conduite à tenir devant une polyarthrite récente · polyarthrite rhumatoide •définition :...
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Polyarthrite Rhumatoïde
Dr Olivier Brocq
Rhumatologue Hospitalier
POLYARTHRITE
RHUMATOIDE • Définition :
Rhumatisme inflammatoire chronique
tendance destructrice
réponse auto immune / terrain génétique
prolifération du tissu synovial ,
destruction articulaire localisée preferentiellement
au niveau des mains,poignets, avant pied,
hanche, rachis cervical.
Polyarthrite Récente
• Prévalence estimée à 0, 25 à 0, 50 %
• Début : femme, 30 à 50 ans
• Polyarthrite ou oligoarthrite
• Bilatérale, symétrique
• Horaire inflammatoire: DM
Polyarthrite Récente
• Poignets, MCP, IPP (jamais IPD: Pso)
• Ténosynovites
• Grosses articulations : genoux, coudes ,
chevilles
• Début: rarement AEG, Fièvre
nodules
POLYARTHRITE
RHUMATOIDE
Tenosynovite du péronier Aspect fusiforme des doigts
Polyarthrite Récente
• Biologie évocatrice: diagnostic positif
– VS, CRP élevées
– Facteur Rhumatoïde: + 60% (sensibilité)
70 à 80 % (spécificité)
– Ac Anti Peptide Citrulliné( Anti CCP)
80 % sensibilité
97 % spécificité
– Ponction: > 2000 éléments, stérile, pas cristaux
Polyarthrite Récente:
Diagnostic différentiel
origine infectieuse: virus (bactérie, parasite)
origine microcristalline: cristaux
autres connectivites:
Lupus : AAN, Complément, protéinurie
PPR, Pso
Plus rarement polyarthrite révèle un cancer
origine iatrogène
arthrose
POLYARTHRITE
RHUMATOIDE • Examen radio : Radio normales au début
Demineralisation epiphysaire en bande
Erosion en regard de la tête des 5e meta
Hypertrophie des parties molles
Puis signes arthrites :
Pincement de l’interligne articulaire
Erosions epiphysaires
Geodes sous chondrales
--> PR épargne tjs le rachis (sauf cervical), sacro iliaques et IPD
POLYARTHRITE
RHUMATOIDE
Erosion MTP
Demineralisation MCP +aspect en bande
Pincement articulaire
Imagerie dans la PR : érosions
Moller Dohn U et al. ACR 2005; Abs 1846.
A B C D
A B C D
Sensibilité Spécificité Exactitude
Radio 19 100 81
IRM 68 96 87
US 42 91 80
Diagnostic d ’érosion : corrélations radio/scanner/IRM/échographie • étude transversale sur 17 PR • érosions IRM (C) et échographiques (D) infra-radio (A) confirmées par le scanner (B) .
Précocité des érosions en Echographie et en IRM
Polyarthrite Evolution
Doigt en col de cygne
Doigt en boutonnière
Doigt en maillet
Polyarthrite Evolution
Doigts en coup de vent cubital Aspect en dos de chameau
Rupture des extenseurs Pouce en Z
Polyarthrite Evolution
Hallux valgus + doigts en griffe
Pied en quintus varus
Manifestations extra articulaires
Nodule rhumatoïde
Adenopathies superficielles
Keratoconjonctivite sèche (S. Gougerot
sjogren)
Pleurésie – pneumopathie interstitielle –
bronchectasies
Péricardite – endocardite
Atteinte rénale
Splénomégalie
Vascularite rhumatoïde
POLYARTHRITE
RHUMATOIDE
Nodule rhumatoïde Nodule rhumatoïde pulmonaire
PR : Pronostic et Mortalité
• Facteur pronostic :
Début aigu- polyarticulaire
