personne agissant en son nom) en appelant Gan Assistance, 24h/24 et 7 jours/7 au :

DE FRANCE

PAR TÉLÉPHONE PAR FAX (OU TÉLÉCOPIE)

01.45.16.77.12 01.45.16.63.84 e-mail : [email protected]

DE L’ÉTRANGER 33.1.45.16.77.12

précédé de l’indicatif local d’accès au réseau

international

33.1.45.16.63.84 précédé de l’indicatif

local d’accès au réseau international

e-mail : [email protected]

Le bénéficiaire (ou toute personne agissant en son nom) doit penser à rassembler les informations suivantes qui seront demandées lors de l’appel : Les nom, prénoms, date de naissance et adresse du bénéficiaire, le numéro de protocole, le lieu et le numéro de téléphone où le bénéficiaire peut être joint, les contacts locaux (identité, numéro de téléphone…) et la nature du problème.

Enregistrement des appels téléphoniques : pour garantir la mise en place des prestations d’assistance et une qualité de service constante, les échanges téléphoniques font l’objet d’un enregistrement automatique, après information de la personne appelante. Ces enregistrements sont exclusivement destinés à Gan Assistance auprès duquel s’exerce le droit d’accès et de rectification de l’adulte bénéficiaire ou du soutien. L’adhérent au contrat Santé peut exercer ce droit en adressant sa demande par courrier à Gan Assistance / Service Clientèle – 8-14 avenue des Frères Lumière – 94368 Bry-sur-Marne Cedex.

� RESPONSABILITÉ

La responsabilité de Gan Assistance ne peut en aucun cas être engagée pour des manquements ou contretemps à l’exécution de ses obligations qui résulteraient de cas de force majeure ou d’évènements tels que guerre civile ou étrangère, révolution, mouvement populaire, émeute, grève,

saisie ou contrainte par la force publique, interdiction officielle, piraterie, explosion d’engin, effet nucléaire ou radioactif, empêchement climatique grave et l’évènement imprévisible d'origine naturelle. Gan Assistance s’efforcera néanmoins de tout mettre en œuvre pour venir en aide au bénéficiaire.

� CADRE DE L’INTERVENTION

Les garanties énoncées ci-avant ne se substituent en aucune façon aux interventions des services publics, ni aux prestations dues par les organismes sociaux et les employeurs. Gan Assistance intervient dans la limite des accords donnés par les autorités locales. Gan Assistance ne peut, en aucun cas, se substituer aux organismes locaux de secours d’urgence, ni prendre en charge les frais ainsi engagés. L’adhérent au contrat Santé doit permettre aux médecins de Gan Assistance l’accès à toute information médicale concernant la personne pour laquelle Gan Assistance intervient. Cette information sera traitée avec confidentialité et dans le respect du secret médical. Gan Assistance se réserve le droit de demander à tout assuré (affilié ou adhérent) au contrat Santé de justifier de la qualité qu’il invoque et de produire, à ses frais, préalablement au missionnement, tout

justificatif de nature à établir la matérialité de l'événement générant la mise en œuvre des garanties (certificat médical descriptif adressé au Médecin conseil d'Gan Assistance, bulletin d'hospitalisation...). Toute fraude, falsification ou faux témoignage entraîne automatiquement la nullité des garanties. De même, Gan Assistance ne sera pas tenu d'intervenir dans les cas où le bénéficiaire aurait commis de façon volontaire, des infractions à la législation en vigueur en France métropolitaine. Gan Assistance s’engage à utiliser tous les moyens normalement utilisés en matière d’assistance. La responsabilité de Gan Assistance ne peut être engagée en cas d’indisponibilité de ces moyens ou de leur absence dans la zone géographique de la demande d’intervention.

� ENGAGEMENTS FINANCIERS DE GAN ASSISTANCE

L'organisation par le bénéficiaire ou par son entourage de l'une des prestations d’assistance énoncées ci-dessus ne peut donner lieu à remboursement que si Gan Assistance en a été prévenu préalablement. Les frais exposés seront alors remboursés sur justificatifs, dans la limite de ceux que Gan Assistance aurait engagés pour organiser le service.

