conduite à tenir devant une diarrhée chronique
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Conduite à tenir devant une diarrhée chronique. Définition. La diarrhée chronique correspond à une émission quotidienne de selles anormales évoluant depuis plus de 21 jours (15jours pour certains auteurs). L’anomalie des selles peut porter sur : - Leur volume: poids> 2% du poids du corps - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Conduite à tenir devant une diarrhée chronique
Définition
La diarrhée chronique correspond à une émission quotidienne de selles anormales évoluant depuis plus de 21 jours (15jours pour certains auteurs). L’anomalie des selles peut porter sur :
- Leur volume: poids> 2% du poids du corps - Leur nombre- Leur consistance
Interêt
relativement fréquenteGrave par leur retentissement sur l’état nutritionnel diagnostic et traitement précoce permettent d’éviter les complications
Diagnostic positif anamnèse :- Age de l’enfant- Date du début de la maladie- La diététique- Évolution d la DC continue ou par poussées - Conservation ou pas de l’appétit - Présence de signes associés: dlrs abdominales,
fièvre, vomissement, constipation- ATCD familiaux de DC ou existence de terrain
atopique- Thérapeutiques déjà reçues et leurs résultats
examen clinique :• Examen général: signes de malabsorption - Cassure de la courbe pondérale +/- retard
statural- Pâleur cutanéo muqueuse (anémie)- Œdèmes des membres
inferieurs(hypoprotidémie)- Signes hémorragiques( malabsorption de vitK)
• Examen physique: état d’hydratation et rechercher un foyer infectieux ORL, broncho-pulmonaire
• Examen des selles au lit du malades: * molles ou liquides, fétides dites en « bouse de vache » malabsorption
* pâteuse, grasse, mastic ou liquide ou huileuses au toucher ou flottant à la surface de l’eau insuffisance pancréatique
* jaunes, pales, blanchâtres, d’odeur fétide maldigestion * acides et engendrant un érythème fessier important
fermentation * fétide parfois présence de sang, de glaires, de pus ou de
résidus alimentaires, ou afécales faites surtout de mucus et s’associe à des faux besoins colique hétérogène
bilan biologique: - PH des selles: acide ou alcalin - Recherche de sucres dans les selles: + si > ou
égale à 7,5 g/l- Coproculture et les parasitologies des selles:
systématique, peu aisée répété au moins 3fois avant d’être considéré comme négatif
- Étude chimique des selles: recueillies séparément des urines pd un tps de 3à 6j, assurer un apport en graisse de 2-3g/Kg/j, en Ca de 800 -1200 mg/j
Résultats: • Poids des selles:< 1% du poids du corps• Teneur en graisses variable selon l’alimentation• NRS au sein: 1-2 g/j les 1ère semaines de vie,< 1g/j à
3mois avec coefficient d’absorption (CA)de graisses passant de 85-90% à 95%
• NRS recevant du lait industriel: 1-5 g/j avec CA à 70-90%, il y a stéatorrhée si le taux des graisse fécales est > 3,5g/j chez le NRS et >4g/j chez l’enft
• Excrétion azotée: NRS au sein: 0,1 -0,3 g/j, NRS au lait industriel: 0,2 -0,4 g/j
• Acide lactique: NRS au sein:0,5 -3mmol/j, chez les autres :état de traces
• Remarque: toutes ces investigations biologiques tendent à être délaissées au profit de 2 dosages:
-élastase fécale: reflet l’insuffisance pancréatique exocrine, elle est effondrée
-alpha antitrypsine dans les selles: si entéropathie exsudative, taux fécal est augmenté
endoscopie digestive haute avec biopsie intestinale: visualise l’aspect de l’œsophage, estomac , on peut pratiquer des biopsies à différents niveaux.