Existence atteinte extraarticulaire
Erosions osseuses précoces à la radio
VS, CRP élevée - FR, et/ou anti CCP +
HLA DR4 ( attention 25% pop DR4 ou DR1)
Mauvaise réponse aux ttt de fond
Survie réduite de 10 ans
Causes de mortalité :
cardio vascu – Infectieuse – Néoplasique – iatrogènes
spécifiques : amylose, vascularite, atteinte neuro
Critères diagnostics: ACR 1987
• Raideur matinale > 1 heure
• Arthrite d’au moins 3 articulations
• Arthrite touchant la main
• Arthrite symétrique
• Nodules rhumatoïde
• Facteur rhumatoïde positif ( anti citrulline +++)
• Atteinte radiologique
• Critères de 1 à 4 > 6 semaines
Polyarthrite Récente:
Traitement • Principes généraux:
– Précocité: avant apparition des déformations
– Soulager (AINS, antalgiques, cortisone)
– Traitement de fond rapide efficace • Ralentir voire stopper progression radiologique
– Maintenir fonction articulaire, insertion
– Information
– 100%
Polyarthrite Récente:
Traitement • Traitements symptomatiques
• Traitements locaux
– IA hexatrione ou synoviorthèses
• Orthèses, semelles
• Rééducation, ergothérapie
• Psychologie
• Chirurgie rare au départ
Polyarthrite Récente:
Traitement • Traitement de Fond : précoce +++ ( prouvé)
– Efficacité clinique , biologique
– Efficacité radiologique pour certains: choix +++
• Salazopyrine (sulfapyridine et 5 ASA)
• Methotrexate
• Arava (leflunomide)
• Anti TNF ( pas en première intention)
• Choix fonction âge, comorbidité, surveillance, voie
Polyarthrite Récente:
Traitement • Traitements de Fond
– Sels d’or, D penicillamine, Acadione • Pas d’effet structural (prouvé)
• Mauvais taux de maintenance thérapeutique (prouvé)
– Plaquenil • Forme bénigne, Sujet âgé, PR ou Lupus
– Ciclosporine (pas en première intention)
– Association thérapeutique
Polyarthrite Récente:
Traitement • Salazopyrine (cp 500 mg)
– Effet > 2 mois
– Début 1 g / J puis 2 g / j
– Surveillance NF plaq TGO TGP, Vs
– G6PD normale
– Possible si grossesse
Polyarthrite Récente:
Traitement • Methotrexate : oral, IM ou SC
• Une prise par Semaine +++, effet : > 4 à 6 sem
• Dose 7,5 à 15 mg / sem (+ 5 à 10 mg / sem spéciafoldine)
• Biologie : NF plaq TGO TGP creat (+++)
• Rx poumons normale (attention hypersensibilité)
• CI grossesse = pilule
• Med CI: aspirine forte dose, Bactrim, phenylbutazone
• AINS possibles jusqu’à 20 mg / sem
• Aspirine possible à faible dose ( 15 mg / sem MTX) – AFFSSAPS avril 2006
Polyarthrite Récente:
Traitement • Arava ( leflunomide) cp 20 mg
• Effet possible > 15 j
• Surveillance bio: NF, TGO, TGP, creat
• CI grossesse: pilule
• Toxicité: wash out: Questran: 24 g/ j, 11 j
Intérêt Précocité
• Annals Rheumatic Disease , nov 2006
– Traitement de fond précoce / retard de 10 mois
– 482 pts suivis sur 7 ans
– 240 chirurgies chez 130 pts dont 30% ( PT)
– Groupe traitement retardé :
risque d’opération accru de 75% / groupe précoce
PR = stratégie TTT 1ère intention
Évaluation de la sévérité
PR bénigne PR intermédiaire PR sévère
Plaquenil
Évolution
favorable Defavo
poursuite autre tt
SZP, MTX, LFM
autres?