Remboursement des titres de transport : si un assuré (affilié ou adhérent) au contrat Santé n’a pas util isé un ou des titres de transport, du fait de son retou r d’urgence, Gan Assistance demandera, dans le mois qui suit son retour, que le montant correspondant à ce(s) titre(s) de transport, sauf à lui justifier que ce(s) titre(s) n’est (ou ne sont) pas remboursables(s), lui soit adressé.

� SUBROGATION

Toute personne bénéficiant de l'assistance subroge la société d'assistance et la compagnie d'assurance dans ses droits et actions, contre tout tiers responsable à

concurrence des frais engagés par eux en exécution des présentes garanties.

PRESCRIPTION

Toute action découlant des garanties "ASSISTANCE" est prescrite dans un délai de 2 ans à compter de la date de l'événement qui lui donne naissance. La prescription peut être interrompue par une des causes ordinaires d'interruption ainsi que dans les cas suivants : • désignation d'expert à la suite d'un sinistre,

• envoi d'une lettre recommandée avec accusé de réception (par l’assureur au bénéficiaire en ce qui concerne le paiement de la cotisation, par le bénéficiaire à l’assureur en ce qui concerne le règlement de l'indemnité),

• citation en justice (même en référé), • commandement en saisie signifié à celui que

l'on veut empêcher de prescrire.

Gan Eurocourtage

Compagnie française d’assurances et de réassurances - Société Anonyme au capital de 8 055 564 euros (entièrement versé) - RCS Paris 410 332 738 - APE : 6512Z - Immeuble Elysées La Défense - 7 place du Dôme - TSA 59876 - 92099 La Défense Cedex

Tél. : 01 70 96 60 00 - www.gan-eurocourtage.fr - [email protected]

Gan Eurocourtage distribue les produits de Groupama Gan Vie

Société Anonyme au capital de 413 036 043 euros (entièrement versé) - RCS Paris 340 427 616 - APE : 6511Z

Sièges sociaux : 8-10 rue d’Astorg - 75383 Paris Cedex 08 - Entreprises régies par le code des assurances et soumises à l’Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout - 75009 Paris

Association Européenne d’Epargne de Retraite et de PrévoyanceAssociation régie par la loi du 1er juillet 1901Statuts

Article 1. Constitution – DénominationIl est fondé entre les adhérents aux présents statuts une Association régiepar la loi du 1er juillet 1901 et le décret du 16 août 1901 ayant pour titre :

« ASSOCIATION EUROPEENNE D’EPARGNEDE RETRAITE ET DE PREVOYANCE »

« AEERP »

Article 2. Objet de l’AssociationSon objet est de développer un esprit de solidarité et de prévoyance entreses membres, personnes physiques ou personnes morales. A cette fin,l’Association réalisera toutes études et mènera toutes réflexions utilesafin d’informer ses adhérents sur les régimes de retraite, de prévoyance,de santé ou de perte d’emploi.Elle aura notamment pour objet de promouvoir le développement de laprévoyance complémentaire, de la retraite complémentaire, et de la santéauprès des membres salariés, ou non salariés des professions nonagricoles, ainsi que des anciens salariés ou non salariés retraités oulicenciés, en regroupant ces personnes pour leur permettre de bénéficierde contrats d'assurance de groupe définis par les articles L141-1 à L141-6du code des assurances et par l’article L222-3 du code de la mutualité.Elle conclura les conventions avec des organismes habilités pour fairebénéficier ses membres de garanties collectives ou individuelles deretraite et/ou de prévoyance et/ou de santé et/ou de perte d’emploi, ainsique des garanties d’assistances, des services complémentaires et tousautres services entrant dans l’objet de l’Association.

Article 3. SiègeLe siège est fixé au 4 Square de l’Opéra Louis Jouvet - 75009 Paris.Il pourra être transféré sur simple décision du Conseil d’administration.

Article 4. Durée de l’AssociationLa durée de l’Association est illimitée.