Étude de la muqueuse porte sur: - Hauteur totale - Hauteur des villosités- Nbre de lym intra épithéliaux (Nle 20/100
plasmocytes) - Étude de la lamina propria, les lym et les
plasmocytes sont les cellules prépondérantes ,aussi les eosinophiles et des mastocytes
Atrophie villositaire: -muqueuse plate-hauteur(H) des villosités/ H totales des muques
< ½Partielle si entre ½ et ¼ Totale ou subtotale si voisin de 0lésions spécifiques de 3types:-lymphangiectasies-infiltration lipidique des entérocytes-Mdie des chaines lourdes alpha
endoscopie digestive basse avec bx rectales, coliques et iléo-coecales: primordiales dans les MICI
Test de la sueur : mucoviscidose, teste le chlore et le Na dans la sueur
Test respiratoire d’hydrogène expiré:quantité anormale de sucre dans le
colon(malabsorption)présence anormale de bactérie(pullulation
microbienne) Test respiratoire au lactose: même principe que
le précédent
Diagnostic différentiel
Diarrhée prandiale du NRS au seinDébâcle diarrhéique après constipation
opiniâtre
Diagnostic de gravité
• Amaigrissement• Cassure de la courbe pondérale• Diminution ou fonte de pannicule adipeux• Signes d’anémie• Syndrome œdémateux• Troubles des phanères• amyotrophie
Diagnostic étiologique
Diarrhée chronique
Sd mal absorption
Sd mal digestion
Sd fermentation
Origine colique
nouveau né
Sd de mal absorption
Lésions non spécifique Lésions
spécifiquesAtrophie
villositaire totale ou sub totale
Atrophie villositaire partielle
-Maladie coeliaque ++ -Parasitoses -Déficit immunitaire-MPC-Arcrodermatite enteropathique
-APLV-Sd post enterique
-Infiltration graisseuse-Sd enteropathie exsudative-Lynphangiectasie intestinale congénitale-Maladie des chaines lourdes α
Sd mal digestion
Sd fermentation
Origine colique
Nouveau né
-Mucoviscidose -Lipomatose pancreatique-Sd de Schwachman-Sd Johanson et Blizzard-Déficit isolé en lipase-Déficit en enterokinase
-Intolérance au saccharose et à l’isomaltase-Intolérance au lactose-Intolérance congénitale au glucose et au fructose
-Maladie de crohn-RCUH
-Diarrhée hydroelectrolytique cingénitale grave: Diarrhée chlorée congénitale Diarrhée sodée congénitale Atrophie microvillositaire congénitale-Mal absorption des sels biliaires
Maladie cœliaque : entéropathie chronique due à une intolérance au gluten (la gliadine)
Clinique: - NRS > 6mois - Diarrhée chronique+ selle volumineuse, graisseuse
ou pâteuse, aspect « bouse de vache », molle, pales et fétide.
- Anorexie tenace, parfois des vomissement- Météorisme abdominal- Pâleur- Cassure de la courbe pondérale et staturale- Signes de dénutrition- Changement de caractère
Paraclinique :*Biologie: -anémie microcytaire, hypochrome, hypo
sidérémique, rarement mégaloblastique-Stéatorrhée - hypoprotidémie, hypoalbuminémie- Lipides totaux diminués- Baisse TP + facteurs vitK dépendant- hypoIgG et hyperIgA- Abaissement de la xylosemie
*radiologie : ostéoporose, retard osseux*sérologie: - Présence d’Ac anti réticuline dans 50% des cas - Ac anti gliadine +- Ac anti endomysium +- Ac anti transglutaminase*biopsie jéjunale: -surface villositaire aplatie: aspect en mosaïque-atrophie villositaire totale ou sub totale-enterocytes modifiées: cuboïdes ou aplatit-Crypte anormalement profondes avec index mitotique élevé-infiltration lymphocytaire de la lamina propria -Contenu de la muqueuse: intestinale en di saccharides effondré
Critères diagnostics :- Sd clinique et biologique de mal absorption
avec atrophie villositaire totale ou sub totale au stade initial
- Examen clinique , biologique et histologique normal sous régime sans gluten
- Rechute au moins histologique lors du test diététique de reprise de gluten dans l’alimentation
Complications : crise cœliaque: exacerbation des signes
Pronostic : bon si régime d’exclusion si pas de régime: risque de lymphome
APLV: Clinique: forme chronique la plus fréquente- Diarrhée pendant plusieurs jours ou semaines aboutissant
à un sd de mal absorption avec hypotrophie- Plusieurs formes:*la forme vomitive seule*la forme réaginique: se manifeste par les symptômes IgE
médiés (rash cutané, érythème péri buccal, œdème des lèvres et des paupières, voir œdème de Quincke)
*le forme entérocolique: diarrhée profuse+vmst *le forme se manifestant par un eczéma :étendu, isolé et
rebelle à toute médication *la colite au lait maternel : passage de protéine bovine
entières
Critères diagnostics:- Hyperéosiniphilie sanguine- Anémie carentielle et hypo protidémie- Ig E totaux élevés, Ig E spécifiques aux protéines
de lait de vache augmentés- Test cutané- Test de transformation lymphoblastique aux
protéines de lait de vache- Biopsie jéjunale dans les formes
chroniques(atrophie villositaire partielle) - Meilleurs critère: épreuve « soustraction
réintroduction »
mucoviscidose:Maladie héréditaire auto récessive-troubles fonctionnels des glandes séreuses
sudoripares -Sécrétion accrue de na et Cl: Cl> 60mes/l, Na
>30mes/l-Anomalies de sécrétion des glandes muqueuses-Diarrhée chronique-Atteinte des appareils pulmonaire, cirrhose
Traitement
TRT des complications :- Déshydratation: réhydraté selon le schéma
national- Dénutrition: réanimation , nutrition entérale,
supplémentation en vitamines et oligoéléments
- Infection: ATB
TRT de la cause : - Maladie cœliaque : régime exclusion - APLV: exclusion des protéines de lait de vache,
lait de régime- mucoviscidose: enzymes pancréatiques- Giardiase : 2cures de 5j à 10j d’intervalle de
métronidazol à la dose de 10mg/Kg/j
Prévention: - Conseil génétique dans les affections
héréditaires- TRT adéquat d’une diarrhée aigue- Encourager l’allaitement maternel- Éviter l’introduction précoce du gluten