Évolution
favorable Defavo
poursuite autre tt
MTX, LFM
Évolution
favorable Defavo
poursuite Anti TNF
PHYSIOPATHOLOGIE
Pathogenie :
TNF
Macrophage prod Cytokines inflammation
Endothelium Adhésion infiltrat
VEGF angiogenése
Hépatocytes CRP
Synoviocytes Metalloprotéases dégradation
cartilage
Ostéoclastes ostéoporose
TNF Récepteur TNF
Effets délétères
cellules
Récepteur soluble
TNF: etanercept
Ac anti TNF
Cellule
produit
TNF
Les Anti TNF en 2007
Ac chimérique Ac tot humanisé Rec soluble
Infliximab adalimumab etanercept
REMICADE HUMIRA ENBREL
IV SC SC
3 mg/kg/8sem 40 mg / 15j 25mgx2/sem 50mgx1/sem
12 j … 10j 3j
PR, SPA, PR, SPA, Pso PR, SPA, Pso
Pso,Crohn Crohn
Anti TNF : Prescriptions
• respect des critères diagnostics
– ACR pour la PR
• respect critères introduction anti TNF:
– PR : échecs DMARDs ( dont MTX), DAS > 5.1
– SPA : échecs AINS /SZP/infiltrations, BASDAI > 40
– RP : échecs DMARD, DAS > 5.1, BASDAI > 40
et/ou atteinte cutanée > 10%
– Respect des CI à la mise en route des anti TNF
Anti TNF : Prescriptions
• respect des critères diagnostics
• respect critères introduction anti TNF:
• respect des contre-indications
– Infections aigues ou chroniques ( BK, VIH, VHB, VHC)
– Néoplasies ou hémopathies < 5 ans ( sauf baso C et
carcinome in situ du col)
– Maladie démyélinisante
– Insuffisance cardiaque sévère
– Grossesse allaitement
Résultats des études
validant les anti TNF:
amélioration spectaculaire
Dès la 2ème semaine,
amélioration clinique
rapide (p < 0,001)
A 3 mois, 62 %
des patients ont
une réponse ACR 20
versus 23 % dans
le groupe placebo
(p ≤ 0,01)
Moreland LW, Schiff MH, Baumgartner SW, et al. Etanercept therapy in rheumatoid arthritis. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1999 Mar 16;130(6):478-86.
PATIENTS MAL CONTROLES PAR UN TRAITEMENT DE FOND
EFFICACITE D’ETANERCEPT : 25 mg x 2 / sem en sc
Pa
tie
nts
(%
)
70 Réponse ACR 20
60
50
40
30
20
10
0 1 2 3 4 5 6
Mois
Dès la
2ème semaine
Enbrel (n = 78)
Placebo (n = 80)
Résumé des caractéristiques d’Enbrel
Etude INFLIXIMAB
PR en échec MTX > 400 pts
% répondeurs ACR 20
100
60
40
20
0
Placebo 3 mg/kg/8sem 3 mg/kg/4sem 10 mg/kg/8sem 10 g/kg/4sem
Adalimumab : Ac monoclonal humanisé
Résultats radiologiques
ACR 2002 - D’après Keystone (468)
2,7
0,8**
0,1**
52 24 0 0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
Sem.
0,3**
0,6*
1,3
* p 0,01 versus placebo
** p 0,001 versus placebo
Variation du score de Sharp total
** p 0,001 versus placebo
Va
ria
tio
n m
oye
nn
e
Placebo
Adalimumab 20 mg/sem.
Adalimumab 40 mg/2 sem.
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
0,4**
0,7
0,3
0,2 0**
1,7 Érosions
Va
ria
tio
n
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Sem.
0,5
0,5
0,4
0,1 0,1**
1,1
Pincement
52 24 0
Va
ria
tio
n
Même résultat pour
Etanercept
Infliximab
Expérience locorégionale
• Analyse rétrospective: 442 pts: 08/1999 – 06/2005
• âge moyen au moment 1° biothérapie = 55 ans
• 304 PR ( 247 F + 57 H) : âge moyen 58 ans – Délai entre Diag – anti TNF = 10 ans
– Nbre traitement Fond < anti TNF = 2.7
– DAS au moment anti TNF : 6.4
• 92 SPA (30 F + 62 H) : 46 ans
• 46 RP ( 17 F + 29 H) : 52 ans
• 442 pts ont eu une 1° biothérapie
• 111 pts ont eu une 2° biothérapie
• 18 pts ont eu une 3° biothérapie
Total de 571 biothérapies
Maintien thérapeutique des anti TNF
RP
PR
SPA
mois
P = 0.01
Maintien des anti TNF plus grande dans SPA / PR
Polyarthrite Rhumatoïde n = 304 : 1° Anti TNF
Etanercept n = 157
Infliximab n = 104
Adalimumab n = 43
mois
P=0.0001
P=0.01
Etanercept : maintien à 12 mois de 87%, à 26 mois de 66%, à 50 mois de 50%.
Infliximab : maintien à 12 mois de 68%, à 26 mois de 46%.
Adalimumab : maintien à 12 mois de 83%, à 26 mois de 66%.