Article 5. Composition de l’AssociationL’Association comprend un membre fondateur, des membres actifs et desmembres honoraires.• Est membre fondateur Gan Eurocourtage Vie (ex Cofassur Vie).• Sont membres actifs les personnes qui adhérent aux contrats d’assu-rance de groupe souscrits par l’Association. L’admission à l’Association,et par voie de conséquence aux bénéfices des contrats groupe, nedevient effective qu’après paiement conjoint du droit d’entrée et cotisa-tions annuelles éventuels dus au titre de contrat d’assurance de groupeauquel adhère le membre.• Sont membres honoraires les personnes désignées par le Conseild’administration pour avoir rendu service à l’Association.Le patrimoine de l’Association répond seul des engagements contractéspar elle, sans qu’aucun des membres de cette Association, même ceuxqui participent à son administration, puisse être tenu personnellement.

Article 6. Démission – RadiationLa qualité de membre se perd par :a) la démission,b) le décès d’un membre actif,c) la radiation prononcée par le Conseil d’administration pour non paiementde la cotisation ou pour motif grave, l’intéressé ayant été invité parlettre recommandée à se présenter devant le bureau pour fournir desexplications,

d) la perte pour les membres actifs du bénéfice des conventions définiesà l’article 2.

La perte de la qualité de membre entraîne la cessation immédiate desfonctions exercées au sein de l’Association.

Article 7. Ressources de l’AssociationLes ressources de l’Association se composent :• du droit d’entrée éventuel fixé par le Conseil d’administration,• des cotisations annuelles perçues auprès des membres adhérents dansles conditions précisées par le règlement intérieur et dont le montantest fixé par le Conseil d’administration,• de toutes subventions versées pour permettre à l’Association d’exercerson activité conformément aux présents statuts,• des produits des fonds placés,• ainsi que de toutes autres ressources non interdites par la loi et lesrèglements en vigueur.

Article 8. Administration de l’AssociationL’Association est administrée par un Conseil d’administration de cinq (5)membres au moins et de neuf (9) membres au plus.Le Conseil d’administration est toujours composé pour plus de la moitiéde membres indépendants quel que soit le nombre d’administrateurs.Ceux-ci sont définis comme ne détenant ou n’ayant détenu au cours desdeux années précédant leur désignation aucun intérêt ni aucun mandatdans l’organisme d’assurance signataire du contrat d’assurance degroupe, et ne recevant ou n’ayant reçu au cours de la même périodeaucune rétribution de cet organisme.Les membres du Conseil d’administration sont élus par l’AssembléeGénérale pour une durée de 3 ans. Tout membre sortant est rééligible.

Peuvent être candidats lesmembres de l’Association ou les personnalitésexternes à l’Association reconnues pour leur compétence.En, cas de vacance pour décès, démission ou autre cause d’un ou plusieursadministrateurs, ceux-ci peuvent être provisoirement remplacés par leConseil jusqu’à la prochaine Assemblée Générale qui procède à l’électiondéfinitive. Les administrateurs ainsi élus ne demeurent en fonction quependant le temps qui restait à courir du mandat de leur prédécesseur.

Article 9. Bureau du Conseil d’administrationLe Conseil d’administration élit, parmi ses membres et pour la durée deleur mandat d’administrateur, un Bureau composé :• d’un Président, et s’il y a lieu d’un Vice-président,• d’un Secrétaire,• d’un Trésorier,• et, le cas échéant, d’un Conseiller Technique.Le Bureau se réunit chaque fois que nécessaire sur convocation duPrésident. Il exécute les décisions du Conseil d’administration et assurel’expédition des affaires courantes.

Article 10. Réunions du Conseil d’administrationLe Conseil d’administration se réunit sur convocation de son Président ousur la demande du quart de sesmembres et auminimumune fois tous les ans.Les décisions sont prises à la majorité des voix des membres présentsou représentés. En cas de partage des voix, la voix du Président estprépondérante. Tout membre qui, sans excuse, n’aura pas assisté à troisséances consécutives, sera considéré comme démissionnaire.Un administrateur peut se faire représenter à une séance du conseiluniquement par un autre administrateur. Chaque administrateur ne peutdisposer au cours d’une même séance que d’un pouvoir en sus de sa voix.Il est établi un procès-verbal de chaque réunion qui est approuvé par leConseil d’administration lors de la prochaine séance. Il est tenu registredes délibérations du Conseil d’administration dont les procès verbauxsont signés du Président et du Secrétaire. Les copies ou extraits de cesprocès verbaux sont signés par le Président ou par un administrateurmandaté à cet effet.Les membres du Conseil d’administration et les membres du bureau nepeuvent recevoir aucune rétribution à raison des fonctions qui leur sontconfiées. Ils peuvent recevoir cependant une indemnité de temps passédont le montant sera soumis à l’approbation de l’Assemblée générale ainsique le remboursement des frais exposés pour l’exercice de leur mandat.