Survie E > I ( p=0.001). Survie A > I (p= 0.01)( effectif et recul + court)
Les Arrêts
Arrêts Anti TNF PR :
410
Anti TNF SPA:
107
Anti TNF Pso : 54
échecs 10% 6% 5%
échappements 11% 8% 5%
intolérances 10% 5% 5%
infections 4% 1% 3%
LMNH + cancer 0,7% 0% 0
TOTAL 30% 21% 10%
Risque infectieux des anti-TNF
Etanercept Infliximab
Population exposée
(Estimation FDA,
IMS)
Environ 150 000 Environ 400 000
Cas déclarés Cas déclarés
Tuberculose 36 295
Mycobactériose
atypique 11
37
Listériose 2 27
Aspergillose 7 26
Candidose 73 59
Histoplasmose,
pneumocystose 37
121
Total 166 565
! Légionelloses: enquête RATIO 10 cas déclarés sur 18 mois
Incidence estimée entre 30 et 42/100 000 :
incidence en France : 2/100 000 risque relatif sous anti-TNF : 16,5 à 22
Comment dépister un patient à risque de tuberculose?
Par un interrogatoire détaillé comprenant :
En pratiquant : ( recommandations en 2002)
Une radiographie pulmonaire : s’il existe des images évocatrices de séquelles tuberculeuses, un scanner thoracique est indiqué et éventuellement un avis spécialisé.
Une IDR : tubertest 5 UI : 0.1 ml intra dermique chez tous les patients.
La présence d’une IDR phlycténulaire nécessite la recherche de BK par crachats ou tubages, 3 jours de suite.
Seuil à 5 mm depuis juillet 2005
Patient à risque =
Traitement prophylactique débuté 3 sem avant biothérapie
Avenir : test sanguin (Tspot TB) : + correllation contage recent, non
affecté par vaccin
Tuberculose sous anti-TNF : efficacité du dépistage
ACR 2006 – D’après Carmona (500)
• Registre espagnol des biothérapies : BIOBADASER
– recommandation de dépistage des tuberculoses (TB) latentes
en vigueur en Espagne depuis février 2002
– 15 cas de TB active depuis leur mise en place
• IFX 8, ADA 4, ETA 3 dépistage mal appliqué dans 13 cas /15
• Enquête sur l’application du dépistage évolution du risque de TB
active
Patients-
années
Cas
TB
actives
IRR versus
population
générale
IRR versus
PR sans anti-
TNF
Avant mars 2002 8 671 41 19 [11-32] 5,8 [2,5-15,4]
Après mars 2002 8 717 15 7 [3-13] 2,4 [0,8-7,2]
Application
suboptimale
4 170 13 13 [6-25] ND
Application
optimale
4 546 2 1,8 [0,3-7,1] ND
Le respect du dépistage annule le surrisque de TB active
Vaccins et Anti TNF
• CI des vaccins vivants
– Fièvre jaune, BCG, polio buvable, ROR, …
• Efficacité des classiques (DT polio, grippe)
– Grippe recommandée tous les ans
• Vaccination anti pneumococcique
– Recommandée tous les 5 ans
• Enfant : vaccins avant
Réactions Locales
• Varier sites d’injection
• Application froid
• Laisser sécher alcool avant injection
• Laisser revenir produit à T° ambiante
• Topique cortisonique
Interactions
médicamenteuses • Pas d’interaction médicamenteuse (avec les
anti-TNF), mais interaction possible avec methotrexate par ex.
• Anti TNF + anakinra : CI : risque cytopenie
• Anti TNF + CTLA4Ig : CI : risque infection
• Pas d’association possible entre biothérapies à ce jour
Chirurgie programmée
• ARRET du traitement 5 demi-vies avant l’intervention, soit :
- Infliximab : 6 à 7 semaines (5 x 8 à 9,5 j)
- Adalimumab : 7 à 14 semaines (5 x 10 à 20 j)
- Etanercept : 2 semaines (5 x 70 h)
REPRISE
après cicatrisation (2 semaines?)
Attention au risque augmenté d’infection post-op sous anti TNF
Chirurgie d’urgence : arrêt, discuter antibioprophylaxie
Soins dentaires : arrêt + antibioprophylaxie si risque infectieux
Anti TNF et grossesse
• Respecter désir de grossesse
• Arrêt anti TNF avant (H+F) – Infliximab : 6 mois, adalimumab, 5 mois, etanercept ?(
demi vie ?)
• Si grossesse accidentelle : – Pas d’avortement sauf si MTX ou ARAVA
– Surveillance +++
– Données : faibles, pour l’instant rassurante
– Etudes OTIS 2005 : Pas de risque gestationnel mis en évidence sous anti-TNF chez 450 femmes atteintes de PR enceintes exposées à un anti-TNF au 1er trimestre*
Biologie et Anti TNF
• Cytopénie < 1000: rare = arrêt
• 1000-1500 : surveillance , adaptation posologie ?