Article 11. Pouvoirs du Conseil d’administrationet de son Président

Le Conseil d’administration est investi des pouvoirs les plus étendus pourfaire ou autoriser tous actes et opérations permis à l’Association et qui nesont pas réservés à l’Assemblée Générale. Il fixe notamment les taux oules montants du droit d’entrée et des cotisations prévus à l’article 7.Il établit un rapport annuel sur le fonctionnement du ou des contratsd’assurance de groupe souscrits par l’Association. Ce rapport est présentéà l’Assemblée Générale annuelle et tenu à la disposition des adhérents.Le Conseil d’administration élit son Président parmi ses membres. LePrésident représente l’Association dans tous les actes de la vie civile.Il ordonnance les dépenses. Il peut, pour un acte précis, déléguer ses pouvoirsà un ou plusieurs mandataires de son choix. Il a qualité pour ester en justiceau nom de l’Association. Toutefois, en cas de représentation en justice, lePrésident ne peut être remplacé que par un mandataire agissant en vertud’une procuration spéciale. Il est chargé d’exécuter les décisions du conseil.

Article 12. Assemblée Générale Ordinaire12.1 COMPOSITIONLes membres adhérents actifs sont membres de droit de l’Association etdisposent d’un droit de vote à l’Assemblée générale.Chaque adhérent dispose d’une voix. Les adhérents peuvent exercer cedroit de vote à l’Assemblée Générale en donnant mandat à leur conjoint,ou à un autre membre de cette même Assemblée.Les mandataires peuvent remettre les pouvoirs qui leur ont été donnés àd’autresmandataires ou adhérents. Le nombre de pouvoirs dont unmêmeadhérent peut disposer ne peut excéder 5 % des droits de vote.

12.2 RÉUNIONS - QUORUML’Assemblée Générale Ordinaire se réunit au moins une fois par an surconvocation du Président du Conseil d’administration.Le Conseil d’administration décide du lieu où se tiendra l’AssembléeGénérale.Les convocations sont individuelles, adressées au moins 30 jours avant ladate de l’Assemblée par voie postale ou électronique. La convocationmentionne l’ordre du jour et contient les projets de résolution.Le Conseil d’administration peut décider que les adhérents peuvent voterpar correspondance ou par tout autre moyen permettant d’assurerl’authenticité du vote et le contrôle de l’identité des votants.Un quorum de 1 000 adhérents ou 1/30ème des adhérents présents oureprésentés ou ayant fait usage du vote par correspondance si celui-ci estprévu pour la consultation est requis sur première convocation. Si ce quorumn’est pas atteint, une deuxième Assemblée est convoquée et délibèrevalablement sans aucune condition de quorum.Tout membre de l’Association peut proposer une résolution à l’Assembléegénérale par lettre recommandée avec avis de réception adressée auprésident du Conseil d’administration.

Le Conseil d’administration doit présenter au vote de l’AssembléeGénérale les projets de résolution qui lui sont communiquées par ledixième des adhérents au moins ou par cent adhérents si le dixième estsupérieur à cent. Ces projets de résolution doivent être communiqués60 jours avant la date fixée pour la tenue de l’Assemblée.Le conseil d’administration peut décider que les adhérents puissent voterà distance, par correspondance ou par tout autre moyen permettantd’assurer l’authenticité du vote et le contrôle de l’identité des votants.Les décisions sont adoptées à lamajorité des voix présentes ou représentées.Le procès-verbal de chaque Assemblée, faisant état du nombre des membresprésents ou représentés, est inscrit sur un registre et signé par lePrésident et un membre du bureau.