• Perturbation hépatique exceptionnelle
– Hepatite autre medicament
– Hepatite virale
• Perturbation rénale exceptionnelle
– Toxicité autre médicament
– Lupus ?
Quelques conseils
pratiques : • Pas de vaccins vivants
• Pas de grossesse (accord sur les moyens de contraception)
• Pas d’interaction médicamenteuse (avec les anti-TNF), mais interaction possible avec methotrexate par exemple
• Prévention anti tuberculeuse si patient à risque
• Surveillance biologique régulière : NF, Transa, Creat, CRP
• Si infection: suspendre le traitement le reprendre après
• Si Chirurgie: à distance du traitement
– Enbrel : < 10 j / chirurgie / > 10j
– Remicade :< 2 mois / chirurgie / > 15 J
– Humira : < 1 mois / chirurgie / > 1 mois
Mortalité de la PR : un gain lié à l’utilisation des anti-TNF par réduction des accidents cardio vasculaires
ACR 2005 – D’après Michaud (296)
HR ajusté* IC95 p
Ni MTX ni anti-
TNF 1,00
MTX 0,84 0,75-0,95 0,004
Etanercept 0,67 0,52-0,87 0,002
Infliximab 0,82 0,66-1,01 0,07
MTX + etanercept 0,60 0,44-0,81 0,001
MTX + infliximab 0,66 0,54-0,79 0,001
1
0,95
0,90
0,85
0,80
1 2 4 6 8
Durée du suivi (années)
Su
rvie
TNF (–)
TNF (+)
HR : 0,72
Analyse des facteurs prédictifs de mortalité
• National Data Bank for Rheumatic Diseases (NDBRD) :
– cohorte de 22 545 PR, soit 85 691 patients-années
– 1 713 décès
Lymphome
Cancer
Lymphome
Anti TNF et Lymphome Lymphome et pop générale
incidence annuelle x 2 en 20 ans (2000 : 10 pour 100000)
Lymphome et PR
risque augmenté par rapport à pop générale (2 à 20)
Etudes < 1990 : risque de 3 à 24
Etudes > 1990: risque de 2 à 3
Risque augmente avec activité maladie: Baecklung (Arthritis 2006) :
378 cas LMNH + PR entre 1964 et 1995
378 PR appariées
Risque relatif x 1 si activité faible
Risque relatif x 7.7 si activité modérée
Risque relatif x 71 si activité élevée
•23 cas déclarés 1/09/2006 – enquête nationale RATIO
• pas d’augmentation de risque de lymphome
Etudes : relation entre inflammation élevée et risque élevé de cancer
Echec anti TNF
PHYSIOPATHOLOGIE
Pathogenie :
antagoniste du recepteur de l’IL 1)
Anakinra : Kineret:
ACR 2002 - D’après Shergy (LB 10)
Variation du score de Sharp modifié
total
p = 0,012 p < 0,001
Anakinra (n = 449)
Placebo (n = 450)
3
2
1
0
0 24 52
Semaines
Réponse thérapeutique:
45% de répondeurs ACR 20 /
30% placebo
PHYSIOPATHOLOGIE
Pathogenie :
anticorps monoclonal humanisé antirécepteur de l’IL-6
Tocilizumab :
ACR 2005 – D’après Nishimoto (L27)
Taux de
rémission :
DAS 28 < 2,6
3,4 % placebo
Semaines
8 4 0 12 24 36 48 52 0
2
4
6
8
Sc
ore
d’a
cti
vit
é d
e la
ma
lad
ie DAS 28 (ITT)
Tocilizumab (n = 157) Contrôle (n = 143) p < 0,001 Semaines
8 4 0 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
0
20
40
60
80
100
ACR 20
ACR 50
ACR 70
ACR 20
ACR 50
ACR 70
Po
urc
en
tag
e d
e r
ép
on
de
urs
Contrôle
Tocilizumab
56,1 % tocilizumab
• Réponse ACR (ITT : intention de traiter)
PHYSIOPATHOLOGIE
Pathogenie :
ACR 2002 - D’après Edwards (446)
Inflammation
Anticorps TNF IL-1
IL-15 CD 20
(déplété)
B T
Ag
Ag
Ag
C'
Rituximab
?
Présentation
de l'antigène
anticorps monoclonal chimérique anti-CD 20 des
lymphocytes B : Rituximab = Mabthera
Molécule CD
20 spécifique
du LB
Absente des
plasmocytes ,
des C souches
medullaires
Deplétion
rapide et
profonde des LB matures
ACR 2004 - D’après Emery (1762)
Rituximab
Rituximab + CTX
MTX
%
de p
ati
en
ts a
ve
c A
CR
20
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 20 40 60 80 100 120
Semaines
Rituximab + MTX
Réponses ACR 20 à 2 ans
Rituximab : évolution à 2 ans après administration unique
• Réponse ACR prolongée
et amélioration HAQ dans le
groupe
rituximab + MTX (ACR 20 : 33 %
à 2 ans)
• Déplétion lymphocytaire B
• prolongée et réduction
des facteurs rhumatoïdes
• Tolérance : profil et fréquence
d’effets indésirables identiques
dans les 4 groupes
Rituximab : étude REFLEX : échecs aux anti TNF
ACR 2005 – D’après Cohen (1830)
Réponses ACR à S24 Variations moyennes du DAS à
S24
Placebo (n = 201) Rituximab (n = 298)
n = 201
– 0,34
n = 298
– 1,83 p < 0,0001
– 1,5
– 2
– 2,5
– 1
– 0,5
0
Va
ria
tio
n m
oye
nn
e
30
20
10
0
40
50
60
18
ACR 50 ACR 70
Po
urc
en
tag
e d
e p
ati
en
ts
p < 0,0001
51
ACR 20
p < 0,0001
27
1
p < 0,0001
12
5
• Résultats cliniques :
PHYSIOPATHOLOGIE
Pathogenie :
PR –CTLA4-Ig: Abatacept CTLA4-Ig : inhibition de l’activation du lymphocyte T
ACR 2002 - D’après Kremer (463)
Production
de cytokines
IL-1
TNF
Anakinra
Etanercept
Infliximab
D2E7/CDP870
Prolifération clonale
Production de cytokines
IL-2
IL-4
IL-5
(TNF)
Etanercept
Infliximab
D2E7/CDP870
Signal 1
Signal 2
Cellule
présentatrice
d’antigène
Cellule T
activée TCR MHC
CD28 B7
TCR MHC
APC Cellule T
Blocage par CTLA4-Ig
PR – CTLA4-Ig: Abatacept CTLA4-Ig en association au méthotrexate (MTX)
ACR 2002 - D’après Kremer (463)
Taux de réponse ACR
1,7
* p < 0,05 ** p < 0,001
ACR 50 ACR 70 ACR 20
20
0
40
60
80
* 10,5
** 16,5
11,8
* 22,9
** 36,5 35,3
41,9
** 60
Placebo + MTX
CTLA4-Ig 2 mg/kg + MTX
CTLA4-Ig 10 mg/kg + MTX
ACR 2004 - D’après Genovese (L16)
Taux de réponses ACR à 6 mois
50,4*
20,3*
10,2*
19,5
3,8 1,5
0
10
20
30
40
50
60
ACR 20 ACR 50 ACR 70
% d
e r
ép
on
de
urs
AC
R
Abatacept (n = 256) Placebo (n =133)
* p < 0,005 versus
placebo
ACR 20 ACR 50 ACR 70
60
50
40
30
20
10
0
1 15 29 57 84 113 141 169
50,4
20,3
10,2
Jours
% d
e r
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R
Taux de réponses ACR à 6 mois
Abatacept (CTLA-4 lg) : efficacité chez les non-répondeurs aux anti-TNF
Conclusion
• Progrès diagnostic
– Intérêt diagnostic précoce
– Ac anti peptide citrulline : spécifiques
– Echographie , IRM?: érosions précoces
• Progrès thérapeutique
– Chirurgie : prothèse
– Methotrexate
– biothérapies
Place des biothérapies en 2006
• Echec aux Traitements classiques
• Anti TNF : choix, switch possible
– Balance : bénéfices >> risque
• Echec aux anti TNF
– Anti IL6 : tocilizumab
– Inhibition des LB : Rituximab
– Inhibition des LT: CTLA4 Ig: abatacept
• Place de l’un par rapport à l’autre?
– Différentes PR: dep TNF, IL6, LB, LT?
– Profil de tolérance
Merci de votre attention