12.3 POUVOIRSL’Assemblée Générale Ordinaire examine les questions inscrites par leConseil d’administration à l’ordre du jour, entend le rapport du Conseild’administration sur la situation morale de l’Association et examine lesrésultats du compte de gestion administrative.Elle prend connaissance des observations faites par les membres et desréponses données.Elle reçoit les informations détaillées sur l’évolution technique et finan-cière des différentes conventions souscrites.Elle statue sur les comptes de l’exercice clos au 31 décembre précédentet sur le rapport moral.Elle procède le cas échéant à l’élection desmembres duConseil d’administration.Elle autorise la signature d’avenants aux contrats d’assurance de groupesouscrits par l’Association. Elle peut toutefois déléguer au Conseil d’admi-nistration, par une ou plusieurs résolutions et pour une durée qui ne peutexcéder dix-huit mois, le pouvoir de signer un ou plusieurs avenants dansdes matières que la résolution définit. Le Conseil d’administration exercece pouvoir dans la limite de la délégation donnée par l’AssembléeGénérale, et en cas de signature d’un ou plusieurs avenants il en faitrapport à la plus proche Assemblée.

12.4 DÉLIBÉRATIONS DES ASSEMBLÉESLes délibérations des Assemblées sont constatées par des procèsverbaux, signés par le Président du Conseil d’administration ou par unadministrateur mandaté à cet effet, et inscrits sur un registre spécial.Ils peuvent être consultés sur rendez-vous au siège de l’Associationet obtenus sur simple demande écrite auprès de l’Association.

Article 13. Assemblée Générale ExtraordinaireL’Assemblée générale peut être convoquée extraordinairement soit parle Conseil d’administration, soit par 10 % des adhérents.Seule l’Assemblée générale extraordinaire peut modifier les statuts surproposition du Conseil d’administration.Elle peut également décider de la dissolution de l’Association.L’Assemblée générale ne peut valablement délibérer que si au moinsmille adhérents ou un trentième des adhérents sont présents ou repré-sentés ou ont fait usage de la faculté de vote par correspondance si celle-ciest prévue pour la consultation. Si ce quorum n’est pas atteint lors de lapremière convocation, une seconde Assemblée est convoquée et délibèrealors valablement, quel que soit le nombre de membres présents oureprésentés ou ayant fait usage de la faculté de vote par correspondancesi celle-ci est prévue pour la consultation.Les délibérations doivent être prises à la majorité des deux tiers des voixdesmembres présents ou représentés ou ayant fait usage de la faculté devote par correspondance si celle-ci est prévue pour la consultation.

Article 14.Règlement intérieurLe bureau du Conseil d’administration pourra s’il juge nécessaire, arrêterle texte d’un règlement intérieur ayant pour objet de préciser et compléterles règles de fonctionnement de l’Association.Ce règlement devra être approuvé par le Conseil d’administration, sansavoir à être soumis à l’approbation de l’Assemblée générale ordinaire.Il pourra être modifié par délibération du Conseil d’administration.

Article 15.DissolutionLa dissolution de l'Association ne peut être prononcée que parl'Assemblée générale convoquée spécialement à cet effet.

En cas de dissolution, l'Assemblée générale, délibérant dans les condi-tions définies à l'article 13, désigne un ou plusieurs liquidateurs chargésdes opérations de liquidation. Le conseil se prononce sur la dévolution del’actif net, après reprise des apports, conformément à l’article 9 de la loidu 1er juillet 1901 et de son décret d’application du 16 août 1901.

Article 16. FormalitésLe Conseil d’administration par l'intermédiaire de son Président remplirales formalités de déclaration et de publication prescrites par la loi du 1erjuillet 1901 et par le décret du 16 août 1901. A cet effet, tous pouvoirs sontconférés au Président ou au mandataire désigné par lui.Le Président, ou son mandataire, fera connaître dans les trois mois à lapréfecture du département du siège social tous les changements intervenusdans l'administration de l'Association, ainsi que toutes les modificationsapportées aux statuts de celle-ci.Il veillera à la tenue du registre spécial sur lequel sont consignées lesmodifications statutaires et les changements de dirigeants.

Association Européenne d'Epargne,de Retraite et de Prévoyance

conditions générales complémentaire santé n°...

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